DIAGNOSTIC ET FORHRS CLINIQUES

Comme nous l'avons vu, il n'existe pas d'autre signe patbognomonique du cancer de l'estomac que le rejet de fragments de la tumeur par la bouche. Le diagnostic ne peut être posé qu'en s'appuyant sur une série de signes ; lorsque le tableau clinique est au complet, rien n'est plus facile d'ailleurs que de reconnaître la nature de la maladie. L'âge du patient, la cachexie, l'ectasie de l'estomac, les vomissements marc de café, l'absence d'HCl libre, l'abondance de l'a^'ide lactique, la présence dans la région pylorique d'une tumeur facile ii percevoir, tous ces symptômes constituent un ensemble des plus ni»t:s et des moins difficiles à reconnaître ; mais il suffit souvent que certains de ces symptômes viennent à manquer, ou bien qu'au contraire un signe prenne une importance prédominante et masque tous les autivs, pour que le diagnostic devienne hésitant. Ce sont ces causes d'erreur que nous allons passer en revue.

Lorsque le tableau clinique est à peu près complet^ on ne peut guêit» confondre le cancer qu'avec l'ulcère de l'estomac, ou une gastrite chronique.

L'ulcère de festomac se distingue du cancer, en général par plusieurs caractères : il apparaît sur des sujets plus jeunes et surtout chez la femme. Il provoque des douleurs plus intenses, plus en rapport avec l'ingestion des aliments ; cette douleur est souvent localisée au point épigastrique et correspond dans le dos à un point situé au méuie niveau : c'est alors une douleur Iransfixive en broche.

Dans l'ulcère, les hématémèses sont i)lus abondantes, el, signe lr«\s important, le sujet répare rapidement cette perte de sang, ce qui n'existe i)as dans le cancer. Enfin, sous l'influence d'un traitement approprié, l'ulcère s'améliore et guérit.

L'erreur est plus facile lorsqu'il s'agit d'un ulcère chronique à bords calleux, La palpation peut permettre en effet de sentir une induration plus ou moins nette de la paroi gastrique; mais la longue duré(» de la maladie, l'existence d'acide ciilorhvdriciue en excès, la stxise avec hypersécrétion chlorhydrique sont des symptômes propres h rnlcèif». Toutefois, il convient de le rappeler, c'est surtout dans ces cas que Yon

voit succéder le cancer àrulcère, elle diagnostic de celte complication grave, ne se fera guère que par la cachexie, la teinte spéciale des malades, Tenvahissement du foie, les adénopathies. Mais, dans bien des cas, il est impossible de rien affirmer ; môme au coui's d'une laparatomie, le diagnostic est parfois impossible et il faut attendre qu'un examen microscopique ait montré, si oui ou non la muscularis mucosîc a été rompue parles boyaux des cellules épithéliales.

Dans un certain nombre de cas, les phénomènes dyspeptiques dont se plaint le malade paraissent d'ordre très banal ; rien dans son aspect extérieur, dans son Age ne fait penser au cancer et Ton est porté (i croire qu'il s'agit d'une dyspepsie banale ; les tmubles gastriques sont bénins en apparence, quelques douleurs au creux épigastrique, (|uelques vomissements alimentaires, une tendance à la constipation, j)hénomènes qui j)araissent relever d'une gastrite chronique ou d'un trouble névropathique de C estomac. Cette erreur se produit souvent chez les jeunes sujets, au début de la maladie, lorsque la cachexie ne s'est pas encore installée. 11 est diflicile aussi de l'éviter chez les femmes enceintes : les vomissements et tous les troubles gastriques sont mis vohmtiers sur le compte de la grossesse et ce n'est que la persistance de ces symptômes après l'accouchement qui peut déceler la nature du mal. Enfin, môme chez des individus Agés, môme loi'sque l'amaigrissement est assez marqué, on peut croire à de simples troubles gastriques d'origine névropathique ; pour peu que le sujet vous induise en erreur en faisant remonter les premiers accidents à une forte * secousse morale, à une période de sunnenage physique, on rapporte tous les phénomènes à la neurasthénie : cette erreur est d'autant plus facile que les cancéreux de l'estomac amaigris, fatigués, sont souvent de véritables neurasthéniques.

Ce n'est qu'un examen méthodique qui permet d'éviter l'erreur, et encore, dans bien des cas, c'est un symptôme nouveau, hématémèse, apparition d'une tumeur à la région é[)igastrique, cachexi(» progressive malgré un traitem(*nt bien conduit, qui seul pourra ouvrir les yeux du médecin.

Dans un autre groupe de faits, il devient encore plus difficile de reconnaître la nature de la maladie : en môme temjjs que la plupart des signes du cancer s'atténuent, un symptôme unique prend une importance prépondérante et vient modifier profondément l'aspect habituel de la malfidie.

L'anémie du cancer peut être intense et précoce et les troubles digestifs, s'ils existent, semblent absolument secondaires h la lésion du sang : on est tenté défaire le diagnostic A' anémie pernicieuse progressive. On peut pourtant éviter cette erreur ; dans l'imémie perni-

cîeuse, l'amaigrissement est peu marqué, le pannicule adipeux souscutané est souvent à peine diminué. Dans le cancer, il existe toujours un amaigrissement très net. Les souffles vasculaires, les hémorragies rétiniennes si habituelles dans Tanémie pernicieuse progressive n'existent pas dans le cancer de Testomac. Enfin, comme Ta établi Hayem, l'abondance des hématoblastes dans le sang, jusqu'à la dernièiv période de la maladie, la rétractilité du caillot sont des signes qui n'existent que dans le cancer de l'estomac. La nature de l'anémie étant reconnue, s'il n'existe aucun trouble digestif, on explorera tous les organes accessibles où peut se développer le cancer; et si cet (»xamen reste» négatif il sera légitime de songer au cancer de Testomae A cause de la grande fréquence de l'affection.

Le cancer de Testomac peut aussi se traduire d'une façon tout $\ fait anormale par de Vœdème des membres inférieurs : cet œdém<» peut atteindre» le ventre, déterminer de l'ascite et môme se généraliser. Le patient, au premier coup d'œil, rappelle l'aspect d'un cardiaque el d'un brightique. C'est dans ce sens que s'orientent naturellement leî* premières recherches ; ce n'est (pi'après avoir constaté l'absence (l'albumine dans l'urine et l'intégrité de l'appareil cardio-vasculaire, que l'on peut se rappeler cette forme anormale du cancer de l'estomac. L'étude des commémoratifs prend alors une valeur très grande |H>ur déterminer la nature (h» l'affection et la constatation de ([uelques ti'oubles digestifs doit mettre l'esprit en éveil.

Xous ne fen)ns que ra[)peler les cas où les vomissements étaient si abondants et la constipation si opiniAtre que l'on crut à mw obstruction intestinale, Landouzy et Quénu ont rapporté des faits de ce genn» ; à l'autopsie on trouva un cancer du pylore.

Quelquefois la difficulté du diagnostic tient aux métastases précoces : la tumeur gastri(jue ne détermine encore aucun syniplùme. nlors que les tumeurs secondaires se traduisent par les signes les plus évidents.

Le cancer secondaire du foie peut atteindre» par exemple un dévelupi)ement considérable, alors qu'il n'existe dans l'estomac qu'unt* infiltration néoplasique au début ; nous avons signalé ces faits plus haut, à propos de l'anatomie pathologique. En cliniqui», le diagnostic (lu siège (1(» la tumeur primitive est aloi's tn^s délicat ; l'augmentation (le volume du foie, son irrégularité, les nodosités de la surface îndi- (|uent bien qu'il s'agit d'un cancer secondaire, mais s'il n'(»xiste pas encore d(» troubles digestifs, on ne peut pas affirmer que l'estonmc est en cause. Le fîiit n'a d'ailleurs dansée cî\s qu'une importance toute théorique, et, en réalité, le patient est surtout malade du fait de sa lésion hépaticpie.

Dans d'autres cas, c'est le péritoine qui est atteint d'abord : si la fKîritonite cancéreuse reste sèche, rien n'est plus facile que de reconnaître la nature de Taffection : nmis il n'en est pas de même s'il se développe une dscite considérable. L'accumulation de liquide dans le péritoine empêche de palper dans la profondeur; on ne pourra reconnaître la natui-e cancéreuse de l'affection qu'en examinant le liquide retiré par ponction ; s'il est hémorragique, si l'on trouve des ganglions indurés dans l'aine, il sera facile de s'orienter vers le diagnostic exact. Si le liquide n'est pas hémorragique, la chose est plus difficile ; on peut croire à une péritonite tubeî'culeusey à une cirrhose du foie. Et il est quel(|uefois bien difficile que le diagnostic ne s'égare pas.

Lorsque les signes pulmonaires deviennent prédominants, on peut observer une pleurésie ou encore des lésions pulmonaires dont il (»st difficile de reconnaître la nature : on songera souvent à la tuberculose et h la tuberculose aiguë ; s'il n'existe pas de pleurésie hémorragique, on tiendra compte surtout de l'absence de fièvre et de la présence des ganglions indurés au niveau du cou ; ce sont les signes (|ui peuvent révéler la natuœ véritable de la maladie.

Quelquefois le cancer vertébral apparaît sans qu'on |)uisse trouver la tumeur primitive dont il dérive ; si l'on ne constate rien à l'utérus et qu'il n'existx.» |)as de tumeur du sein, il faudra penser au cancer d(? l'estomac et en rechercher les signes rationnels.

On peut aussi parfois dans le diagnostic faille l'erreur inverse et croire il un cancer de l'estomac aloi's qu'il s'agit d'une maladie toute difft*re»nte. Cette erreur se produit facilement loi'squ'on a constaté dans l'abdomen une tumeur à peu près dans la région gastrique : pour peu (|u'il existe quelques troubles dyspeptiques, on peut êtnî porté à diagnostiquer un cancer de l'estomac. Aussi dans un cas de ce genn' convient-il de bien étudier la tumeur, sa mobilité, ses rapports, afin de préciser à quel organe elle apparticMit.

Les tumeurs mobilisées par la respiration siègent en général sur h» foie, sur la rate ou sur l'estomac : mais suivant l'organe-intéressé on peut siûsir quel(|ues différences : les tumeui's du foie et de la rate suivent exactement tous les mouvements du diaphragme, elles s'abaissent pendant l'inspiriition, et pendant l'expiration il est impossible de les empêcher de remonter. Au contraire, les tumeurs gastriques sont i*elativement indépendantes des mouvements du diaphragme et à la fin de rinspinition il est possible de fixer la tumeur et de la maintenir immobile. Ce signe ne se rencontre plus si la tumeur a contracté des adhérences étroites avec le foie.

\J insufflation de l'estomac et du gros intejîtin déplace également

les tumeurs de cette région et, de ce mouvement communiqué, on peut tirer quelques signes diagnostiques. Rosenheim les a résumés de la façon suivante :

Si la tumeur siège dans le foie, l'insufflation de Testomac la repor*ti* en haut et à dmite, Tinsufflation du gros intestin, directement en haut.

Les tumeurs de la rate sont déplacées à gauche par l'insufflation de Testomac : elles sont poi-tées en haut et h gauche [)ar Tinsufflation du gros intestin.

Les tumeurs des reins sont d'abord repoussées en haut par Tinsufflation de Tintestin, puis elles disparaissent dans la profondeur, demèrc* le côlon distendu.

Les tumeurs du pancréas disparaissent également dans la pmfondeur quand on insuffle Testomac.

Le cancer du grand épiploon est déplacé en l)as par rhisufflation de Testomac ou du gros intestin.

Enfin les tumeurs du gros intestin qui sont abaissées par la distension de Testomac, ne changent pas de position lorsqu'on insuffle? h gros intestin.

Quant aux tumeurs de Testomac, elles sont tout(»s déplacées en haut par la dilatation de l'intestin. Une fois Testomac insufflé, elles deviennent plus perceptibles si elles siègent sur la j>aroi antérieure, les cancers de la face postérieure disparaissent complètement ; ceux du pylore sont déplacés en bas et à droite.

D'autres signes doivent du reste intervenir poui* re(*onnaîtn» toutes ces tumeurs abdominales; tine rate hypertrophiée a un l)or*d antérieur plus facilement accessible que n'importe quel cancer de l'estomac ; le cancer du foie ne fait jamais une tumeur exactement lm*olisée à l'épigastre, on trouve toujours d'autres noyaux secondain^s dans le lobe droit de l'organe.

Les tumeurs de la vésicule biliaire consécutives à l'obstruction du cholédoque se reconnaissent en général aux antécédents du malade ; mais lorsqu'il existe en même temps de l'ictère, une foiie dilatation de l'estomac et de la stase, le diagnostic devient tivs délicat : ce .syndrome» est réalisé en effet aussi bien par l(»s périhépatites comprimant le duodénum, ou par les calculs engagés dans l'ampoule de ^'ato^ que parles cancers du pylore propagés î\ la vésicule biliaire.

Les cancers du gros intestin siègent rai*ement sur la partie médiane du colon transverse; on les rencontre plutôt à l'angle droit ou à l'angle gauche; en général, ils se traduisent par des troubles fonctionnels assez intenses pour ne laisser aucun doutc^ sur la nature de l'affection.

Pour terminer ce cjiajjitre de diagnostic, nous rappellerons que

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parfois le cancer de l'estomac reste absolument latent et ne se traduit par aucun signe. Chesnel dans sa thèse a réuni 6 cas de ce genre : le cancer est alors une découverte d'autopsie, et, pendant la vie, il est impossible d'en soupçonner l'existence.

Dans bien des cas, lorsque le diagnostic de cancer est douteux, le plus sage serait d'avoir recours à une laparotomie exploratrice : en palpant Testomac, le chirurgien pourra facilement reconnaître la nature cancéreuse de l'affection et, s'il y a lieu, il pourra immédiatement pratiquer l'opération convenable.