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ulcère du duodénum étaient certaînement de pures coïncidences, inutile de s'y arrêter. H. Collin a relevé 13 fois la tuberculose, cette fréquence relative n'a rien d'étonnant; on a vu, à propos de l'ulcère de l'estomac, que la tuberculose survient facilement sur un terrain préparé par une alimentation insuffisante et la déchéance générale de l'organisme.

Le cœur et les vaisseaux étaient normaux dans 90 p. 100 des cas, ce qui est peu favorable à la théorie de l'embolie ou de la thrombose dans la genèse de l'ulcus. L'athérome de l'aorte, d'après H. Collin, a été relevé 8 fois.

Thromboses veineuses. — La thrombose veineuse a été signalée dans un certain nombre de cas, tantôt au voisinage d'un ulcus perforé, tantôt à distance. La thrombose veineuse des veines du voisinage s'explique par la propagation directe de la phlébite des veines atteintes par le travail ulcératif; la thrombose des veines éloignées reconnaît probablement pour cause une infection dont l'ulcération a été la porte ' d'entrée.

Histologie pathologique. — Nous n'avons rien de bien caractéristique à dire sur l'histologie des bords de l'ulcération ou de la muqueuse du duodénum au pourtour ou à distance. De môme que dans l'ulcère de l'estomac, on rencontre une infiltration embrvonnaire interstitielle plus ou moins dense, procédant souvent par îlots irréguliers. Souvent il existe une prolifération marquée des follicules lymphatiques sousmuqueux.

Les glandes de Lieberkuhn sont souvent modifiées, dilatées, déformées ou partiellement détruites. Leui' épithélium aplati est quelquefois remplacé par un épithélium muqueux cylindrique.

Des lésions analogues se rencontrent dans les glandes de Brunner.

On a rencontré dans la muqueuse stomacale une prolifération des cellules bordantes semblable à celle qui accompagne habituellement l'ulcère simple de l'estomac ; elle devait vraisemblablement correspondre à rhyperchlorhydrie pendant la vie.

Symptômes. — Nous avons dit, chemin faisant, que Klinger, un des auteui^s qui ont parmi les premi(îrs le mieux étudié l'ulcère simple du duodénum, pensait que le plus souvent son existence se trouvait révélée d'une façon tout à fiiit inattendue par (jueUjue accident grave, mortel, perforation ou grande hémorragie, et que le diagnostic exact n'était souvent établi que par l'examen nécropsique. lien est en efîet quelquefois ainsi; les malades n'avaient éj)rouvé jusque là que des phénomènes de dyspepsie banale, quelquefois fort peu accusés, lorsque surviennent, d'une façon foudroyante, les symptômes de la péritonite suraiguC par perforation ou de la grande hémorragie intestinale.

Douleurs. — Les auteurs qui ont décrit la sjTnptomatologie de Tulcère simple du duodénum ont insisté sur la variation très grande des phénomènes douloureux ; ils ne présenteraient pas une marche typique analogue dans deux cas différents ou à des périodes différentes dans le môme cas. Tantôt ce sont simplement des pesanteurs, une sensation de malaise après le repas ; tantôt de véritables crises douloureuses.

La douleur, tantôt aiguG et lancinante, tantôt sourde et contusive, est exagérée par les mouvements du malade, par la pression, par ringestion des aliments.

Les crises paroxystiques lorsqu'elles existent sont plus ou moins intenses; quelquefois elles provoquent des douleurs atroces; les malades se courbent en deux, se compriment Tabdomeu avec les mains ou les avant-bras, poussent des gémissements, des cris. La douleur au moment des paroxysmes retentit assez souvent vers ThypH)chondre droit, vers Tépigastre, Tépaule gauche (cas de Bucquoy), la région interscapulaire (cas de \N'oodvvard) ; exceptionnellement, elle siège d'une façon à peu près égale dans tout le ventre ou dans les deux hypochondres. Le point spinal peut se rencontrer exactement comme avec Tulcus stomacal.

Pendant certaines périodes, les phénomènes douloureux s'atténuent beaucoup ou même disparaissent complètement pour reparaître ensuite. Les paroxysmes, môme pendant les périodes douloureuses, ne sont jamais continus ; mais ils se succèdent quelquefois avec une grande rapidité, ne laissant que peu de repos au malade.

Bucquoy, dans des faits dans lesquels il existait très probablement un ulcère du duodénum sans que toutefois ce diagnostic ait pu ôtre confirmé par Tautopsie, a cherché à déterminer exactement le sièpî maximum de la douleur spontanée ou provoquée par la pression. « La palpation, dit-il, éveillait la douleur dans un point particulier de rhypochondre droit, entre le rebord des fausses côtes et Tombilic, vers le bord externe du muscle droit, au-dessous de la face antérieure du foie, par conséquent en un point correspondant à la première partie du duodénum, siège de l'ulcération . »

On a donné rap[)arition tardive de la douleur trois ou quatre heures après l'ingestion des aliments comme un signe de |)résomption du siège (luodénal de Tulcus. En réalité ce signe n'a aucune valeur, la douleur tardive pouvant être due à l'hyperchlorhydrie et au spasme du [)ylore.

Dyspnée paroxystique, — V,\\ malade de Mayne a [)résenlé des crises paroxystiques de dyspnée extrêmement intenses. Il était dans l'orlhopnétî, la face anxieuse, pris d'une effroyable suffocation au moindre mouvement. Unct malade de Potain avait par crises paroxys-

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tiques des palpitations et de la faiblesse du pouls. Ces accidents seraient dus d'après Potain à la dilatation réflexe du cœur droit.

Hémorragie intestinale. — Les symptômes dyspeptiques ou douloureux n'ont rien de caractéristique ; ils ne peuvent, par eux seuls, permettre d'affirmer le diagnostic. L'hémorragie intestinale a plus de valeur à ce point de vue, surtout lorsqu'elle succède à des paroxysmes douloureux.

L'hémorragie survient en général trois ou quatre heures après les repas; les malades sont pris subitement d'un grand malaise, d'étourdissement, de pâleur de la face, de faiblesse générale, quelquefois môme de lipothymie, de syncope. Parfois ces phénomènes, en tout semblables à ceux qui caractérisent les grandes hémorragies internes, succèdent A une crise douloureuse, ou sont précédés et suivis de coliques intenses.

Des selles diarrhéiques surviennent, noires, évidemment méheniques ; quand l'hémorragie a été abondante, il peut môme apparaître des caillots sanguins rouges non digérés.

Des hémorragies semblables peuvent se reproduire à des périodes plus au moins éloignées, sans qu'il y ait jamais d'hématémèse. Ce n'est pas cependant que le reflux du sang dans l'estomac et le vomissement de sang soit très mre, ce qui s'explique très bien par le siège de l'ulcération au voisinage immédiat du pylore.

Palpation. — En dehors de la douleur localisée à la pression qu'il est quel(iucfois possible de provoquer au-devant du duodénum, la palpation ne fournit habituellement aucune donnée à la séméiologie de l'ulcus du duodénum. 11 peut se faire toutefois qu'on trouve de l'empâtement ou môme une véritable tumeur lorsqu'il s'est fait des fausses membranes, des adhérenc(\s, des épaississements péritonéaux, ou encore lorsqu'il existe un abcès enkysté au-devant du duodénum : ce sont là des faits exceptionnels.

Chimisme gastrique. — On possède peu de renseignements sur le chimisme stomacal au cours de l'ulcus duodénal. Dans un cas de Leube et un autre de Reckmann, il v avait diminution de l'acidité ; dans un cas de Devic et Roux il y avait au contraire hyperchlorhydrie. Dans trois cas d'Albert Robin, cité par H. CoUin, il y aurait eu hypéracidité organique; t<^)utefois l'autopsie des malades n'étant pas indiquée, ou peut faire des réserves sur Texactitude du diagnostic clinique.

L'ulcère simple du duodénum étant une lésion identique à l'ulcère simple de l'estomac doit dépendre d'un môme mécanisme pathogénique. Il serait donc bien étonnant qu'on n'y rencontre pas l'hyperchlorhydrie et la gastrite hyperchlorhydrique dès qu'on aura l'occasion

de les rechercher méthodiquement, à peu près de la même façon qu'on les a rencontrée avec Tulcère stomacal.

Motricité gastrique. — La présence de Tulcus au voisinage du pylore peut, on le comprend facilement, amener la stase gastrique par sténose du pylore, quel que soit du reste le mécanisme de cette sténose : spasme, tuméfaction inflammatoire de la muqueuse, rétraction cicatricielle, adhérences périphériques. Dans ces conditions, chez des hyperchlorhydriques, il se constituera Tensemble symptomatique connu sous le nom de maladie ou mieux de syndrome de Reichmann. C'est ce que nous avons observé dans un cas où un ulcère se trouvait à cheval sur le pylore et empiétait autant sur le duodénum que sur Testomac.

Ictère. — L'ictère a été signalé dans quelques cas d'ulcère du duodénum. Si sa fréquence n'est pas plus grande, c'est que l'ulcus est très rare au-dessous de la première portion du duodénum, au voisinage de l'ampoule de Vater.

Marche. Durer. Terminaison. — L'ulcère du duodénum procède souvent par poussées qui peuvent être très éloignées les unes <h\s autres. Il peut durer dix ans et plus ; on sait du reste très mal fi cjuel moment on peut fixer son début.

Sa gravité est certainement beaucoup plus grande que celle do l'ulcus stomacal, bien qu'il puisse guérir. Sa cicatiisation peut amener des accidents par sténose du pylore, du duodénum ou des voi(^ bihaires.

Diagnostic. — Après l'exposé que nous venons de faire de la symptomatologie de Tulcère du duodénum, il est inutile d'insister sur les difficultés du diagnostic.

Ses éléments principaux sont les phénomènes douloureux avec leur localisation particulièn» à droite et l'hémorragie intestinale suivit* de s(»ll(»s mebeniques. Il n'y a rien là de pathognomonique, l'ulcèn* de l'estomac pouvant donner lieu exact(»ment aux mêmes sympt^^nu*s ; par contre, l'ulcus duodénal peut amener l'hémalémèse par n»flux du sang dans l'estomac.

Quekjuefois, la péritonite par perforation est le premier accid<*nt grave de l'ulcus duodénal et le diagnostic du siège et de la cause nV.st fait (|ue par la laparotomie ou la nécropsie.

Etiologie et pathogémr. — Fréquence. — Sur 0;13 autopsit^s <rulcère simples représentant le total des faits l'élevés par divers auteurs, ily aurait eu il casd'ulcère du duodénum, soit dansfi,!» p. 100 <ies cas. L'ulcère duodénal serait donc 13 fois plus rare que Tulcus

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stomacal. D'après les calculs statistiques de CoUin, il se rencontrerait une fois sur 300 autopsies.

Age. — D'après des statistiques reposant exclusivement sur des constatations anatomo-pathologiques, Tulcus duodénal présenterait une fréquence à peu près t^gale de vingt à soixante ans. D'après les tables dressées par H. CoUin, un vingtième des cas se produiraient au-dessus de soixante ans ; il signale même un cas chez un homme Agé de plus de quatre-vingt-dix ans.

11 n'y a rien là qui diffère sensiblement de ce qu'on trouve avec J'ulcère de l'estomac. Par contre, l'ulcus duodénal serait beaucoup plus fréquent chez les enfants que Tulcus gastrique ; 20 cas de la statistique de Collin se rapportent à des enfants de moins de dix ans et sur ces 20 cas, 17 s'étaient produits chez des enfants âgés de moins d'un an. Ce serait une cause fréquente de meUa»na des nouveau-nés.

Sexe, — L'ulcère du duodénum est 4 fois plus fréquent chez l'homme que chez la femme, ce (ju'on a tendance ù attribuer h l'influence de l'alcoolisme.

Nous n'avons rien à ajouter à propos de Tulcus du duodénum à C(^ que nous avons dit de la pathogénie de l'ulcère simple considéré dans son ensemble.

Thaitement. — Les indications thérapeutiques sont exactement l(;s mêmes que pour Tulcère simple de l'estomac.