CHAPITRE X

ETIOLOGIE

L'estomac est certainement Torgane du corps humain le plus souvent atteint par le cancer. Une statistique d'Hîeberlin portant sur 21 511 cas de cancer indique une localisation à Testomac dans 41 p. 100 des cas : c'est à peu de chose près la même proportion qu'ont trouvé Virchow (34,9 p. 100) et d'Es|)ine (44 p. 100). Cette prédisposition paniît plus manifeste encore si l'on songe que, dans la moitié des cas, le cancer de l'estomac siège au pylore ; le pyloi'c est donc le point du corps le plus menacé par les n('oformations épithéliales.

D'autre part, le cancer de l'estomac est loin d'être une affection rare; la mortalité générale par son fait est assez élevée : d'api-ès les statistiques, on peut calculer que, sur 100.000 habitants, 22 à 23 en moyenne, succombent par an A cette maladie et que, sur 100 morls, 1 à 2 sont dues au cancer de l'estomac.

Suivant les climats, le cancer gastrique est plus ou moins fréquent. Très exceptionnel en Egypte, oii Griesinger n'en a jamais ol)servé ; n'existant pas non plus à la Vera-Cruz d'après Heizmann, il est au contraire très frécjuent en Suisse surtout à Zurich (0,71 p. 1 000 habitants), on l'observerait aussi fréquemment dans la Forêt-Noire. Du reste, les médecins praticiens signalent souvent son abondance dans certaines agglomérations rurales, ce qui peut faire songer à lu contagion.

Le sexe n'a aucune influence; le cancer de l'estomac est aussi fréquent chez la femme que chez l'homme.

Le rôle de V hérédité ne paraît pas contestable, mais on manque de données précises pour l'apprécier. Les statistiques publiées sont toujours rétrospectives et basées uniquement sur les souvenirs des malades, ce qui permet bien des erreurs. Ha^berlin qui a interrogé sur ce sujet 138 cancéreux de l'estomac, conclut que, dans 8 à 10 p. 100

des cas, on trouve la même maladie chez les ascendants. SchQlc donne une proportion de 6,5 p. 100.

Le cancer de Testomac ne se développe guère qu'à un âge avancé ; il est rare au-dessous de quarante ans ; d'après Ha?berlin 72 fois sur 100 il apparaît dans la période qui s'étend de quarante où soixantedix ans. Au-dessous de trente ans, il est exceptionnel. Dans sa thès(* sur le cancer précoce de l'estomac, Marc Mathieu n'a pu en rassembler que 27 observations. Enfin, c'est à titre de curiosité qu'on cite deux cas de cancer congénital, et quelques cas entre dix et vingt ans.

Quand on arrive aux causes plus directes du cancer, il devient difficile de s'appuyer sur des données précises. Quelques auteurs ont attribué une grande importance aux traumatisme^ de l'estomac : ce n'est là qu'une hypothèse assez vraisemblable il est vrai, mais dont à l'heure actuelle on ne peut affirmer l'exactitude; les observations où Ton a vu le cancer de l'estomac succéder à un traumatisme violent sur l'épigastre sont sujettes à caution ; n'est-il pas aussi légitime en efîet de supposer que le traumatisme n'a que les apparences d'une cause occasionnelle, et qu'il s'est borné à hâter l'évolution d'un cancer jusqu'alors latent. Ce qui est plus curicmx, c'est la prédilection du cancer pour la région pylorigue^ où comme on le sait les contractions de l'estomac ont leur maximum d'intensité, où le transit des matériaux alimentaires est le plus actif; un rapport analogue semble exister entre la mastication insuffisante et le développement du cancer.

Assez souvent le cancer apparaît sur les individus jusqu(?-Ià bî<^n portants, n'ayant jamais soufTert de l'estomac ; l'intégrité de la digestion, pendant toute la vie, chez un vieillard qui se plaint de trouldes dyspeptiques apparus récemment doit toujours éveiller l'attention, et faire songer au carcinome gastrique.

Mais, dans un certain nombre d'autres cas, il existe des symptùmcs gastriques très antérieui's à l'apparition du canc(T; ass(»z fréquemment on peut même relever l'existence d'un ulcère rond à une époque plus ou moins éloignée. Le cancer n'est apparu que secondairement sur la cicatrice ou sur les bords d'un ancien ulcère encore en activité : celte coïncidence de l'ulcère et de cancer est loin d'être rare, on la constate dans 8 ou 10 p. 100 des cas de cancer, d'après Ijcbert ; d'aj)ri*s Berthold, Steiner et Rosenheim on ne l'observiTait que dans 4 à 6 p. 100 des cas. Au contraire, d'a|)rès Sonicksen la coïncidence si»rait beaucouj) plus fréquente; sur 156 cas de cancer examinés à l'Institut anatomo-patliologique (le Kielde 1873 à 1891, on a admis 22 fois (pu» la néoplasie? avait pris naissance au niveau de la cicatrice d'un ancien ulcère, ou sur le bord d'un ulcère chronique. Reimers va encoiv plus loin, et sur 50 cas de cancer (ju'il a rélevés, il aurait pu étal)Hr

I i fois d'une façon certaine et 9 fois d'une façon probable que le cancer avait pris naissance au niveau d'un ulcère de Testomac, ce qui donnerait la proportion énorme de 40 p. 100.

ANATOMie PATHOLOGIQUE

Siège du cancer. — Tous les points de la cavité gastrique ne sont pas atteint indifféremment par le cancer ; la petite courbure, le car- (iia et surtout le pylore sont les trois endroits où il se développe le plus souvent. D'après Brinton, sur 100 cancer^s de l'estomac pris au hasard on en trouve 60 qui ont atteint le pylore, 10 qui se sont développés au niveau du cardia. Les statistiques de Lebert et de Hahn indiquent une proportion un peu moindre de cancers du pylore.

Fréquence pour iOO.

D'après Lebert. D'après Hahn.

Pylore 31 35,5

Cardia 9 23,5

Petite courbure 16 15,9

Crande courbure 7 4,7

Paroi antérieure 3 4,1

Paroi postérieure 4 4,1

Paroi antérieure et postérieure 4 ?

Infiltration généralisée 6 12,3

Il faut ajouter que, dans un certain nombre de cas, comme l'a fait remarquer Israël, le cancer du pylore peut avoir débuté à une certaine distance de cet orifice ; mais comme la valvule pylorique constitue un obstacle rarement franchi, à l'autopsie on a une tendance naturelle à admettre que le cancer a débuté près du pylore pour de là gagner les parties plus ou moins éloignées de l'estomac .

Description macroscopique. — A l'autopsie, et d'après le seul examen à l'œil nu des pièces fraîches, on peut distinguer trois grandes variétés du cancer : a) le cancer mou^ cncéphaloïde, qui se présente surtout sous l'aspect d'une tumeur, plus ou moins volumineuse, plus ou moins saillante, souvent en voie d'ulcération et dont une des formes principales est la for?ne végétante, b) le cancer dur ou squirrhe, qui infiltre la paroi gastrique avec une tendance souvent marquée à la nUraction. c) le cancer colloïde^ gélatineux, qui est un produit de transformation des deux variétés précédentes. Bien entendu ces trois variétés ne correspondent pas à des espèces anatomiques différentes ;

' Le lectcui' est prié de se reporter à ce que nous avons dit do cette question dans le ciiapiti'e consacre ù, rulcère simple.

comme nous le vcrr-ons plus loin, la dureté ou la mollesse de lu iiéojtlosic tioimciit avant tout au développciuent relatif des cellules du cancer et du slroma conjonctif qui les soutient.

Cancer mou. — Il rcvôt, comme nous l'avons dit, l'apparence d'une tumeur saillante dans la cavitt'; gastnque. C'est on ^nOral une tumeur sessile, ft base très large, et dont les bords descendent obliquement pour se confondre avec la muqueuse environnante. Quelquefois pourtant, la tumeur prt'sente des bords plus abruplîi, verticaux iMjur ainsi dire ; quelquefois môme elle est nettement pwlioulée.

pijalui le [II. I islomac

S ^lc^^n^com^l( un chimpignon daii^ la caviti d( I Lsloma* dansée dernier c >s il s i^iL en giiiLi il de cancers iillenr, dont la surfaec prcidiU di -. M gf litioiis iIIongKS <jui priuiRiit I ispcct (U véritables mIIomIls Li -îUifitt dt h tinncm ist loiijoura incgak (.ouverte de bosicluri'- dt ml^s^s en (.liou\ (Idirs qui prennent [larfois un développement ( xtrioidinairt pisqu ^^ uceupcr une nolible partie de la (Uite gwtiique ecth/b/HK titfttanle

M us pi ( s(|ue toujours cette pi-uiifi r ilion de la neoplasie est arnMiV pu l( di vdopjjinteiil d mit ulcer\tiun 1 ulee ration sngc en général HKeulie (Il la funieui tlK se tend i qnd( nient, (t piutattenidro toute lasurfiee du eaiieei , ses Iwjid» Ires s.iillanls, et ein&es en dehors.

CANCER DE LESTOMAC 66D

sont iiit^gnux, souvent' ramollis ; son fond est couvert de détritus, do débris alimentaires, el, loi'squ'on l'a iictloyé, présente souvent une ijurface teintée en noir par de [otites liémorragies, La tumeur ne rt'sisle pas à la coupe ; la surface de section est blanchAtre, rosée, et par la pression un l'ait sourdrtt une quantité notable de suc cnncéreux. Sur une coujte de la tumeur, on ne trouve pas ù la |>ériphérie de limite nette entre la muqueuse saine et le cancer; la muqueuse, la sousmuqucust'. la CLlluleu-^t etli tumqut muMulau'C s < piississent et se

FJB. i'i.

confondent par des transitions insensililes avec le lissu de la néo|>lasie ; cl, au centre de laUitneur, on no tmuvoplus Iraccdesdivciscs tuiii(pies de l'estomac ni des tissus normaux.

Caiu:fr tlitr on sqtn'ir/if. — Une se piésente pas sous forme dr tumeur sadlanle; la j)ai'oi {ïastrifpie est seulement éiiaissie el inlillrée ; celte lésion se ti-aduit par la dui-cté et la rlgidilé des tissus atteints. Suivant les cas, riiiHltratiun est plus ou moins étendue : souvent la l<'?siun se limit*^ au iivloiv et h la i-éjçion pn''|i\"lorique se dét'cIop|>anl sur toute la circonlériMice de l'e-slomac, transfoiiné fi ce niveau en un fiilunnoir ivsislant. Elle peut mémi; se n'tduii-e à un anneau eomplcl ou incomplet au voisiiiagv du pyloiv. Parfois pourtant l'inltltralioii s'étend |)lus loin et peut inénie atteindie tout l'eslomac; comme celte

variété de cancer a une tendance marquée à se rétracter, la cavit*' peul être alors réduite A des dimensions minimes, et le diamètre de l'organe ainsi réln'-ci peut ne pas ôlre supérieur à celui du duodénum ou du côlon transverse. Dans celte forme de cancer, la muqueuse pamit souvent intacte ; quelquefois pourtant il se développe une ulcération ; mais c'est une ulcération superliciello, à fond lisse cl dont les Ih)Pi1n sont à peine marqués.

A la coupe, le squirrlie se caractérise par sa dureté ; il crie sous If couteau et c'est à peine si par la pression on })eut faire sourdre quelqui'.'< gouttes de suc cancéreux.

11 faut ajouter que ces deux fonnes de cancer, cancer mou, ca/icrr

Fig. 30.— Un cas île einciir si|uirrlieu\ stncralisc' ilu ronloinac, li'apn'S nature. (Estoiiiai' TU par su fai:e posliirieure.)

dur, ne soiil pa.s absolumenl distinctes, et les cas sont fn'-quont« où à côté de masses molles, riches en suc cancéreux, on rencontre les infiltralions dur-es et n'^tniclécs du cancer squirrlieiix.

Cancer colloîi/e. — Ce n Vst [)as aiili-e chose <(u*une dégénén'scence des deux antres variétés di' cancer ; il peul donc se présenter sous forme de tumeur ou sous forme d'inlîltration ; h la coupe on le n-eoiinaît h la matière molle, jj^'latineuse. colloïde qui l'emplit les am>les du tissu conjonclif. Nous avons ol)servé deu.\ fois une infiltrulïon pi-esque totale de l'estomac j)ar la malièri! colloïde, l'infilt ration et répaississementéliiîeiit au maximum vei-s le pylore ; la cavité f^aslrique était tr«"'s diminuée.

Lorsf/ue le cancer de Cpstomac succède à rnlcèrr roiit/. les lésions* de rulcèi-e el celles du cancer se coml)inent de fa^on ii n.''ali.ser un as|M'cl un peu spécial. En général il s'agil d'un ulcère chnmique it liords calleux, durit une pariie périphérique est stnilevée, plus fiH-t^^ ment iiidun'e et nettement cancéi-euse ft la cou[>e. D'autres fois, sur un

point de la masse néoplasique, se trouve une dépiH ssion dont Taspect donne nettement Tidée d'un ulcus antérieur second«iirement envahi par le cancer. Quelquefois le diagnostic peut rester en suspens, et on hésite à décider s'il s'agit (l'un bord calleux fortement épaissi et induré ou d'une infiltration squirrheuse secondaire. Seul l'examen microscopique perm(»t d'étrt* affirmatif en montrant l'effraction de la muscularis mucosie par les tubes glandulaires cancéreux. E^ifin, même après cette étude histologique, on peut ne pas être fixé, et des histologistes expérimentais ont dû parfois hésiter beancou[) avant de classer les tissus examinés dans les lésions cancéreuses ou ulcéreuses.

Cette idée de la transformation de Tulcére en cancer est très généralement admise h l'heure actuelle. Pourtant, dans un travail récent, Tripier et son élève Duplant se sont élevés contre celte concej)tion : d'après eux, il ne s'agirait dans tous ces cas que dv cancere ulcérés, h lésions im peu spéciales.

Défonnation de V estomac, — Le cancer, suivant sa situation, amène des modifications diverses dans la forme

et le volume de l'estomac. S'il t'^^K- 31. — Estomac normal et dilataUon .. , , !• 1 r Jtî roslomac par sténohc cancéreuse ilu

Siège près du cardia, de façon «viore. à gêner la déglutition du

liquide, le volume» de Testomac diminue, le pylore se ivporleà gauche», tout le viscère se rétracte comme chez les individus morts d'inanition. C'est au moins la notion classique, mais en réalité cette rtHraction manque dans un certiiin nombre de cas.

Au contraire, si la tumeur siège sur le pylore, ce qui est le cas h» plus fréquent, Tévacuation est gônée, et, sous le jK)i(is continuel des matières stiignantes, Teslomac s'agrandit et se dilate. Les deux figures précédentes font voir schématiquement la dilatation de Testomac à la suite d'une sténose carcimonateuse du pylore.

Si la tumeur siège sur les pai-ois, elle déforme Testomac [)ar son poids, qui entraîne quelquefois tout Torgane vers les parties déclives de Tabdomen et surtout par les adhérences qu'elle contracte.

Lésions secondah^es, — Les lésions secondaires portent sur l'estomac lui-même et sur les organes voisins ou éloignés.

La muqueuse gastrique est toujours fortement altérée ; l'examen histologique permet de reconnaître la nature intime de cette lésion, mais déji\ fi l'œil nu, on peut, dans quekjues cas, reconnaître des ulcérations superficielles et des értisions hémorragiques (jui se caractérisent par le piqueté l)runfttre de la muqueuse dans certaines régions.

Les lésions à distance sont pour ainsi dire constantes ; lorsque le cancer se traduit par des signes cliniques nets, et (jue l'on intervient chirurgicalement, on ne se trouve presque jamais en présence d'un cancer strictement limité à l'estomac ; ù plus forte liaison, ol)serv(»-t-on toujours ces propagations fi distance à l'autopsie.

La propagation des lésions cancéreuses se fait suivant trois modes différents. Le cancer peut s'étendre par contiyiiïté, la tumeur envahissant progressivement tous \vs organes au contiict des(|uels elle arrive. Mais le cancer peut aussi se multiplier en formant des colonies i\ distance ; les cellules cancéreuses sont ainsi (entraînées au loin, soit [mr les vaisseaux lymphatiques^ soit par l(\s raisseaux sanguins; ces ln)is modes d'envahissement coexistent souvent d'ailleurs sur le mènu' malade.

Par contiguïté^ le cancer peut atteindre le foie, la rate, le pancivas, les anses hilestinales, en un mot tous les viscères qui sont h sa portée»; ses cellules s'y multipHent, en détruisant les éléments [)roprt»s de l'organe envahi.

Par la voie lymphatique, le cancer atteint d'abord \i^i^ ganglions espacés le long des vaisseaux artériels d(* l'estomac ; lî. Cunéo, dans un tra\ ail récent a bien étudié leur répartition lopographique. Quel- (juefois on distingue nettement une lymphangite cancénuise sous la séreuse de reslonuic.

(a\s ganghons sont situés le long de la colonne vertébrale : en s'h\perlrophiant, ils soulèvent l'estomac et contribuent A former la tumeur que l'on sent ù travers les parois de l'abdonien. (]les adénites ne stnil d'ailleurs pas toujours cancéreuses, elh»s |)euvent être simplement de nature inilammaloirc^ lors(jue la tumeur gaslriiiue est ulcérét\

Colle chaino ganglionnaire cancéreuse peut se poursuivre dans le médiastin, et parfois môme les ganglions cervicaux sont atteints, en particulier le ganglion rétro-claviculaire gauche ; Troisier a bien insisté sur la valeur diagnostique de ce symptôme. La propagation du cancer gastrique jusqu'ù celte tvgion éloignée se fait en général par rintermédiaire des ganglions prélombaires et du canal thoracique envahi lui-même par le cancer; mais cela n'est pas constant : comme je l'ai établi avec mon élève Nattan Larrier, on peut observer Texistence du ganglion de Troisier, chez des malades qui ont un canal thoracique absolument intact. La propagation se fait alors par la chaîne ganglionnaire du médiastin postérieur.

Les séreuses jouent également un rôle important dans l'extension du cancer gastrique. C'est grâce aux adhérences contractées avec les organes du voisinage que la tumeur se propage à la rate, au pancréas, au foie, à Tintestin. Le grand épiploon est souvent envahi, infiltré; il est rétracté, parsemé de noyaux cancéreux, et, grâce aux adhérences fibreuses qui se sont élablies, il concourt à former un bloc dans lequel se trouvent compris la rtîgion pylorique, les ganglions, le hile du foie, une partie du foie lui-même, le côlon.

La péritonite chronique cancéreuse est fréquente ; elle peut môme se généraliser et dans les loges plus ou moins vastes que limilent les adhérences il peut se faire un épanchement séreux, sanguin ou purulent ; l'abondance de Tascite peut obliger à pratiquer une ponction.

C'est également par des ensemencements péritonéaux que se fait en général la propagation à distance sur Vintestin : les colonies épi- Ihéliales se développent d'abord sur la séreuse, puis pénètrent dans la couche musculaire et enfin atteignent la muqueuse de l'intestin qu'elles ulcèrent (LetuUe) .

Du péritoine, toujours par les voies lymphatiques, le cancer peut atteindre les cavités séreuses voisines. A travers le diaphragme, il envahit le péricarde et surtout la plèvre ; c'est dans ces cas surtout que l'on voit dans toute sa netteté l'élégant réseau des lymphatiques pulmonaires injectés par les éléments cancéreux.

La propagation par le système sanguin se fait le plus souvent de Tcstomac au foie par la veine porte. Des bourgeonnements cancéreux après avoir pénétré dans la cavité des veines, sont détachés et enlrahiés par le courant sanguin : ces embolies vont donner naissance h des noyaux cancéreux secondaires dans le foie ; c'est môme là h mode de pro|)agation le plus habituel. Nous avons vu plus haut que k» cancer peut atteindre le foie directement, grâce aux adhérences que contracte la tumeur ou par l'intermédiaire des ganglions. Le foie ainsi envahi par voie sanguine est augmenté de volume, souvent

«■(0 trahi; iiks sialaikes ue lestohac et de lintestin

miime on peut i"cncontrer des foies énormes lout ft fait hors de pru- |iortion a\ee le ciincer primilif dont ils dérivent : In surface esl îrn'-- (çulière, elle pivsciile des nodosités néoplasique.s, blanclies ou jaunes, de volume varmble. mais pouvant atteindre les dimensions d'mie orange ; ees niHiosïtés sont hémisptiériques, molles, souvent ombilîquées à leur eenli-e. EUes sont séparées par des espaces de parenehyme hépaticjuc sain. A la coupe, le foie apparaît farci de ces

Vin. Zî. — Cmirii'r ilu Tu ev\i\ Sl'(■^lllduill■^. — (', ...v.^. cul« liHîaii'f. {U'uiii'Os iialurc

nodosités blanelifttivs (jiil sont disséminées de tous côtés dans la substance hépatique.

Il est bfaucimp plus mi-e que d'aulivs oi^anes, le ca-ur, le jioumon, soient envahis par des embolies cancéi-euscs.

Lisions seiomluiri's infeclii'ii.ses. — Lorstpic la tumeur gastri<iue est ulcéi'i'e, les pennes qui vivent dans le liquide de stase de l'eslumac, ([ui SI' développent dans les anfractuosités que pivsentc la surface du cancer, jieuveiit jfagncr le courant sanguin ou lyniplialique. Assez simvent des microbes pyo^jènes envaliissent les pamis de reslomae Itii-méme; ils peuvent donner naissance t> uim gaulrilf

pfdegmoneiise qui soulève et décolle toute la muqueuse gastrique, ou provoquer une péritonite* purulente circonscrite» autour de Testoniac; les collections purulentes se font en général au-devant de Testoinac, elles ont une tendance à se porter en avatit et à venir s'ouvrir sur la paroi abdominale au niveau de Tombilic.

Elles peuvent également s'ouvrir à travers le diaphragme dans les plèvr-es ou le péricarde. Quelquefois encore, elles se vident dans Tinlestin grêle ou le gros intestin, amenant ainsi la formation d'une fistule gastro-intestinale.

Quand les microbes pyogénès pénètrent dans le courant sanguin, ils peuvent aller atteindre des organes éloignés ; c'est ainsi qu'on oi)serve quelquefois des arthrites purulentes, consécutives au cancer (le l'estomac ; mais Taccident le plus fréquent est la phlébite, et la phlejjmatia alba doletis pt»ut même parfois servir au diagnostic de l'affection.

La tuberculose jmlmonaire qui se développe souvent chez les cancéreux de l'estomac, ne paraît pas ètit* une lésion infectieuse seconchiire à pi'opi'ement parler : il est p(^u probable (jue le bacille parvienne au poumon |)ar la voie gastrique. Il est bien plus vraisemblable qut* la tuberculose se dé\ eloppe ch(»z ces malades comme chez tous les cachectiques.

Examen histolouique. — L'étude histologique des cancers de l'esfomac a pennis de constater que ces tumeui's doivent se ranger dans deux variétés d'épitliélioma, Tépitliélioma cylindrique et Tépithélioma atypique ou carcinome. Le carcinome colloïde ne représente* qu'une dégénén^scence spéciale des cellules carcinomateuses,

Épithéliomacf/lindrigue. — C'est à cette variélé qu'appartient le plus grand nombre des tumeurs cancéreus(»s de Testomac. Elles se i-econnaissent à la présence de cellules cylindriques analogues aux cellules de Tépithélium (|ui tapisse les estuaires glandulaires et la surface de la muqueuse. Ces cellules tapissent les cavités de forme variable, que dessine un stroma conjonctif plus ou moins dense. Somme toute, l'iispect est à |)eu pi*ùs celui d'une coupe de glandes gastriques hypertrophiées, mais, signe important et qui différencie l'épi- Ihélioma de l'adénome, la musculaire sous-muqueuse est rompue et les tubes glandulaires de néoformation ont envahi les tuniques profondes de l'estomac.

Suivant la forme des cavités tapissées par les cellules cylindriques on peut décrire plusieurs variétés d'épithélioma : épithélioma alvéolaire, épithélioma tubulé, épithélioma lobule, épithélioma polykys-

tique.

DaJis la variété alvéolaire, les cavités sont irrégulières, inégales

672 TIXAITÈ DES MALADIES DE l/ESTO.MAC ET DE L'INTESTIN outre elles, pr-ésentanl sur la coupe des saillies et dos enfoncements anguleux qui écliapiienl ù toute pî'glo ; dans In variété Uthuli-e, a-. sont (ie5 espaces allongt's et parallèles qui rappellent beaucoup l'iv»*pect de glandes coupées parallêlenienl ou perpendiculairement h It-ui-

Fig 33 — Epitliilionift cjHndrinuc ilc l'csUiniac «rapi*» une piviiaraltoii do Lclnlle.

L\c d U11 la \an«,tL toùulép, il semble (pie des petites cavités arrondies (t d(s iube-i juxUiposés aient été reiicontiiis les uns par leur miln u les nuIPLs iierpeiidicuinirenieiit i\ leur axe : lorsque ces lolndes pn &rnl( nt ài s dniu nslons plus considérables, il semble s'agir de petilts ciMt(.s k\&liques juxtaposées les unes aux autri's, c'est In vai II t«. d i piliii borna polykifstique.

La probki itiuri ist souvent des plus aetives dans ces épîtliéliomas c\liiidiiqu(s (0 qm l'indique c'est le noyau volumineux, allongé, [M;rp( ndiLulin ( ^ h pamî de la cavité, et qui se colore fortement par les di\( rs n Klifs toloniiits : loi-sque leur i-eproduction est assez rapide, Ils Ltlluha tLndcnl fl se supeqfoser sur plusieurs couches et du fait

CANCER m LESTOHAG 673

de leur tassement elles se déforment plus ou moins ; on ne trouve plus alors le type cylindrique que dans certains cuisse-sac.

Lorsque la végélatiou so fait surtout aux dé|iens du siroma, il se produit des villosilés et de vt'-ntables excroissances dciidritiques très (.lefçantes Kpithélionia tend alors \ se dt^elopper en ijuiface plus qu < n profondeui

L<.pith€lioma c>Iindnqtie i une grande tendime 'i tn\ihir lef> eoiidiL!» profondi.- de la p^l■^n gtstnque et à (n\o\er des colonies ft

distinct souvint aussi un reiicriiitii ft cote dis i tllukse^lmdnques jii fond dt Cl rtams culs di s.u de (çi-andes lcUuIi sur* pulit i < s pii^ s( nfant tous I* a oradcRs di s < i Utiles circinonnteuses P irfois i t si iliiio les ganglions in\aiiis qui se conslatiiit dts nuls di «elluks ^t\plques c^rclnom'ltlU&(s ( is faifs mirqutnl H transition i titn, 1 «.pithilioniH c\lindnqiit, il !< larcmomr ils «nt ainsi mit imiwrtanco venlabkau point ili mu Al la (lu ont p.itliogi ndquo du cancer,

Epithèlioma atypique ou carcinome. — Ici l'on ne trouve [dus de cellules cylindriques, n''guli6res et toutes semblables ; les celluies cancéreustis sont inOgales, ii-irgulières, ne se rappntehaiit d'aucune forme normale, atypiques en un mol. Elles sont toutes différentes les unes des autres tant par leur forme que par leurs dimensions. Elles sont plus ou moins volumineuses, munies d'un ou de plusieurs noyaux de forte dimension, juviiant bien le carmin ou l'hématoxyline.

Le stroma cunjonctif, plus ou moins liVelie, |)tus ou moins dense,

ménaj^e don vnviU-^ li-i-s irrégubèrcs, ou les cellules soiil lastR-es sans ordi-e, comme nu liasiunl.

Comme l'épithélioma cylindrique, le carcinome se propage par les vaisseaux lympliiiliques, dans Ifs tuniques de l'estomac et dans les

Fig. 35. — Epilhélioina rylindriiiur uvi^r IcDdaDcc ù. la produrlion de liques. a. Muquuuse. b. Musculaire su u^ -muqueuse, c. Tunique nmsculain

Cavilt-s kystiques d'iiriginc l'pilliOliomaleuse.

ganglions, où l'on ivtmuve les m^mes cellules volumineuses, pivseutaiit les manies carncfèi'es.

Mqdifications du stroma dans les diverses variélés du carciiionir stomacal. — C'est aux variations dans la structure du slroma con- Jonctif autant que dans le nombre des cellules cai-cinomatcuses qiic sont dus surtout les difTérents aspects du cancer de l'estomac ; suivant qu'il est plus ou moins abondant, plus ou moins dense, plus ou moins riche en vaisseaux, la Lumeui' présente les caractères de l'enccphaloïde ou du squirrhc. Dans le cancer encéphahîde, ce sirontik

CANCER DE LESTOMAC

est très Iftche, 1res friable, gorgé de suc cancéreux. DaDs le squirrlie ftu contraire, !a charpente celluleuse tend ix devenir fibreuse : les fibi^s du siroma sont tiisst'es les unes contre les autres et le tissu interstitiel l'emporte de beaucoup sur rélément épithélial. 11 faut même parfois de longues recherches et de nombreuses coupes pour d^-couvrir entre les bandes du tissu scléreux quelques rai'es nids de cellules atypiques.

Entre ces deux extrêmes, il existe d'ailleurs de nombreuses formes de transition, et il n'est mftme pas rare de constater sur une même

■. (C lviuphali<|uc ili- lu ;

tumeur des régions qui rnppeUent l'encéplmloïde ù ciMO d'autres qui sont véritablement squiiTheuscs. La richesse du stroma on vaisseaux sanguins varie suivant le point de la tumeur que Ton examine ; les vaisseaux sont toujours plus nbondants dans les zones d'accroissement du néoplasme. Ils sont aussi beaucoup plus nombreux dans Tencéjihaloïde que dans le squirrhe : lorsque le développement des vaisseaux est très considénde, le cancer prend un aspect un }»eu spécial ul présente souvent des hémorragies interstitielles.

L'on a donné à cette variété le nom de cancer kématode.

Dégénérescence colloïde. — Toutes les variétés d'é|)itliéboma

peuvent subir cotle (i(?}fénérescence : le tissu de la tumeur est traiisfomié on une substance colloïde, dont la nature et l'origino est encoiti incomplètement élucidée.

Les cellules sont comme distendues par de la matière colloïde, leur proloptasma tend ft disparaître et leur noyau est refoulé contre la paroi. Sur certains points, la limite des cellules disparaît et l'on ne trouve plus que les noyaux plus ou moins atrophiés dans une napp«< transparente et amorpbe.

L'iiirilt ration colloïde peut s'étendre aux fibres conjonctives ellesmêmes. Cette dégé'nérescence peut être partielle ou générale et envahir toute la tumeur.

Tout n''cenime»l Bniult a insisté sur rim(>orinnce de la recherche du glycagi-n'dans les oancers gnstnf]Uos : raWudaticidu (jlycogTJne est v\\ effet pro)>(irlioimi'llih la rapidité du dévclopp«^ment d'une tumeur cancéR'use cl par suite indique s<m degré de matigi'ité.

Sur les cancei-s de l'estomac, il est i-arc que le glycogènc soit ti-ès abondant et tn'^s i-égulièn'menl ré-paHÎ ; souvent, dans les foniies lentes et indurées du cancer stomacal, on ne trouve du glycogène que dans les parties profondes dans les épithéliuins qui tapissent les cavités interjw.Sf'cs aux fai,sceaux museulaîtt-s. Le cancer colloïde peut égalcmenl oceu[KT de grandes sur-faces de la ]»arol gastrique et ne conirnir (ju'une faible quantité de glycogène : c'esl qu'il s'agil al<»rs d'un cancer se dévelopjKint lentement, el se cumporlaiit comme les tissus adulles, dans lesquels les échanges nutriliCs se |iroduisenl sans nécessiter l'enimagasinement de n'^serves nliuienfaiix's.

Mais, dans les formes j)lus rapides, on trouve en généi-at du glvcogi'ne dans toute l'étendue de In tumeur, el en tout cas si la tumeur principale n'est pas formée on en conslate toujours une gnmde quantité dans les ganglions envahis par le cancer.

Lihiotix des liinitjiues de l'estomac. — La mu(|ueuse giistrique pn'scnle loujours dans h- cancer de l'estomac des lésions aocentuif--- ; au moment où on a l'occasion de pratiquer l'examen aimtomique, le

Fig. 37. — CuDt-ur collolik-.

CANCEK DE L'ESTOMAC 677

plus souvent, comme nous l'avons signalé, Rosenheim et moi, il y a déjà longtemps, on observe une gastrite atrophique ; les glandes sont diminuées de volume et de nombre (tendance à disparition des éléments cellulaires) : mais ce qui frappe surtout c'est l'abondance du tissu interstitiel, la muqueuse est infiltrée de petites cellules rondes ; très souvent, on trouve aussi un nombre considérable de cellules éosinophilcs; d'après les recherches rècentes, ces derniers éléments ne pamissent s'observer que dans les lésions de la muqueuse qui conduisent à l'atrophie des glandes à ferment.

Nous avions observé ces faits sur des tissus pris aux autopsies. Hammerschlag qui a pu examiner des pièces recueillies au cours de l'intervention chirurgicale, à une période moins avancée de l'évolution du cancer, a fait aussi les mômes constatations.

Dans mes premières recherches, j'ai émis l'hypothèse que la gastrite était antérieure au cancer, et constituait le terrain sur lequel il se développait. Depuis cette opinion a été fortement discutée ; pour beaucoup d'auteurs, la gastrite atrophique serait au contraire secondaire au cancer : il ne serait même pas nécessaire que le cancer siège dans Testomac pour que ces lésions se développent; les néoplasies du sein pourraient avoir le même effet et P. Fenwick a constaté il fois l'atrophie do la muqueuse giistrique sur 13 cas de cancer du sein.

La fréquence de la gastrite atrophique est une lésion tellement frèquente chez les malades qui succom^)ent à une affection cachectisante, qu'il Csst bien difficile actuellement de savoir à quel moment elle a débuté, et, dans le cas particuUer, si elle était antérieure ou postérieure à l'apparition du cancer.

Quoi qu'il en soit de ce détail, il est certain que l'atrophie de la muqueuse est un fait très important dans Thistoire du cancer; c'est elle en effet qui règle la diminution de la sécrétion chlorhydrique, et aussi, d'après Hammerschlag, l'augmentation de la fermentation lactique : or ce sont là, comme nous le verrons plus loin, deux signes importants du cancer de l'estomac.

Dans un certain nombre de cas toutefois, on peut rencontrer un chimisme moyen, et même une sécrétion chlorhydrique exagérée dans le cancer de l'estomac. Mais, comme robservalion clhiique et les recherches anatomi(|ues ont p(Tmis de le constater, il s'agit toujours dans ces cas d'un cancer greffé sur un ulcère ; la mucjueuse présente^ alors l'hypergénèse des cellules de sécrétion chlorhydropeptique qu'il est habituel de l'encontrer dans Tulcus. Ce n'est qu'à une période terminale que l'on peut constater l'atrophie glandulaire.

Les autres tuniques de l'estomac sont aussi plus ou moins intéressées ; la musculaire sous-muqueuse^ est détruite et traversée très

rapidement par les néoromitilions cancéi-euses : les lésions polyadénomateuset) la respectent les Itsionb cincéreiises la travei-scnl et c'est le signe qui permet de les distinguer

La cellulaire lotib mtiqueuie très rnhe en espaces lymphatiques est aussi rapidement envahie les lésions cancéreuses se propagent à distance dt leur point d ongini pir dessous la muqueuse- qu'elles

peuvent alors envaliip ft l'evers. Ces! proliableinenl ret aspect de certaines pri-par.itions qui avait conduit les auleur-s ô odinelli'C que le cancer avait son origine dans la sous-muqueuse,

La tnniqne musculaire est également détruite par le cancer; mais en dehors des zones atteintes par la tumeur, loisquc l'estomac a lutlô Inngteiups, coiiti-e une sténose pyloriqiie, elle peut présenter quelquefois une véritahle iiyperti-opliie.

Dans la sous -st'i-c use, le système lyni|»hatiquo ti'î's développé est quelquefois iiililtiv par les néophisies cancéreuses; on voit les vaisseaux lymplialiqiies gorgés de cellule,« cancéreuses dessiner sous le

péritoîne des réseaux élégants. Très souvent aussi il se produit des noyaux épithéliomateux secondaires dans la sous-séreuse.

Il se fait aussi des poussées inflammatoires et des fausses membranes amenant des adhérences avec les viscères voisins.

Les vaisseaux, artères ou veines, peuvent èlro trombosés au voisinage des tumeurs cancéreuses et envahis par len bourgeons néoplasiques. Ceux-ci peuvent devenir l'origine d'embolies cancéreuses, qui vont se fixer dans d'autres organes, et c'est lA, comme nous l'avons dit, un des procédés les plus ordinaires de la propagation au foie du cancer de l'cvstomac.

HISTOGENÈSE DU CANCER DE LESTOMAC

Il est admis aujourd'hui par tous les auteurs, ù la suite des travaux deThiersch, de Waldeyer, de Lancereaux, que le cancer de l'estomac est dans tous les cas une tumeur d'origine épithéliale : les cellules cylindriques, carcinomaleuses, ou en dégénérescence colloïde, ne sont que des cellules de la muqueuse normale, proliférées et plus ou moins modifiées : il semble même, suivant la théorie de Lancereaux que l'on puisse déterminer l'origine exacte de ces cellules. L'épithélioma cylindrique tirerait son origine de l'épithélium du goulot des glandes et de la surface libre de la muqueuse et le carcinome des cellules de la profondeur des glandes. Avec la théorie de Lancereaux, l'épithélioma cylinrlrique tirerait toujours son origine de la partie superficielle de la muqueuse. D'api'ès Hayem, il pourrait prendre naissance dans sa profondeur lorsqu(», au cours d'une gastrite chronique, les glandes avaient préalablement siibi la transformation cylindrique et la dégénérescence muqueuse.

Pour ce qui est des cellules cylincbnqiies, leur analogie de forme avec les cellules de la surface de la muqueuse ou du goulot des glandes est frappante : les seules différences, l'aspect plus grenu des cellules cancéreuses, leur noyau plus gros quelquefois segmenté et plus fortement coloré, paraissent tenir h leur vitalité exubérante : d'autre part, l'épithélioma cylindrique présente assez souvent une disposition en boyaiix allongés et parallèles rappelant la structure normale de la muqueuse. Sur certaines préparations heureusement faites, il semble môme que l'on puisse saisir sur le fait la transformation des cellules cylindriques normales et leur bourgeonnement de la surface vers la profondeur de la muqueuse.

L'analogie est moins frappante entre les cellules carcinomateuses et les cellules du fond des glandes; pourtant elles s(^ rapprochent

assez des cellules bordantes, et parfois, lorsqu'on examine la muqueuse d'un estomac au voisinage d'un carcinome, il arrive que l'on rencontre dans la profondeur des glandes dilatées des amas de cellules à gros noyaux, quelquefois à noyaux multiples, qui sont en quelque sorte intermédiaires entre les cellules normales des glandes et les cellules carcinomateuses.

Comme nous l'avons dit plus haut, il n'y a pas de limite infranchissable entre Tépithélioma cylindrique et le carcinome : on rencontre souvent dans les épithéliomas cylindriques, sur la coupe ou dans les ganglions correspondants, de petits groupes de cellules véritablement carcinomateuses.

Quant à 1§ cause qui donne aux cellules de la muqueuse gastrique cette vitalité exubérante, nous ne pouvons pas 'la soupçonner : nous connaissons quelques conditions prédisposantes; elles ont été commentées à Tétiologie. On comprendrait volontiers que les lésions de gastrite chronique puissent précéder le développement du cancer ; mais le facteur étiologique véritable n'est pas encore connu.

Cette théorie de Thiersch et Waldeyer qui explique le dévelopjH«ment du cancer par une prolifération de l'épithélium gastrique est aujourd'hui généralement admise. On ne peut i>lus citer que pour mémoire l'opinion de Virchow qui faisait du cancer une tumeur d'origine conjonctive.

SYMPTÔMES DU CANCER DE l'eSTOMAC

Le cancer de l'estomac est une affection qui évolue toujours lentement, en un ou deux ans ; elle débute d'une façon insidieuse, éveîUajit à peine tout d'abord l'attention du malade ou du médecin ; puis, j>eu à peu, les symptômes s'accentuent, se précisent, et, après un laps de temps variable, le tableau clinique est tellement net que le diagnostic devient évident. Par suite, suivant la période où l'on examine le malade, on peut observer les ensembles symptomatiques les plus divers.

Au début, on ne peut guère que soupçonner la nature de la maladie, niômo dans les cas les plus favorables. Le plus souvent, on se trouve en présence* d'un individu Agé de 40 à 60 ans qui se plaint de troubles dyspei)tiques ass(*z vagues : après les repas, il a le ventre ballonné, il éprou\'e un malaise plus ou moins intense, plus ou moins j)ersistant ; quelquefois même il se plaint de douleurs assez vives localisées à l'épigastre ou dans l'hypochondre gauche et irradiant dans les parties voisines. L'appétit est diminué, il a du dégoût pour

les aliments ou seulement pour la viande, ce qui Tinquiète. En même temps il perd ses forces, il maigrit, et présente souvent un teint pâle qui attire Tattention. Mais c'est là tout ce que Ton peut observer; la palpation pennet de constater que Tépigastre est sensible à la pression, mais il est impossible de sentir encore la moindre induration. Le diagnostic reste en général hésitant ; évidemment, on songe au cancer mais il est impossible d'en affirmer Texistence, car une lésion bénigne de Testomac pourrait se traduire par les mômes symptômes. Et {)ourtant, c'est à cette époque qu'il importerait de reconnaître l'existence du cancer. Si jamais, en effet, la chirurgie est capable d'assurer la cure radicale d'une lésion cancéreuse, c'est au début, alors qu'elle est limitée, qu'elle n'a point contracté d'adhérence avec les organes voisins et que les ganglions lymphatiques n'ont pas encore été secondairement infectés. Quelques observations rares encore montrent que ce n'est pas là une simple vue de l'esprit ; malheureusement le diagnostic à cette période ne pourrait se faire souvent que par une laparotomie exploratrice et les médecins reculent volontiei*s devant la responsabilité d'une intervention que rien encore ne paraît justifier, ni-pour le malade, ni pour son entourage.

Donc on temporise, on institue un traitement purement médical ; et alors peu à peu apparaissent les signes qui révèlent sûrement l'existence d'un néoplasme, mais en même temps la cachexie apparaît ou s'aggrave.

Le malade perd de son poids, sa peau se décolore et prend une couleur jaune paille ou terreuse : les membres inférieurs présentent de l'œdème et parfois à la période tout à fait terminale apparaît une phlegmatia alba dolens.

Les troubkîs dyhpej)tiques se sont aussi aggravés : les douleurs sont plus intenses ; le malade vomit ; il présente des vomissements pituiteux, et des vomissements alimentaires : souvent ces derniers sont teintés en noir par de [)etites hémorragies.

La palpation permet de percevoir, au creux de l'estomac, une tumeur plus ou moins volumineuse, plus ou moins supeificielle, lobulée ou non, aplatie ou arrondie, plus ou moins facile à découvrir et à délimiter. L'estomac est assez souvent dilaté et la grande courbure descend notablement au-dessous de l'ombilic. L'examen du contenu gastrique montre des (diments ingérés depuis plusieurs jours, nageant dans un liquide brunâtre. L'examen chimique, après repas d'épreuve, nVèle une quantité considérable d'acide lactique produit aux dépens des substances alimentaires stagnantes et en voie de fermentation, et, en général, l'absence totale d'HGl libre et la diminution très notaWe de l'HGl en combinaison organique.

Tous ces symptômes ne présentent aucune rémission et la mort arrive au milieu de la cachexie la plus profonde.

Telle est d'une feçon habituelle la marche du cancer de Testomac ; nous allons maintenant examiner avec détail chacun des éléments de ce tableau clinique.

Début de t affection, — Comme le faisait remarquer La.sèjçue, il peut s'agir de malades qui, dans tout le cours de leur existence, n'ont présenté aucun symj)tôme gastrique : les troubles qu'ils accusent et pour lesquels ils viennent consulter, sont les premiers phénomènes morbides qu'ils présentent sur l'appareil digestif. Ce fait a une réelle importance diagnostique ; il faut se défier des dyspepsies qui débutent chez les personnes âgées.

11 faut ajouter d'ailleurs, qu'assez souvent les cancéreux de restomac ont un passé gastrique; ils ont déjà depuis longtemps des douleurs, des vomissements, que l'on peut raj)[)orter à une gastrite ancienne. Quelquefois aussi on retrouve dans leurs antécédents l'existence d'un ulcère de l'estomac. L'ulcère peut être complètement guéri depuis longtemps, le malade en parle comme d'une maladie lointaine, mais un cancer s'est développé sur la cicatrice de l'tilcère; dans d'autivs cas, c'est au cours d'un ulcère chronique en évolution qu'apparaissent les symptômes du cancer.

Nous dirons plus loin combien, à son début, se montre souvent trompeur le cancer des individus jeunes.

Anorexie. — C'est un des éléments les plus importants de la dyspej)sie des cancéreux et un des symptômes qui inquiètent le plus les malades : le dégoût peut être absolu et poHer sur tous les aliments ; mais assez souvent on observe une sorte d'anorexie élective, le malade n'a de la ré[)ugnance que pour certains plats. Très souvent, le dégoût pour la viande est des plus marqué : c'CvSt un signe qui a une ré(41e importance, bien qu'on ne puisse pas le considérer comme |)athognomoni<ju(» ; on le retrouve en effet dans la tuberculose, le saturnisme, l'alcoolisme, le mal de Bright,etc. Il paraît être en rappoH, dans une certaine mesure tout au moins, avec la suj)pression de l'HCl du suc gastrique. Tn caractère important de cette anorexi(% c'est l'inutilité de tous les mi*dicamenls habituels. 11 existiî pourtant des cas de cancer où l'appétit est parfîiit(^ment conservé : ces faits seraient même assez fréqut»nts dans le cancer des jeunes sujets : en effet, Marc Matliieu dans un étude sur le cancer précoce a rencontré des cas semblables. Iluchard et I^eter, el |)lus récemment Arnozan ont rapj)orté des faits où, avec une tumeur déjà très appréciable et une cachexie très avancée, l'appétit a pei^iislé jusqu'à la fin de la vie. l)'a[)rès Riegel, on observerait la conservation de rap|)étit dans h\s cancers cpii se sont développés sur un ulcèn» ou

CANCER DE L*ESTOMxVC 683

sur une cicatrice d'ulcère. Or, nous le savons, cVsl dans ces cas que le suc gastrique contient de THCl libre : cela tend h confirmer ce que nous disions plus haut des rapports de Thypochlorliydiie et de l'anorcwie.

On a aussi noté dans le cancer de Testomac la faùn exagérée, très rarement d'ailleurs ; Hanot a rapporté une observation où la première manifestation d'un cancer au début fut une faim intense pendant deux mois. Dans le tmvail de Mar^c Mathieu, on trouve aussi Thistoire d'un malade jeune, atteint de cancer de l'estomac, qui était tourmenté d'une faim insatiable à tel point qu'on avait pensé au ver solitaire.

D'après Riegel, les grands fumeurs présentent souvent au début de l'affection un dégoût pmnoncé pour le tabac, phénomène qu'il rapproche de l'anorexie.

Douleur. — La douleur est un symptôme à peu pi'ès constant dans le cancer de l'estomac ; Brinton l'a notée dans 92 p. 100 des cas. Mais, malgrv cette fréquence extrême, elle ne tient qu'une j)lace relativement effacée dans l'ensemble des symptômes ; il est rare en effet qu'elle se présente sous la forme de grands accès intenses, comme dans Tulcèrt» de l'estomac.

Suivant les cas, la douleur se traduit de façons très diverses : quelquefois le malade* se plaint seulement d'une sensation de poids et de malaise apparaissant après le repas et durant j)lus ou moins longtemps ; il s'agit somme toute* de simples phénomènes dyspepti(iues et il n y a rien Ih de spécial au cancer.

Le iHMiplasme provoque |)ar lui-même, une douleur sourde, rongeante*, lancinante souvent (*t (pie U* nialade localise* non pas au creux épigastrique comme les (lyspe»ptiques , mais au niveau môme de la fumeur. La pression e»n ce* point e'st pénible et exagère le j)hénomône doule)ureux. Lorsque la palpation permet de se^ntir la tumeur, on peut sans interroger le malade*, lui indiquer le point où il souffre le** plus.

Cette ex[)loration n'est jamais très douloureuse*, et le>r*sque l'hyjiéreslh(*sie h la pression est tre\s développer* , on de)it penser à quelque complication et surtout fi une péritonite localisée.

La douleur est en général continue ; elle s'apaise dans l'intervalle des repas, mais il est rai-e qu'elle disparaisse» comj)lètement. Après l'ingesium des aliments, elle* n'augme'ute (|ue d'une fa<;on progressive et n'atteint pas d'emblée une acuité extrême ce)mmc dans l'ulcère. Le contact permanent des alime*nts et du suc gastrique, lorsqu'il existe de la stase», joue certaine»me»nt un rôle dans la peisistance et dans l'intensité des j)hénomènes elouIe>ureux : après la gastro-entéroslomie, In douleur peut s'atténuer et disparaître comj)lètem(*nt.

Il s'ajoute souvent à ces causes locales de la douleur un élément né vro-

patique indéniable dans le cancer comme du reste dans toutes les g-astropalies ; c'est ce qui explique Taction merveilleuse dans certains cas de la suggestion ; on a vu, et j'en ai cité un cas, des cancers extrêmement douloureux devenir absolument indolents apn*s une simple laparotomie exploratrice.

La douleur peut irradier plus ou moins loin, vers Thypocliondre, It» sternum, Tépaule, le thorax. On a même voulu établir une relation entre le siège de la tumeur et le l'etentissement de la douleur à distance. Ainsi, avec un cancer de la petite courbure, on observerait une douleur dans la région interscapulaire, dans Thypochondre droit avee le cancer du pylore, dans Thypochondre gauche avec le cancer de la grande courbure. Les tumeurs de la face postérieure se traduiraient par une douleur siégeant entre la région dorsale moyenne et la partit» inférieure de la région lombaire.

Le cancer du cardia peut se révéler par des douleurs à la déglutilion; le malade sent un temps d'arrêt lorsque le bol alimentaire franchit le point rétréci. Le cancer du pylore, qui provoque la stase, s«» traduit par les douleurs les plus violentes et les plus persistanlt^s ; (|uelquefois le malade se plaint de sentir des crampes doulourt»usc\s dans la région gastrique qui coïncident avec des mouvements périslaltiques visibles. Le cancer des faces de l'estomac et du grand cul-dt^sac est bien plus souvent indolent : c'est presque toujours à ce niveau qu(» siègent les cancers latents.

Somme toute, la douleur dans le cancer de l'estomac ne se présente (jue rarement comme un symptôme prépondérant; elle peut, par certains de ses caractères, fortifier un diagnostic déjà posé ; elle ne suffit jamais à caractériser l'existence du cancer.

Vomissetneîits, — Les vomissements du cancerde l'estomac [)euvent revêtir différents aspects. Lorsque le cancer siège au cardia, les aliments peuvent s'accumuler dans la partie inférieure de l'œsophage et être rejetés brusquement, peu de temps ou même aussitôt apivs leur ingestion. Il s'agit plutôt d'une régurgitation que d'un vrai vomissement. Les aliments ainsi rejetés ne sont pas modifiés par la digestion, ils sont simplement ramollis et mélangés à du mucus.

Les vomissements sont tardifs lorsque le cancer siège au niveau de la région pylorique ; alors les aliments s'accumulent dans l'estomac, et sont vomis plus ou moins longtemps après le repas, Lor^squc la stase dure depuis quelques semaines ou quelques mois» l'estomac se dilate et l(\s aliments peuvent y séjourner pendant plusieurs jours ; les vomissements se produisent alors plus rarement, tous les deux ou trois jours, et la quantité de substances évacuée est très considérable : elle peut atteindre 2 ou 3 litres. L'aspect des matières vomies varie

suivant la nourriture prise par le sujet ; mais, d'une façon f!;énérale, on peut dire qu'elle se compose surtout d'aliments mal digérés, parfaitement reoonnaissablcs ; les débris de viande en particulier sont tK's nombreux, ce qui tient certainement nu |x^u d'activité du suc gastrique. Le mucus est toujours 1res abondant. Enfin, ces vomissements ont en général une odeur nauséabonde . Dans des cas très rares, on ]K'ut trouver dans les vomissements des vêp;(>tations provenant d'un cancer végétant : dans un cas [)ersonnel, deu.t végétations avaient ainsi été rejetées, la plus longue, mesurait C centimètres de long sur i centimètre à 1 centimètre et demi de diamètre. Ces deux végf'-lations sont repii-sentées avec leurs dimensions exactes dans la ligutv ci-<*ontre.

Les vomissemenU manquent souvent loi-sque le cancer ne siège pas aux orifices de rcsliimne ainsi, ils ]H?uvciil faille presque complètement défaut, dans le cancer de la grande, de la jn'tile courbure, et des liiees antérieui-e et [Mjslérieure de l'estomac. ( ; 'est dans ces cas égalemenl, nous l'avons vu, que la douleur est le moins marquée j l'absence de ces deux symptômes contribue fl rendre le diagnostic extrêmement dilficile.

En dehors des vomissements alimentaiivs, on constate souvent dans le cancer des sortes d»^ pituites qui surviennent le matin î\ jeun ou dans le courant de la journé'e ; ces pituites diffèn>nt des accidents analogues que l'on observe dans la gastrite alcoolique, par la facilité a\('c laquelle elles se produisent. Ces « eaux du cancer» m'ont |Hiru le plus souvent n'être que des vomissemcnt.s pituiteux œ.sophagicns, c'est-iV dire des vomissements de salive et de séen'-lion des glandes œsophagiennes accumulées en amont du cardia ; ce n'est pas d'ailleurs un sjTnptôme spt-cia! au cancer de l'estomac, car on |M.Hit le i-encontrei', comme nous l'avons dit, dans les états dys|»epliques, les plus variés.

Hémalémèse. — Les vomissements alimentaires du cancer soni souvent coloré'S en brun, par de petites hémorragies : le sang provient de la iTipluR' des vaisseau.K sui>erliciels de la tumeur, aussi l'écoule-

rejelûos par le

ment s'arrête de lui-même très vite, et la quantité de sang ainsi épanchée dans la cavité gastrique est le plus souvent minime. Ce n'est que dans des observations assez rares que Ton a noté des hémorragies abondantes dues à l'ulcération d'un gros vaisseau ; alors l'hématémèse est tout à fait semblable à celle que l'on voit au coui's de l'ulcère ; la mort peut même résulter de la quantité de sang perdu (Hanot, Hal)ersohn),

D'après Brinton, la fréquence des gastrorrhagies dans le cancer de l'estomac, serait de 42 p. 100 ; mais il est probable que ce chiffre est au-dessous de la réalité. Très souvent il doit se produire des hémorragies sans qu'on le soupçonne; elles échappent à l'examen, parce qu'elles sont trop peu abondantes pour provoquer un vomissement et pour se traduire par du melœna. On ne peut les i*econnaitre que si un lavage, fait au moment voulu, ramène des matièrtvs colorées en noir ou en brun foncé.

Troubles intesiinatix. — La constipation est très fréquente chez les cancéreux de l'estomac : la diarrhée n'apparaît guère que dans les derniers mois de la maladie; d'après Tripier, cette diarrhée* terminale, qui s'observe dans la moitié des cas, dépend surtout de l'abondance de la nourriture ; lorsque les malades absorbent une quantité sufiisanti' d'aliments, ceux-ci fermentent dans l'estomac, irritent rintesthi, et amènent des débâcles diarrhéiques ; si le malade mange peu ou s'il vomit beaucoup, on observe au contraire une constipation opinifttr»\

On peut voir également survenir la diarrhée lientérique lorsqu'il s'établit une communication anormale, entre l'estomac et le côlon transverse.

Enfin, dans cei'lains cas, d'après Ebstein, on pourrait voir des ti\>ubles intestinaux consécutifs à l'incontinence du pylon» : l'ulcération néoplasique détruit la valvule pylorique ; les gaz qui prennent naissîince dans les aliments stagnant dans l'estomac s'échappent par le [)yloiv grand ouvert, vont distendre l'intestin et amènent un météorisme considérable et persistant.