TRAITEMENT MEDICAL DU CANCER DE L ESTOMAC

Bien que le cancer de l'estomac soit une miUadie fatalement mortelle ti brève échéance, le médecin n'a pas le droit d'abandonner les malades qui en sont atteints. 11 peut leur rendre encore plus d'un service; par des mensonges consciencieux il peut leur cacher très longtemps la nature de leur mal et, par un traitement palliatif, il peut les débarrasser de plus d'un symptôme pénible.

L'emploi du condurango blanco^ ce médicament merveilleux venu <!' Amérique avec la réputation de guérir le cancer est aujourd'hui à peu près complètement délaissé.

Il vaut mieux avoir recours au chlorate de soude à haute dose. Brissaud qui a proposé ce médicament pensait qu'il agirait comme le chlorate de j)otasse sur certains épithéliomas bénins de la peau. On. donne le chlorate de soude à raison de 6 à 10 grammes par jour en solution dans l'eau ou dans du lait; les malades le prennent facilement 4*e médicament n'ayant qu'une saveur légèrement salée. 11 ne faut pas clépîisser la dose de 10 grammes, autrement il pourrait se pi'oduii'e une lésion du sang par réduction chimique de l'hémoglobine (Lépine).

Sous l'influence du chlorate de soude, on peut noter des améliorations extraordinaires ; dans 5 cas Biissaud a vu disparaître tous les signes du cancer de l'estomac, y compris môme la tumeur. Hanot et Legendre ont rapporté des observations analogues. Je l'ai moi-même donné assez souvent avec un succès au moins passager ; les malades, siins être guéris, ont cessé de souffrir i*t de vomir, ils ont parfois n*pris un certain embonpoint. Ce n'est pas d'ailleurs un spécifique du cancer de l'estomac : son action asvsez complexe est encore inexpliquée, et, ce qu'il faut savoir, c'est que les résultats sont bien plus favorables dans les faux cancers que dans les cancers vrais.

Le» régime alimentaire a une grande importance pour les cancéreux de l'estomac : le régime lacté absolu rend parfois les plus

grands services ; assez souvent les malades le supportent tr<>s bien, et, sous son influence, on voit quelquefois les vomissements disparaître, la douleur s'atténuer, les forces se relever; TaméliomUon peut ôtit* telle que le médecin en arrive à douter de son diagnostic, pendant quelque temps tout au moins.

Une indication qu'il ne faut pas négliger, c'est la slase gastrique ; c'est elle qui tient en partie sous sa dépendance les vomissements, les douleurs, l'anon^xie ; le lavage de l'estomac sera pratiqué deux ou trois fois par semaine, avant les repas autant que possible. S'il y a lieu, on |)Ourra aussi évacuer tous les jours le contenu gastrique en introduisant simplement la sonde; comme nous l'avons déjii dit. on se bornera à une simple évacuation ; il y a des inconvénients s<»rieux à faire un grand lavage d'une façon trop répétée.

Contre l(\s symptômes douloureux^ on aura ïvcoui*s au besoin aux divers anesthésiques de l'estomac : eau chloroformée, cocaïne, extmit gras de cannabis indica, etc.

Lorsque les vomissements sont incessants et inco(»rcibles et que le malade se déshydrate pour ainsi dirt^ il y a avantage A introduiii* d«' l'eau par 1(^ rectum : les lavements sont facilement absorbés vi cr simple traitement peut suffire à remonter l'étal général du malade el i\ él(»ver son poids de quelques livres.

TRAITEMRNT CHIRURGICAL DU CANCER DE l'eSTOMAC

On peut avoir recours dans le traitement du cancer de l'estomac à deux soi'tes d'opérations : l'une, radicale, consiste t\ enlever tout le tissu néopLisique ; c'est la gastrectomie ou résection de l'estomac. L'autre, pur(»ment palliative, ne combat qu'un sym[)tôme du cancer, la sténose pylorique, c'est la gastro-entérostomie.

A l'heure actuelle, le nombrii des interventions publiées est assez considérable» pour qu(* Ton puisse apprécier la valeur de l'opémlioii c'est-à-dire :

1° Le danger que court le malade du fait môme de l'ijitervention :

2"* Les avantages qui résultent de l'intervention tant au point i\r vue des fonctions de Testomac qu'au point de vue des ti"oubles sul)jcctifs dont souffrait le malade ;

!i° Ln survi(» que donne ro[)ération ;

i" Enfin ses indications.

Gastrectomie, — La gastrectomie» est une opération grave, qui comporte toujours une mortalité élevée. Toutefois, grAce aux progrès (le la technique chirurgicale elle s'améliore d'années en années. Dans

CANCEK DE L'ESTOMAC 707

une statistiquo d'Haborkani, on peut relever les chiffres suivants déjà assez frappants :

De 1881 à 1887 on trouve 107 opérations pour carcinomes avec 70 morts, soit une mortalité de 65,4 p. 100.

De 1888 à 1894, 98 gastrectomies pour cancer, soit une mortalité de 42,8 p. 100.

Enfm dans la thèse de Guinard, 291 résections pylorogastriques faites dans les sept ou huit dernières années, ont donné une mortalité de 33,39 p. 100.

C'est h peu près également le chiffi*e que donne ^V(>lfler dans un travail récent : il a réuni 173 opérations faites par les chirurgiens allemands de 1888 h 1896 avec 31 p. 100 de mortalité. Mais, somme toute, il meurt encore tm malade sur trois opérés ; les'' statistiques liarticulières des meilleurs chirurgiens oscillent toutes autour de c(* chiffre, et il faut avouer que c'est une proportion qui a le droit

(rtîffraver le malade et le médecin.

Les chirurgiens se plaignent beaucoup, il est vrai, qu'on leur envoie les malades trop tard : ils expliquent en grande partie par cette opération tardive le pourcentiige si élevé de la mortalité dans les interventions : le développement ti*op considérable des lésions néoplasiques les oblige j\ des n^sections étendues, d'autant plus dangereuses que les forces du malades sont très affaiblies ; il faudrait intervenir d'aprt»s eux, môme lorsque le cancer de Testomac n'est que probable. La laparotomie exploratrice pourrait, au besoin, être employée pour affirmer le diagnostic et permettre s'il y a lieu, une intervention radicale aussi précoce que possible.

En d'autres termes, on serait autorisé à provoquer l'exploration chirurgicah» dans bon nombre des cas de dyspepsie grave, ce qui demanderait une conviction et une fermeté de décision qui manquent encore ù beaucoup de médecins.

La gastrectomie est l'opération de choix à la phase première du cancer de l'estomac, c'est elle qui donne de beaucoup et les meilleurs résultats immédiats et la survie la plus longue. Les fonctions digestives ne sont nullement troublées même par des gastrectomies étendues. Si l'estomac a été enlevé en totahté (cas de Schlatter, de liooks Brigham) ou en grande partie (cas de Schuchardl, de Tuffier), la seule conséquence immédiate, c'est qu'il faut donner au malade la nourriture par petites quantités, ix intervalles peu espacés, sans quoi on provoque des vomissements. Les aliments ingérés sont d'ailleurs parfaitement absorbés et les malades peuvent augmenter considérablement de poids.

Mais en général l'opération se borne à l'ablation de la région pylo-

rique envahie par le cancer. Aussitôt après, on voit disparaître les symptômes subjectifs, « les douleurs et les vomissemenLs cessent, Tappétit revient, le poids du corps augmente rapidement dans des proportions considérables, la quantité d'urine s'accroît et sa teneur en urée redevient normale. Le taux du sang en hémoglobine était rémonté considérablement dans deux cas étudiés par Kaensche ». (Soupault et Hartmann.)

Fait assez curieux, malgré Tabsence de pylore, Testomac esl encore continent et retient le gaz qu'on y insuffle ; on ne note qu'une évacuation plus rapide du contenu stomacal ; quant au type chimique, il n'est en général nullement modifié ; quelquefois il peut se relever légèrement.

Combien de temps se maintient cette amélioration ? Tous les chiffi'es concordent pour donner une moyenne de tm an et demi ; c'est un beau résultat, étant donné qu'il s'agit d'une maladie forcément fatale à brève échéance ; et, ce qui est encore plus important, c'est que, dans un certain nombre de cas, la survie peut être beaucoup plus considérable : « Parmi les malades qui ont été opérés par les chirurpens allemands, dit Wôlfler, je trouve abstraction faite absolument de tous les malades qui ont vécu un à deux ans, ou sont encore en vie après ce temps, 14 malades qui ont vécu ou vivent encore deux à quatre ans après l'opération, 3 malades qui vivent depuis plus de quatre ans. (Czemy, Hahn, Gersuny) 4 malades qui ont vécu ou vivent encore plus de cinq ans après l'opération (Billroth, Kocher, Maydl, Wôlfler) en outre un malade qui est encore en vie (Czerny) bien qu'opéré, il y a plus de six ans pour lymphosarcome, et enfin deux malades (Kocher et Ratimoff) qui vivent depuis plus de huit ans, et sont bien portants : total 24 malades qui ont dû à l'opération de voir leur vie prolonget* de deux à huit ans, » *

Tout cela semble indiquer (en admettant que le diagnostic histologique du cancer ait toujours été exactement porté) qu'un jour viendm où les résultats des interventions radicales dans le cancer de l'eslomar seront beaucoup plus favorables ; quand on pourra intervenir plus tôt, la mortalité opératoire diminuera, la survie deviendra plus longue, {>eutêtre même pourra-t-on opérer la cure radicale du cancer de l'estomac» Ce qui manque j usqu'à présent, pour réaliser ce programme, c'est un signe précoce : le chnicien qui trouverait un procédé pour reconnaître sûrement à son début un carcinome gastrique étendrait énormément le champ de la chirurgie de l'estomac.

* Cité par Terrior ot Hartmann.

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Mais à l'heure actuelle, quelles sont les indications de la gastrectomie? U faut l'avouer, elles sont assez rares; pour que la gastrectomie se fasse dans de bonnes conditions, il faut avoir à faire à une tumeur encore mobile, ne s'étanl pas généralistH;. Or, c'est un hasard heureux lorsque l'on peut affirmer l'existence d'un cancer au début sur le vivant. Le plus souvent, le médecin devra se borner A conseiller la laparo-

Fig. 40. — (iaslru-i-nlO

tomie, et c'est t-n ayant l'estomac sous les yeux que le ehirui^icn devra décider s'il peut tenter une gastrectomie, où s'il doit se borner à une simple gastro-enléi-ostomie.

Cette seconde opération, la gaslro-enti-rosloinie a loin d'avoir la môme valeur dans la thcra[H!Utique chirurgicale du cancer. Pourtant elle est aussi gi-ave au moins chez les cancéreux ; les statistiques qui portent sur un nombre d'opérations suffisantes, indiquent une mortalitt' de 30 à 40 p, 100 et même plus. Dans un travail récent, on trouve

376 gastro-enteroslomies pour cnncer a^ re 160 morts , Roux (de Liusanne) a eu 9 mort-i sur 34 np< rations, et Ewald, qui a faitoptrcr 26 malades |iar di\prs chirurgiens de Berlin. 16 morlt, suit "î'i p MHK Quant aux rewltats, ils ne sont paa trùs brillants, leo c liirur^i lis eux-m^mcs sont forces de le reeonnaitre Sans doute, disent Terni r et Hartmann, sans doute dans certaines obsenations le nsultat (st

extrémemeiil sjdisfaisaiit, el. comme dans les stéiiwios [«'nigneft, l'étal général redevient tout A fait lion. Les malades engraissent ronsidi^rntdement, ils prennent des couleiii-s et ils ont assez de Torce |M)ur reprendre des oecupalîoiis et des travaux )>énililes. mais c'est assez exceptionnel, et, dans la (grande majoiîté des cas, les n'snllats sont moins brillants.

L'amélioration porte surtout sur raujrmenlation du pfuds du cor|»s «|ui parfois peut t^tre ronsldérîdde; un de nos malades avait gagnv

16 kilogrammos en deux mois. Pour d'autres, rengraissement, (juoique moins rapide est encore très appréciable. Plus rarement, le poids ne varie pas ou augmente à peine.

En général, les cancéreux opérés de gastro-entérostomie ne récu- [)èrent pas toutes leurs forces; ils se fatiguent vite, s'essoufflent facilement, sont incapables d'un effort soutenu et d'un travail pénible. EnGn l'anémie ne disparait ()as ; le teint reste terreux ou jaune paille ; 1rs muqueuses sont pâles. Il n'existe que peu d'exc(îption à cett(^ règle. Ce mauvais état général, tient sans doute î\ Iîi persistance de la tumeur et des ulcérations cancéreuses ; l'ojHîration n'a fait que supprimer l'obstacle j)ylorique.

Du môme coup elle fait disparaître en général les symptômes qui relèvent de la sténose du pyloi*e : c'est-à-dire les douleurs et les fermentations gastriques. L'estomac revient en général sur lui-même, surtout s'il s'agit d'une tumeur ayant progressé rapidement et ayant distendu la tunique musculaire sans en forcer l'élasticité. Mais le chimismene s'aniéliore pas ; la sécrétion chlorhydrique diminue encore oi finit par disparaître ; cette hypochlorhj'di'ie tient en effet aux lésions de gastrite concomiUmte que l'opération ne peut pas modifier.

La mort survient en général après une période d'amélioration ()lus ou moins longue ; les malades se cachectisent rapidement et meurent. Dans d'autres cas ils succombent à une d(\s complications ordinaires du cancer, perforation, hémorragie, propagation au péritoine, au foie, h la colonne vertébrale, etc. Parfois ils sont enlevés par la tuberculose ; parfois encore par une diarrhée intense et incoercibh» qui survient peu de temps après l'opération.

Quant à la survie moyenne, elle est de six î\ sept mois ; c'est le chiffre (|ue l'on trouve dans toutes les statistiques (Mickulicz, Roux, Hartmann). Ce résultat n'est pas (nicouiiigc^ant : il ne» faut pas oublier en 4'ffet que les malades opérés ne devai(»nt [)as mourir le lendemain, et Ki^œnlein qui a suivi des malades qui avaient refusé l'intervention a trouvé une survie moyenne de 209 jours, soit sept mois. La gastro-(»nf^TOstomie ne paraît donc pas prolonger les jours d(\s malades ; elle les soulage simplement et pmit leur donner une mort moins [)énible. Tout ceci conduit à ne la proposer que lorsque l'on a pour ainsi dire la main ft>rcée, soit à cause de la sténose pyloi'ique très précoce, soit h cause de l'intensité des phénomèn(»s douloureux.

Enfin il nous reste à dire quelques mots d'une* opération qui a été pratiquée quelquefois seuhîment, Cexclusion du pfjlon\ O n'est somme toute qu'une gastro-entérostomie dans laquelle, après l'opération principale, on a fait une section de l'estomac tout près de la tumeur avec fermeture des deux surfaces de section : par suite, la tumeur est

protégée de tout contact avec les résidus alimentaires ou le suc gastrique, sans pivjudice pour Fécoulemenl de la bile.

11 est difficile d'apprécier encore les résultats de cette opération, car on manque de données suffisantes. D'après Eiselsberg, elle met à Tabri de toute irritation le cancer de Testomac, et diminue ainsi la rapidité de son évolution : elle le protège également contre toute infection venue de l'estomac ; elle supprime aussi l'action nuisible des produits de sécrétion du cancer sur la muqueuse gastrique et empêche la propagation du cancer au nouvel orifice ci'éé par le chirurgien. Enfin, elle délivre l'estomac de sa partie adhérente et lui rend toute sa liberté de mouvement. Tout cela, bien entendu ce sont des avantages tliéoriques ; il s'agit de savoir si la réalité correspondra à ces esjM'*rances. D'après Terrier et Hartmann, c'est une opération h rejeter, elle allonge l'intervention et augmente les dangers de mortalité immédiate ; d'autre part, si le pylore est trop sténose, des produits di» sécrétion peuvent s'accumuler dans la région isolée entre le point de section de l'estomac et le pylore.