CHAPITRE XV
ENTÉRITES
Sous le nom commun d'entérites, on devrait comprendre toutes les maladies inflammatoires de Tintestin : c'est dire qu'à côté des entérites consécutives à des intoxications ou à des infections plus ou moins bien déterminées, on devrait ranger la fièvre typhoïde, la dysenterie, le choléra, la tuberculose intestinale, les ulcères du duodénum, etc..
En réalité, c'est ce que l'on a fait jusqu'au commencement du xix* siècle, tant que ces diverses maladies n'ont pas été isolées et bien décrites. Mais, depuis cette époque, grâce aux méthodes de l'anatomie pathologique et de la bactériologie, on a délimité dans le domaine confus de l'entérite, un certain nombre de types morbides très nets : ce fut d'abord la fièyre typhoïde et la dysenterie, puis le choléra et la tuberculose intestinale, puis plus récemment l'appendicite, qui jusqu'à ces dernières années était décrite comme une variété d'entérite sous le nom de typhlite : enfin, actuellement une dernière variété d'entérite chronique a acquis son autonomie, la colite muco-membraneuse.
Ainsi, comme cet aperçu historique le met en lumière, à toutes les époques, on a désigné sous le nom d'entérite les maladies inflammatoires de l'intestin qui n'étaient pas encore isolées : c'est en quelque .sorte le capiit mortuum de la pathologie intestinale, l'étiquette sous laquelle on range les cas de maladies intestinales que Ton ne peut pas encore classer.
Par définition, ce chapitre sur les entérites comprendra donc un ensemble de faits assez disparates, et Tordre que Ton est obligé d'établir est, il faut bien l'avouer, quelque peu artificiel. Néanmoins, nous essaierons de classer avec le plus de logique possible tous les faits que nous allons avoir à citer, en priant les lecteurs de ne pas oublier que ce n'est ici qu'une classification d'attente.
ENTERITES AIGUËS
ËTiOLOGiE. — Dans le développement des entérites il faut tenir compte de plusieurs facteurs ; il y a totrt, d'abord la prédisposition individuelle^ qui joue un rôle considérable : nous sommes loin de connaître exactement la valeur de cette cause, mais son influenci* est souvent indéniable. Chez les enfants par exemple, surtout chez les nourrissons, Tintestin est d'une susceptibilité toute particulière* : une simple élévation de température, un orage suffisent, pendant la siùson d'été, pour faire apparaître des entérites graves chez un grand nombre d'enfants sans que, comme nous l'exposerons plus loin, la pullulation des germes dans les aliments puisse expliquer la genèse de ces accidents.
Le traumatisme de la muqueuse intestinale peut aussi dans quelques cas, assez restreints d'ailleurs, avoir un rôle pathogène.
Il existe tout un groupe de faits, dans lequel la constipation suffit {\ amener des lésions aiguOs graves de la muqueuse intestinale. Ce sont tous les cas d'obstruction intestinale chronique quelle que soit d'ailleurs la cause même de l'obstruction, bride tuberculeuse, cicatrice, cancer, etc.
Les lésions intestinales se caractérisent dans ce cas, d'abord par des ulcérations à marche aigui^ qui peu\ ent aller jusqu'à la perforation : ces ulcérations ont en effet une tendance marquée à creuser dans la profondeur : au micmscope on voit qu'elles n'atteignent qu'un espace restreint de l'intestin, sans amener de fortes réactions inflainmatoîrt\s. mais qu'elles marchent rapidement vers la couche pmfonde de la muqueuse. Dans la môme région, la muqueuse est altérée, les glandes, augmentent de volume et de nombre, et cette h^'jierti'oplûe et hy|H*rplasie considérable des glandes du voisinage, permet de différencier (•(»s ulcérations des ulcérations d ysentériformes (Letulle) .
C'est pour obéir h la coutume que nous avons qualifié ces lésions de lraumati(jues; en réalité il intervient là vraisemblablement un élément infectieux et toxique, capable de produire les lésions d'inflammation (»t de nécrose, comme cela se fait dans le vermium cîccal au cours de l'appendicite.
Mîûs l(»s deux grandes causes (jui provoquent ces entérites sont d'une part les hifections, d'autre part les intoxications ; c'est surtout sur ces deux groupes de faits que nous devons insister ici.
ENTERITES 733
I, — Les infections
Il est certain que des lésions d'origine microbienne de la muqiicusi; intestinale se produisent très fi*équemment ; en dehors de tout auti'c constatation, ce qui suffirait à le prouver, ce sont les entérites secondaires aux maladies infectieuses les plus diverses, que Ton observi» chaque jour en clinique. Au cours de la variole, de la pneumonie, iW la grippe, du rhumatisme, du paludisme, de la rougeole et de la scarlatine, on peut voir apparaîtnî des accidents intestinaux : coliques, diarrhée, évacuation de selles muqueuses qui rt»lèvent sans aucun doute d'une localisation intestin{\le ; nous n'avons pas d'ailleurs à insister sur ces faits, et et» que nous étudierons ici, ce sont les entéritrs où la lésion intestinale constitue a elle seule toute la maladie ou du moins l'accident primitif.
Plusieurs questions se posent à propos de l'étiologie et de la [)athogénie de ces infections intestinales : quels sont les microbes qui peuvent atteindiv la mu(jueuse intestinale. Gomment ces microbes parviennent-ils dans Tintestin ? Quelles sont panni ces microb(îs, les espèces vnùment pathogènes? Quelles lésions anatomiques peuvent-ils déterminer, et comment ces lésions peuvent-elles expliquer les troubles parfois si gnives que l'on voit apparaître au cours des irnivrites ? Il faut bien avouer que, sur bien des points, la science est (»ncoi*(» muette ; et si des travaux tous l'écents nous peniiettent d'indiquer dans ses grandes lignes la pathogénie des infections intestinales, il est des détails qu'il est encore impossible de préciser. Dans h^s pages qui vont suivre, nous grouperons les notions déjà ac(juises dans les deux chapitivs suivants :
a) Les microbes des infections intestinales et leur origine.
/)) Les lésions infecti(»uses de la nmqueuse intestinale.
a) Les microbes des infections intestinales et leur origine,
La flore bactérienne de l'intestin est extrêmement riche comnn^ nous l'avons vu [)his haut. A l'état normal, on trouve dans Ic^s résidus alimentaires de Tinteslin grêle et surtout du gros intestin, les formes bactériennes les plus nombreuses et les plus diverses. Aussi est-il fort difficile de discerner dans une entérite infectieuse» quelconque les microbes réellement pathogènes. Comme nous allons le voir, on ne sait même pas encore d'une façon certaine la part qu'il convient d'attribuer soit aux microbes anormaux venus du dehors, soit aux microbes normaux devenus plus virulents.
Un des microbes auxquels on a attribué Timportance la plus gnindc dans Tétiologie des entérites et surtout des entérites de Tenfanl, c'est certainement le colibacille, Gilbert et Girode sont les premiers auteurs qui aient insisté sur le rôle pathogène du colibacille dans les entérites graves. Sur les quatre observations qu'ils ont rapportées dans leur travail, trois fois le malade succomba après avoir présenté des symptômes cholériforraes. Dans tous les cas, les selles des malades examinée» au point de vue bactériologique fournissaient des cultures presque pures de colibacille, et, dans un cas où il existait en plus de Thépotisation pulmonaire, Texamen du liquide retiré par ponction du poumon, de la rate et du foie révéla Texistence de ce même microbe.
Après ces auteurs, Chantemesse, Widal et Legry, puis Ménétrier, rapportèrent des faits analogues. Us tendaient à attribuer au colibacille le rôle principal dans le développement du choléra nostras. A la même époque, Lesage et Thiercelin publiaient leurs recherches sur les entérites des nouveau-nés, et arrivaient aussi à cette conclusion que le colibacille est le microbe que Ton rencontre le plus souvent et en plus grande quantité dans les diarrhées infantiles. Des recherches ultérieures semblèrent prouver que le colibacille retiré des matières diarrhéiques était extrêmement virulent. Si bien que Macaigne |K>uvait avancer que, dans les diarrhées ayant une origine infectieuse certaine, la présence exclusive du colibacille dans les selles et sa virulcncr extrême constituaient deux caractères suffisants pour attribuer ù et* microbe la cause même de la maladie.
Des recherches plus récentes tendent au contraire à diminuer Pimportance de cet agent ; la plupart des caractères sur lesquels on s'était appuyé pour accorder à ce microbe une action pathogène, sont en effet des plus discutables. Nobécourt, dans un travail récent, en a fait une critique très judicieuse.
Tout d- abord, on ne peut pas accorder une valeur trop considérable à la simple augmentation du nombre des colibacilles dans les selles ; les selles diarrhéiques, en effet, quelle que soit leur cause, entraînent avec elles la plus grande partie des germes qui vivent lans Tintestin. 11 suffit de rappeler à ce propos les recherches de Gilbert et Dominici, ces auteurs ont montré que, sous Tinfluence d'un simple pur- <ratif salin, le nombre des microbes évacués en vingt-quatre heures peut atteindre 411 milliards au lieu de 12 milliards habituellenien! trouvés. Et il ne s'agit pas d'un simple balayage de l'intestin ; en effet, malgré Tabondance des liquides de sécrétion, la proportion de> microbes augmente ; elle passe de 34 000 par milligramme, cliiffre normal, à 270000.
On a cru pendant un certain temps pouvoir accorder plim d*imiK>r-
ENTÉRITES 735
lance à Texislence du colibacille en culture pure : il est certain que, lorsque les matières fécales d'un enfant atteint d'entérite ne contiennent que du colibacille, il est logique d'attribuer à ce microbe les symptômes morbides que Ton observe. Mais faut-il ajouter, c'est seulement dans un nombre relativement restreint de cas que l'on constate l'existence isolée du colibacille dans les selles. Lesage, par exemple, n'a pu observer ce fait que 297 fois sur 770 examens.
D'autre part, il ne faut pas oublier que le colibacille existe parfois seul dans les matières fécales chez des enfants parfaitement normaux (Escherish) et sous des influences assez variables on peut observer le môme fait : ainsi SanareUi a réalisé ce fait expérimentalement sur le cobaye en injectant sous la peau des cultures typhiques ou des toxines typhiques. Ramond est arrivé au môme résultat par des injections sous-cutanées de toxine colibacillaire ou streptococcique et Xobécourt par des injections sous-cutanées de solutions salines.
La constatation de la virulence, pour le cobaye, du colibacille extrait des matières fécales n'a pas non plus l'importance qu'on pourrait lui attribuer : d'après Lesage, c'était pourtant là le meilleur critérium de l'action nocive du colibacille. L'existence dans les selles d'un colibacille dont la culturs à 37®, au bout de vingt-quatre heures, est capable de tuer un cobaye de moins de 200 grammes à la dose de 2/3 de centimètre cube dans le péritoine suffirait à démontrer son rôle pathogène. Malheureusement, très souvent on peut trouver un colibacille virulent dans des selles absolument normales ; le fait est môme» très loin d'être rare, Macaigne l'a constaté 3 fois sur 13 cas pris au hasard et Nobécourt sur htiii nourrissons normaux, ayant des selles jaunes, fermes, a pu isoler quatre fois des colibacilles virulents. Les variations de virulence du colibacille dépendent de causes que nous ignorons encore. D'après Nobécourt, \'alagussa, en soumettant des chaLs à une alimentation variable, a constaté que le régime lacté et le régime carné diminuent la virulence du colibacille tandis que le régime végétal l'augmente. SanareUi et Ramond, après injections sous-cutanées de toxines typhiques ou eolibacillaires sur le cobaye, ont vu augmenter la virulence des microbes intestinaux.
Lesage se basant sur un certain nombre d'expériences pour la plupart positives, a pu croire que le sérum sanguin des enfants atteinte d'entérite colibacillaire produisait l'agglutination des cultures de colibacille, de la môme façon que, dans la réaction de Widal, le sérum des typhiques agglutine les cultures de bacille d'Eberth.
Nobécourt, en France, Escherich et Pfaundler en Allemagne ont établi que cette réaction était des plus inconstantes, se rencontrait aussi fréquemment chez l'homme sain que chez le malade et qu'elle
n'avait par conséquent aucune valeur diagnostique. Lesagc luî-mènic s'est, dans ces derniers temps, rallié à ces conclusions.
Ainsi, aucun des caractères invoqués, culture pure, virulence, séroréaction, ne suffit à établir la valeur nocive du colibacille dans un cas donné : il peut on résulter une présomption en faveur du rôle pathogène du colibacille; mais il est difficile d'aller plus loin. Aussi, alors qu'il y a quelques années le colibacille paraissait devoir domin(?r toutes les infections gastro-intestinales, nous assistons maintenant à un mouvement inverse. Sans aller jusqu'à lui dénier toute influence pathogène, comme le font* certains auteurs, il nous paraît pourtant qu'il convient de réduire sensiblement son rôle dans les entérites. Les seuls cas où l'on puisse affirmera peu près sûrement qu'il est en caus<» sont ceux où il existe en culture pure dans les selles d(» malade» atteints d'entérite. Or, d'après les chiffres donnés par Lesage, nous avons vu que cela ne s'observe que dans le tiers des cas environ dos entérites des jeunes enfants ; pour les adultes, nous n'avons auruii chiffre précis.
Mais dans les autres cas, h quels agents parasitaires peut-on avoir affaire ? On a incriminé un certain nombre d'autres microbes. Le strefjtocoque paraît capable de déterminer des entérites; un certain nomlm* d'auteurs, Escherich, Hirsch, Libmann et Spiegelberg, ont, dans ces derniers temps, j)ublié des tmvaux importants sur ce sujet. Le slreptocoque que l'on trouve ainsi dans les selles des enfants atteints d'entérite, diffère quelque peu du streptocoque pyogène, en particulier par l'absence de chaînettes longues dans les bouillons de culturt* (Escherich) et par son peu de virulence.
Ce qui permet d'attribuer h ce microbe le déveloj>pement de reniante, d'après Escherich, c'est sa grande abondance dans les matièn\s fécales : les streptocoques se substituent aux bactéries qui se trouvent habituellement dans les selles ; à mesure que les symfiU^mes de l'entérite s'atténuent, on les voit diminuer de nombre pour faiit» place à la flore normale de l'intestin. D'autre part, dans les selles d'entérite î^ stre[)tocoque, on trouve ces microbes surtout dans les fragments de mucus et non pas dans les parcelles fécales proprement dites.
Enfin, lorsqu'on a l'occasion de faire l'autopsie d'un petit malade ayant succombé à une entérite à streptocoque, on trouve des nîicrol)os dans le mucus adhérent aux parois intestinales et dans l'intérieur de ces parois mêmes. Mais, malgré tout, il faut bien admettre que cestre|)toeociue n'est pas toujours pathogène car on le retrouve tr<'»s fivqueniment dans les selltvs d'enfants parfaitement sains ; dans les huit cxflmens de matières fécales normales faits par Nobécourt, la pn^ence du streptocoque est notée sept fois.
ENTÉRITES 737
Ce ne sont pas là d'ailleurs, les deux seules variétés de microbes auxquelles on ait attribué le développement des entérites. On a signalé chez Tenfant des entérites à B, pyocyanique (Nobécourt) très rares d'ailleurs, des entérites à bacilliis mesentericus (Ardoin) des entérites à Proteits (Bookcr); tout récemment, Thiercelin a attribué le plus grand nombre des entérites aiguës ou chroniques de Tenfant ou de Tadulte à un diplocoque saprophyte de Tintestin, susceptible de devenir pathogène, et pour lequel il a proposé le nom à'entèrocoque. Ce microbe semble occuper une place intermédiaire entre le pneumocoque et le streptocoque.
Dans tous les cas, si Ton a incriminé tel ou tel parasite, c'est parce qu'on l'a rencontré avec une fréquence extraordinaire dans les selles diarrhéiques du malade : mais, très rarement les selles ne contiennent qu'une seule espèce de microbe, presque toujours, on peut en isoler un certain nombre. Et la question se pose de savoir si l'on ne doit accorder d'influence pathogène qu'à une seule variété de microbes, la plus abondante. Ne peut-il pas exister entre les espèces qui vivent et se développent dans l'intestin des malades une sorte d'association, si bien que réunies elles acquièrent une action nocive, qu'elles n'auraient jamais eue isolément? Nous savons que ces phénomènes de svmbiose s'observent assez souvent et Metchnikoff est arrivé à montrer, par exemple, que des cultures très virulentes de vibrions cholériques ne peuvent reproduire le choléra chez le jeune lapin qu'associées à des microbes favorisants.
Ce problème très complexe des phénomènes de symbiose qui peuvent exister dans l'entérite, a été abordé tout récemment par Nobécourt. Il a étudié d'abord l'association du colibacille et du streptocoque, association qui se rencontre si souvent dans les matières fécales. 11 a pu constater ainsi que souvent, sur le cobaye, l'ingestiOn simultanée de colibacilles et de streptocoques à des doses qui isolément n'ont aucune action, peut amener la mort de l'animal; il n'y a là évidemment rien d'absolu. Dans un nombre restreint de cas, l'animal en expérience résiste aussi bien à l'association de ces deux cultures qu'à chacune d'entre elles isolément. Ces exceptions paraissent tenir d'ailleurs |)our une grande partie aux échantillons associés.
Quoiqu'il en soit, le résultat expérimental intéressant, c'est que le mélange de ces deux microbes peut être plus actif que chacun des microbes pris à part.
On peut même aller plus loin et reconnaître l'action respective de ces deux variétés de microbes; si Ton examine en effet à plusieurs reprises l'œdème pris au point d'inoculation cutanée on constiile que les colibacilles augmentent de nombre et finissent par prédominer,
tandis que les streptocoques diminuent et finissent par disponiftre : le streptocoque n'a donc qu'une action passagère, il prépare les voies au colibacille en quelque sorte, mais Tanimal meurt de collibacillose et non de strepto-colibacillose.
Maintenant, en essayant d'appliquer ces notions à la clinique, Nobr*court a pu constater que les streptocoques et les colibacilles extraits des selles d'enfants atteints d'entérite aiguë ou chronique n'étaient pas seuls actifs; bien que ces microbes associés déterminent le plus souvent la mort du cobaye, ils sont aussi quelquefois inoffensifs, et. d'autre part, les mêmes microbes retirés des fèces d'enfants normaux, peuvent aussi, quoique plus rarement, faire mourir Je cobaye auquel on les inocule.
Il n'en reste pas moins vrai que, d'une part, l'expérimentation montre l'imporlance de cette association, et que, d'autre part, les examens de matières fécales décèlent la coexistence fréquente de ces germes en proportion notable : il semble donc légitime d'accorder à C(»ttc a^^sociation une valeur pathogène.
On pourrait aussi d'après Nobécourt attribuer une certaine influence à l'association du colibacille et du bacillus mesentericus, et A Tassociation du proteus et du colibacille; ces cultures associées tuent en effet parfois le cobaye à des doses qui, isolément, seraient inactives : mais les recherches sur ce point sont encore très incomplètes.
Reste encore un point à élucider, d'où viennent les microbes observés dans les matières fécales au cours des entérites infectieuses ? ViennenliLs de l'extérieur, et sont-ils introduits avec les aliments; ou bien s'agilil au contraire de microbes normaux de Tintestin dont la virulence s.' exalte sous une influence mal connue ?
La première tendance fut de rapporter le plus grand nombre des cas à des infections exogènes, au moins en ce qui concerne les ont<> rites infantiles : on savait en effet que le nombre des bactéries du lait abandoiuié fi Tair augmente rapidement et peut passer de 9000 bootéries par centimètre cubc^ deux heures après la traite, A IJOOOO onze heures après, et h 3600000 vingt-cinq heures après (Miquel).
D'autre j)art, Lesage avait j)u déterminer que le lait non slériU»», altère par les ferments acidifiants, tue souvent, 28 fois sur 100, le cobaye auquel on l'injecte, et il avait montré que cette action e.^l due i\ la fois aux microbes que contient le lait (en l'espèce il s'agissait surtout du colibacille) et aux produits toxiques qu'il sécrète. Lb conclusion naturelle était qu'en donnant aux nourissons du lait sU'fi- Usé on devait voir disparaître les entérites.
Malheureusement, les résultats n'ont pas répondu à ce qu'on allendait. Récemment Lesage observait que, malgré la généralisation à Ruis
ENTERITES 739
de remploi du iait stérilisé, le nombre des entériies infantiles augmentait dans l'été d'une façon considérable, et, en particulier, pendant les deux mois d'août et de septembre de i 898,' la mortalité des nourrissons par cîutéritc dépassa de beaucoup le chiffi^ des années précédentes. Or, si Ton rapproche cette 61)servation de ce fait que les microbes contenus dans les fèces des malades atteints d'entérite sont dans la grande majorité des cas les mêmes que ceux qui existent chez les individus bien jiortants, on arrive à se demander si les entérites ne résultent pas surtout d'une augmentation de virulence des saprophytes de l'intestin. Et c'est bien là l'idée qui semble résulter des travaux les plus récents de Baginski, Szego, Nobécouiietc... Ce qui contribue k confirmer cette opinion, c'est qu'on ne trouve en réalité aucun caractère permettant de reconnaître les races pathogènes de ces microbes. Lesage avait pensé que l'on pourrait arriver à ce résultat à Taide du séix)-diagnostic au moins en ce qui concerne le colibacille; il a\ ait même observé quelques faits qui semblaient justifier cette opinion, mais Xobécourt a montré que le germe d'un animal inoculé avec un colibacille donné, jusqu'à ce qu'il ait acquis la propriéU» agglutinante, n'agglutine nullement le colibacille provenant des fèces d'autres malades atteints d'entérite.
Donc, sans vouloir nier que, dans un certain nombre de cas, les microbes qui [)rovoquent les phénomènes intestinaux puissent venir de roxtérieur et être introduits avec l'aliment, il semble que, le plus .souvent, il s'agit de la pullulation et de l'augmention de la virulence de sinîph's sapni[)hvtes produite sous des influences que nous con>montons à distinguer.
L'étude expérimentale nous a permis de reconnaître certaines de ces influences extérieures.
Sanarelli et llamond ont démontré l'augmentation de la virulence du colibacille après Tingestion de toxines tvphiques, colibacillaires, ou stre|)tococci(|ues au coteye; et, comme nous l'avons déjà dit, A'alagussa a inonlré sur le chat que le régime végétal augmente la virulence du même microbe. Sur l'enfant enfin, Xobécourt a vu la grippe et la rougeole amener une pullulation des streptocoques de rinteslin. Tous ces faits ne doivent pas nous étonner : de Klecki a bien mis en évidence quç les modifications circulatoires de la muqueuse intestinale suffisent à modifier la virulence du colibacille. La stase veineuse l'accroît d'une façon considérable, et suffit, si elle se prolonge un peu, [)our faire du saprophyte banal de l'intestin une bactérie pathogène des plus redouUibles. Tout ceci permet de supposer cpie les causes nombreuses qui agissent sur la muqueuse intestinale peuvent être l'origine d'entérites infectieuses : une simple diarrliéc
réflexe ou encore une diarrhée consécutive à une alimentation défectueuse, peut suffir à exalter la virulence des germes de Tintestin et à provoquer une entérite infectieuse des plus graves.
En dehors de la pullulation des microbes dans le lait et les aliments, c'est peut-être de la môme façon que peut s'expliquer en partie Tinfluence indéniable de la température extérieure; il est certain, en effet, que les fortes chaleurs de Tété sont très favorables aux développements des entérites; c'est pendant l'été que l'on observe les cas de choléra nostras, c'est également à cette époque que les diarrhées infantiles se multiplient.
b). Anatomie pathologique des entérites infectieuses.
Après avoir déterminé à l'aide des recherches les plus récentes le rôle et l'importance des microbes dans les entérites infectieuses, il nous faut aller plus loin et voir comment ces microbes altèrent l'inleslin où ils se développent. Une premièi'e question qui se pose est de savoir si les microbes qui pullulent dans Fintestin au cours des entérites allèrent la muqueuse intestinale directement pour ainsi dire, en pénétrant dans son intérieur. C'est un point qui a été le sujet d'une série d'étude^s récentes. Contrairement à ce qu'avaient avancé autrefois Bizzozero el Ribbert, la muqueuse intestinale normale ne contient pas de microbes, et, sur des coupes, on n'en trouve aucun entre les cellules ou dans les follicules clos, et seulement un très petit nombre à l'intérieur du canal des glandes de Liebei'kiirhn ; mais il n'en va pas de mémo dans des cas pathologiques. Marfan et Bernard ont pu le constater sur l'animal, î\ la suite d'une entérite toxique, il est vrai, déterminée par l'ingestion d'acide arsénieux. L'animal ayant été sacrifié el sa muqueuse fixée aussitôt de façon à empocher toute altération cadavérique, ces auteurs ont pu voir sur des coupes que les microbes étaient nombreux dans la tunique muqueuse et dans la couclie sousendothéliale de la séreuse. Ces microbes, peu abondimts dans les |M)rlions supérieures de Tintestin. augmentaient de nombre à mesure qu'on s'éloignait du pylore, et ils étaient très nombreux dans la muqueuse du gros intestin. Ces recherches ne font que confirmer les résultats publiés [)ar Wiirlz il y a déjà quelques années ; ayant provoqué sur dos lapins, des cobayes et des souris, ce qu'il appelait le choléra aisenieal ex[)érimcnlal, il put constater le passage dans le sang des microbes de rinteslin alors que la tempéralui'e s'abaissait au-dessous de Si''.
Toutefois il faut remarquer que, dans toutes ces expériences, la muqueuse était d'abord lésée par Tingeslion d'arsenic. La |>énétralion des microbes dans la muqueuse était sans doute consécutive aux lésions [)roduites.
Escheich a pu aussi constater sur l'homme, dans des cas d'enté-
ENTÉRITES 741
rite infectieuse, la réalité de cette pénétration des microbes. Sur des enfants ayant succombé à des entérites à streptocoque, il a vu que la muqueuse contenait ces microbes dans son intérieur au niveau des foyers d'inflammation et d'infdtration. Et, d'autre part, il avait pu constater pendant la vie sur ses malades, la présence du streptocoque dans le sang et dans Furine.
Mais quelle est au juste la valeur de cette invasion microbienne de la muqueuse intestinale. Dans un travail tout récent, Marfan et Bernard sont arrivés à cette conclusion « qu'il n'y a pas de relations entre la présence ou l'absence de microbes dans la muqueuse intestinale et la forme clinique ou anatomique de la gastro-entérite. Aussi bien dans les formes surtout épithéliales que dans les formes surtout folliculaires, dans les formes aiguës que dans les formes chroniques, nous constatons tantôt la présence, tantôt l'absence des microbes. » On ne décèle d'ailleurs dans la paroi de l'intestin, par les méthodes de coloration actuelles, que deux variétés de microbes; ce sont des parasites normaux de l'intestin : le colibacille et l'entérocoque de Thiercelin.
Ainsi ces auteurs en arrivent à penser que cet envahissement de la muqueuse est un fait secondaire : les microbes ne pénètrent dans la muqueuse que parce que cette muqueuse est déjà altérée probablement par les produits toxiques qui se sont formés dans l'intérieur de l'intestin. Ce qui n'empôche pas que cette invasion de la muqueuse ait probablement un rôle important dans la pathogénie des infections secondaires.
Lésions macroscopiques, — Ces lésions sont en général étendues à tout l'intestin grêle, et il est rare que le côlon soit absolument indemne; néanmoins, dans certains cas, les lésions d'entérite sont absolument localisées à une partie de l'intestin ; le jéjunum et l'iléon peuvent être seuls intéressés, et la lésion cesse brusquemement au niveau de la valvule de Bauhin. Parfois c'est le côlon qui est seul atteint, parfois même une seule partie du côlon (sigmoïdite) . Les lésions dominantes de l'appendice, et celles qui frappent surtout la partie terminale du gros intestin , forment des ensembles morbides actuellement séparés de l'entérite et décrits dans des chapitres à part.
A l'œil nu, la muqueuse de l'intestin atteint d'entérite présente une Vîiscularisation intense , et, par places, des taches rouges, de teinte hortensia avec parfois des extravasations sanguines.
Lorsque la desquamation est intense, les éléments épithéliaux et le mucus peuvent masquer la congestion : mais il ne faut pas se laisser induire en erreur par ce détail, et, en grattant^ fivec un scalpel, on découvre vite la teinte véritable de l'intestin (Lesage) .
Les follicules clos font une saillie plus ou moins marquée, réalisant Taspect que Ton a désigné sous le nom de psorentéiie.
Les ganglions mésentériques sont légt^rement ougrocntés de volume, surtout dans les formes aiguCs; ils sont congestionnés et présentent parfois à la coupe un piqueté hémorragique.
Lésions microscopiques, — L'examen histologique, d'une façon générale, ne révèle pas de lésions très accusées. Sur les coupes, on voit que Tépithélium a subi par places une transformation muqueuse, qu'il est desquamé et que les interstices des glandes de LieijerkQhn sont distendues par des cellules rondes plus ou moins abondantes.
Ce sont du reste les recherche,** faites sur lenfanl qui succombe si souvent à Tentérite, qui ont permis de connaître plus oxaetemenl les lésions produites : ces lésions deviennent vite méconnaissables sur le cadavre, et, pour les observ^er nettement, il faut recueillir le» pièces h examiner le plus tôt possible, une heure ou deux apivs la mori. Les lésions consistent surtout dans- une transformation mu(|ueuse de répithélium intestinal, mais elles ne s(^t vraiment tms intenses que dans les cas très graves. Ainsi, chez un enfant ayant succombé en deux jours à une entérite cholériforme, Heubner a vu Tépithélium des villosités comme celui des glandes, traiisfonné en une mass€% sans éclat, trouble, sans noyau, sans limite entre les cellules, avec à la surface de l'intestin des amas de mucus remplis de streptocoques.
Baginski a observé le môme aspect de la muqueuse, mais parfois l'altération va plus loin et l'on trouve des lésions plus intenses, uoe véritable nécrose allant jusqu'aux couches profondes de la muquouso. Si les tissus altérés sont restés en place, on les reconnaît i\ \sx diflioulté qu'il y a à les colorer; le noyau ne prend plus les^ colorants, et tout l'ensemble des tissus supt'ïj'liciels ne se reconnaît plus i\\k'\ ime ombre. Quand la partie nécrosée s'élimine, il r-este une jierte de substance où les glandes de Lieberkuhn et les villosités sont comme
La sous-muqueuse est en généml congestionnée et distendue par des cellules rondes; mais, dans un certain nombre d'autres cas, il va au contraire un étiil anémique de cette tunique, le^ vaisseau.^ ne sont pas dilatés et il n'y a pas d'infiltration de cellules rondes sans qu'on puiss(* dire i\ quoi tient cet aspect spécial de la |>aroi intestinale. On trouve souvent dans la couche sous-muqueuse de grosses cellultfvs qui portent le nom de mastzellen. Toutes ces lésions priMiomincnt d'ailloure dans l'intestin grêle et sont beaucoup moins marquéirs dans le gros intcistin.
Dans d'autres cas, au contraire, le gros intestin est. aussi iutw*eHSiî, c'est une variété d'entérite que Ton n'observe guère que chez refifaot,
ENTERITES 743
Veiitérile folliculaire. Dans ce cas, à Tœil nu, on reconnaît déjà que les Ufsions prédominent sur le gros intestin ; la muqueuse est rouge, la paroi est épaissie, les follicules soIiUiires sont entourés d'une zone hémorragique, et, à la place de certains follicules, on aperçoit ^e petits ulcèr€»?5 creusés dans la muqueuse.
Sur des coupes, au microscope, on voit qu'il y a une distension énorme de la sous-muqueus^e par des cellules rondes, surtout au voisinage des follicules clos ; les follicules eux-mêmes sont dislendus par des cellules rondes, on observe même parfois à ce niveau de petites hémon'agies. A un degré plus avancé, le follicule a rompu, détiiiit la mu({ueuse et s'est ouvert dans la cavité même de l'intestin, il se fait ainsi un petit ulcère cratériforme, rempli de cellules rondes.
La muqueuse» n'est pas intacte d'ailleurs et elle présente presque toujours par pkices plus ou moins étendues des zones de dégénérescence muqueuse.
Cette hypertrophie folliculaire ne constitue pas d'ailleurs le caractère distuictif d'une variété spéciale d'entérite. On l'observe dans les infections légères comme dans les infections graves, et, selon Lesage, la présence ou l'absence de cette hypertrophie folliculaire dé[)end de la ivaction lymphatique de l'enfant plutôt que de la maladie.
Marfan et Bernard, qui ont fait une étude spéciale des altérations de la muqueuse de l'intestin dans des cas de gastro-entérite catarrhale chez des nourrissons, ont décrit une lésiort qu'ils considèrent comme spécifique de cette affection.
Dans ce cas, on trouv-e dans la muqueuse, à coté des cellules, cylindriques et des cellules caliciformes, des figures d'une forme toute spéciale : ce sont des globes réfringents, de forme diverse, ordinairement arrondis ou ovoïdes, dont le volume est souvent plus considérable que celui d'une cellule é[)ilhéliale : leur limite est dessinée par une ligne n'^gulière ; les globes se trouvent dans les glandes de Lieberkuhn, ils sont soit inclus dans les cellules glandulaires, soit intennédiaii'cs à ces celluh^s, soit libres dans l'intérieur de la glande. Pîjrfois la glande subit une transformation totîile, il ne reste plus trace de cellules cylindri([ues ou caliciformes et h» tube est complètement rempli de globes hyalins : la substance qui constitue ces formations anatosniques n'est |)as du mucus; elle n'en a ni les qualité'^ physiques ni les réactions histochimi(iues. Celt(î lésion n'est d'ailleure jamais généralisée à l'intestin et il reste toujours de grands espaces de muqueuse saine.
Gela n'a rien d'étonnant ; comme nous le verrons en effet à propos des symplùmes, la lésion de l'intestin ne suffit pas ù ex|)liquer tous les accidents graves de l'entérite, et, à coté de cette entérite desqua-
mative aiguë, bénigne en elle-même, somme toute, il existe des phénomènes toxiques qui ont pour le pronostic une importance bien plus considérable.
ENTÉRITES AIGUËS d'oRIGINE TOXIQUE
Les substances toxiques peuvent atteindre l'intestin par deux voies différentes, ou bien elles sont directement ingérées par la bouche, et, après avoir altéré Testomac, elles viennent atteindre la muqueuse intestinale, ou bien elles circulent dans le sang et viennent s'éliminer par les glandes de l'intestin qu'elles altèrent plus ou moins profondément.
Il est difficile d'énumérer toutes les substances toxiques qui peuvent aller atteindre l'intestin après avoir été ingérées par la bouche ; poussés par les idées de suicide ou siniplement par erreur, les malades peuvent absorber les substances les plus variées. Les acides minéraux ou organiques, les alcalis, les sels de cuivre, de plomb, de zinc de mercure, d'argent, — l'arsenic, le phosphore, l'antimoine, l'acide phénique, l'acide picrique, la créosote, des alcaloïdes comme la colchicine, l'aconitine, — les cantharides, et bien d'autix^s substances encore ont pu déterminer des entérites. D'autres substances sont employées dans un but thérapeutique, elles provoquent des entétérites légères, ainsi, la coloquinte, la gomme gutte, l'huile de croton, et, comme nous le verrons tout à l'heure, môme le sulfate de soude ou le sulfate de magnésie.
Ces toxiques peuvent aussi être introduits avec les aliments ; les albuminoïdes en voie de putréfaction, arrivent à léser plus ou moins profondément la muqueuse de l'intestin, mais aux lésions légères qu'elles provoquent s'ajoutent des intoxications très graves qui dominent de beaucoup tous les symptômes présents?
La circulation sanguine représente l'autre voie par laquelle certaines substances toxiques peuvent atteindre la muqueuse de Tintestin. Les sels de mercure en sont l'exemple le plus remarquable ; introduits par une voie quelconque sous la peau, ou dans une cavité naturelle, ils vont provoquer sur l'intestin les mêmes lésions que s'ils étaient ingérés parla bouche.
Les lésions conséeutiv^es aux entérites toxiques vaiient peu, somme toute. Si l'on consulte en effet les travaux des médecins légistes, qui ont eu l'occasion d'examiner les entérites toxiques les plus diverses, on voit qu'il existait toujours de la congestion de l'intestin par places, quelquefois des ecchymoses et souvent une sorte d'éruption psorentérique
ENTERITES 745
due aux développement des follicules clos. Il n y a que quelques substances toxiques dont Tactionsur la muqueuse de Tintestin se traduise par un aspect bien spécial. Ainsi le phosphore, les cantharides, amènent la production de plaques gangreneuses sur Tintestin (Tardieu). La coloquinte, la gomme gutte, Thuile de croton, le veratum, Tellébore blanc, le colchique, la gomme résine d*euphorbe, respectent à peu prés Testomac, mais touchent profondément Tintestin.
A Tautopsie, on le trouve rempli d'un liquide floconneux blanchAtre ou sanguinolent, la membrane muqueuse est ramollie et présente des altérations et des taches gangreneuses (Tardieu). Clopatt, dans ses recherches récentes sur les purgatifs, a vu que des substances peu toxiques habituellement employées comme purgatifs pouvaient déterminer des lésions d'entérite manifestes. Ces recherches étaient faites sur le lapin ; la substance h essayer était laissée dix minutes en contact avec rintestin : il a vu que le sulfate de magnésie, le sulfate de soude, le sucre de canne, la mannite, l'extrait de coloquinte provoquaient des lésions cellulaires manifestes ; si on laisse la solution en contact pendant une heure ou une heure et demie, la muqueuse perd tout A fait sa structure normale et on aperçoit à sa place une massse irrégulière composée de cellules épithéliales désagrégées, défigurées, dont les noyaux sont difficilement ou pas du tout colorables ; on peut môme voir l'hémorragie de la muqueuse et de la celluleuse. Toutes ces lésions s'observent avec le sulfate de soude et le sulfate de magnésie.
Mais les lésions les plus caractéristiques sont obtenues par l'intoxication avec le sublimé. Tout l'intestin grêle congestionné présente en môme temps un œdème très manifeste; les mêmes altérations se voient au niveau du gros intestin ; mais de plus, le gros intestin présente de nombreuses escarres ; ces escarres existent aussi sur la partie terminale de l'iléon ; quelquefois aussi mais rarement elles n'existent que sur l'iléon. Ces ulcérations ont des bords très nets, creusés h pic ; elles sont en général perpendiculaires au grand axe de l'intestin et en occupent quelquefois toute la circonférence. Les follicules clos sont gros, tuméfiés, comme j)rètsà éclater; et, en vérité, parfois on trouve de petites ulcérations folliculaires.
Quant aux lésions cellulaires, Pillet a pu en suivre plus exactement la marche sur un chien intoxiqué par injection intra-veineuse de sublimé. Sur Yintestin grôle, on constate que les villosités sont très renflées et paraissent œdémateuses, elles sont remplies de globules rouges qui ne se colorent pas par les réactifs. L'épithélium cylindrique est aplati ; les cellules sont soudées par amas et n'ont plus de plateau. La lumière des glandes de Lieberkuhn est distendue pfir des amas
(le boules colloïdes. Dans le gros intestin, la congestion est beaucoup plus marquée : on note une dilatation énorme de tous les capillaims superficiels de la muqueuse, de sorte qu'il existe là une couclie sanguine qui paraît continue, envoyant des prolongements rc'^guliere vers la profondeur. 11 n y a pourtant pas de chute totale de la muqueuse; des glandes qui subsistent, les unes sont vides, les cellules sont tombées, et il n'en reste plus que la charpente ; les autitîs ont des cellules réduites de hauteur, formant parfois des amas de cellules polygonales tassées dans lesquelles la lumière centrale dt» la glande a disparu, à moins qu'elle soit encore indiquée par des] accumulations de cellules colloïdes.
Somme toute, les causes et les lésions des entéiîies aigiies que nous venons de passer en revue, ne présentent aucune homog«'*néité. L'anatomie pathologique fait constater suivant les cas les altérations les plus variables de la muqueuse ; tantôt il s'agit d'une simple congestion avec transformation mmjueuse de Tépithélium. eonune daas lesentérites infectieuses, tantôt, dans les entérites toxiques, degrande^ ulcérations pouvant entraîner la perforation de la muqueuse. Aussi estil certain que, dans un avenir plus ou moins prochain, grAce à une connaissance [)lus approfondie des causes et des lésions^ on arrivera à dissocier ce groupe par trop disparate des entérites.
SYMPTOMES DE L'ENTÊniTE AIGUË
Les entérites se j>résonlent en clinique sous des aspects fort différents; depuis la simple diairhée sans phénomènes généraux, jusqu'aux symptômes effrayants du choléra nostras, on peut trouver tous les intermédiaires; néammoins, si Ton y fait attention, on verra que, dans ces formes si variées et si diverses, dès que Tentérite cesse d'ètiv latente pour se traduire par des symptômes extérieurs, il y a un grou|)e de phénomènes qui ne changent guère d'un cas à l'autiv, ce sont les symj)tôines ([ui traduisent directement la léîsion inlestiiiale. A côté de ces symptômes fondamentaux, on peut observer une série do troubles généraux qui ne relèvent pas à j)ix)pitîment j)arler de l'entérite, mais (jui constituent, comme nous le démontrerons plus loui, des complications toxiques ou infectieuses : ces demier's SrymplùiTK»s peuvent, suivant le cas, présenter des asj)ects les plus différents.
I. Symptômes qui traduisent la lésion inteslifèa/e. — La diarrhée constitue le symptôme le plus caractéristique, c'est le premier acte de défense de l'intestin conti^ les substances toxiques ou infectieuses qui irritent la muqueuse. L'intensité de celte diarrhée |ieul
EiNTERITES 747
variop beaucoup et aller de quelques selles par jour à 10, 15, 20 garde-pobes; elle est en général proportionnelle à la lésion du gros in* lestin. Les premières matières évacuées sont assez épaisses encore , mais très rapidement les résidus qui stagnaient dans le gros intestin sont évacués, et la diarrhée devient de plus en plus liquide ; elle peut ôtit? parfois com[)lètement aqueuse. La masse de substance ainsi éliminée par la diarrhée dépasse de beaucoup la quantité totale des^ ingesta ; il y a une véritable déshydratation de l'organisme qui devient très manifeste dans les cas de diarrhée séi-euse et intense.
h'odeur de ces selles varie d'api*ès l'intensité des fermentations intestinales; acides lorsque les amylacés sont seuls à fermenter, elles prennent une odeur infecte de putréfaction lorsque les albumiinoïdes sont aussi décomposés : Todeur d'œuf pourri que Ton perçoit alors a de Timportance pour déterminer la gravité de Tinfection ; ce sont en effet les produits de décomposition des albuminoïdes qui jouis* sent des pouvoirs toxiques les plus élevés et qui contribuent pour la plus large part ù Tapparition des accidents que Ton observe dans ces cas.
La réaction varie suivant Talimentation ; lorsque le malade est au régime lacté, il se développe presque toujoiu^s une réaction acide, duo à la fermentation lactique : la réaction ne devient alcaline que dans les cas très graves lorsqu'il se produit des composés ammoniacaux aux dépens des albuminoïdes.
La oouletêr brun sombre, lorsque la diarrhée est assez épaisse, devient jaune plus ou moins claire quand la proportion d'eau augmente ; dans ces selles jaune clair, il est facile très souvent de caractériser les pigments biliaires, mais la réaction de Gmelin est surtout nette dans une fonne de diarrhée verte des enfants ; cette coloration est due en effet à la bile évacuée en grande abondance, et, plus exactement, à la biliverdine : cette fréquence de la diarrhée verte chez les enfants en bas âge s'exjJique par l'activité fonctionnelle du foie à cette époque delà vie ; c'est l'organe qui seul est capable d'éliminer ou de détruire une grande quantité de j)oison. A mesure que l'enfant avance en Age le r6le du foie diminue, et aussi la fréquence et la diairhée verte. D'ailleurs, chez les enfants, la couleur verte n'est pas toujours due à la bile ; dans un certain nombre de cas, il est impossible d'obtenir la réaction de Gmelin : au contraire, la coloration disparait au contact des acides ; comme Lesage et Thiercelin l'ont montré, il existe dans ce cas un mici*obe chromogène vert dans les selles, et ce microbe n'est autre chose qu'une variété du bacterium coli.
Dans toutes les matières fécales é>'acuées- au cours d'une entérite, il existe une certaine quantité de mucus : ce mucus provient de
rhypersécrétîon et de la dégénérescence muqueuse des cellules de la paroi et des glandes de Tintestin, trouble sécrétoire qui est caractéristique de toutes les variétés d'entérite comme nous l'avons vu. Ce mucus est en filaments plus ou moins longs, transparents et clairs, ou bien colorés par les matières fécales et la bile.
Parfois les masses de mucus sont opaques, troubles et peuvent ressembler plus ou moins à du pus ; cet aspect est du à la présence dans le mucus de nombreuses cellules épithéliales desquamécs, et de leucocytes. Parfois aussi, au lieu de nager dans le liquide évacué, ou d'être appliqué sur les fèces, le mucus peut se mêler aux matières et leur donner la consistance d'une gelée ; on se rend compte néanmoins de la présence du mucus en agitant les matières fécales avec un bâton et en notant la facilité avec laquelle on peut les étirer en filaments. Loi-sque le mucus est aussi facile à voir, c'est qu'il provient de la partie terminale du gros intestin ; le mucus sécrété dans Tintestin grêle, ou vers le cœcum, est au contraire mêlé intimement avec les matières fécales, et, pour reconnaître les grains de mucus, il faut avoir recours au microscope (Nothnagel).
Plus rarement, on peut noter du sang dans les matières fécales ; en général il s'agit de petites stries sanguinolentes mêlées avec les matières et provenant d'hémorragies dues aux lésions des petits vaisseaux superficiels de la muqueuse; toutefois, dîins les entérites toxiques, on peut voir du sang en plus grande abondance ; on peut même observer des matières composées uniquement de sang : ces hémorragies parfois très graves, résultent des lésions profondes delà muqueuse qui existent dans ces cas.
Il n'est pas rare de reconnaître à l'œil nu une certaine quantité de substances alimentaires ; ce sont des substances qui ont été évacuées avec les selles avant d'avoir pu être attaquées et détruites par les sucs digestifs.
Ce sont surtout des débris de viande que l'on peut reconnaître ainsi ; les restes d'amylacés ont presque toujours complètement disparu.
Nous ne reviendrons pas ici sur la bactériologie des matières féctiles au cours des entérites ; nous y avons insisté assez longuement à propos de l'étiologie des entérites infectieuses.
La douleur intestinale est encore un symptôme qui dé()end directement de l'entérite : on peut observer deux variétés de douleurs: d'abord les coliques ; elles ne sont pas continues, mais viennent par paroxysmes et sont en général suivies de l'expulsion d'une selle diiirrhéique. Lorsque l'entérite frappe le rectum, on observe surtout du ténesme^ c'est-à-dire les envies fréquentes et impérieuses d'aller à la
ENTERITES 749
selle, pour n'évacuer chaque fois qu'une quantité minime de matières. L'autre variété de douleur est la sensibilité anormale de l'intestin du fait même de l'entérite ; cette douleur se révèle surtout à la pression : on peut ainsi quelquefois limiter par la pression les parties de l'intestin intéressées, surtout lorsqu'il s'agit du côlon. Cette sensibilité anormale à la pression peut môme persister alors que les coliques ont complètement disparu.
L'examen extérieur du ventre ne révèle rien de très intéressant ; on peut, parfois au moment des coliques, entendre des borborygjnes qui traduisent la contraction violente de l'intestin et le déplacement dans sa cavité du liquide et des gaz. Quelquefois, lorsque les fermentations sont très abondantes, on observe un météorisme plus ou moins marqué.
IStirine^ d'autant plus rare que les évacuations alvines sont plus abondantes, peut contenir une certaine quantité d'albumine, même dans ces variétés d'entérites non accompagnées de fièvre ; Fischl a même signalé la présence de cylindres, apparaissant quelques heures après la diarrhée et cessant de même.
La température est ti*ès variable; quelquefois à peine marquée, elle peut, dans d'autres cas, s'élever jusqu'à 40** et 41**. On peut aussi observer de l'algidité, et surtout dans les entérites graves des enfants, voir la température d'abord très élevée, s'abaisser au-dessous de la normale, tandis que l'enfant tombe dans le collapsus et meurt.
Il faut enfin signaler que \ estomac est souvent intéressé, au même litre que l'intestin ; la maladie évolue comme une gostro-entérite, et au point de vue clinique l'existence de la lésion gastrique se révèle surtout par des vomissements allant quelquefois [jusqu'à l'intolérance absolue.
Localuation de t entérite aiguë, — Lorsque l'inflammation frappe la muqueuse du duodénum^ on peut observer une invasion des voies biliaires se traduisant par des poussées d'ictère catarrhal. Le Cîinal de Wirsung et le [>ancréas sont peut-être envahis au même titre, mais nous ne pouvons pas à l'heure actuelle démontrer cliniquement l'existence de cette lésion.
Chez les jeunes enfants et plus rai^ement chez les adultes, la càlite aiguë se traduit parfois par un ensemble symptomatique qui rappelle absolument la dysenterie. Au début, il y a quelques selles diarrhéiqups, légèrement glaireuses, quelquefois sanguinolentes ; puis, au bout de quelques jours, leur aspect se modifie : avec des douleurs abdominales intenses, et un ténesme marqué, l'enfant n'émet à chaque garde-robe qu'un liquide muqueux et sanguinolent : l'anus
rouge et béant traduit rinflammation iniense des parties inférieures du tube digestif.
Les symptômes généraux, température, faiWesse extrftme, sont plus ou moins graves. Mais au bout de quelques jours, tous les symptômes s'amendent et Tétat normal se rétablit. Cette évolution relativement bénigne et Fabsence de la contagion permet de distinguer la colite dysentériforme delà dysenterie vraie (Guinon).
IL Syniplânves liés aux complications toxiques et infectieuses, — L'état général des malades ne doit pas être perdu de vue ; en effet, il donne souvent pour le pronostic les indications les plus précieuses. Dans les formes bénignes, le malade supporte très bien rentérilo, qui ne constitue somme toute qu'une lésion minime de Tintestin ; un peu de fatigue, un amaigrissement surtout marqué chez les enfants, voilà tout ce que Ton peut noter. Mais il n'en va pas toujours do môme ; les symptômes généraux peuvent imprimer un (»pect toiil particulier à l'affection et devenir la note dominante du tableau. Hutinel a bien insisté sur ces variétés d'entérite.
Ces symptômes sont d'ailleurs assez variés ; souvent on obsei»ve un abattement très marqué, une céphalée intense, des bourdonnements d'oreille, des vertiges, des troubles de la vue ; la langue est riTmiverte d'un enduit blanchAtre, la bouche est amèrc, l'haleine féticlo. Sur la peau on peut voir apparaître des érythèmes, en gïMiénd tivs fugaces, et révélant les aspects les plus variés.
Quelquefois ces troubles deviennent [)lus graves, et ronlérile iv\tM la forme algide ; le patient est dans le décubitus, immobile et inerte : le teint de la face est plombé ; les yeux, comme retirés au fond de> orbites, sont entourés d'un cercle bleuAtre, les paupières sont [>cu mobiles, et ne parviennent pas à chasser vers l'angle intenu* de l'œil le mucus qui s'amoncelle sur la cornée et ses conjonctives: In cornée elle-même perd en partie sa transparence. Le nez selïîle et les [)lis naso-labiaux se marquent fortement. Sur le corps, ce qui frappe, c'est la cyanose des extrémités ; les doigts sont teintés dt» bleu, et celte couleur s'aperçoit très bien ù travci's l'ongle transirent : si l'on ]Kdpe ces extrémités, on est frapjH' [)ar leur froideur. L'amaigrissement est rapide; chez l'enfant il est parfois mai*qué par le sclrrè?ne qui se développe rapidement ; la peau presque blanche adhère fortement au tissu conjonctif sous-cutané et au {KUinicule adipeux, de telle sorte qu'il est impossible d'y faire un pli.
Enfin, |)our compléter la ressemblance avec le cholém, des crîUTi|>«'5' très douloureuses apparaissent dans les masses musculaires do membres surtout chez l'adulte.
Celte variété d'entérite s'accompagne en général d'évacuation.«
ENTERITES 751
extrêmement abondantes et aqueuses : toutefois, dans un certain nombrc de cas, ces évacuations sont tellement rares qu'Huiincl a pi^oposo pour ces faits le nom de choléra sec des enfants. Ces formes peuvent se rencontrer chez Tadulte quoique plus rai-ement; le pi\> nostic en est très grave, et, bien que le malade puisse sortir de cet état, il succombe très souvent aux progrès de Falgidité.
A quoi sont dus ces symptômes généraux parfois si menaçants ? Évidemment ils ne tiennent pas à rentt^rite elle-même ; chez des malades îiyant succombé avec les symptômes de choléra algide, on ne trouve à Tautopsie que IVntérite desquamative aigul^ que nous avons signalée : or ces lésions sont absolument insuffisantes pour provoquer des manifestations si alarmantes. En réalité, l'opinion qui tend de plus en plus à prévaloir, c'est que Ton trouve dans ces cas en face de véritables intoxications intestinales : ce qui tue, ce n'est pas Tentéritc, ce sont les produits toxiques qui ont pris naissance aux dépens des fermentations alimentaires, dans un intestin déjà malade. L'odeur fétide des fèces fréquemment constatée suffit à indiquer (|ue les matières albuminoïdes subissent dans l'intérieur du tube digestif une véritable putréfaction ; or nous savons que, dans la décomposition des albumines, prennent naissance des produits extrêmement toxiques. La toxicité si grande de ces produits a pu être comparée î\ cMl(^ (le l'acide cyanhydriquc ; du reste nous avons exposé plus haut Tensenible des données acquises sur ce sujet en faisant l'étude dos auto-intoxications intestinales. Xous nous contenterons d'y renvoyer le lecteur.
On |)eut, somme toute, comparcrces accidents à ceux qui sont consécutifs à l'ingestion de viandes plus ou moins altérées ; ce sont les ferments contenus dansées viandes au moment de leur ingestion qui se développent et se multij)lient dans le tube digestif, jusqu'à produire les accidents terribles que l'on connaît. El dans ces cas il est j)Ossible de noter la quantité d'alcaloïdes contenus dans les urines, qui peut être d'après Bouchard, dans des cas assez bénins, de cinquante fois supérieure à la quantité habituelle. Quant à la facilité de la résorption de ces produits de putréfaction, ell(» tient probablement à ce que ces fermentations ont lieu dans l'intestin grêle, et non pas dans le gms intestin dont la muqueuse résiste beaucouj) plus. Il est possible toutefois que la desquamation épithéliale tende à accroître notablement le taux de l'absorption des toxines par le gros intestin.
Phénomènes dépendant de lésions viscérales à distance, — En dehors de ces pliénomènes d'intoxication, on peut observer un certain nombre de lésions viscérales qui relèvent d'infections à origine intestinale ; comme nous l'avons vu, en effet, la muqueuse de l'intestin
atteint d'entérite, n'oppose qu'une barrière insuffisante aux bactéries. Les microbes pénètrent profondément dans la muqueuse, ils peuvent ainsi atteindre les vaisseaux sanguins et lymphatiques et de là être dispersés et semés dans tout l'organisme.
Ces complications de l'entérite surtout fréquentes chez l'enfant peuvent s'observer aussi chez l'adulte. Une des plus souvent notée est l'apparition de phénomènes pulmonaires ; au cours de rentérite, à une période plus ou moins rapprochée du début, on voit la température s'élever, la toux s'installer, et se développer une dyspnée plus ou moins intense. A l'auscultation, on ne trouve souvent que des râles de congestion mobiles d'un jour à l'autre, sans matité, sans rien qui permette de diagnostiquer un foyer de broncho-pneumonie. Toutefois, dans quelques cas assez rares, on peut nettement reconnaître une induration pulmonaire. L'évolution de ces lésions pulmonaires est variable; tantôt tous les symptômes s'aggravent, la dyspnée devient j)lus intense, et le malade meurt vers le dixième jour de la maladie ; tantôt au contraire l'évolution est beaucoup plus bénigne ; l'entérite diminue d'intensité, les symptômes pulmonaires suivent une marche parallèle, et, vers le septième ou huitième jour de la maladie, tout est terminé. Quelquefois encore, la durée est beaucoup plus longue ; l'entérite après une rémission momentanée reprend sa marche et de nouveau les complications pulmonaires s'aggravent.
L'examen anatomique a permis de constater que, dans la grande majorité de ces cas, il n'existe que de la congestion pulmonaire, Q)uelquefois on observe de petits noyaux de bronchopneumonie , Dans un certain nombre de cas aux lésions pulmonaires s'ajoutaient des lésions pleurales, pleurésie séreuse ou purulente.
Quant à la cause pathogénique des accidents, il s'agit très souvent d'une infection secondaire ; l'examen du liquide extrait du poumon pendant la vie par ponction exploratrice permet de constater la prt'»sence du colibacille, îissocié parfois au pneumocoque ou au streptocoque. Pourtant, dans un certain nombre de cas chez l'enfant, la ponction du poumon ne révèle Texistence d'aucuns microbes ; Seve^tIV qui a noté ce fait suppose qu'il s'agit alors d'une congestion pulmonaire toxique dépendant des autointoxications intestinales ; ce qui le prou\ erail, ce serait l'évolution de ces accidents suivant la marche mémo de rentérite, augmentant et diminuant avec elle.
Nous ne ferons que signaler la possibilité des thromboses pulmonaires, avec apoplexie consécutive que l'on a parfois rencontrée chez les enlanls.
Le système nerveux peut être aussi intéressé : nous ne parlons pas» seulement des symptômes pseudo-méningitiques^ qui relèvent pro-
ENTERITES 753
bablement d'une intoxication : mais on trouve aussi des paraplégies, et même des paralysies totales de tout le corps, sur la nature desquelles on est loin d'être fixé. Ces accidents sont en général curables. S'agit-il ici d'une intoxication ou bien d'une infection légère des centres nerveux ? Ce qui est certain c'est que, dans un certain nombre d'autopsies, on a trouvé des abcès cérébraux à colibacille et aussi la thrombose des sinus.
Les accidents hépatiques peuvent apparaître au cours des entérites; V ictère en général bénin, paraît dû à la propagation de l'infection au canal cholédoque ; quant aux abcès du foie à colibacille, ils sont surtout consécutifs à la dysenterie et à l'appendicite, affections dont nous n'avons pas à nous occuper ici.
On a cité aussi, surtout dans les entérites chroniques, de véritables phlegmons sous-cutanés à marche extensive rapide, et des gangrènes de la peau apparaissant aux points du corps qui supportent une pression ou un frottement répété.
DIAGNOSTIC
Il y a peu de choses à dire sur le diagnostic des entérites aiguCs ; il est en général facile de reconnaître les diarrhées d'origine nerveuse (diarrhée émotive) ou les diarrhées réflexes. Mais, dans ceilains cas, la limite est difficile à trancher entre la diarrhée par hypersécrétion et péristaltisme exagéré et la diarrhée consécutive à l'entérite; il est même parfois impossible de se prononcer sûrement. Cela n'a d'ailleurs aucune importance pratique : qu'il s'agisse d'hypersécrétion ou d'entérite, du moment que la question se pose, c'est que l'affeclion est de peu d'importance; dés que l'entérite aiguë atteint une certaine gravité, le diagnostic ne fait plus de doute.
ENTÉRITES CHRONIQUES
Les causes de l'entérite chronique sont d'une façon générale les mêmes que les causes de rentérite aiguO, ce qui nous dispensera d'jinsister longtemps. Ici aussi il faut tenir compte de la prédisposition individuelle et de la suscej)tibilité toute particulière de certains intestins, surtout de l'intestin des nourrissons; chez eux, on voit souvent une entérite chronique succéder à une poussée d'entérite aiguë et aiTicner une cachexie rapidement mortelle. Les lésions trawnatiques de la muqueuse intestinale jouent ég^dement un rôle important, et il
est certain que le contact de scybales dures serrées dans un intestin contractui*é est un facteur important dans le développement de Teotèrocolite muco-membraneuse. Toutefois nous n'avons pas à insister ici sur cette forme d'entérite qui sera décrite plus loin dans un chapitre spécial.
Les infections^ bien que fort peu connues encore, interviennent certainement dans le développement des entérites chroniques : la dysenterie, qui revêt si souvent les allures d'une maladie épidémique est produite par un parasite encore mal déterminé. Pour Thiercelin, il feudrait aussi attribuer une certaine im|M)rtance aux infections dans le développement de Fentérocolite muco-membraneuse ; il a rencontré en effet en grande quantité dans les fausses membranes qui caractt*risent cette affection le microbe qu'il a décrit sous le nom d'enterocoque ; il convient d'ailleurs de faire de sérieuses réserves sur ce point, Tentépocoquc étant un saprophj'te normal de l'intestin, et sa présence dans les fausses membranes n'indiquant nullement qu'il ait un rôle pathogène quelconque. Enfin, dans les diarrhées chroniques des pays chauds, on a pu trouver dans les matières certains infusoires dont la valeur n'est pas encore bien étabhe. Il semble, [)ar exemple, que l'anguillule décrite par Normand, soit un parasite banal, et n'apparaisse qu'une fois que la diarrhée chronique est installée.
Quant au rôle des amibes dans la pathogénie des entérites, il sera exposé et discuté plus loin, aussi nous bornerons-nous à y renvoyer le lecteur.
T^i\Çm\Qs intoxications (\\xiy à dose massive, provoquent des entérites aigu(^s, peuvent aussi, par leur action ré|)étée à dose moins forte, amener et entretenir des entérites chroniques parfois très rebelles. On a relevé en particulier parmi les toxiques les plus habituels, l'usage prolongé des purgatifs drastiques, de l'arsenic, l'abus du colchique. Leudet a signalé des cas d'entérites chroniques, caractérisées par des selU»s fréquentes et impérieuses chez les vieux buveurs. Enfin, l'urémie peut donner lieu à une variété toute spéciale d'entérite, puisque ici les poisons viennent du sang lui-même et lèsent la muqueuse probablement par leur élimination à travers les glandes de l'intestin.
Les lésions observées dans l'entérite chronique diffèrent peu des lésions que nous avons décrites à propos de l'entérite aigut^ Elles sont du reste beaucoup moins bien connues, et nous ne nous y allure derons pas.
A un degré léger, on ne constate guère qu'une production de mucus exagérée ; la muqueuse plus ou moins congestionnée, plus ou moins épaissie, est recouverte de fausses membranes muqueuses adhérentes ; i\ l'examen pathologique, on constate la transformation
ENTERITES 755
muqueuse d'un grand nombre de cellules et Ton voit des filaments de mucus pénétrer jusque dans Torifice des glandes de Lieberkuhn. A part cela, la muqueuse peut être absolument normale ; pourtant Ton constate parfois une légère infiltration embryonnaire. Dans la c61itc muco-membraneuse, tantôt on n'a relevé aucune lésion, tantôt on n'a constaté que cette infiltration embryonnaire.
Dans d'autres cas, la muqueuse est plus altérée; à Texamen le plus superficiel, on s'aperçoit que la muqueuse intestinale est épaissie, et, sur les coupes, on voit que cet épaississement est dû à l'abondante infiltration de cellules rondes qui sépare les glandes de Lieberkuhn. Cette inflammation peut aller plus loin, et parfois Ton observe par endroits des ulcérations plus ou moins nombreuses et plus ou moins larges dues au ramollissement central et à l'ulcération des follicules clos; dans d'autres cas, il existe des plaques de nécrose de lamuqueuse consécutives aux troubles circulatoires ou à l'action de substances toxiques; elles donnent naissance ù des ulcérations plus vastes.
Si l'entérite dure depuis longtemps,, on peut voir les lésions précédentes évoluer dans deux sens diflercnts : sous l'influence de causes que nous ne connaissons pas encore, on verra apparaître des lésions caractéristiques de l'entérite chronique hypertropliique ou de l'entérite chronique atrophique.
Dans la forme hyperthrophique^ le tissu interstitiel prend un développement considérable; il dessine de larges travées entre les glandes il augmente considérablement l'épaisseur du gros intestin, et, par endroits, dans le côlon, il donne naissance à des excroissances pédiculées que l'on désigne sous le nom de polypes. Ailleurs, le tissu conjonctif obstrue rorifîce des glandes; elles sont distendues par leur propre sécrétion ; elles donnent naissance à des kystes d'ailleurs peu volumineux. Le tissu conjonctif n'est pas seul à s'hypertrophier, la couche musculaire peut aussi augmenter d'épaisseur, et Nothnagel a constaté que, dans certains cas, elle pouvait atteindre le double de ses dimensions normales.
La forme atrophique est caractérisée par la disparition de la couche des glandes de Liel)erkuhn. A l'œil nu, la muqueuse ainsi altérée est remarquable par son aspect lisse, et, à la section, on est frappé par la minceur de l'intestin. Au microscope, on reconnaît que toute la couche des glandes de Lieberkuhn a disparu; la muqueuse n'est plus représentée que par une mince couche de tissu conjonctif avec çà et là une légère infiltration de cellules rondes. Dans l'intestin grêle, les villosités s'amincissent; elles peuvent même disparaître par places complètement. L'atrophie s'arrête là, en général, et on ne constate ni atrophie de la couche celluleuse, ni atrophie de la musculeuse.
Cette dernière subirait parfois la dégénérescence graisseuse et encore très rarement. Quant aux lésions du plexus nerveux, elles sont des plus hypothétiques; la technique employée par les auteurs qui les ont décrites est des plus délicate , et les lésions des cellules nerveuses qu'ils ont signalées des plus incertaines.
D'après Nothnagel, qui a étudié avec beaucoup de soin cette atrophie de l'intestin, il est rare que la lésion soit généralisée ; elle ne se rencontre en général que par places, surtout dans le gros intestin, en particulier dans le Cîecumet le côlon ascendant; on la rencontre aussi, mais moins souvent, à la partie terminale de Tiléon, au voisinage de la valvule de Bauhin.
Nous devons ajouter que quelques auteurs et en particulier Geriach ont mis en doute Texistencc de l'atrophie de la muqueuse intestinale; ils ont prétendu qu'il s'agissait de lésions cadavériques, et Gcrlach a reproduit l'atrophie de la muqueuse en laissant des anses intestinales distendues par des gaz subir une légère décomposition cadavérique. 11 faut bien avouer que cet auteur a parfaitement reproduit ainsi toutes les lésions décrites, mais il semble certain qu'un observateur aussi consciencieux que Nothnagel a dû éviter une cause d'erreur aussi grossière : c'est pourquoi, jusqu'à nouvel ordre, il convient d'accepter la description anatomique qu'il a donnée de l'atrophie intestinale.
La dimrhée chronique des pays chauds se caractérise aussi par des lésions atrophiques d'un ordre un peu spécial; ces lésions ont bien été étudiées par Kelsch dans un mémoire déjà ancien.
Sur les coupes du gros intestin, on observe un développement considérable du tissu embryonnaire entre les glandes de Lieberkuhn, et l'organisation de bourgeons charnus qui se substituent au tissu glandulaire et donnent à la surface du gros intestin l'aspect d'une plaie granuleuse. En môme temps, les glandes de Lieberkuhn en se déformant, se dilatent, puis s'atrophient et disparaissent. La celluieuse infiltrée d'éléments jeunes se mamelonné. Enfin, d'après Kelsch, le tissu folliculaire se modifie profondément. Les follicules disparaissent, et, à la place qu'ils occupaient, on voit de vraies glandes en tube dilatées, revêtues d'un épithélium cupuliforme. Ce sont ces glandes de néoformation qui sécrètent les grandes quantités de mucus observé dans les selles.
11 n'y aurait pas d'ulcération, et, d'après Kelsch, c'est là un caractère spécial à la diarrhée chronique et qui permet de la séparer de 1» dysenterie.
Toutefois il convient d'ajouter que, d'après Bertrand et Fontan, qui ont pu réunir 208 observations d'autopsie de diarrhée de Cochinchine,
ENTERITES 757
on trouve souvent des ulcérations dans toute la longueur du tube digestif, mais surtout dans le gros intestin où on les observe dans 70 pour iOO des cas.
Une dernière variété d'entérite toxique dont il nous reste à parler est celle qui s'observe au cours des néphrites graves; Treitz en 1839 a bien décrit les troubles intestinaux qui peuvent se développer dans Turémie et les lésions anatomiques qui leur correspondent. D'après lui, elles peuvent se classer en trois groupes différents : dans une première forme, la muqueuse est épaissie, piquetée de noir au niveau des villosités, et Tintestin est rempli de mucosités. Dans une deuxième forme, ce qui domine, c'est la congestion de la muqueuse. Enfin un troisième groupe est constitué par les lésions ulcéreuses de la muqueuse ; ces ulcérations siègent surtout dans toute la hauteur du gros intestin; dans la partie terminale de Tinteslin grêle et elles se développent au niveau des follicules clos, puis elles s'étendent sur le tissu avoisinant et prennent une direction parallèle au grand axe de l'intestin. Elles peuvent se cicatriser et amener un rétrécissement de l'intestin grêle ; elles peuvent aussi creuser une profondeur et amener une perforation de l'intestin. D'après Treitz, ces ulcérations seraient causées par le carbonate d'ammoniaque, produit de décomposition de l'urée qui s'élimine par la muqueuse intestinale. Mais il n'est pas sûr que ce soit la cause véritable de ces lésions; en effet Fischer n'a pas pu les reproduire sur des lapins auxquels il liait les deux uretères; il a vu toutefois, à la suite de cette opération, se développer une vive inflammation de la muqueuse de l'intestin, surtout de la muqueuse du gros intestin.
SYMPTOMES DE l'eNTÊRITE CHRONIQUE
Du groupe total des entérites chroniques, trois formes ont été peu à peu isolées et classées comme maladies distinctes; ce sont la tuberculose intestinale, la dysenterie chronique, et plus récemment la colite muco-membraneuse. Ce qui reste dans le groupe des entérites chroniques, se sont des cas mal étudiés, plus ou moins disparates, de sorte qu'il est difficile de donner un tableau symplomatique précis de cette affection; on ne peut viser qu'i\ une descnption d'ensemble schématique sur plus d'un point. Nous essaierons pourtant de nous rapprocher le plus possible de la vérité, et, pour diviser les difficultés, nous suivrons dans notre description les trois variétés de lésions anatomiques que nous avons reconnues.
Dans Tentérite calarrbale chronique, lorsque V intestin grêle est seul intéressé, on observe deux symptômes, les coliques et la diarrhée ; les coliques plus ou moins intenses apparaissent d'une façon intermittentes et précèdent les évacuations alvines. Ces évacuations se répètent plus ou nK)ins souvent dans les 24 heures; quelquefois iln y a qu'une selle diarrhéique par jour, d'autre fois on en compte, 5, 6, 7 et davantage; ces évacuations se présentent de préférence à cer^ taines heures de la journée. Très souvent le matin, au réveil, le malade est pris d*un brusque l)es(Hn d'aller à la selle ; les évacuations se répètent alors, 3 ou 4 fois de suite, puis tout s'arrête, et la journée se passe sans accident. D'autres fois les repas, l'ingestion d'eau froide, provoquent des coliques et de la diarrhée; enfin ces malades présentent presque toujours de la diarrhée à la moindre émotion ; ils finissent en effet par devenir extrêmement émotifs, et le trouble le plus léger suffît à amener une série de selles diarrhéiques.
Les matières, plus ou moins liquides, ont un caractère important ; elles ne contiennent jamais de mucus visible à l'œil nu ; le mucus n'existe qu'en petits grumeaux, qu'on ne reconnaît bien qu'au microscope et surtout à l'aide des colorants électifs. Enfin, signe important, cm retrouve dans les matières des pigments biliaires non modifiés.
La plupart du temps les malades conservent de l'appétit, leur digestion gastrique s'accomplit normalement, et, pendant longtemps ils peuvent rester dans un état de santé générale très suffisant. Mais si l'entérite se prolonge trop, ils finissent par perdre leur force, ils pâlissent, ils maigrissent^ et peuvent même succomber dans le marasme.
Cette com|)lication s'observe surtout dans la diarrhée des pays chauds. Cette variété d'entérite existe aux colonies, et surtout en Indo-Chine, où elle règne d'une façon endémique. Elle frappe en particulier les Européens non acclimatés ; elle apparaît souvent chez les individus affaiblis, atteints de fièvre intermittente. Elle débute sans phénomènes dysentériques, par de simples poussées de diarrhée, qui reviennent à intervalles d'abord éloignés, puis de plus en plus courts. D'après de Santi, on pourrait observer au début des [)OusmVs dysentériques. Lors des premières attaques, la diarrhée est bilieuse; plus tard les selles deviennent moins liquides et sont comme mucilAgineuses et peu à peu s'installe la période d'état de la maladie.
A ce moment, la diarrhée est permanente. Tous les jours le malade pn'\sente un certain nombre de selles diarrhéiques, cinq à six |Kir jour quehjuefois beaucoup moins, deux ou trois seulement eng«'»nérîJ, se produisant le matin ou après les repas. Les matières évacuées ont l'aspect « d'une purée claire, huileuse, renfermant des flocons et des
ENTERITES 759
débris solides en suspension, jaun Aire d'abord, parfois verdAlre» mais qui s'éclaircit peu à pou jusqu'à une teinte gris foncé ou café au lait clair » (de Santi). On a encore comparé ces selles décolorées à du plâtras délayé. Leur odeur est assez particulière, rappelant à la fois Faigre et le pourri, assez semblable parfois à Todeur des écoulements cancéreux du col de Tutérus. Normand a signalé la présence d'un parasite, une anguillule, qu'il considérait comme l'agent causal de l'affection; en réalité ce n'est qu'un parasite secondaire, et, lors* qu'il apparaît dans les selles, la diarrhée dure depuis longtemps.
Le malade résistait plus ou moins à cette diarrhée ; mais à la fin apparaissent des phénomènes de dyspepsie ; l'appétit diminue puis se supprime; l'amaigrissement fait de rapides progrès, le malade peut prendre une apparence squelettique ; l'anémie devient extrême, la peau est sèche, ridée, chagrinée, squameuse. On observe assez sou^ vent de la furonculose et des ulcérations. La mort résulte de cet affaiblissement progressif et survient dans le coma.
Mais, chose importante, les malades rapatriés à temps guérissent presque toujours.
On peut exceptionnellement, chez les personnes qui n'ont jamais quitté la France, constater une diarrhée chronique absolument analogue à la diarrhée des pays chauds, et l'épuisement qui en résulte peut être assez grand pour amener une cachexie profonde et môme la mort. Nous avons vu ainsi, il y a quelques années, succomber un jeune homme dans l'intestin duquel nous n'avons pu constater à l'autopsie aucune ulcération et aucune lésion tuberculeuse.
Cliez les enfants, l'entérite chronique est bien plus grave encore. Si l'enfant est jeune et a moins de trois mois, il arrive rapidement à cet état de dénutrition profonde caractérisée par le nom d'atrepsie. S'il est plus avancé en Age, il maigrit, il se cachectisc; la croissance se ralentit, le ventre se ballonne et bientôt apparaissent les symptômes du rachitisme.
Lorsque l'entérite catarrhale frappe uniquement le gros intestin, les signes sont assez modifiés pour qu'un examen attentif du malade puisse faire reconnaître la localisation des lésions. Les douleurs sont toujours à peu près du même genre, et elles ne prennent un nouvel aspect que lorsque l'entérite siège assez près du rectum pour provoquer du ténesme.
La palpation du ventre permet de reconnaître des zones douloureuses, plus ou moins étendues et qui correspondent au gros intestin ; suivant les cas la pression en ce point est plus ou moins pénible.
L'examen des matières est très important. On y trouve toujours du mucus et du mucus visible à l'œil nu (Nothnagel) ; ce mucus est d'au-
tant plus apparent et d'autant moins mêlé aux résidus alimentaires que la lésion catarrhale siège plus bas sur le gros intestin.
Le malade peut d'ailleurs présenter de la diarrhée ou de la constipation alternant avec des débâcles diarrhéiques; lorsqu'il existe de la diarrhée on ne peut pas y déceler de pigments biliaires non modifiés.
Boas recommande enfin de faire dans les cas douteux un lavage d'épreuve du gros intestin; lorsqu'il est enflammé, l'eau de lavage entraîne toujours une quantité plus on moins grande de mucus.
Lorsqu'à Tentérite catarrhale s'associent des ulcérations, les symptômes peuvent se modifier. Ce qui peut révéler l'cxistenc*» des ulcérations, c'est avant tout l'examen attentif des matières fécales : on y trouve parfois du sang; rarement en grande quantité, il est en général intimement mélangé avec des matières fécales et on ne le met parfaitement en évidence qu'avec des réactifs colorants. 11 ne faudrait pas d'ailleurs attacher une importance trop considérable A la présence du sang dans les selles; on peut en observer en effet en l'absence de toute ulcération et inversement il peut manquer alors que la muqueuse présente des ulcérations véritables.
Un symptôme de plus de valeur, c'est la présence du pus dans les selles; ce pus est d'ailleurs toujours en petite quantité, il demande à être recherché; il faut aussi éviter de tomber dans une erreur opposée et prendre pour du pus du mucus de nuance plus ou moins opaque.
Quant à la douleur localisée en un point du côlon, que l'on a citét* comme un signe d'ulcérations, on ne doit lui attribuer qu'une valeur relative. En effet, on observe ces points douloureux localisés dans des affections où la muqueuse n'est pas ulcér(';e, dans rentéroeolite muco-membraneusc par exemple, mais en général sur une poKion plus étendue du gros intestin.
Pour ce qui est des entérites hypertrophiques ou atrophiques nous ne connaissons que peu de chose de leur séméiologie. L'entérite atrophique de l'intestin grêle doit pourtant avoir une action profonde sur la nutrition, mais nous manquons d'observations cliniques el d'examens anatomiques; nous rappellerons seulement que, d'apK's Martius et Lubarsch, l'atrophie de la muqueuse gastrique associtH» à celle de la muqueuse de l'intestin grêle, peut se traduire par les symptômes de l'anémie pernicieuse progressive.
D'après .Nothnagol, l'atrophie totale de la muqueuse du gros inles^ tin se traduit par deux symptômes : tout d'abord l'évacuation de selles très aqueuses, les évacuations n'étant pas d'ailleurs plus fn'*qucntes qu'à Tétai normal, mais ne se produisant (ju'une fois par jour. D'autre part, on ne trouve pas dans ces matières la moindre trace de mucus; ces deux symptômes relèvent directement de ratn>-
ENTERITES 761
phie de la muqueuse qui ne peut plus résorber Teau et dont les glandes ne sécrètent plus de mucus. 11 faut d'ailleurs pour observer ces symptômes une atrophie complète de la muqueuse du gros intestin, et il suffit que TS iliaque et le rectum soient épargnés pour que les matières reprennent une consistance normale et puissent contenir du mucus.
Les signes qui traduisent l'entérite chronique sont assez nets pour qu'en général le diagnostic ne reste pas hésitant. La diarrhée, la présence de mucus sous une forme quelconque dans les selles, les coliques suffisent à révéler Télat de souffrance du tube digestif.
11 est pourtant un point assez délicat à fixer, c'est de savoir reconnaître et distinguer de Tentérite les troubles nerveux de Tintestin ; une simple modification de Tinnervation intestinale peut en effet . amener de la diarrhée et des coliques, et ces symptômes peuvent passer à Tétat chronique; lorsque les troubles intestinaux apparaissent au cours d'une maladie nerveuse bien classée comme le tabès ou la maladie de Basedow, le diagnostic est facile; mais il n'en est pas toujours ainsi.
On a décrit des cas de diarrhée chronique d'origine neurasthénique dans lesquels le malade présenterait des stigmates de l'épuisement nerveux en dehors des symptômes intestinaux ; or, dans bien des cas, la constatation de cette coïncidence ne suffit pas, car la diarrhée persistante d'une entérite chronique peut épuiser le malade et créer de toutes pièces un état neurasthénique qui vient compUquer le tableau symptomalique de l'affection. On pourra faire le diagnostic en examinant avec soin les antécédents des malades. L'existence au début de l'affection d'un choc moral, d'une période de surmenage, permettra de penser plutôt à une diarrhée chronique d'origine neurasthénique. Au contraire, si les troubles intestinaux ont existé seuls pendant longtemps, si les symptômes de neurasthénie n'ont apparu que lorsque le sujet commençait à maigrir, il est propable qu'il s'agit d'une entérite compliquée de neurasthénie. Le traitement viendra dans bien des cas, faciliter le diagnostic, la diarrhée neurasthénique cédant, en général, si l'on met le malade au repos absolu et à une hygiène morale sévère.
TRAITEMENT DES ENTERITES
Les développements dans lesquels nous sommes entrés à propos de la thérapeutique générale des maladies de l'intestin, les indica-
liohs que nous avons données relativement au traitement de la diarrhée et de la constipation et à Tantisepsie gastro-intestinale nous permettrons de n'exposer ici que d'une façon sommaire le traitement des entérites qui n'est le plus souvent, malheureusement, qu'un Iraitcmens purement symptomatique.
Toutes les fois qu'on se trouve en présence d'une entérite, qu'elle soit aiguC ou chronique, les mêmes indications générales se posent :
11 faut :
à) En supprimer les causes dans la mesure du possible ;
b) Régler l'alimentation du malade tant au point de vue de la qualité que de la quantité ;
c) Combattre certains symptômes ;
d) Amener, si possible, la guérison et la réparation des lésions. La façon de remplir ces indications générales varie naturellement
quelque peu suivant les formes de l'entérite.
Traitement des entérites aiguës. — 11 n'est pas au pouvoir du médecin de supprimer les causes de la détermination intestinale lorsque Tentérite dépend d'une infection spécifique, telle que la roiH geole ou la variole ; mais il est, dans une large mesure, maître de régler l'influence de certains agents extérieurs, le froid, le chaude et surtout la constitution du régime alimentaire; ce dernier point est de beaucoup le plus important.
Dans l'entérite aiguiS Vorgane doit Hre mis le plus possible au repos. On doit restreindre au minimum l'excitation produite par le contact des aliments ; on doit surtout diminuer l'apport des substances susceptibles de renfermer des agents microbiens ou toxiques ou de devenir un milieu de culture favorable à la multiplication de ces agents et à la fabrication des toxines qui résultent de leur vitalité.
D'une façon générale, l'alimentation solide doit être complèlement suspendue dans les cas intenses d'entérite aigu(î. L'eflîcacit*» de la diète hydrique exclusive a été bien démontrée par les bons effets obtenus dans l'entérite aiguC des enfants, qui, par son intensité et sa gravité, reste le type de Tentérite à marche aigu(^.
Les malades doivent être mis au repos le plus complet. 11 ne leur sera donné dès les premiers jours que de l'eau pure, de la limonade lacti(|ue, ou encore du Champagne étendu d'eau largement. Lorsque l'amélioration a été ol)tenue, que la diarrhée a cessé, Talimentation est reprise d'une façon très prudente, progressivement : eau albumineusc, eau de riz, bouillon de poulet, lait coupé d'eau de Vichy ou d'eau de chaux, [)otagos légers au tapioca, jaunes d'œufs battus dans du bouillon. Le lait pur, les purées très cuites, les viandes légères (poulet bouilli, puis rôti, poissons maigres bouillis ou frits dans lu
ENTERITES 763
pAte, viande crue finement pulpée) ne seront permis que plus tard, successivement, en tàiant la tolérance du malade. La diarrhée, il ne faut pas l'oublier n'est pas le phénomène le plus grave, ni l'indication la plus ufgente dans ces conditions ; le grand danger, c'est l'intoxication d'origine intestinale, intoxication dont la cause est la prolifération des microbes dans le milieu intestinal. L'entérite aiguë peut être très grave sans qu'il y ait beaucoup de diarrhée, c'est une sorte de choléra infantile sec suivant l'expression de Hutinel, et c'est dans cette forme, qu'on rencontre aussi chez les adultes, qu'il convient d'être le plus sévère au point de vue de la diète alimentaire.
Sous l'influence de la diète hydrique et de l'alimentation très restreinte qui lui succède, les malades s'amaigrissent et s'affaiblissent, c'est évident, mais ils guérissent.
La diète hydrique est certainement un des meilleurs moyens de diminuer le microbisme intestinal et de réduire au minimum les auto-intoxications digestives. Mais elle ne détruit pas les microbes préexistants qui ont tendance à proliférer dans les sécrétions intestinales. Il faudrait pouvoir arrêter leur croissance et les supprimer. L'expérience clinique montre que l'antisepsie médicamenteuse de l'intestin n'a qu'une efficacité très douteuse dans les entérites aiguCs. Nous ne conseillons l'emploi que de l'acide lactique. Mieux vaut s'efforcer d'expulser mécaniquement les microbes et les produits toxiques ; on y arrive par l'emploi des purgatifs et des lavages de rintestin. Au calomel si souvent employé en cas semblable nous préférons de beaucoup les purgatifs salins employés à doses convenables, d'une façon prudente, mais par doses répétées.
Les purgatifs dans ces conditions ne doivent être employés qu'avec beaucoup de prudence et de ménagement.
Quand les évacuations, sont excessives, que l'intolérance empêche de faire pénétrer dans l'organisme une quantité suffisante d'eau, comme dans le choléra asiatique et les diarrhées cholériformes, il ne faut pas hésiter à introduire de l'eau par injection sous-cutanée et même, en cas d'urgence très grande, par injection intra-veineuse.
Le traitement symptomatique rend des services, mais il ne vient qu'au second plan. S'il est utile de calmer la douleur et la diarrhée par des préparations opiacées, il ne faut pas oublier que, en arrêtant la diarrhée de cette façon, on enferme dans l'intestin les agents microbiens et les produits toxiques.
Il serait précieux d'agir directement sur les lésions delà muqueuse intestinale et d'en accélérer la réparation. Nous sommes malheureusement bien désarmés à ce point de vue. Il n'y a guère que dans la colite dysentêriforme que certaines injections, certains lavages mo-
difîcateups paraissent réellement agir sur la lésion. Les grands lavements au nitrate d argent très dilué (1/4000-1/5000) paraissent particulièrement utiles.
Traitement de Pentérite chronique, — Le traitement des entérites chroniques, même en laissant de côté Tentérite tuberculeuse, la dysenterie chronique et la diarrhée d'Extrême-Orient est particulièrement difficile, et, il faut bien Tavouer, encore insuffisamment réglé. Le progrès de la thérapeutique suivra certainement le progr(>s de la pathologie le jour où nous saurons mieux distinguer Tune de Tauliv les diverses maladies de Tintestin dont la description se trouve actuellement confondue sous Tappellation commune d'entérite.
En attendant, leur traitement est presque exclusivement symplomatique ; c'est en somme, d'une façon générale, le traitement de la diarrhée sur lequel nous ne reviendrons pas. 11 faut bien savoir toutefois qu'en faisant disparaître la diarrhée on ne guérit pas la maladie dans le plus grand nombre des cas. Les malades passent quelquefois avec une déplorable facilité de la diarrhée à la constipation ; or, la constipation est une cause d'irritation pour l'intestin, de débâcles et de rechutes diarrhéiques.
Dans la mesure du possible, on supprimera les causes d'entérite : elles ne sont pas toujours faciles à dépister. En tout cas, il conviendra de régler d'une façon suffisante l'alimentation et le régime sera maintenu avec toute la persévérance et toute la sévérité voulues sans rigueur exagérée. Dans les cas graves, le régime lacté absolu sera employé dès le début et on n'en viendra au régime mixte que d'une façon progressive et prudente, en s'inspirant d'une façon générale dos principes que nous avons exposés à propos de l'alimentation des dyspeptiques,
La crainte des auto-intoxications dues à l'alimentation carnée a amené tout naturellement à restreindre au minimum l'usage de la viande. Le régime lacto-végétarien réussit en effet quelquefois mais non toujours et certains de ces malades supportent mal les aliments végétaux. Il est souvent nécessaire de tâter par des essais successifs la susceptibilité personnelle des malades.
Avons-nous des moyens d'agir sur les lésions eUes-mèmes ? La clinique démontre que par l'observation rigoureuse du traitement et surtout du régime il peut y avoir dans les entérites chroniques une amélioration considérable, et môme, en apparence, une guérison durable. En est-il réellement ainsi et les lésions de la rauquease intestinale rétrocèdent-elles dans ces conditions ? Nous ne connaissons aucun fait qui le démontre.
Exisle-t-il des médications capables d'amener cette rétmvei-sion des
ENTERITES 765
lésions de l'entérite chronique ? Certaines d'entre elles produisent souvent une amélioration marquée et durable, mais rien ne démontre que les lésions de la muqueuse intestinale puissent réellement disparaître sous leur influence.
L'usage de ceiiaines eaux minérales produit souvent des résultats excellents et durables dans le traitement des entérites chroniques ; Teau de Vichv, de Chatel-Guvon et surtout de Carlsbad. On obtient encore des résultats appréciables avec les sels purgatifs, en particulier avec le sulfate de soude. Avec les eaux minérales, leurs sels naturels et des sels artificiels imitant la composition des sels naturels, il faut précéder par petites cures répétées.
D'autres eaux, celles de Plombières, en particulier, sont employées surtout en injections rectales, en douches ascendantes et en lavages. Elles sont particulièrement indiquées lorsque l'entérite chronique siège surtout sur le côlon. Leur emploi convenablement réglé est, on l'a vu, très utile dans le traitement de la colite muco-membraneuse, mais il l'est aussi dans la colite catarrhale chronique.
L'eau de ChAtel-Guyon me paraît convenir surtout lorsqu'il existe des alternatives de constipation et de diarrhée, lorsqu'il y a souvent des débâcles diarrhéiques avec putréfactions excessives dans le gros intestin.
Il ne faut pas l'oublier, l'entérite chronique s'observe souvent chez des sujets neurasthéniques ; elle devient volontiers une cause d'affaiblissement, d'anémie et de nervosisme plus grand. Il sera donc souvent indiqué d'agir sur l'état général. Contre les phénomènes neurasthéniques, l'hydrothérapie, le massage général, la gymnastique suédoise seront quelquefois mis en œuvre avec fruit.
Il sera utile de diminuer le surmenage physique et intellectuel; le repos, la vie au grand air, un régime alimentaire bien réglés feront dans certains cas ce que n'aura pu faire la médication la mieux comprise en apparence.
