I. — Lésions macroscopiques

Avant d'entreprendre la description des lésions macroscopiques de l'appendice, il nous suffira de rappeler en quelques mots sa disposition normale. On sait que Tappendice, long de 6 à 12 centimètres, d'un diamètre moyen de S à 6 millimètres, se trouve appondu au culde-sac caecal avec lequel sa cavité communique. 11 est formé, en allant de dedans en dehors, par une muqueuse qui se continue avec celle du caecum, par une tunique musculaire composée successivement d'une couche de fibres longitudinales et de fibres circulaires, et par un revêtement séreux constitué par le péritoine. Le csecuin et l'appendice, ainsi que l'ont démontré les recherches de Tuffîer, sont pourvus d'un véritable méso ; ils ne sont pas accolés contre les parois de la fosse iliaque par un simple pont séreux jeté au-dessus d'eux. Ils sont libres dans la cavité péritonéale. Clado a décrit dans le més(>appendiculaire un ganglion qui joue parfois un rôle important dans la propagation des lésions inflammatoires.

Enfin, l'appendice n'occupe pas toujours exactement la môme situation relativement au ctecum, ni la môme direction. C'est un point sur lequel nous reviendrons plus loin ; il a une importance très grande sur la situation des collections purulentes consécutives à l'appendicite.

Division. — Les auteurs ne sont pas complètement d'accord rehilivement aux formes de l'appendicite aiguO que l'on doit admettra». Talamon distingue trois variétés : l'appendicite simple aiguO ou appendicite pariétale, l'appendicite suppurée et l'appendicite gangreneuse. Sonnenburg admet seulement la forme aiguC Cîitarrhalo et la forme ulcéreuse ou gangreneuse perforante. LetuUe et Weinberg, dans leur excellente étude histologique sur les lésions de l'appendicite distinguent quatre variétés : hypérémique, suppurative, ulcéralive, nécrosante.

Avec Jalaguier, nous admettrons les formes anatomiques suivantes :

1® Appendicite aiguO légère ;

2** Appendicite suppurée et ulcéreuse ;

3^ Appendicite gangreneuse ;

1^ Appendicite aiguës légère. — C'est l'appendicite catarrhale de certains auteurs, Tappendicite pariétale de Talamon. Le terme d'appendicite catairhale n'est pas très exact, puisqu'il y a le plus souvent (les lésions de la tunique péritonéale.

M Elle a été étudiée sur des appendices enlevés le deuxième ou le troisième jour d'une attaque légère d'appendicite. L'appendice augmenté de volume, vascularisé, turgescent a été comparé à un pénis d'enfant en érection ; sa courbure est rouge, violacée, parfois ecchymotique. La séreuse est dépolie, couverte par places d'exsudats établissant des adhérences molles avec les anses intestinales voisines qui présentent ordinairement elles-mêmes des traces d'inflammation. Le méso-appendice, très vascularisé est épaissi et induré, ainsi que, souvent, la fin du mésentère où il n'est pas rare de trouver des ganglions lymphatiques tuméfiés. Dans quelques cas fort légers, les altérations infiammatoires sont strictement limitées à l'appendice lui-môme, mais, presque toujours, le caecum et le commencement du côlon sont congestionnés, enflammés et recouverts, eux aussi, dans une étendue plus ou moins considérable d'exsudats opalins qui les unissent aux parties voisines (paroi abdominale, épiploon).

Une coupe pratiquée sur l'appendice montre un épaississement de toutes les couches; cependant, l'infiltration prédomine sur la muqueuse qui est turgescente, épaissie, quelquefois ecchymotique ; le canal de l'appendice a presque complètement disparu, il est rempli d'une petite quantité de mucus visqueux louche ou rougeàtre » (Jalaguier).

2*^ Appendicite suppurée^ ulcéreuse. — La suppuration se produit primitivement dans la couche folliculeuse ; ainsi que le démontrent les recherches histologiques que nous aurons à résumer plus loin. Les petits abcès ainsi produits se vident le plus souvent dans la cavité de l'appendice et c'est ainsi que se produisent les ulcérations de la muqueuse que l'on aperçoit à l'œil nu dans un certain nombre de cas.

On comprend qu'il puisse se produire par ce mécanisme de petites ulcérations limitées, ou, par conihience de petits abcès miliaires, de véritables nappes ulcératives.

Il peut arriver, comme Siredey et Le Royen ont observé un exemple, que l'ouverture des abcès folliculaires se fasse à la fois vers la muqueuse et vers le i)éritoine. Il se produit une perforation qui met la cavité de l'appendice en communication avec la cavité péritonéale. C'est là une éventualité rare d'après Lelulle et Weinberg, et, le plus souvent, il se produirait seulement des traînées de lymphangite allant

de la couche folliculaire à la couche sous-séreuse. Il peut en résulter la formation de petits abcès miliaires sous-séreux. Ces petites collections purulentes peuvent devenir assez importantes pour être visibles à Tœil nu. Au point où aboutissent ces traînées de lymphanj^ite térébrante, il peut se produire aussi des fausses membranes fibrineus<»s quelquefois hémorragiques et des fojTrs enkystés de péritonite suj)purée. La propagation peut même se faire très loin à distance par la voie lymphatique et Ton peut observer dans ces conditions, soit des foyers de suppuration éloignés, soit de la péritonite généralisée sans perforation. Toutefois la péritonite généralisée est beaucoup plus souvent la conséquence d'une ulcération de rap[)endice.

3® Appendicite gangreneuse. — Dans cette forme, on observe la production de véritables escarres plus ou moins étendues des parois de l'appendice. Ces escarres sont facilement reconnaissables à la surface extérieure de l'appendice quand elles ne se sont pas encon» détachées, et Brun en donne des dessins très démonstratifs. Lorsqu'elles se sont détachées, il en résulte des pertes de substance h bords déchiquetés, irréguliers, géographiques, qui d'après Brun e Jalaguier, ont tout à fait Taspect de celles qui résultent des lymphangites gangreneuses de la peau. Comme on peut facilement se le ivpnsenter par les dessins que Brun a fait faire d'après nature, le détachement des plaques sphacélées peut donner lieu à des ulcérations des parois de l'appendice plus ou moins irrégulières. « Quelquefois on a affaire à un phlegmon gangreneux total qui détruit l'appendice jusqu'à son insertion au ciecum ; plus souvent, il s'agit de gangrt*nes partielles, en plaques plus ou moins larges, tantôt noires, bronzée» ou feuille morte, parfois blanches, laiteuses. Ces plaques de sphacêle occupent de préférence le voisinage de la pointe de l'appendice, elles intéressent le tiers, la moitié, quelquefois même toute la circonférence de l'organe. Leurs limites sont irrégulières, festonnées, mais la séparation du mort et du vif est nettement tracée. L'analogie de ct»s escarres avec les plaques de gangrène de la lymphangite gangrén«»usi» de la peau que j'ai décrite autrefois, m'avait depuis longtemps frapjHs mais je ne pouvais donner la démonstration de cette hypotlièse que j'ai bien des fois émise devant mes élèves. Brun et LetuUe, cjui, de leur coté, avaient fait la même remarque, viennent d'établir dans un remarquable travail, que les destructions suraiguOs et totales des parois évoluent à la fa(,'on des lymphangites gangreneuses observées ailleurs. » (Jaiguaer.)

Perforation, — Une des conséquences les plus graves des lésions microbiennes de l'appendice, c'est la production de perforations ; elles sont toujours la cause de lésions de péritonite, mais, suivant les cir-

conslaiices, ces lésions sont limitées ou généralisées. Il est donc très intéressant de savoir comment se présentent ces perforations ; voici comment. Jalaguier les décrit; après avoir rappelé qu'elles sont presque toujours la conséquence de Télimination d'une escarre :

« Les perforations ont pour siège de prédilection le voisinage de la pointe de Tappendice ; on les voit assez souvent sur une des faces ; rarement, elles occupent Finsertion de Tappendice sur le caecum . Leui*s dimensions, de même que leur forme, sont des plus variables; tantôt on trouve un ou plusieurs orifices punctiformes au centre de la partie nécrosée, ou bien un orifice arrondi ou ovalaire de 3 à G millimètres de diamètre, dont les bords sont amincis ou déchiquetés, tantôt on voit une fente linéaire s'enfonçant sous les bords deTescarre détachée au niveau du sillon d'élimination. Quelquefois, l'appendice est amputé aux deux tiers ou aux trois quarts, et sa partie nécrosée qui ne tient plus que par une mince bande de paroi, flotte dans le pus qui l'environne; dans certains cas de nécrose circulaire, l'amputation spontanée est complète, Matterstock, Eichorst (cités par Roux), ont observé des faits de ce genre. » Jalaguier en a lui-môme observé un cas. « Lorsque l'appendice nécrosé flotte ainsi dans le foyer, il se présente quelquefois sous la forme d'un cylindre flasque et aplati, grisAtre ou verdâtre, perforé en plusieurs points, plus souvent il est presque méconnaissable et réduit à un lambeau déchiqueté. »

La portion am[)utée n'est pas fatalement mortifiée. Elle peut continuer à vivre si elle a contracté des adhérences vasculaires capables de la nourrir, ou si l'anneau de sphacèle est situé au-dessus du point par lequel l'artère nourricière pénètre dans la paroi de l'appendice (Roux). Le bout périphérique se rétracte et n'est plus rattaché au bout Ciecal que par quelques tractus fibreux.

Lésions du péritoine. — On peut dresser le tableau suivant des lésions du péritoine consécutivtvs à l'appendicite aiguC».

A. Péritonites circonscrites.

Péritonite plastique, fibrineuse ou adhésive. Péritonite suppurée circonscrite. Abcès [)éritonéal péri-appendiculaire.

B. Péritonites généralisées.

Péritonite généralisée avec adhérences.

Péritonite généralisée sans adhérences.

Péritonite septique diffuse. Septicémie péritonéale. A. Péritonites circonscrites, — Les péritonites aigu(\s circonscrites dans l'appendicite sont le [)lus souvent des péritonites suppurées.

Cependant lorsqu'il n y a pas eu perforation, on peut trouver simplement des lésions de péritonite plastique fibrineuse ou adhésive.

Péritonite plastique, fibrineuse ou adhésive. — On trouve au niveau de l'appendice, du ca?cum, de la partie terminale de Tintestin grêle, un exsudât fibrineux qui englobe et agglutine toutes ces parties, et les fait adhérer les unes aux autres. Parfois, au centre di» ces adhérences faciles à décoller, on trouve une petite quantité d'une sérosité louche ou brunâtre souvent fétide. L'appendice présente les lésions décrites plus haut, il est augmenté de volume hj'perémié, dépoli. Des modifications analogues peuvent se rencontrer sur le caecum et toutes les parties de l'intestin comprises dans le foyer inflammatoire. L'épiploon est quelquefois lui-même adhérent, épais>i et congestionné. Dans l'appendice, on trouve après qu'on Ta incisé les lésions folliculeuses précédemment décrites.

Péritonite suppurée circonscrite. Abcès péritonéal péri-appendiculaire. — L'abcès, on en connaît quelques cas, peut se produire sans perforation, par le mécanisme de la lymphangite qui porte les germes de la suppuration de la couche folliculaire sous-muqueuse à la couche sous-séreuse à travere la tunique musculaire ; mais, dans le plus grand nombre des cas, il y a eu perforation.

La perforation de l'appendice n'amène pas forcément la production d'une péritonite aiguë généralisée parce que des adhérences peuvent limiter l'inflammation et empêcher le pus produit de se répandn^ librement dans la cavité péritonéale. Il peut arriver, et cette possibilité se réalise assez fréquemment, que des adhérences ducs à une poussée antérieure d'appendicite existaient déjà au moment où la perforation s'est produite. C'est là une circonstance particulièremenl heureuse. Toutefois, il n'est pas impossible que les adhérences s<' produisent seulement pendant la crise d'appendicite terminée par la perforation, ni même qu'elles soient postérieures à celle-ci. Cela ne peut se faire que si le diamètre de la perforation n'est pas trop étendu <( que si la virulence des microbes n'est pas excessive, que si la quantité du liquide puriforme où venu de l'appendice n'est pas tnip considérable et, enfin que si Tinteslin se trouve suffisamment immobilisé. » On comprend facilement l'importance très grande de celte dernière condition.

Au début, le volume de Tabcès n'est pas considérable; il iio dépasse pas celui d'une noisette ou d'une noix ; il se trouve immédiatement en contact avec la partie de l'appendice qui a été le siège de la perforation, complètement encapsulé pour les adhéivnccs fibrineuses. Le pus est souvent épais, verdàtre, brunt^tre, d'odeur fécaloïde ; quelquefois on ne trouve qu'une petite quantité d'un liquide

brun, rougeAlre, d'odeur infecte (Jalaguier). C'est Ih le début de Tabcès. II peut prendre des dimensions beaucoup plus considérables, soit que la première coîleclion purulente augmente progressivement de volume ou qu'il se soit produit de petits abcès du voisinage qui se sont ensuite fondus en une masse unique. On peut ainsi découvrir un abcès qui renferme jusqu'à plusieurs verres de pus. Ses parois se trouvent en général formées, en dehors par les parois de la fosse iliaque ou du bassin, en dedans par le cœcum, les anses de l'intestin grêle, le grand épiploon réunis par des adhérences plus ou moins résistantes, plus ou moins organisées suivant qu'elles sont récentes ou anciennes. Quand elles sont récentes, elles sont molles, glutineuses, faciles à décoller et à déchirer ; au contraire, quand elles sont anciennes, elles sont denses, solides, il est difficile de les déchirer ou de les décoller, sans s'exposer à déchirer les parois de l'intestin.

Le pus, l'exsudat fibrineux, les fanasses membranes forment une masse plus ou moins considérable qu'on peut très bien percevoir par la palpation abdominale. D'après son volume il est impossible de conclure au volume réel de l'abcès et à la quantité de pus qu'il renferme ; ainsi que le font remarquer Brun et Jalaguier, la masse perçue par la palpation dépend le plus souvent beaucoup plus des adhérences et des exsudats fibrineux que du pus. Jalaguier a trouvé seulement deux ou trois cuillerées à café de pus épais au centre d'une masse infiammatoire qui s'étendait de l'arcade crurale aux dernières côtes et de l'épine iliaque à l'ombilic. Ce petit foyer purulent se trouvait placé sous le caecum et tout le reste de la masse était constitué par des exsudats fibrineux qu'on put voir, après l'opération, se résorber avec une grande rapidité.

L'abcès ne siège pas toujours entre le caecum et les parois de la fosse iliaque ou du bassin, il peut se produire ailleurs, le siège de la collection purulente dépendant surtout de la situation de l'appendice au moment de la perforation. Nous reviendrons tout à l'heure sur ce point.

Le contenu de la poche purulente est plus ou moins nettement purulent ; très souvent il exhale une odeur fécale des plus nettes. On peut y trouver des concrétions calculeuses, des fragments de nature stercorale, ou, plus rarement, de véritables corps étrangers. Parfois il y a des gaz fétides. L'appendice peut fiotter librement dans le pus ou se trouver adhérent contre les parois de la poche purulente. Quelquefois il a disparu, on en trouve dans le pus des fragments plus ou moins facilement reconnaissables ; plus rarement encore, il peut se trouver complètement détaché, et spontanément amputé par une ulcération circulaire au voisinage de son point d'implantation.

La perforation de Tappendice peut donner lieu à un abcès unique; mais il peut aussi y avoir plusieurs foyers purulents s(!»parés les uns des autres, quelquefois môme assez éloignés 'du foyer primitif. On comprend que, dans ces conditions, les foyers de suppuration occupent une grande étendue de la cavité péritonéale, et ces petites collections purulentes, peuvent constituer une péritonite généralis<»e, mais aréolaire, et non à foyer unique. Il y a là une distinction d'une grande importance au point de vue du pronostic de la péritonite généralisée.

Le siège de l'abcès dépend surtout de la situation de Tappendice au moment de la perforation. Les recherches faites dans ce sens par H. Biggs et Byron Robinson ont démontré que les situations les plus fréquentes de Tappendice relativement au caecum sont en dedans, derrière, en bas et en dedans. Une fois sur six environ, Tappendicc se trouve dans Texcavation pelvienne. Plus rarement, il se trouve placé en haut, en dedans, en arrière ou en dehors ; enfin viennent un certain nombre de situations plus rares encore.

On comprend d'après cela que le siège des abcès puisse se ramener comme Ta indiqué Talamon à un certain nombre de types. Il admet : 1° l'appendicite iliaque ; 2° l'appendicite prérectale ; 3'* l'appendicite sous-ombilicale ; 4° l'appendicite rétro-caecale ou lombaire ; 5** entin, les localisations anormales.

Ces dernières se trouveraient expliquées par les situations exce|>tionnelles de l'appendice. Il faut tenir compte ausvsi des fusées à distance. Ainsi se produisent des foyers aberrants dont l'origine ne peut être quelquefois que bien difficilement attribuée à une appendicite. (]es abcès peuvent se trouver dans la r(!'gion ombilicale, au-dessous du diaphagramme, au-dessous du foie, au-dessus du pubis au niveau de la cavité de Retzius et même dans la fosse iliaque du côté gauche.

Signalons encore l'appendicite herniaire dont on a signalé un certain nombre de cas ; on comprend que, lorsque le caecum et l'appendice font partie d'une grosse hernie, l'inflammation et la perforation de Tappendice [)uiss(*nt donner lieu à des accidents graves d'une interprétation bien difficile. L'intervention chirurgicale seule peu! démontrer l'origine et la nature exacte des accidents observés.

B. Péritonites gênévalisées, — En général, la péritonite gt'^néralisée résulte d'une perforation de rapj)endice et se produit inmiédiatcirient. d emblée ; dans quelques cas exceptionnels, il pourrait y avoir péî'ilonite généralisét» d'emblée sans perforation^ ce sont des faits très rar(\s. Enfin, il (*st possible que la péritonite génénJisée résulte de la rupture d'un foyer de suppuration i)rimilivement collectée : on peut l'appeler nlovs péritonite (jénéralisée secondaire.

Jalagiiier consîdèit^ cette seconde forme comme relativement rare, sur 41 cas de péritonite généralisée qu'il a personnellement observés. il n'en a trouvés que 5 dans les(|uels ce mécanisme était vraisemblable. Il cite deux cas dans lesquels la rupture de Tabcès a paru se produire sous rinfluence d'explorations de Tabdomen faites sans ménagements.

La péritonite généralisée secondair-e pourrait éclore par un autre procédé ; Tinflammation tout d'abord limitée autour de l'appendice et du Cîccum, se propagerait de loin en loin, en donnant lieu ù des exsudats fibrineux et à des adhérences limitant des cavités aréolaires remplies de pus. 11 peut se faire, de cette façon, un envahissement progressif de toute ki cavité abdominale. Il nous semble que cette variété [)ourrait être qualifiée de péritonite secondaire progressivement généralisée. On pourrait ajouter à foyers successifs. A la Société de chirurgie, Brun, Xélaton, Quénu, Routier et Jalaguier ont insisté sur l'importance de cette distinction, la péritonite secondaire progressive à foyers successifs étant d'un pronostic moins sombre que la péritonite secondaire généralisée à grand foyer unique.

En se basant sur cette distinction et sur la nature du liquide épanché qui correspond à une virulence différente des agent^s d'infection microbienne, on peut décrire les trois variétés suivantes de péritonite» généralisée :

l** Péritonite généralisée avec adhérences ;

2** Péritonite généralisée sans adhérences ;

'i"* Péritonite septiquc diffuse. Septicémie péritonéale.

1** Péritonite généralisée avec adhérences. — Des exsudats inflanmiatoires se forment en partant de la région ciecale et tendent à envahir la cavité abdominale tout entière. Entre elles se forment des collections purulentes qui peuvent être volumineuses et en petit nombre ou, au ccmtraire, plus petites et multipliées. Entre ces deux variétés, tous les intermédiaires sont possibles.

Il peut n'y avoir qu'un seul foyer de suppuration enkysté 'remplissant un quart, le tiers, la moitié de la cavité abdominale ; le pus, en général séreux et fétide, s'accumule dans le petit bassin, les fosses iliaques ; il peut remonter plus ou moins haut dans les flancs. Les anses intestinales sont agglomérées de façon h constituer un seul j)aquet qui limite le gros abcès enkysté, (^est là une circonstance relativement favorable.

Le pus peut être réparti dans deux ou trois poches distinctes accolées ou éloignées les unes des autres. Jalaguier dit avoir trouvé le plus souvent, dans ces conditions, un gros foyer situé derrière le ciecum remontant plus ou moins haut le long du côlon ascendant ; un

autre foyer plus considérable encore dans le bassin, enfin ^ lri*s souvent, un troisième dans la fosse iliaque gauche, ou encore sous le foie, à la région ombilicale ou au voisinage de la rate.

11 peut y avoir trois ou quatre foyers plus ou moins espacés les uns des autres au milieu de la masse intestinale agglomérée par les adhérences; d'après Sonnenburg, la guérison serait possible dans ces conditions, -mais des accidents d'étranglement intestinal seraient à craindre par la suite.

^ Péritonite généralisée sans adhérences, — Dans celte forme, la cavité péritonéale tout entière est remplie de pus. Le pus peut être phlegmoneux ou encore blanchâtre, laiteux, ce qui, pour Routier, est un indice relativement favorable. Les intestins qui baignent dans le liquide purulent sont contractés, vascularisés, dépolis, recouverts par place de placards d'un enduit fibrineux et purulent. Plus souvent, le pus est sanieux, d'une fétidité marquée; il s'accumule surtout dans le bassin et les flancs ; il s'insinue entre les anses intestinales lorsqu'elles ne sont pas défendues par des adhérences qui les agglomèrent. On trouve tous les intermédiaires entre le pus nettement phlegmoneux, qui est très rare dans ces conditions, et la sérosité trouble de la septicémie péritonéale.

Dans les péritonites généralisée sans adhérences, le pus phlegmoneux ou simplement laiteux se rencontre beaucoup plus rarement que la sérosité sanieuse des formes septicémiques . Jalaguier diVlare n'avoir jamais rencontré de suppuration franche totale du péritoine; il a vu quelquefois du pus phlegmoneux au voisinage immédiat du caecum et de l'appendice, mais à distance, le liquide perdait ce caractère nettement purulent pour prendre celui de la sérosité trouble.

3^ Péritonite septique diffuse. Septicémie péritonéale : <c Diuis 12 cas, j'ai eu affaire A cette forme terrible. La cavité péritonéale est remplie d'un liquide infect, trouble, ressemblant à du bouillon sale. Les anses intestinales, parfois à peine rouges, sans adhérences, nagent dîins ce liquide» qu'on trouve en abondance dans le bassin, dans les flancs et jusque sous le diaphragme ; il en vient de partout, et nulle part on ne rencontre de collections nettement circonscrites. La production de l'exsudat peut être extrêmement rapide ; sur une petite fille de huit ans que j'ai opérée vingt-deux heures npK's le début d(»s accidents, le liquide septique était déjà ivjmndu dans tout l'abdomen. 11 s'agit d'une véritable inoculation. Parfois, on rencontn» bien çà et là quelques adhérences mollasses entre les anses intestinales ou entre celles-ci et l'épiploon, comme si le péritoine avait fait elTort pour endiguer, mais nulle part la barrière n'a pu être établie d'une fa<,'on efficace ». Jalaguier, auquel nous empruntons cette des-

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cription considère cette forme comme fatalement mortelle. Il pense que, si Ton pouvait la diagnostiquer d'une façon certaine, on devrait se dispenser d'intervenir chirurgîcalement.

Lf^sions du tissu cellulaire sous-péritonéaL Para-appendicite. — Autrefois, on pensait que le .péritoine passait par-dessus le cœcura sans le recouvrir complètement, le laissant en dehors en contact avec les parois de la fosse iliaque. On pensait donc que Tabcès consécutif à une typhlite était en réalité un abcès de la fosse iliaque, extérieur et sous-jacent au péritoine. Actuellement, on sait que le cjecum et l'appendice sont complètement enveloppés par le péritoine et qu'ils possèdent des mésos ; on sait aussi que les collections purulentes dues ù l'appendicite sont en rtîalité intra-péritonéales. Elles sont en général enkystées et actîolées de telle façon contre la paroi de la fosse iliaque, (ju'elles ont tout à fait l'air d'être sous-jacentes au péritoine, ce qui justifie l'erreur commise autrefois par les anatomo-pathologistes. Ce n'est pas à dire cependant que les lésions du tissu cellulaire souspéritonéal n'existent pas et qu'elles ne puissent pas être le siège d'une collection purulente d'origine appendiculaire. Ces lésions extra-péritonéales constituent la para-appendicite de Gh. Monod et Vanverts.

L'inflammation venue de l'appendice peut se propager entre les lames du méso-appendice et du méso-ca»cum, et atteindre ainsi la fosse iliaque. Le ganglion décrit par Clado dans l'épaisseur du mésoappendice, qu'on trouve souvent tuméfié au cours des appendicites, peut sans doute jouer un rôle dans la propagation des lésions ; il peut représenter un relai intermédiaire et devenir le point de départ de la suppuration.

Plus souvent, l'inflammation du tissu cellulaire sous-péritonéal est consécutive à celle du péritoine ; l'abcès vSous-péritonéal succède en général à un abcès enkysté du péritoine. L'inflammation limitée en dedans par des adhérences solides semble se propager plus fiicilement en dehors qu'en dedans.

Les collections purulentes sous-péritonéales, peuvent fuser dans difTérents sens : en bas vers l'arcade crurale, en haut vers la région lombaire, en arrière vers l'articulation sacro-iliaque. Quand le pus fuse en haut dans la direction du rein, il décolle les lames du mésocôlon, et le côlon se trouve soulevé. Il n'est pas englobé dans la collection purulente, comme dans les cas où cette collection est enkystée dans le péritoine. Le pus se dirigeant en bas peut parvenir clans la cavité vaginale en suivant le cordon spermatique ; se dirigeant en haut, il i)eut parvenir sous le foie et môme donner lieu par propagation ù travers le diaphragme à une pleurésie purulente ou à un abcès sous-pleural.

Parmi ces collections à distance par fusée sous-péritonéale, il faut signaler particulièrement à cause de sa fréquence relative Tabcès pcri-néphrétique.