EXAMEN EXTERIEUR GENERAL DE L'ABDOMEN

W^iic nit'-dîanc de façon à exercer unii pression dans la direction de la eoloniic verlObralc et à empêcher le rein déplncé de glîsstT vers la ^iichc. Si le rein esl descendu déjà, on le saisît ainsi ditveieinont; s'il iw," l'est pas, on fait respirer le malade assez fortement, il airive alors que le rein, en descendant ii l'inspiration, s'engage dans la pince fonnée par la main gauche, en écartant pour sa descente le pouce et les autres doi^Ls. 11 peut descendra' si bas, que la main gauche peut se refermer au-dessus de son extrémité su|H''rieiu'e lui fermant ainsi la viiie de retour. D'autres fois, on ne peut percevoir qu'une partie et on lie peut tenir captif, en resserrant la main. On peut aloi's lo sentir

Fig. 11. — Hi'iliei-clie ilu rein iimljilo [)ai' lo prui'OdB ilo Guyon.

remonter vivement vere sa logi', en s'éehappant t> la façon d'un noyau de cerise serri' entre les doigts.

Dans l'autre procédé, la palpation est l)imaniieUe. La main gauche (•si enfoncée A plat dans la région lombairt?. La main droite placée en avant parallèlement à la main gauche fi laquelle elle s'opi>ose, déprime la paroi antciieiire du flanc. Les doigts de la main gauelie impriment à la paroi postérieurt; de l'abdomen des secousses brusques, successives qui soulèvent le rein d'avant en arrière. La main gauche va A sa renconlR', à chaque secousse, |)ar une pression suffisante. Lorsfjue le rein est déjà déplacé, on perçoit ainsi un choc particulier, une sensation de ballottement caraelérislique, pendant laquelle on reconnaît la forme et les dimensions connues du rein. Lorsque le n'iii n'est pas déplacé en permanence, qu'il ne descend (pt'ft rex|iinition on peut le percevoir entre les deux mains suffisamment rap|ir(»chécs.

Le rein gauche est recherché de la môme façon; le médecni se plaçant à gauche du malade.

On peut encore glisser la main sous le malade jusque sous la région lombaire gauche si on est à droite, sous la région lombaire droite lorsqu'on est à gauche, et placer Tautre main en avant sur la région du flanc. La palpation bimanuelle se pratique ainsi du côté opposé à celui où on se trouve.

Le rein peut être descendu en permanence, ou ne descendre qu'au moment des grandes inspirations. Le rein descendu peut rester accolé le long de la colonne vertébrale, ou au contraire se déplacer en avant et en dedans de façon à pouvoir êti*e perçu par la palpation faite à Taide d'une seule main : c'est la seule forme du rein mobile connue avant la découverte des moyens d'exploration que nous venons de décrire. C'est ce qu'on peut appeler le rein flottant.

Un caractère important du rein ptosé c'est sa réductibilité; en dehors des cas où il a contracté des adhérences, le rein mobile peut être ramené dans sa loge, ce qui le différencie d'un certain nombre de tumeurs:

Nous reviendrons sur la mobilité anormale des reins plus loin, i\ propos des ptôses abdominales.

ëxâmen du foie. — Nous nous contenterons d'appeler l'attention sur quelques particularités de l'examen de cet organe. L'exploration en est faite le plus souvent par la percussion ; ce procédé comporte des causes d'erreur qu'il importe d'éviter. 11 faut que le foie soit percuté pendant le repos de la respiration, pour ne pas risquer d'ajouter l'amplitude de sa descente inspira toire à ses dimensions réelles.

Parfois il est difficile, par la percussion, de déterminer exactement le bord inférieur. On arrive souvent à mieux en reconnaître la situation par la palpation qui peut se faire de di>'erses façons, d'avant en arrière, directement, ou mieux de bas en haut et d'avant en arrière, en procédant par petites secousses rapides, avec l'extrémité de la pulpe des doigts.

Palpation respiratoire. — Nous employons beaucoup pour notre part un procédé que nous appelons la pal[)ation respiratoire. Voici en quoi il consiste. On se place à droite du malade, à la hauteur de sa tête, puis les bras passant par-dessus le thorax, on enfonce légèrement l'extrémité des doigts des deux mains réunies en ligne, à quelque distance au-dessous du rebord des fausses côtes, en déprimant la paroi abdominale dans une mesure suffisante, ni trop ni tro|) peu. On remonte ainsi en cherchant à accrocher avec l'extrémité des doigts légèrement infléchis en crochet, toute saillie sous-jacente à la paroi. Les doigts vont à la rencontre du bord du foie. En engageant

EXAMEN EXÏÉniELR CÉXÈRAL DE LABDOMEN

le niainde à faire des mouvements respiratoires assez amples, sans raidir trop les parois de l'abdomen, on peut faire que le foie vienne à la rencontre des doi)çts. Ceux-ci en s'immobilisanl peuvent attendre que le foie vienne les heurter. Ou arrive facilement lorsque le boni inférieur du foie déborde le rebord des fausses côtes, à détcrftiiner

Fig. lï. — Rtcliurclie ilu bord inft-ricur ilu fuie par n

ju^|u'où descend le bord du fuie à la fin de l'inspiration, et, d'antre part, quelles sont sa résistance, el «a conliguratîon .

Lorque le foie ne déborde pas le rebord des fausses côtes, à la fin de l'inspinition, on peut souvent trouver la portion de son l>ord inférieur qui traverse obliquement la région épigastrique de bas eu haut et de droite ù gaucbc. 11 est facile alors de se représenter la situation de ce bord sous les côtes d'après sa direction,

ExAHEN EXTÉHiEL'ii DE l'f.stomac. — L'inspection peut quelquefois fournir des renseignements importants sur l'estomac. On peut reconnaître sa saillie, lorsqu'il est lympanisé. On petit voir quelquefois la saillie de ses tumeurs ; on )>cut reconnaître jtarfois l'existence de mouvements iKristaltiques visibles, signe pres(|ue palbognomique d'une sténose du pylore.

La palpation ne donne guère de renseignements sur les dimensions

et la situation de Testomac ; elle sert surtout à déterminer la présence de tumeurs. Nous recommandons de ne pas se contenter de la palpation ordinaire, d'avant en arrière, mais de faire aussi la palpation de bas en haut avec Textrémité des doigts légèrement repliés en crochet, exactement du reste comme il vient d'être indiqué de le faire pour h» recherche du bord inférieur du foie.

Percussion. — La percussion de l'estomac doit se pratiquer de la façon suivante. On commence par percuter de haut en bas, d'une région dans laquelle on est certain de rencontrer la sonorité pulmonaire, vers la région stomacale; la sonorité gastrique se distingue en général assez aisément de la sonorité pulmonaire. On se fixe nettement dans l'oreille la sonorité de l'estomac. On percute ensuite de bas en haut, d'un point dans lequel la sonorité est nettement intestinale, vers la grande courbure de l'estomac. Assez souvent, on reconnaît facilement la sonorité propre de l'estomac qu'on a eu soin de se mettre dans l'oreille.

Le plus important est de déterminer les dimensions verticales de la sonorité gastrique sur la ligne mamelonnaire. On établit ainsi jusqu'^ quel niveau descend le bord inférieur de l'estomac, lorsqu'il est h l'état de vacuité ou qu'il ne renferme qu'une minime quantité de liquide ou d'aliments. On peut aussi déterminer ses autres dimensions.

Lorsqu'il y a un certain degré de flatulence^ il n'est besoin d'aucune précaution préalable pour cette exploration.

Poui* pouvoir plus aisément apprécier les rapports de l'estomac, ses dimensions et sa configuration, on peut le distendre artificiellement, soit en y insufflant directement de l'air, soit en y introduisant un mélange gazogène.

\^ insufflation se fait à l'aide d'une poire en caoutchouc montée sur un tube gastrique introduit jusque dans l'estomac. Cette méthode suppose que le malade tolère le tubage prolongé avec une suffisante patience.

La méthode des mélanges gazogènes est en général d'une exécution plus facile. On fait ingérer successivement au malade une certaine quantité de bicarbonate de soude (5 grammes), puis une quantité équivalente d'acide tartrique en solution dans un peu d'eau (100 à ISO grammes). L'acide carbonique mis en liberté ne tarde pas à distendre l'estomac ; chez les individus maigres à parois abdominales minces, on peut voir sa saillie se dessiner nettement, dans toute la zone où elle déborde les fausses côtes.

La percussion, facile à exécuter dans ses conditions, permet en tout cas de dessiner les limites de l'estomac sur la paroi abdcmiinale.

On reconnaît ainsi la situation de la petite courbure et celle du

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pylore, ce qui permet de faire sûrement le diagnostic de la ptôse de l'estomac. Mais c'est \h à peu près le seul renseignement réellement important que donne ce procédé de recherche : Il est difficile en effet de rien conclure du simple fait que la grande courbure descend plus ou moins bas dans Tabdomen ; que Testomac soit grand ou petit, ce qui importe c'est la façon dont il se vide, et cette indication n'est fournie que par d'autres méthodes d'examen. Elles seront décrites plus loin à propos de l'étude des viciations de la motricité stomacale.

Clapotage gastrique. — A cet égard, le clapotage gastrique a une valeur prépondérante : il permet de reconnaître la présence des liquides dans l'estomac, et il donne en môme temps des renseignements importants sur la situation de la grande courbure. La recherche du clapotage c*st des plus faciles à pratiquer. Une fois le malade couché sur le dos, les muscles abdominaux étant relâchés, on imprime à la paroi abdominale avec l'extrémité des doigts recourbés, une série de secousses bi-èves d'avant en arrière; lorsque l'estomac contient à la fois des gaz et du liquide, on provoque ainsi un bruit de clapotage tout à fait caractéristique.

Lorsque les grands droits restent tendus et raides, cette manœuvre est impossible, on doit alors modifier la façon de procéder; si les grands droits seuls sont tendus, les autres muscles de la paroi abdominale étant relâchés, ce qui arrive assez souvent, voici comment j'agis : avec la main gauche appliquée à plat sur le flanc droit du malade, je repousse vers le gauche toute la masse gastro-intestinale : l'estomac vient se loger dans l'hypocondre gauche, avec les liquides qu'il contient. On peut aloi's avec la main droite produire une série de succussions de l'estomac en passant par-dessous les grands droits, de gauche à droite.

Le renseignement le plus caractéristique est fourni par la succussion hypocratique. Voici comment elle se produit. Le malade étant étendu dans le décubitus dorsal, on l'empoigne par les os iliaques et on le secoue brusquement en prêtant l'oreille aux bruits qui se passent dans l'abdomen. Lasègue préconisait beaucoup cette façon de faire qui, d'après lui, donnait des résultats plus nets et plus faciles à obtenir que la succussîon digitale. En tout cas, lorsque la succussion totale donne un résultat positif, il est plus net que le résultat donné par la succussion digitale. Le bruit de flot hippocratique qui se produit dans l'estomac se distingue ais<îment des bruits de flot qui siègent dans le côlon transverse.

Le clapotage gastrique est-il toujours un signe pathologique, comme l'a soutenu Boas.'* Ce n'est pas probable ; on peut, en effet le provoquer chez les sujets sains, une heure après l'ingestion d'un verre d'eau.

deux heures après Tingestion d'une assiette de soupe, six heures après le repas de midi ou du soir (Thèses de Lévy et de Baradat). Il n'acquiert la valeur d'un signe morbide que lorsqu'on le provoque en dehors de ces limites chronologiques, ou encore lorsqu'il existe en des points de l'abdomen que l'estomac n'atteint pas à l'état normal dans des conditions analogues de digestion : ainsi lorsque le clapotagc existe au-dessous et à droite de l'ombilic, et lorsque la succussion hippocratique détermine un flot transversal très net, allant d'un côté de l'abdomen à l'autre, on peut conclure que la capacité de l'estomac est excessive. Il reste alors à déterminer le degré, la nature et la cause de cette dilatation ou de cette distension.

Gastrodiaphanie. — 11 nous reste à parler d'un procédé d'exploration fort original, l'éclairage de l'estomac ou gastrodiaphanie. Einhorn le premier appliqua sur l'homme ce mode de recherche, et l'appaiHîil qu'il avait imaginé fut perfectionné dans la suite par Heryng et Heichmann, et par Mellzing. Ce n'est en somme qu'une sonde œsophagienne à l'extrémité de laquelle est fixée une lampe électrique garantie par un verre épais. Ce tube donne passage à un courant d'eau fmide, qui vient circuler autour de la lampe pour l'empêcher de s'échauffer et de brûler les parties avec lesquelles elle est en contact, ou bien encore l'estomac est préalablement rempli d'eau. Cette exploration se fait dans la chambre obscure. Une fois la lampe introduite et le courant établi, une zone lumineuse rouge clair apparaît sur la paroi de l'abdomen au niveau de la région gastrique ; naturellement cette zone est d'autant plus vaste que la cavité gastrique est plus étendue.

On peut ainsi apprécier la descente de la grande et même quelquefois de la petite courbure de l'estomac.

Il ne faut pas songer ù dessiner les limitent exactes et l'estomac ainsi illuminé, cette zone claire étant mal limitée et se confondant par des dégradations insensibles avec le reste obscur de la paroi abdominale.

Meltzing a essayé de perfectionner la méthode en notant non pas l'étendue de la surface éclairée, mais le point lumineux maxbnum qui correspond d'après lui au point où se trouve la lampe. On enfonce d'abord la sonde qui va à droite jusqu'au pyloi*e, puis en le retirant peu à peu il est |)Ossible de dessiner une série de points lumineux indiquant le dessin de la grande courbure de l'estomac : on ferait ainsi d'après l'expression de l'auteur une sorte de palpation optique.

Mais là encore les causes d erreur sont nombreuses; Kelling a pu observei' sur le cadavre qu'il était facile de se tromper; le point lumineux maximum dépendant surtout des milieux que travei'se la lumière; par exemple avec la lampe derrière le foie, le point lumineux est un peu au-dessous de l'ombilic lorsque le côlon est plein d'air. On peut en

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conclure que ce procédé de recherche fort dispendieux et très délicat à nieltrc en œuvre, n'a en réalité aucune importance pratique.

Il ne fait du reste que confirmer des notions déjà acquises sans fournir lui-même de données d'une valeur péremptoire.

Exanien par les rayons de Rœntgen, -r- Il en est de môme des pi'océdés d'examen de l'estomac avec les rayons de Rœntgen (J.-Ch. Roux et Balthazard — Ewald). Ce sont là des recherches délicates qui conviennent mieux à l'expérimentation physiologique qu'aux recherches cliniques.

Palpation de la sonde. — La palpation de la sonde gastrique dans Testoniac (Boas) est également un procédé qu'on ne peut appliquer qu'à un nombre restreint de malades; il faut en effet des sujets qui supportent assez bien la sonde, pour pouvoir la garder dans le décubitus dorsal, sans efforts de vomissements, et c'est là ime faculté qui ne s'acquiert qu'après une assez longue pratique du cathétérisme. Il est du reste juste de reconnaître que lorsqu'on peut l'exécuter, ce procédé donne des renseignements assez nefs. Une sonde en caoutchouc rouge profondément enfoncée dans l'eslomac, se reconnaît bien à la palpation à travers la paroi abdominale. Elle dessine exactement la situation de la grande courbure.