CHAPITRE XI

LINITE PLASTIQUE

La linile plastique est une maladie assez rare et dont la nature n'est pas encore bien déterminée. Elle se caractérise par un épaississement scléreux des tuniques de Testomuc, et cette lésion est assez bizarre pour avoir frappé depuis longtemps les anatoinistes et les cliniciens. C'est ainsi qu'on la trouve signalée par Andral, par \V. Fox. Mais le premier Cruveilhier en donna une description précise ; dans les cas qu'il avait observées, il avait noté déjà les principaux caractères de celte affection : Tépaississement considérable et Taspect blanc, resplendissant de la celluleuse sous-muqueuse, les prolongements nombreux de celte membrane fibreuse à travers la couche musculaire doublée elle-même d'épaisseur, enfin quelquefois répaississement plus ou moins considérable de la. couche celluleuse sous-péritonéale.

Bnnton, quelque temps après, reprit celle description ; il lui consaci^a un chapitre de son traité des maladies de Testomac et son étude resta longtemps classique. Le nom même de Taffeclion, c'est lui qui l'a créé : il voulait rappeler par ce terme l'aspect blanc et résistant du tissu pathologique sur la coupe, comme un tissu fait de lin : rete e lino factum. En môme temps, il séparait absolument cetttî maladie des gastrites, sans oser affirmer qu'il ne s'agissait pas d'une lésion cancéreuse.

Nous ne sommes d'ailleui's pas beaucoup mieux renseignés actuellement, et, comme nous allons le voir, toute une série d'auteurs rattachent la linile plastique aux gastrites chroniques, tandis que d'autres, parmi lesquels nous nous rangeons, sont portés à en faire une variété toute spéciale du squirrhe de l'estomac.

Analomie pathologique, — L'estomac retiré de l'abdomen et mis sur la table d'autopsie ne s'affaisse pas ; il reste tendu, globuleux. 11 est relativement plus lourd que de coutume : il est déformé en général, il peut être allongé et rétréci, analogue à un segment du gros intestin ; dans d'autres cas, il revêt l'aspect d'un ovoïde. Presque toujours il est diminué de volume et sa caviUî à peu près inextensible peut ne contenir que 130 à 200 grammes de liquide.

Au palper, les parois paraissent dures et épaissies ; mais on s'en rend mieux compte sur une coupe perpendiculaire au grand axe ; lo tissu résiste, crie sous le couteau et Torgane sectionné reste béant, comme l'aorte. Au premier coup d'oeil, on est frappé par Tépaissour des tuniques de Teslomac qui devient parfois très considérable : dons un cas rapporté par Hanot, elle atteignait trois centimètres. !j*hypertrophie est surtout marquée au niveau du pylore ; d'après Lebert, la linite plastique peut même se localiser à ce niveau. Elle ne l'eprésente plus alors qu'une sorte d'anneau rigide, s'étendant sur quatre à cinq centimètres de la région prépylorique, mais cessant brusquement au niveau du pylore ; la transition des parties malades aux parties saines de l'estomac se fait d'une façon insensible.

On se rend très bien compte, sur une simple coupe et il l'ceil nu de la répartition des lésions dans les tuniques de l'estomac. La muqueuse n'est pas épaissie, elle peut conserver h peu près ses dimensions normales, elle peut aussi être très amincie. Toujours elle a perdu S4i souplesse, elle adhère aux parties fibreuses sous-jacentes ; elle prt'*sente parfois des villosités, des végétations polypoïdes [)roduiles par des excroissances de la sous-muqueuse. On peut y voir des ulcérations dans la région pylorique dues |)robablement à la compression des artérioles et aux troubles trophiques qui en résultent.

C'est la sous-muqueuse sui'tout qui prend des dimensions anormales; elle devient huit h dix fois plus éjiaisse (|u'à l'état normal, et de sa face externe j)ai*tent des travées fibreuses qui vont dissocier la tunique musculaire : elles y dessinent des mailles qui séparent les faiscc»aux des fibres lisses. Enfin le tissu (îellulaii'e sous-séreux est également fort épaissi.

Cette lésion du péritoine^ dépasse tn\s souvent d'ailleurs les hmites de l'estomac. A l'ouverture du ventre, on constate (juele péritoine est atteint d'inflammation chronicpie; il est épaissi, induré, tapissé de néomembranes, et la cavité péritonéale (*ontient souvent une cerUiine <|uantité de liquide ascitique.

Ces lésions du péritoine sont plus ou moins étendues ; parfois elles sont généralisées et on les retrouve jusque dans le petit bassin ; plus souvent elles n'existent que dans la région sus-ombilicale.

Ces modifications dans la slioicture du péritoine, les rétractions qui en sont la conséquence changent les rapports des organes abdominaux et peuvent même entraîner des troubles |)rofonds. Sur un malade dont Hanot et (îombault ont pu faire l'autopsie, l'esl-omac adhérait au dia- [)hragme ; l'épiploon gastro-hépatique élait fortement épaissi et rélraelé î\ tel point (jue le canal cholédoque était oblitéiH» et la veine-porte rétrécie.

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J'ai observé autrefois dans le service de Proust un cas tms analogue : il y avait une induration sous-péritonéale étendue à toute rinserlion du mésentère qui formait une tumeur dure, homogène, compacte, appliquée sur la colonne vertébrale et sensible à travers les téguments : le hile du foie était lui-même englol)é dans un prolongement de ce tissu induré, lous les viscères peuvent être d'ailleurs enchaînés dans le péritoine épaissi ; le foie, la rate, le pancréas sont aussi plus ou moins sclérosés et atrophiés.

Cette propagation au péritoine est un des traits les plus curieux de rhistoire anatomique de la linite plastique.

Lésions histologiqnes, — Hanot et (}ombault ont donné une élude très intéressante des lésions hislologiques de Testomac.

La muqueuse présente des lésions scléreuses plus ou moins accusées ; sur les points où ces h'sions sont bien développées, les culs-des<ic glandulaires ont complètement disparu et à la surface on ne trouve qu'une nappe d'éléments embryonnaires, avec quelques cellules épithéliales qui sont les derniers vestiges des glandes.

Par endroits, la muqueuse est moins profondémiMit altérée ; on ne constate qu'une infiltration embryonnaire entre les glandes encore intactes ou en dégénérescence muqueus<\

Les lésions scléreuses sont beaucoup plus marquées dans la sousmuqueuse : cette tunique de l'estomac, très épaissie, n'est plus constituée que par des faisceaux très épais dirigés en tous sens, composés de fibrilles conjonctives ; on n'y trouve pas d'ék'ments cellulaires.

De larges bandes fibreuses pénètrent aussi dans la tunique musculaire.

Toutefois on y rencontre toujours des faisceaux de fibres lisses, souvent hypertrophiés. Enfin, dans la sous-séreuse, on i*etrouve du tissu fibreux, mais plus dense et plus serré encore.

Les ganglions lymphatiques ont été examinés dans un cas par llanot et Gombault, dans deux cas pàrBouveret : toujours on a trouvé des ganglions petits, rétractés, durs, pivsentant au microscope des lésions d'inflammation interstitielle.

Nature de la lésion, — Sur ce suj(»t, les avis sont partagés. S(^ basant sur leur*s examens microscopiques, sur l'absence d(» ganglions en dégénérescence carcinomateuse, Hanot, Gombault, Bouveret font de la linite plastique, une variété de gastrite chronique.

Hanot et Gombault ont donné à leur observation c(» titre significatif: Gastrite chronique avec sclérose sous-muqueuse hypertrophique et rétro'péritonite calleuse.

Au contraire, suivant l'idée émise par Rokitansky, il est plus pro-

bable qu'il s'agit ici d'un cancer squirrheux, avec un développement extrême du tissu scléreux. Chez un de nos malades opéré par Chapul, Pilliet a trouvé des lymphatiques remplis de grosses cellules épithélioïdes qu'il a- considérées comme des cellules carcinomateuses. Pour Cornil c'étaient des cellules endothéliales végétantes. Pour Pilliet, la linite plasli(iuc n'était donc qu'une variété de squirrhe.

Cette opinion a été soutenue aussi par Bret et Paviot. Dans h? cas qu'ils ont étudié, on trouvait un certain nombre de cellules métatypiques dans les noyaux de généralisation à distance. S'il est imj>ossible d'en trouver dans les tuniques de l'estomac, c'est que le tassement scléreux est tel que les éléments cancéi*cux écrasés entiv les • fibres du tissu scléreux sont devenus méconnaissables.

Enfin, dans une observation rapportée par Olivier et Halippé, il s'agissait d'un sarcome fusicellulaire.

Tous ces faits tendent à prouver la nature cancéreuse de la linite, et nous verrons que la clinique vient encore confirmer cette opinion.

Symptômes. — Nous ne savons rien des causes qui amènent le développement de la linite plastique. Comme le cancer, c'est une affection de l'Age adulte, mais elle apparaît plus tôt que le cancer. Sur 28 cas, elle est apparue 11 fois de vingt à quai'ante ans, 6 fois de quarante à ciiujuante (Tilgei-) . Parmi les causes prédisposantes, on a signalé Talcoolisme, mais à cet égard, il n'y a rien de sûr.

La maladie débute insidieusement par des tmubles dyspeptiques d'ordre banal : l'appétit est perdu; apivs les repas, le malade éprouve des douleurs plus ou moins vives, il a des éructations, des nausé(»s, des vomissements alimentaires peu abondants. La douleur est au maximum à l'épigaslre et dans l'hypochondrc gauche ; elle est augmentée par la palpation et tient probablement à la péritonite sousdiaphragmatique.

Parfois ces troubles s'aggravent, le malade a des vomissi'ments alimentaires incoercibles et même Aq^ hématuries. Chez un des malades de Bouverct, il y eut à la fin de la vie des vomissements fécaloïdes, consécutifs à l'obstruction qu'avait amenée la sclérose du gros intestin.

L'éttit géïK'ral est toujours profondément atttnnt ; le malade s'amaigrit, pAlit, se cachectise. il prend l'aspect d'un cancéreux.

La palpation de l'abdomen est parfois gênée par la prcvsence d'une ascite assez considérable ; d'ailleui's, alors même que l'on peut arriver jusque sur l'estomac, on ne sent en général rien. Quelquefois on soupçonne une induration dans la profondeur ; parfois on a eu la sensation d'un(* induration totale avec rétraction des parois d<* l'ciitomac. Chez un malade observé par Trousseau, on percevait à l'épigastn». des

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frottements pe'»pitonéaiix. ()uant au liquide ascitique il est en général séro-fibrineux.

Marche, — La maladie a une marche progressive et arrive rapidement à Téchéance fatale; la durée moyenne est de dix-huit mois «^ neuf ans. D'après Boas, la marche pourrait être beaucoup plus lente et la durée de la maladie s'étendrait parfois sur une période de dix ou quinze ans. Mais il convient de faire des réserves sur ce point, car Boas n'appuie pas ci^tte affirmation sur des constatations anatomiques. Le malade m(»urt épuisé par les progrès de la cachexie ; un malade de Bouveret, dont nous avons déjà parlé, succomba à l'obstruction intestinale produite par la péritonite calleuse.

Dtoffnostic, — Le diagnostic de la linite plasti(jue pendant la vie n'a jamais été porté. En général on a simplement diagnostiqué un cancer de l'estomac.

Traitement. — Le traitement ne diffère en rien du traitement du cancer, tout au moins au point de vue médical. La chirurgie ne pourrait intervenir que dans les cas de linite limitée» ù la région pylorique ; la lésion est alors en tout point assimilable au s(juirrhe du pylore.