TRAITEMENT MÉDICAL

Nous commencerons par exposer la conduite ù tenir en présence d'un ulchre aigu^ en pleine activité : par exemple d'un ulcère qui vient d'une façon plus ou moins inattendue de se révéler par une grande hémorragie, des douleurs intenses, une grande intolérance de l'estomac .

Ulcère aigu. Cure de repos. — Le malade, .surtout s'il s'agit d'une gastrorrhagie, sera mis au repos absolu, dans le décubitus dorsal ; il évitera les mouvements inutiles, surtout ceux qui demanderaient un effort.

On supprimera complètement l'alimentation buccale, on la rem-

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j)lacera par ralimentalion rectale, exclusive. Habituellement, je permets de prendre dans les vingt-quatre heures une petite quantité d'eau, un tiers de litre par exemple. Ce liquide est donné par cuillerées à bouche espacées, et c'est une grande satisfaction pour le malade; cela calme beaucoup mieux la sécheresse de la bouche que le fait de sucer des morceaux de glace. Je ne suis pas certain, du reste, qu'il n y ait pas des inconvénients plus grands à faire prendre de la glace, car, on le sait, les liquides très froids excitent assez vivement L\s contractions de Testomac et sa sécrétion. Comme lavements alimentaires on se contentera de donner le premier et même le second jour de l'eau bouilhe additionnée de 5 à 7 p. 1 000 de chlorure de sodium. On pourra au besoin y ajouter quelques gouttes de laudanum pour que le liquide soit plus facilement gardé. Il convient d'injecter dans le rectum 1 000 à 1 200 grammes d'eau bouillie ; celte quantité sera répartie en. quatre petits lavements administrés à quatre ou cinq heures d'intervalle, lentement, avec la technique et les précautions que nous avons précédemment indiquées. Au début il n'y a à s'inquiéter que de fournir à l'économie la quantité d'eau nécessaire ; on peut donc ne rendre les lavements alimentaires qu'au bout de deux ou trois jours. On commencera par ajouter à chaque j)etit lavement un œuf bien battu, jaune et blanc ; les jours suivants, on mettra deux œufs dans chaque lavement, puis on remplacera la moitié de l'eau bouillie par du lait; enfin, on donnera des lavements composés de 230 à 300 grammes de lait, de deux œufs, et de 3 ou 4 grammes de sel marin.

En procédant ainsi progressivement, on a beaucoup moins de chances de provoquer une irritation du rectum qui empocherait les lavements alimentaires d'être gardés.

Certains auteurs, préfèrent des lavements nutritifs d'une composition différente. L'important c'est que le liquide employé soit bien toléré par le rectum et bien absorbé.

L'alimentati(m rectale sera continuée pendant huit à douze jours ; il peut se faire qu'on doive l'interrompre plus tôt, mais nous ne croyons pas qu'il y ait avantage ù la poursuivre plus longtemps. On aura soin de recueillir la totalité des urines, et de doser Turée tous les jours. Le volume des urines émises en vingt-quatre heures donne un rensi^ignement très important sur la façon dont se trouve absorbée l'eau des lavements nutritifs. On surveillera naturellement aussi l'état général des malades, les progrès plus ou moins grands de l'amaigrissement, l'état du pouls.

A l'alimentation rectale exclusive succédera l'alimentation lactée ; on la commencera d'une façon progressive, en supprimant progressi-

vement ralimenlation rectale. Pendant une période d(» transition, le* malade sera ainsi nourri à la fois par la bouche et par le rectum.

Pendant cette période, il est souvent nécessaire de calmer les douleurs ou la faim en se sei'vant du laudanum qui peut être introduit dans les lavements ou de la morphine. Les injections hypodermiques de morphine rendent souvent au début de grands servi(*es ; leur inconvénient possible, c'est que les malades s'y accoutument c|uelquefois trop facilement et qu'ils peuvent avoir tendance à devenir morphinomanes.

Convient-il de faire des applications chaudes ou froides sur h\ région stomacale? Leube recommande de faire d'une façon permanente des applications de cataplasmes chauds de farine de graine de lin qu'on renouvelle dès qu'ils se refroidissent. Ils ont l'inconvénient d'irriter la peau et d'amener la production de vésicules. Pour éviter leur apparition et leur suppuration. Leube, conseille de nettoyer la peau avec une solution de sublimé et d'interposer entre le cataplasme et la peau une compresse enduite de vaseline boriquée. Riegel recommande l'application de compresses imbibées d'eau frai<*he. (compresses de Priessnitz) Il se sert d'eau glacée lorsqu'il y a eu ^na^ trorragie. En général, dans ce dernier cas, on maintient sur la région stomacale un sac de glace en permanence. Je le fais aussi bien (jue je ne sois pas absolument convaincu de l'utilité des applications de glace pour l'hémostase. Comme le dit Penzoldt, elles ont tout au moins l'avantage de forcer le malade à l'immobilité.

Le traitement que nous venons d'expos(»r est la cure de repos. La néc(\ssité de mettre l'estomac dans le re{)Os fonctionnel le plus grand avait été déjà bien compris par Cruveilhier. Pour y parvenir, il avait conseillé le régime lacté. Avec le régime par le lait, le repos de l'estomac est incomplet. Le repos comj)let ne pouvait être obtenu que grâce à l'alimentation rectale, ainsi que Ta bien compris Donkin. On peut dire que désormais, grAce à cette méthode, les médecins sont en possession d'un traitement de début de l'ulcen* de l'estomac infiniment supérieur à tous ceux qu'on avait jusque-là proposés; il donne d'excellents résultats. Il s'a|)plique à tous les cas dans lesquels on s<» trouve en présence d'accidents aigus de l'ulcère : gastrorragie, donleui's vives, intolérance stomacale», vomiss(?ments répétés, phénomènes de péritonite. Ses avantages en théorie se comprennent aisément. Lors(ju'il existe une plaie sur une région quelconque du corps, on s'efforce d'immobiliser cette région et de la protéger contre le conhie! des irritations et contre les germes infectieux. Dans l'estomac, il y a ime circonstance aggravante, c'est que le liquide sécrété renferme de la pepsine et de l'HCl et ([u'il s'ajoute à l'action irritante banale une

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action digestive. Il convient non seulement d'immobiliser Tulcère au point de vue mécanique, de le protéger contre le contact des aliments, mais encore contre Faction digestive du suc gastrique.

Les résultats obtenus en clinique sont ici pleinement d'accord avec les données théoriques. Nous ne saurions donc trop vivement recommander d'avoir recours à la cure de repos gastrique lorsque l'indication s'en présente.

Bégime alimentaire. — Lorsque le diagnostic d'ulcus en activité n'est pas douteux, mais qu(» cependant on se trouve éloigné des accidents graves qui justifient l'établissement de la cure de repos, ou encore lorsque celle-ci est parvenue à son terme, la première question qui se pose est de savoir comment on nourrira le malade.

On donnera naturellement une alimentation qui irrite peu l'estomac, qui s'en élimine facilement et promptement, qui se digère aisément, dans un milieu hyperchlorhydrique, et qui sature la plus grande quantité possible d'HCl. Les conditions sont en somme celles en présence desquelles on se trouve dans tous les cas d'hyperchlorhvdries avec cette circonstance aggravante qu'il y a une ulcération de la muqueuse à tendance progressive. On sera donc plus sévère dans ces conditions que s'il s'agissait simplement de l'hyperchlorhydrie.

Ouveilher a le premier proposé le régime lacté exclusif comme un traitement suilîsant de l'ulcère simple, et, depuis cette époque, il n'a pas cessé d'être usité. On lui doit la guérison de nombreux cas d'ulcère simple.

Le lait doit être employé de la même façon et d'après les mômes principes que dans l'hyperchlorhydrie, c'est-à-dire par petites quantités prises lentement, à intervalles égaux, suffisamment rapprochés pour que les repas imbriquent les uns sur les autres et que le second vienne diluer et saturer Tacidité sécrétoire et fermentative produite par le premier, le troisième diluer et saturer l'acidité produite par le second, et ainsi de suite.

Le lait sera donné bouilli, refroidi, non sucré, en général i\ la dose totale de trois litres par jour, divisée en prises égales toutes les heures, toutes les deux, puis toutes les trois heurcis, suivant les cas. Au début, il conviendra souvent de ne donnei* cju'un [)uis deux litres de lait. 11 ne doit pas y avoir autant cpie possible de stase |)ennanente, l'estomac doit être complètement libre le matin à jeun. C'est un point de repère im{>ortant pour régler la quantité totale du lait à pn»ndre en vingtquatre heures. La douleur fournit un point de repère non moins important pour la répartition des |)rises de lait. Les malades doivent cesser de souffrir ; pour cela il faut (juc* la seconde prise de lait soit ingérée avant que ne se produise la douleur due ù l'hyperacidité causée par

la première et ainsi de suite. Quand on se trouve en pr(^sence d'un malade qui avait des douleurs vives et qu'elles disparaissent oomplt*tement, on est en droit de supposer que tout va bien puisqu'on sait que la douleur est provoquée par la cause môme qui produit Tautodigestion au niveau de Tulcus, c'est-à-dire par rhypcrchlorhydrie. Quand la douleur ne disparaît pas dans ces conditions, il est nécessaire d'avoir recours à la médication par les alcalins à haute dose ou par le bismuth.

Le lait n'est quelquefois pas toléré ; il provoque quelquefois une diarrhée abondante, parfois même une diarrhée réellement inroercibh*. Contre cette diarrhée on emploiera l'eau de chaux, la craie préparée, ou encore l'opium, le laudanum ; maïs, dans certains cas, rien ne prévaudra contre elle, et on pourra se trouver forcé de renoncer au régime lacté.

Rarement on y sera obligé par le dégoût invincible des malades pour cet aliment. Lji malade auquel on aura suffisamment exposé les dangers de la situation et les avantages considérables du régime lacté sera en général facilement convaincu. S'il se prête h l'essai demandé et si, comme c'est la règle, il voit disparaître ses douleurs, il se réconciliera avec cet aliment et finira même souvent par le [irendrt» avec plaisir. La prétendue intolérance pour le lait n'est bien souvent qu'un caprice, un préjugé, une auto-suggestion.

Combien de temps sera continué le régime lacté exclusif? II est bien difficile d'indiquer des dates précises. Il faut souvent tenir compte de circonstances diverses et, en particulier, de l'état général et du poids du malade. En principe, nous maintenons les malades au régime lacté exclusif pendant six semaines ou deux mois; nous commençons seulement alors à leur permettre des potages au lait et <les œufs, cela, bien entendu, à condition qu'ils aient cessé de souffrir depuis longtemps. On voit que nous attribuons une place importante à la douleur dans le traitement de l'ulcus ; c'est un point de re[)ère précieux. Malheureusement, sa valeur n'est pas absolue puisqu'il y a des ulcères absolument latents.

Que fiiircî lorsque le régime lacté ne peut être institué ? Quelle alimentation peut-on lui substituer ?

En Allemagne, on ne le met pas aussi nettement au premier plan que nous venons de le faire. C'est ainsi que Leube, par exemple, suit d'une fa(,*on générale la série des régimes qui portent son nom. D'autres l>réfèrent les régimes de Penzoldt. On a encore proposé et employé une série de substances iUimentaires d'une valeur plus ou moins grande. Tout le monde en somme est d'accord pour admettre qu«* l'ahmenlation doit être Hquide, ou tout au moins très finement divisée.

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qu'on doit en exclure le plus complètement possible les détritus rebelles à la digestion et tout ce que peut exciter d'une façon exagérée la sécrétion clilorhydropeptique dé|à excessive dans la très grande majorité des cas d'ulcère simple de l'estomac.

Pour remplacer le lait, on peut avoir recours à des œufs battus dans du bouillon tiède, à des potages très légers au tapioca, avec addition do jaunes d'œufs. Le képhir a quelquefois donné de bons résultats malgré sa richesse en acide lactique.

Debove s'est servi avec avantage de la poudre de viande ; on peut en faire prendre de i 00 à 200 grammes par jour dans du lait ou dans du bouillon. On commencera par des doses plus faibles. Il a beaucoup employé aussi le gavage à la poudre de viande pure ou fortement alcalinisée. Il est incontestable que cette méthode donne de très bons résultats.; malheureusement elle oblige au passage de la sonde qui n'est pas sans inconvénient et sans danger.

On s'est servi encore dans les mômes conditions et dans le môme but de la peptone, de la gelée de viande, de la solution de viande de Rosenlhal, de la nutrose (caséine combinée à la soude) de la somalose, de la poudre de lait, des farines lactées diverses, des farines alimentaires variées et de composition complexe qu'on trouve dans le commerce.

A partir du moment où le régime lacté peut ôtre abandonné et où on juge qu'il pourrait l'être s'il avait été employé, le régime alimentaire suivi sera exactement celui que nous avons précédemment indiqué pour le traitement de l'hyperchlorhydrie. On voudra bien s'y reporter.

Mkdication. — On peut d'une façon générale, diviser la médication de l'ulcère simple en ynédica.ion curative et en méuication accèssoir fi,

Aléd cation curative, — Dans la médication curative on peut distinguer la médication anti-acide et la médication cicatrisante.

Médication anti-acide, — Le rôle de l'acidité chlorhydrique dans sa genèse a été exposé à propos de la pathogénie de l'ulcus : c'est le facteur principal de l'auto-digestion et la cause la plus importante de la douleur. On a donc cherché à empocher la sécrétion de cet acide, ou tout au moins à le saturer au fur et à mesure de sa production. Le meilleur moyen que nous ayons d'arrêter la sécrétion chlorhydropeptique, c'est de maintenir l'estomac dans un état de vacuité complète ; c'est précisément celui quç met en œuvre la cure de repos' décrite au début du présent chapitre. Son emploi ne peut être que passager; force est, à un moment donné, de revenir à l'alimentation buccale et dès lors la sécrétion chlorhydrique réapparaît.

L'HQ se trouve dilué par le liquide ingéré en boisson, et il se trouve

saturé par des albuminoïdes. Nous avons dit comment il conveuiiit dt» procéder pour tirer le mieux possible parti de cette propriété, par le choix des aliments et par la répartition des repas.

Dans certains cas, il faut avoir recours à la saturation par les alcalins à haute dose. Les principes de leur emploi sont exactement les mêmes que pour riiyperchlorhydrie. Leur usage a donné d'exceUents résultats.

Pour Tulcus, comme pour rhyperchlorhydrie, nous pensons que les alcalins ne doivent être employés qu'à des doses élevées, et qu'il faut les faire prendre au moment où le malade éprouve les prodi-omes de la crise douloureuse : au moment où il sent quil va avoir sa douleur. C'est là une cause essentielle de succès.

Nous ne reviendrons pas non plus sur la discussion à laquelle nous nous sommes livrés i*elativement à la nature du sel alcalin à enoployer ; nous n'avons rien à ajouter à ce que nous avons dit de cette question à propos du traitement de Thyperchlorhydrie.

En Allemagne, on emploie beaucoup Teau et le sel de Carlsbad qu'on donne en général le matin à jeun. On lui attribue la propriété de diminuer la sécrétion chlorhydrique. Xous n'avons pas été convaincu par les résultats des recherches faites pour le démontrer et nous tendons à croire, en nous basant en partie sur ces recherches elles-mêmes, en partie sur l'observation clinique, que le sel de Carlsbad agit beaucoup plutôt sur la motricité que sur la sécrétion, 11 semble exciter la motricité et hâter l'évacuation de l'estomac. C'est du reste la principale des conclusions de Spitzer qui a étudié 18 malades avant et après une cure à Carlsbad. Nous pensons donc qu'il vaut mieux employer le sel ou l'eau de Carlsbad seulement lorsque les phénomènes aigus, la douleur en j)articulier, ont déjà disparu depuis plusieurs semaines et môme plusieurs mois. Il ne nous paraît nullement indiqué de les prescrire à des ulcéreux qui souffrent encore. L'atténuation de la douleur doit être cherchée par d'autres procédés.

Médication cicatrisante, — Nous y com[)rendrons radminislratioii du sous-nitrate de bismuth, qui est aussi comme on la vu une médication éminemment cahnante. Les expériences deMatthes nous pemietlent de ranger le traitement par les sels de bismuth à haute dose parmi les moyens destinés à favoriser la cicatrisation de l'ulcération. Il a proNoqué sur deux chiens la production d'une ulcération artificielle de Testomac, et il leur a fait ingérer du sous-nilrate de bismuth à dose élevée. Sur Tun des deux, il a vu que le sous-nitrale do bismuth s'était déposé à la surface de l'ulcération et qu'il y avait |)i*oduit une sorte de croûte artificielle. Cette croûte pourrait prol^'-^r Tulcération contre l'action du liquide gastrique. Quand du 5H>us-

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nitrate de In.smuth est introduit dans Testoniac, il provoque la sécrétion d'une grande quantité de mucus auquel il se trouve intimement incorporé : on peut penser que ce mucus est le véritable agent de protection contre le suc gastrique.

Le traitement par le bismuth a été essayé par Heiner sur les conseils de Kussmaul. Voici la méthode suivie par cet auteur.

On fait, le matin à jeun, un lavage de Testomac. Lorsque Teau du lavage revient parfaitement claire, on mélange intimement, en Tagitant 10 ù 20 grammes de sous-nitrate de bismuth avec 200 centimètres cubes d'eau tiède ; on verse le mélange par Tentonnoir du tube et on ajoute, pour le rincer, 50 centimètres cubes d'eau. « On cherche à placer le malade dans une situation telle que le bismuth aiUe se déposer précisément au niveau de l'ulcère ». Au bout de cinq à dix minutes on évacue le liquide par la sonde, le bismuth restant déposé. Le malade reste encore une demi-heure dans la môme position ; puis il prend son premier repas. Ces injections de bismuth sont faites tous les joui*s au début, puis tous les deux jours, enfin tous les trois jours; on les continue aussi longtemps que cela paraît nécessaire. Lorsque la sonde ne peut pas être introduite, le bismuth peut être pris directement dans un peu d'eau tiède, toujours à jeun. Le malade se tient ensuite couché successivement dix à quinze minutes sur le côté droit, sur le ventre, siir le coté gauche et sur le dos. C'est la façon de procéder que nous préférons n'aimant guère à introduire la sonde chez les ulcéreux sans nécessité.

Le traitement par le sous-niti-ate de bismuth donne certainement d'excellents résultats ; nous l'employons surtout lorsqu'il y a des douleurs vives, une intolérance marquée de l'estomac, des vomissements répétés, et aussi après une hématémèse.

Ces indications, on le voit, sont exactement celles que. nous avons données pour la cure de repos. 11 nous arri\ e du reste de temps en temps de donner du bismuth à haute dose pendant quelques jours au début de la cure de repos. Xous avons convstaté avec plaisir que Hiegel agissait exactement de la même façon que nous, en ce qui concerne le traitement par le bismuth.

Boas préfère au sous-nitral(» de bismuth le cai-bonate qui provoquerait moins la constipation. Il convient de dire à ce propos que le plus souvent le sous-nitrate de bismuth ne donne pas lieu à une constipation marquée ; quelquefois, au contraire les selles se rétablissent, il peut même y avoir de la diarrhée. Du reste, dans la gmnde majorité des cas, on vient facilement à bout de cette constipation à l'aide de lavements d'huile ou de suppositoires glycérines.

Le nitrate d'argent ne peut guère être considéré comme un médi-

cament capable d'agir dans l'ulcère simple de Testomae en saturant THCl. Il ne se donne en effet que par centigrammes, et, dans ces conditions, impossible d'attribuer de Timportance 5 la quantité d'HCl. précipité à Tétat de chlorure d'argent. Du reste, ceux qui Font employé l'ont considéré plutôt comme un caustique ou un antiseptique, bien que la dose minime introduite dans l'estomac, sa précipitation immédiate par le chlorure de sodium ou par l'HCl soit de nature à diminuer encore son action, et même à l'annihiler. Cependant des cliniciens de valeur comme Gerhardt, Boas, Rosenheim le considèrent comme un agent réellement utile.

Boas donne trois fois par jour dans un peu d'eau distillée, à jeun, une cuillerée i\ soupe d'une solution de 0 gr. 20 pour 120 d'eau distillée; le titre de la solution ainsi administrée es! progressivement poussée jusqu'à 0 gr, 30 et môme 0 gr. 40 pour 120 gr. D'après Rosenheim le nitrate d'argent aurait surtout une action utile contre l'hyperesthésie et l'intolérance de l'estomac.

Landouzy vante beaucoup les bons effets de l'iodoformc qu'il donne à la dose de 10 à 20 centigrammes par jour sous forme de pilules qui renferment un centigramme d'iodoforme et un centigramme de sulfate de quinine.

Bien d'autres substances ont été employées avec la prétention de favoriser la cicatrisation de l'iilcère ; nous ne croyons pas utile de les mentionner et d'en discuter la valeur.

Méf/ication symptoynatiqiie on accessoire, — Certains symptômes (le l'ulcère demandent h être traités directement par une médication spéciale : ainsi en [)remière ligne la douleur. Quelquefois le régime, les alcalins, le sous-nitrate de bismuth ne suffisent pas pour l.i calmer et il est nécessaire d'avoir recours à la médication calmante dont nous avons exposé les éléments dans la première partie de cet ouvrage; on aura recours de préférence à la morphine et à la codéine.

La constipation est fréquente dans l'ulcère de l'estomac, surtout dans les formes douloureuses. Il y a évidemment une véritable inh'd^ition de la motricité de Tintestin, car il suffit souvent de calmer la douleur pour que la consli|)alion cesse, serait-ce même en employant de la craie, du bismuth ou de l'opium.

Il ne faut pas laisser persister la constipation de peur d'amener le malade à des efforts qui pourraient être dangereux et de provoqut^r par exemple le retour d'une hémorragie. Il ne faut pas non plus administi'er par la bouche des purgatifs susceptibles d'être irritants pour la muqueuse stomacale, ni provoquer une débôcle trop intense. L:i mngnésie calcinée et l'hydrate de magnésie ont le grand avantage d'être à la fois des substances alcalines etlaxatives. Nous conseillons

souvent avec de très bons effets un mélange de bicarbonate de soude et de magnésie.

Les suppositoires, les lavements d'huile pure, les grands lavements donnés à faible pression sont souvent employés avec succès; ils amènent des selles sans effort.

En présence de certaines complications, hémorragie, péritonite limitée, on pourra momentanément provoquer la constipation ù Taîde de lavements laudanisés ; on la maintiendra pendant quelques jours. .

lu anémie consécutive à Fulcère a amené souvent les médecins à donner du fer ou des toniques, de Tarsenic, du quinquina. Il faut être très prudent et éviter avec soin les médicaments irritants pour Testomac. Mieux vaut avoir recours aux moyens hygiéniques : hydrothérapie, séjour au grand air, viande crue, etc.

Traitement des complications. — Nous ne |)Ouvons guère entreprendre ici Texposé du traitement des complications précédemment énumérées. L'une d'elles seule, l'hémorragie, devrait nous arrêter si son traitement n'avait pas déjà été indiqué avec des développements suffisants dans un chapitre antérieur. Nous n'avons rien à y ajouter en ce qui concerne la gaslrorragio due à un ulcère gastrique. Nous avons dit déjà que cet accident commande en tout cas directement la cure de repos ; par lui seul le l'epos absolu a une importance considérable dans le traitement de l'hémorragie gastrique. Les autres moyens employés ne viennent qu'en seconde ligne, et l'on peut dire qu'ils ne prennent toute leur valeur que lorsque la cure de repos se trouve déjà instituée.

Ulciîire CHRONIQUE. — Le traitemcîut de l'ulcère tel que nous l'avons exposé jusqu'ici s'a|)plique surtout à l'ulcère simple de l'estomac à mairche aigu(* ou subaigui^ L'tMisemble des principes s'ada[)te également à la cure de l'ulcère chronique, mais certaines formes de celui-ci comportent des indications particulières ; les unes reh'vent de l'intervention chirurgicale et nous allons les retrouver tout à l'heure, les autres restent du domaine de la médecine.

L'ulcère chronique localisé au voisinage du [)yloi*e ou au pylore luimême peut produire des accidents de dilatation simple de l'estomac avec stase, ou des accidents de stase avec hypersécrétion chlorhydrique. Nous avons exposé ailleurs le trailement de la stase par sténose pylorique et celui du syndrome de Reichmann, nous n'avons rien à y ajouter.

Traktement chirurgical. — Certaines complications de l'ulcère ont forcé le chirurgien à intervenir, par exemple la production d'abcès

au voisinage ou au-dessus de Tombilic, la formation d'un abcès gazeux sous-diaphragmatique. Plus tard, la sténose pylorique a amené à faire l'opération palliative de la gastro-entérostomie. La haixiiesse et les prétentions des chirurgiens ont fini par devenir plus grandes et quelques-uns d'entre eux ne paraissent pas éloignés de considérer Tulcère simple de Testomac comme une maladie relevant logiquement de l'intervention chirurgicale.

On peut ranger en quatre grandes catégories les opérations chirurgicales faites contre l'ulcère simple ou ses conséquences : a) les opérations d'urgence destinées à remédier à certains accidents gmves ; b) les opérations curatives; c) les opérations destinées à rétablir l'évacuation du contenu de l'estomac dans l'intestin ; d) les o|)éï*alions destinées à remédier aux adhérences et aux déformations consécutives A l'ulcus.

a) Opérations d'urgence. — On peut ranger dans cette catégorie les opérations dirigées contre la perforation, les hémorragies et les abcès périgas triques.

Perforation, — La perforation est une indication absolue d'intervention d'urgence. Les statistiques montrent qu'il y a intérêt A no perdre que le moins de temps possible ; d'après les chiffres publiés par Alickulicz, le malade opéré dans les douze premières heures a quatre fois plus de chances de guérison que le malade opéré î\ une période ultérieure.

Hémorragie, — Y a-t-il lieu d'intervenir systématicjuement en cas de grande hémorragie comme on Ta proposé .^ Nous ne le pensons pas. Le traitement médical bien conduit donne de très bons résultats dans la grande majorité des cas ; dans les hémorragies graves, susceptibles de causer la mort, le chirurgien, s'il a la chance de découvrir le point de départ de l'hémorragie, aura beaucoup plus de chance encore ou bien de ne pas pouvoir le découvrir ou de ne pas pouvoir l'atteindre. Aux dangei*s de l'hémorragie on aurait donc ajouté sans compensiition les dangers de l'opération. Avec Leube on peut admellix^ (ju'il y a indication à l'intervention chirurgicale en présence d'hémorragies répétées.

Abcès périgastriqties, — Les abcès périgastriques dus h l'existenci^ d'un ulc us justifient et rendent souvent urgentes l'opération. Cela est vrai surtout lorsqu'il s'agit de l'abcès gazeux sous-phréniquc.

b. Opération curaiive. — L'opération curative d'une façon générale ne nous paraît pas indiquée. 11 ne nous parait pas permis d'intervenir systématiquement pour réséquer un ulcus dans tous les cas. Toutefois la résection sera justifiée dans certains cas : hémorragies répétées, sténose pylorique due à la présence d'un ulcus au niveau

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môme de TorKice gastro-duodénal, ulcus induré pouvant faire penser à un début de transformation épi t héliomate use.

c. Opérations destinées à rétablir révaciiation du contenu stomacal dans f intestin. — Lorsqu'il y a stase permanente et accentuée, que le traitement médical est impuissant, que le malade souffre et s'amaigrit beaucoup, la gastro-entérostomie est pleinement indiquée. C'est du reste dans les cas de sténose due à un ulcère en activité ou à une sténose cicatricielle qu'elle a donné les résultats les meilleurs et les plus prolongés. En cas de rétrécissement cicatriciel, l'opération semble réellement pouvoir donner une guérison véritable.

d. Opérations destinées à remédier aux adhérences et aux déformations de P estomac consécutives à un ulcère simple^ — Les adhérences consécutives à un ulcère simple peuvent amener un trouble de l'évacuation et des phénomènes douloureux tels que Tinlervention se trouve justifiée. Elle a, dans plusieurs cas, donné de très bons résultats.

Il en a été de môme dans des faiti» d'estomac biloculaire.