APPENDICITE CHRONIQUE

Des recherches faites sur le cadavre d'individus morts dmie maladie quelconque autre que Tappendicite par Tuilier, il résulte qu'il est très fréquent de trouver des traces d'inflammation de Tappendice appréciables à Tœil nu, môme chez des personnes chez lesquelles l'appendicite n'avait jamais été soup(;onnée. Les recheivJies hislologiques montrent également que les lésions histologiques latentes de Tappendice, alors même que cet organe paraît absolument sain à Tunl nu sont très communes. 11 est très fréquent de rencontrer une hypertrophie de la couche folliculaire qui correspond à un degré permanent d'inflammation devenu ainsi en quelque sorte l'état normal. Brun et LetuUe pensent que les poussées d'appendicite aiguO succèdent loujours à des lésions chroniques de la couche des follicules qui jusque là avaient évolué silencieusement.

En somme, l'appendicite chronique à son degré initial est très fréquente, et il est absolument impossible de déterminer la limite entre Tétat normal absolu, état rarement réalisé, et l'état qui mérite déjà la qualification d'appendicite chronique.

Dans le présent chapitre, nous n'aurons en vue que les lésions macroscopiquement appréciables qu'on rencontre lorsqu'il y a eu nettement auparavant une poussée d'appendicite. Les faits dans lescjuels le chirurgien intervient à froid , peuvent servir de type de description.

Aspect extérieur de r appendice, — L'appendice peut avoir conservé son apparence normale, ne présenter aucune adhérence, aucune déformation. 11 peut être plus ou moins long, plus ou moins gros, cela n'a aucune importance, les variations dans \qj6 dimensions de Tappendice normal étant des plus considérables. Quelcjuefois cependant il est notablement augmenté de volume. A sa surface on peut trouver de fines arborisations vasculaires, pai* plaques, qui correspondent sans doute à des foyers antérieurs d'inflammation [M'ritonétde.

L'appendice qui a subi une ou plusieurs poussées d'inflammation de quelque intensité en conserve souvent des déformations plus ou moins appréciables. Il est incurvé soit dans toute son étendue, soit seulement sur un point de sa largeur ; il présente, soit un épaîssissement également réparti, uniforme, soit un, ou plusieui's épaississt^ ments limités. A la surface on note une arborisation vasculaii-e pai^

tielle ou généralisée, quelquefois une augmentation sensible du diamètre de Tartère appendiculaire. Le méso-appendice peut sembler épaissi, infiltré de graisse ; le ganglion de Clado est gros et induré.

Très souvent, il y a des adhérences qui unissent Tappendice aux organes voisins et qui contribuent à produire ou à augmenter sa déformation. L'appendice peut être étranglé ou tiraillé, il peut avoir subi une toi'sion simple ou double; on comprend que les possibilités soient très variables, suivant que les poussées inflammatoires ont été plus ou moins répétées plus ou moins intenses. Quand le processus inflammatoire a été très prolongé, très marqué, on retrouve des traces d'inflammation, des adhérences, une vasculaiîsation prononcée non seulement de Tappendice, mais même du cîecum. Le péritoine est épaissi , infiltré de graisse ; le grand épiploon adhère à l'appendice, qu'il peut encapuchonner ou au caecum, il contribue avec les pseudomembranes d'origine inflammatoire et avec la dilatation du caecum rempli de matières fécales à constituer la masse perçue par la palpation dans la fosso illiaque.

L'appendice, dans ces conditions peut être très difficile à découvrir, il est chassé de sa situation normale, son aspect extérieur est modifié, il est caché par les néo-membranes, par le grand épiploon épaissi, vascularisé, adhérent.

Lui-même peut adhérer aux organes du voisinage, au caecum, au rectum, à la vessie ce qui augmente on le comprend facilement, les risques de l'intervention cliirurgicale. Jalaguier Ta vu deux fois adhérer à Fartère iliaque interne, une fois à l'uretère qu'il a failli léser.

Dans un bon nombre de cas, on trouve des traces de suppuration antérieure dans le voisinage. Ce sont en général des grumeaux jaunâtres, comme caséifiés. Ces foyers se rencontrent soit au voisinage immédiat de l'appendice, en contact avec lui, ou à une certaine distimce, et, plus particulièrement entre le caecum et la paroi de la fosse iliaque. On peut rencontrer, lorsqu'il y a eu perforation de l'appendice, au niveau même de cette perforation, et en contactavec elle, une petite collection non de pus mais de sérosité plus ou moins foncée, souvent brunâtre, hémalique. Une collection semblable peut communiquer avec la cavité close d'un appendice dont le canal a subi une oblitération partielle. Autre possibilité, un petit abcès résultant d'une perforation s'est formé, est resté en communication avec la cavité de l'appendice, et, d'autre part s'est vidé dans le caecum. Il peut en résulter la persistance d'une petite fistulette bimuqueuse.

La cavité remplie de sérosité sanieuse ou hématique a des parois épaissies, sa surface interne est quelquefois rougeâtre, bourgeonnante.

Examinons maintenant ce qu'est devenue la cavité de r appendice. Il se peut, et cela résulte déjà de ce que nous avons dît plus haut, que cette cavité soit en apparence tout à fait normale. Elle peut être rétrécie sur certains points, normale ou dilatée dans les autres. On peut y rencontrer des épaississements, des plissements de la muqueuse, des ulcérations plus ou moins étendues, quelquefois petites et arrondies, donnant Tidée de follicules abcédés et vidés dans la cavité api)endiculaire. Il peut se produire une oblitération totfdc de l'appendice, c'est une circonstance rare ; il est plus fréquent de rencontrer une oblitération limitée, partielle. Lorsque roblitération e.sl totale, l'appendice est réduit à l'état d'un cordon dur et aminci. Lorsqu'elle est partielle, il se fait une dilatation en aniont, dilatation plus ou moins considérable suivant que le rétrécissement siège plus ou moins près de Textrémifé libre de l'appendice. Nous venons de mentionner l'oblitération vraie, mais assez souvent il v a simplement rétrécissement ou imperméabilité du canaL bien que celui-ci persiste. L'ne torsion, une couduiv. la compression par un petit faisceau fibreux de néoformation, peuvent expliquer la rétention des produits de sécrétion de la muqueuse au-dessus de Tubstacle, et la production d'une cavité close.

Cette cavité close est quelquefois assez petite, elle ne renferme qu'une très petite quantité de liquide, quelquefois l'appendice atteint à son niveau le volume du pouce, ses parois s'amincissent, c'est en somme un véritable kyste par distension, mais c'est là une éventualité assez rare.

Diuis l'appendice dilaté, oblitéré, on trouve un liquide d'aspect variable , séreux , séro-muqueux , purulent, hématique. Très souvent il renferme des fragments de matière fécale plus ou moins délayées, une sorte de mastic grisàtn* (Ml masse ou en grumeaux ou de véritables conci-étions calculeuses semblables à celles ([ue nous allons, maintenant décrire.

La pai'oi des cavités closes est souvent amincie, quelquefois inégixlement ; en général elle est fongueuse, boursoufflée, on peut y voir d(»s ulcérations superficielles et môme des pertes de substance plus ou moins étendues. Sa paroi interne? est parfois rougeàtre, injectée, vascularisée, les hémorragies interstitielles n'y sont pas rart^s ; le (*ontenu présente souvent alors une teinte hématique.

(]oRPS KTUANJiEUS DE LA CAVITÉ APPE.NDicuLAiHE. — D'après dcs statistiques qui portent sur un nombre considérable de faits, les corps

Fig. 42. — Dilatation kysti(|Uo (le rappcndico (d'aprt's Brun).

iHranjçers de la cavité appendiculaire se rencontreraient dans un tiers des cas environ. Mitchell, dans un travail publié dans le John Hopki/is Hosjntal Bulletin a fait un relevé portant sur 1400 cas d'appendicite ; il y a signalé la [)résence des corps étrangers dans la proportion de 43 fois sur 100 (Talanion).

Ces corps étrangers sont de trois ordres ; ils (Comprennent : 1** des corps étrangers venus du dehors ; 2° de petits amas de matière fécale ; S** des calculs minéraux, véritables entérolithes.

1** Corps étrangers proprement dits. — Les anciens auteurs ont attribué une fréquence et une importance excessives aux pépins et aux noyaux de fruits, mais il paraît certain qu'ils ont souvent pris pour tels des calculs appendiculaires à cause de leur forme et de leur aspect extérieur. En réalité, on doit considérer comme très rare la présence de ces productions végétales dans lappendice. Mitchell n'estime la proportion des corps étrangers proprement dits qu'à 7 p. 100; Rochaz, sur 200 observations de Roux, de Lausanne, minutieusement étudiées, n'a trouvé que 2 corps étrangers pour 63 concrétions stercorales.

Toutefois, il existe un certain nombre de faits incontestables dans lesquels on a vu dans l'appendice des épingles, des clous, des poils, des morceaux d'os, des arêtes de poisson, des grains de plomb, des débris de coquilles de noix ou d'huîtres, de petits calculs biliaires qui (certainement avaient pénétré du ctecum dans la cavité appendiculaire.

2** Amas de matières fécales. — On peut rencontrer dans la cavité de l'appendice, une sorte de boue constituée par des matières fécales diluées dans du mucus, des grumeaux stercoraux, des cylindres remplissant la cavité de rap[)endice sur laquelle ils se moulent ou des boulettes formant de véritables petites scybales. Dans un cas de Castaigne, cité par Talamon, l'appendice dilaté était rempli par un petit cylindre de matièi'e stercorale qui se continuait avec un amas de matière fécale contenu dans le cîecum.

Les matières fécales peuvent pénétrer dans la cavité appendiculaire sous la formt^ d'une bouillie qui peut s'y épaissir et s'y concréter ultérieurement ; mais il semble aussi (|u'elles puissent y pénétrer à l'état solide en forçant l'orifice de l'appendice, sous l'action des contractions du caecum.

Les grumeaux stercoraux peuvent devenir le noyau autour duquel se produisent des calculs entérolithiques, et, du reste, dans la composition des calculs de la cavité a])pendiculaire, il entre toujours une proportion plus ou moins grande de matière organique, de sorte qu'on peut trouver tous les degrés intermédiaires entre la petite scybale et l'entérolithe calcaire.

3° Calculs OU entfrolithes appendiculaires. — Ce sont de v<'TilabIes concrélions calcaires absolument analogues comme comjiosîlioi) à In lithiase intestinale précédemment étudiée. Ces conci-étions sont plus ou moins rt'sistnntes, plus ou moins friables, d'une couleur ^risAtre,

jnunflti-ejquelquefoisbrunfltre. Par leur forme, elles rappelleal souvent des pt''j>in»> de pomino, des grains de raisin; d'autres fois elle sont beaucou]) plus irrégulières. Leurs dimensions varient dej)uis celles d'une graine de moutarde ou d'un grain de raisin, jusqu'à celles d'un noyau de cerise et |wut-étrc même d'un haricot.

Rocliaz a analysé une série de calculs appendiculaires pris dans Li collection de Rou.x, de Lausanne ; il y a trouvé des sels de chaux el de magnésie, des phosphates et des carbonates, avec une certaint- (juanlité de matière oi^nitjue. Il parait certain que la fonnnlion de ces concrétions reconnaît le môme mécanisme que celle du sable et des calculs inleslinaux ; elles résultent d'un véritable catiirrhe lithogêne, comme nous l'avons indiqué plus haut. En somme, lu litliiuse appendiculaire n'est qu'un cas particulier de la hthiase intestinale : sa présence indi(iue une inflammation chronique de la muqueuse et une stase de longue date.

Nous verrons plus loin que l'on a fait jouer un râle important au.v corps étrangers dans la pathogénie de l'appendicite. Sans contester leur paît icipal ion h quelques-uns des accidents de l'appendicite, nous

API'ENDICITE 78-

peii8oiis que les calculs appcndiculiiircs indiquent surtout une inflammation chronique antérieure à la poussée d'appendicite aigui! (jui n permis d'en constater l'existence. On vert-a plus loin que cette idée cadre bien avec ce qu'ont vu Letulle et Weiubcrg dans leurs reclier^ ches liislolofriques.

(^onsidéhatioks phi' liminaires sun l histologif \orx&le de lap- PE^DICE, — La connais

sance de la structure A

numiale de l'appendice ' \\

est ii]dis|>cnsable pour

bien comprendre la na- ^^ ^ v

ture, le siège et l'evolu 'fe, '^ >

tion des lésions infl.immi ' ^S»Uj»=^—

loirc^s do cet organe V %^ \ '~^^È

On y trouve successi i.tf>s . <' *.

vement, eu allant dt H cavité appendiculaire vers le revêtement [xn lonéal extérieur: li mu- ^ queuse, la couche -.ousmuqueuse, la couche musculaire et la couche séreuse. ■ . , ..-...■;■.'

La muqueuse est :' .■, -,■. ,' ; ; ' ' "■ , ' :';.■}'. .■,.~'-:>^f'j^Û

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celluio-vascuiaii'c revêtu '

d'une couche d'épithélium cylindrique et renfermant un atisez grand

nombi'c de glandes en tubes simples, rarement bifides, qui appartiennent uu type des glandes de Liebei'kuhn.

La muqueuse est séparée de In couche sous-muqueuse par une mince lame de fibres musculaires qui constituent la muscii/aris mitcosœ. Les culs-de-sac des lubos glandulaires arrivent ft son voisinage. Ils se trouvent ainsi séparés par celte mince barrière musculaire de la partie superficielle de la couche sous-muqueuse dans laquelle se rencontrent en grand nombre les follicules lymphatiques que nous allons décrire, mais il arrive parfois que ces folhculcs empiètent sur le chorion muqueux, et que la musculaire sous-muqueuse se trouve ainsi interrompue sur un point de son étendue.

Dans la couche sotis-ïtwqueiise, LctuUe et Weinbei^ distinguent trois étages superposés.

Dans l'étage superficiel^ immédiatement au-dessous de la musculaire sous-muqueuse, se rencontre un nombre relativement considérable de follicules lymphatiques qui présentent tout à fiiit la structure caractéristique du tissu réticulé des ganglions lymphatiques et des amygdales. Ces follicules sont sphériques ou plus souvent encore aplatis, formant des amas coniques dont la base repose sur la face profonde de la musculaire sous-muqueuse. Parfois on trouve des amas, des nappes de ces formations lymphatiques qui soulèvent la musculaire sous-muqueuse et rappellent dans une certaine mesure Taspect des plaques de Peyer dans Tintestin grêle. LetuUe et ^Veinbe^g font remarquer qu'il est impossible de dire quelle est normalement l'importance de cette couche folliculaire. Sous rinfluencc des causer; d'irritation inflammatoire, elle tend à s'hypertrophier, et il est tout i fait rare de rencontrer chez Tadulte un appendice dont la couche des follicules lymphatiques puisse être considérée comme pai'faitement normale.

Vêlage fnogen de la couche sous-muqueuse est lAche, elle renferme des pelotons graisseux, assez nombreux ; c'est elle qui permet le glissement de la muqueuse sur les tuniques musculaires.

L'étage profond est surtout caractérisé par la présence de gros troncs vasculaires, artérioles, veinules, troncs lymphatiques qui s'y étalent et s'y subdivisent.

La tunique musculaire est relativement considérable; elle est formée par deux couches de fibres musculaires lisses nettement accusées, la plus interne de fibres circulaires, la plus superficielle, sous-jacente au re\'étement séreux, de fibres longitudinales.

Enfin vient la tunique séreuse dans laquelle peuvent se distinguer deux couches, l'une séreuse, revêtue d'un endothélium t\ mince> cellules plates, et dont la structure est identique à celle de li>ules les séreuses, l'autre sous-séreuse , celluleuse, très mince i\ l'étal normal dans laquelle rampent les ti*oncs vasculaires qui îil^ordent l'appendice ou qui en viennent.

CMc esquisse succinte de la structure normale de l'appendice nous aidera beaucoup à comprendre les lésions de l'appendicite. Nous devons cependant pour terminer attirer l'attention sur la richc\sse do l'appendice en vaisseaux lymphatiques. D'après Letulle, ces lymphatiques joueraient un nMe considérable dans la propagation des lésions inflammatoires de la muqueuse de l'appendice à son revêtement péritonéal. Le réseau lymphatique de l'appendice est beaucoup plus riche que le rés(\m correspondant de l'intestin. Des capillaires lymphatiques descendent du chorion muqueux vers les follicules, ils s'abouchent sans doute dans les espaces péri-foUiculaires ; les vaisseaux sanguins

sont le plus souvent entourés d'une gaine lymphatique ; les troncs lymphatiques sont nombreux dans Tétage profond de la sous-mucjueuse ; ils traversent les couches musculaires en présentant quelques sinuosités et vont constituer un important réseau dans la sous-séreuse. De ce réseau parlent des troncs i*elativement importants, qui se rendent en partie h un ganglion décrit pur Clado dans l'épaisseur du mésoappendice.

Co?iSmÉKATIONS GÉNÉRALES SUR LES LÉSIONS HISTOLOGIQUES DE l'aPPEN-

DiciTE. — L'al)ondance et le mode de distribution de l'appareil lymphatique dans Tappendice donne, en partie tout au moins, la clef de révolution et Texpiication de la gravité des lésions inflammatoires de cet organe.

Les lésiims de la muqueuse elle-même n'ont pas une gi'ande importance, elles ne jouent qu'un nMe secondaire. 11 n'en est pas de même de la couche folliculaire sous-jacente. Depuis les recherches microscopiques de Pilliet et Coste, de Siredey et Le Roy, de Letulle et Brun, de Letulle et VVeinberg, on peut considérer Tinflammation des follicules lymphatiques comme la lésion initiale de Tappendicite. Cette inflammation paraît être extrêmement commune, et Ton peut penser qu'il n'est presque pas d'appendice caecal chez l'homme qui n'ait à un moment donné, d'une façon le plus souvent latente, présenté à im degré plus ou moins marqué de la folliculite. Brun et Letulle sont arrivés à cette conclusion importante que les poussées d'appendicite aiguO, capables de se traduire par un ensemble symplomatique cliniquement reconnaissable sont toujours greffées sur des lésions antérieures de folliculite chronique.

La folliculite aiguO. peut amener la production de petits abcès capables de s'ouvrir dans la cavité appendiculaire et de donner lieu à des ulcéi'ations isolées arrondies ou à des pertes de substance en nappe, plus ou moins étendues lorsqu'il y a eu confluence des follicules enflammés et abcédés. L'ulcération peut se faire aussi vers le péritoine, et il peut se [)roduire une perforation par abcès folliculaire, mécanisme bien étudié par Siredey et Le Roy. Toutefois, d'après Letulle, ce serait li\ un accident relativement rare. Le plus souvent, la propagation de l'inflammation se ferait par les voies lymphaticjues préexistantes, par véritable lymphangite ; quant à la perforation, elle reconnaîtrait pour cause bien moins souvent l'ouverture d'un abcès folliculaire que la production d'un escarre par mortification aiguO des parois de l'appendice.

Des lésions chroniques succèdent souv(»nt aux lésions aigut^s, et il peut ainsi S(^ produire une sclérose d'origine inflammatoire qui amène rarement l'oblitération totale de l'appendice, plus souvent son obhté-

i*ation parliello. Des adhérences se sont produites avec les parties avoisinantes par organisation des fausses membranes primitivement et purement fibrineuses.

A côté de la folliculitc aiguO et chronique, il faut, dansTétude générale du processus de Tappendicite, donner une place importante à la mortification aiguë des parois appendiculaires. Elle aboutit souv«Mit k la perforation, comme on Ta vu à propos de Tanatomie j)alhologique macroscopique. Il semble que cette mortification en masse soil la conséquence de Faction des produits de sécrétion microbienne sur la muqueuse et la sous-muqueuse et même les tuni(|ues musculair^es. Lîi folliculitc ici ne vient plus qu'en seconde ligne, mais cependant il semble encore qu'elle ait souvent préexisté et qu'elle ait préparé le terrain ; elle favorise la pénétration des agents d'infection et diminue la résistance des tissus.

Nous allons étudier maintenant avec plus de détails lt»s lésions histologiques de l'appendicite aiguë et de l'appendicite chi'onique bitMi qu'il soit très difficile, impossible même, de tracer une démarcation certaine entiv les lésions aiguës et les lésions chroniques lorsqu*iI s'agitd'inflammation en général et plus particulièrement d'inflammation de l'appendice.

Comme pour l'miatomie pathologique macroscopique, nous distinguerons les trois formes suivantes d'appendicite aiguë :

Appendicite aiguë légère ;

A])pendicite sujjpurée et ulcéreuse;

Appendicite gangreneuse.

Appendicite aiguë ^ légère, — Dans l'appendicite aiguë légère simplement pariétale, suivant l'expressicm de Talamon, la lésion pn'»dominante est la lésion des follicules lymphatiques. Ces follicules sont augmentés de volume, nettement tuméfiés. Ils sont gorgiVs de cellules rondes, la plupart sont des IcucocnIcs, mais un certain nonibiv d'entre elles sont des éléments fixes en voie de prolifénition innammatoire, ce (ju'on reconnaît h la tuméfaction de leur pix)toplasma, et à l'état de leurs noyaux envoie de segmentation. Certaines de ces cellules renf(»i*ment dcuix noyaux. L'infiltration leucoc>1aire n'est pas limitée au follicule, elle déborde dans l'espace lymphati(|U(» iH^rifoUiculaii'c. L(»s vîiisseaux sont très congestionnés, et souv(»nt il se produit d(^ petits foyers liémorragiques, dans le follicule lui-même, dans l'espace lymphatique dans lequel il se trouve enfermé, et parfois dans le chorion de la nnupieuse. Assez fréqucnnment, des nappes hémorrngiqui\s se rencontrent encoî'e dans la sous-séreuse, en même temps qu'une exsudation fibrincuse plus ou moins considérable.

Ainsi augmentés de volume, les follicules arrivent à se toucher et

à former une nappe continue ; la couche folliculaire acquiert quelquefois ainsi une épaisseur six ou huit fois plus corisidérable que son épaisseur normale (Macaigne).

Partie do^ follicules clos, Tinflammation diffuse dans le voisinage ; rinfillration embryonnaire sVHend î\ la muqueuse, elle en dissocie les glandes, qui se trouvent écartées les unes des autres. Dans la profond(»ur, au-dessous des follicules augmentés de volume, on voit des traînées (féléments embryonnaires irradier vers la tunique inuscuhiire : ce sont, d'après LetuUe et Weinberg, des lymphatiques enflammés, gorgés de leucocytes ou des espac(^s lymphatiques. La tunique musculaire leur donne passage sans participer beaucoup àTinflammation. Il n'en est pas de même de la sous-séreuse et de la séreuse elle-même. Dans la sous-séreuse, on retrouve des traces plus nettes d'inflammation, des lymjihatiques dilatés et gorgés de globules blancs, une infiltration embrvoiHiaire interstitielle, assez souvent une congestion vasculaire marquée, et fréquemment aussi, des nappes hémorragiques ; à la surface de le séreuse, um* exsudaticm lamelleuse de fibrine.

L(4ulle et \^'einberg insistent surtout sur les lésions folliculair(\s et sur l(\s traînées profondes de lymphangite térébrante. Quelquefois cependant, les lésions de la mucjueuse elle-même méritent qu'tm s'y arrétt .

On ne connaît pas d'inflammation purement catarrhale de la muqueuse, c'est-à-dire d'inflammation exactement limitée à la muqueuse, et y prédominant. Gela peut tenir à ce que ces formes superficielles d'inflammation passent inaperçues, guérissent facilement et n'entraînent jamais l'intervention chirurgicale. Cela tient aussi, sûrement à ce que la muqueuse laisse en quelque sorte filtrer rapidement les agents d'irritation vers la couche folliculaire sousjacente qui, eux, réagissent d'une façon beaucoup plus intense que la muqueuse elle-même. Ses lésions en retour^ par invasion des follicules enflammés sont souvent beaucoup j)lus importantes (|ue ses lésions directes. Elles sont en tout cas bc^aucoup mieux connues.

Venue de la couche sous-muqueuse, aj)rès avoir franchi la musculaire sous-muqueuse, l'infiltration embryonnaire écarte les culs-de-sac glandulaires, écarte et comprime les glandes. Elles finissent par se détruire, et disparaître. La masse des cellules rondes atteint alors la couche épithéliale qui tombe et il se fait une ulcération.

Les lésions que nous venons d'indicjuer sont |)lus ou moins intenses suivant les cas, elles sont en général assez irrégulièrement réparties par foyers, j)ar nappes plus ou moins étendus.

Elles peuvent guérir et guérissent sans aucun doute dans un grand nombre de cas. Elles laissent souvent aussi une trace durable

m TRAITE DES MALADIES DE LESTOMAC ET DE L'INTEST(N

(le leur passage ; les follicules lymphatiques restent tuméfiés, \'olumiiieux. 11 est certain aussi qu'elles représentent la première phase des

FiR. (7. — Tumofiiolio;

lésions plus graves, suppuratives et ulcéreuses que nous allons décrire.

2" Appendicite supptirée, ulcéreuse. — Les lésions |)eu\eal, dans certains cas, aboutir h la production de petits alicès et à l'ulcération de la muqueuse. Ces abcàs folliculaires peuvent rester isolés, mîliaires, ou, par leur confluence, s'étaler en nappes. De leur ouverture résulteront des ulcérations en rapport quant fi leur forme et ft leurs dimensions avec celles des abcès dont elles dérivent.

La suppuration peut gagner vers la profondeur, et, à travers les tuniques musculaires atteindre la .séreuse. II se produit alors tout d'abord un petit abcès sous-séreu.x, puis, quelquefois, ce petit abcès s'ouvre dans la cavité péritonéale. Heureusement il [*cut être enk\-sl(par les fausses membranes ESbrincuses et ne pas déterminer l'apparition d'une péritonite généralisée.

Après l'ouverture des abcès, on trouve des cavités tapisst'cs [wr un amas'd 'éléments endjryonnaires conlluonts sur les bords de l'ulcération, moins tassés à mesure qu'on s'en éloigne et infiltrés entre les éléments cellulaires normaux.

Que deviennent ullérieupumcnt ces ulcéralîons? Elles peuvent guérir; la pcKe de substance est de nouveau tapissée par un revêtement d'épithéliuni cylindrique, mais les tubes glandulaires ontdispani, il ne se reproduiront pas. Dans rertains cas, il persiste une

FÎR, *8. — Appenilicite porforatriee (il'ttprès Lolulle et Wuinberg).

perte de substance qui ne guérit pas, un ulcère chronique, de l'ap- )>endice. Enlin, l'inflammation peut devenir le point de départ d'une sclérose cicatricielle qui tend à amener un étranglement et môme une oblitération plus ou moins étendue du c<inal appendiculaire.

Appendicite t/angréneuse. Malgré Timportancc et le rôle considérable de la folliculite ef des lymphangites dans rapjX'ndiciteaiguC, elles ne représentent pas sa lésion la plus grave, ni la cause la |ilus com mune de sa perforation. D'après Letullc et Weinberg, la perforation de Tappendice insulte très souvent de la mortification aiguC des parois de l'appendice. Cette mortification se voit déjà à Toeil nu dans un assez grand nombre de cas; elle se traduit, comme nous l'avons indiqué par des plaques blanches, grisâtres ou noirâtres, dont les contours sont irréguliers, anfractueux, découpés irrégulièrement à la favon d'une carte géographique.

Dans cette morlineatîoii aiguë, deux processus dîlTi'i'onts jicuvenl se (iistinguer, à rcxamcn macroscopique déjà, et aussi à l'examen histologiquo : la nécrose de coagtdatiun et la gangrènp. Los parois atteintes de nécrose de coagulation sont blanches, assez «■sistantes ; la lésion qui débute par la muqueuse et présente de ce ciHé son diamètre le plus grand, atteint aussi les autres tuniques, mais souvent dans une étendue d'autant moindre qu'on se rapproche davantage de la séreuse. Les lésions sont surtout bien nettes dans la tunique musculaire. Les fibres lisses ont un aspect rigide, comme vitreux. Elles prennent mal les divers réactifs colorants, bien (|u"on

Fi((. 19. — Aiiiii'nrlirite Bang[-|ini>usp (il'npK's Lptulle et WornlnTci-

puisse cependant distinguer nettement chacune des libres. L'ousendile de la couche musculaire et des autres tuniques dans toute la partie atteinte a l'air d'être infiltn! par delà rd>rine coagulée.

Les parlies atteintes de gangrène sont molles, noires ou ffi-isAtres, elles se détachent facilement et pré.scnleul souvent une odeur gangn^ neuse marquée. A re.\amen histologique, loute trace d'organisation cellulaire tend à disparaître, on ne reconnaît guère que des tractus conjonctifs alléi-és. Les tissus prennent plus mal encore les rt-aclifs colorants que dans la nécrose de coagulation,

11 V a souvent coinl)inaison de la nécrose et de la gangrène; mais d'a])rès LetuUe et \Veinbei>T, la n.'i-rose de coagulation |>eut, par elU' seule, ameni'r la perfomliou sans inlcrventiini de la (îangn'-ne ou dila suppuifdiori.

Dans les cas de mortification aiguO des parais de i'appcndire, on Irauve toujours dans le restant do l'organe des lésions d'inllanmi:*tiori folticulaii'e semblaldes h celles que nous avons prtrédemmrnt décrites. Les Ivmpimngiles disséminées i-xistent pre.s(|ue toujours plus ou moins accusées.

Dans certains cas. on constate dans la s(>us-s(^ifuse une infiltration marquée par de In lil>rinc et des leucocytes. 11 -se produit parfois une

vi^ritnble napjie de suppiiralîon infiltrée ô la limite de la zone de mortification; c'rst l'indii'c d'un trav.iil pathologique susceptible d'aboutir à l'élimination des parties nécpostVs ou gangrt'nées.

Appendicite chronique. — Nous no reviendrons que tns sommaireinent sur les lésions chroniques de l'appendice dont nous avons parlé p'.us haut, sur la fn*qucnce des hypertrophies inflammatoires de ta couche roUicninire qni précèdeni si souvent des pousstVs aigu/'s susce[>libles d'aboutir .'i la perforation. Nous avons indiipié aussi que les ideérations d'origine folliculaire pouvaient n'avoir aucune tendance apparente iV se ivjmrer; à se com!»!er.

Fig 50 — \p|Li

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Linfiltrition tmbr\onnair( des parois de Inppendue peut aboutir ft la sohrose de 1 o^^ï^ne -ici» rost plus ou moins (g-d* ment itpirlie plus ou mouis ditTuso D lulie pnri H (icatiisdion des nlctralions de la muqueuse et di la sous muqm use la cieatnsotion dos pcrfonlions tt des |)cites de suhstuKt, t ttndui s )H.ut imener des oblitéra lions ( I des dtform itions trts \ iriees En inioni d un retncisscment la jiourtour d uni tiiibosL ptricamlicuhin , H tunique musculaire peut subii une h\]>ortiopliic tonsidirible Dniitits fois la scltrose diffuse di s pirois plus cneon que H rctintion des produits de sécrétion en amont d un refrtussement peuvent amener h ]iroduclion d un vtritable k%ste

Lt dilatation kystique uitcicssL lanment 1 ippcndicc tout entier

elle est le plus souvent partielle; quelquefois encore, elle est latérale, à là façon des anévrysmes.

L'hypertrophie de la couche folliculaire, la sclérose pariétale, Toblitération cicatricielle, la c^ilatation kystique peuvent coexister et st^ combiner de la façon la plus complexe; il ny aurait aucune utilité à chercher à décrire toutes les possibilités.

LetuUe et Wcinberg sont revenus sur cette classification vi ï\> répartissent les nombreux faits qu'ils ont examinés en deux jurandes catégories : Vappendicite atrophique et ïappendicile hypertrophique.

Dans Yappendicite atrophique^ ils distinguent trois grandes variétés : les eclasies, les tilcérations et les oblitérations.

Dans les ectasies, on peut distinguer Tectasie généralisée et les dilatations partielles ou kystes de Tappendice.

Dans la dilatation kystique yénéralisée^ les parois sont amincies. La muqueuse est conservée, son épithélium normal, son cliorion (ibroïde, ses glandes atrophiées ou au contraire dilatées. Les follicules clos de la sous-muqueuse, sont étalés en une nappe aplatie ; la sousmuqueuse dans son ensemble est sclérosée, elle adhère souvent à la tunique musculaire, et perd ainsi toute laxité, toute possibilité de glissement. Lcîs deux couches musculaires sont amincies, leurs faisceaux sont comme atro[)hiés. Les vaisseaux eux-mêmes sont diminués de volume. En général, la sous-séreuse et le péritoine luimôme ont subi une transformation fibroïde, ils forment comme une coque scléreuse adhérente à la musculaire.

L'atrophie pariétale cause de Tectasie peut être uniforme ou inégalement répartie.

Les dilatations kystiques reconnaissent une genèse tout i\ fait analogue, elles ont en général de 1 centimètre t\ i centimètre, 5 de diamètre. Elles peuvent être développées exactement dans Taxe de kl cavité appendiculaire ou, au contraire, être plus ou moins excentriques.

La dilatation kystique n'est jamais la conséquence d'une lésion ulcéreustî; elle résulte toujours d'une sclérose des parois de Tappendice. Elle communique avec le canal appendiculain» par un orifice plus ou moins étroit; quelquefois il y a une oblitération com[)lète. Celte oblitération est plus fréquente à la partie inférieure qu'à la partit* supérieure du kyste.

Dans ïappefidici te ulcéreuse chronique^ Letulle et Weinber^ dijytinguent plusieurs types : l'ulcération chronique simple, les ulcérations diverticulaires et les diverticules cicatriciels.

L'ulcération chronique simple consiste en une pei+e de substance

au niveau de laquelle toute trace de la muqueuse et des follicul(\s sous-muqueux a disparu; la cavité est tapissée par une bande (ibroïde lisse, non végétante, à peine irritée lorsqu'il n'y a pas de réinfection aiguO.

Les ulcérations diverticulaires^ sont le plus souvent constituées par un abcès pariétal, dont Torifice de communication avecTappendice est quelquefois très difficile à découvrir.

Dans les diverlicntes cicatriciels^ une perte de substance due à un abcès latéral se trouve tapissée par un prolongement de Tépithélium cylindrique.

Les oblilêrations de F appendice résultent d'une sténose cicatricielle, elles sont toujours la conséquence de lésions destructives ayant porté sur la totalité ou la presque totalité de la muqueuse, presque toujours aussi sur la z*)ne folliculaire lymphatique sous-muqueuse.

Par le fait du travail inflammatoire qui succède souvent à une inflammation aiguO, il peut y avoir simple sténose ou véritable oblitération du canal appendiculaire. L'oblitération vraie suppose nécessairement la destruction totale de la muciueuse.

Le rétrécissement i)ar sténose peut-être unique ou multiple. Il peut, dans des cas exceptionnels, être généralisé à la totalité de Tappendice. La sténose siège le plus souvent au voisinage de la partie terminale de rap[)endice; le canal, dans sa partie retrécie, peut être resté dans l'axe général de la cavité où se trouve plus ou moins dévié. La sténose peut être plus ou moins étroite.

Le rélrécissenu^nt résulte de la cicatrisation d'une perte de substance (|ui n'a pas intéressé tout l'anneau de la muqueuse. Lorsque la muqueuse a été détruite dans toute son étendue, il se produit une oblitération totale, qui peut être i)lus ou moins étendue, et, dans certains cas, véritablement généralisée.

Ij hypertrophie dans les a[)pendicites chroniques ne porte que très exceptionnellement sur la totalité des tuniques de Torgane. Nous avons signalé déjà la fréquence de rhypertro[)hie de la couche des follicules lymphatiques. L'hypertro[)hie de la couche musculaire est plus commune encore ; elle est habituelle dans les cas de sténose (»t d'appendicite chronique diiïuse.

On constate parfois aussi une hypertrophie de la muqueuse dans son ensemble : chorion, glandes, muscularis mucosie et même follicules IjTTiphatiques annexes.

BACTÉRIOLOGIE DE l'aPP END ICITE

Il ne paraît pas douteux que les microbes pathogènes jouent un rôle considérable dans la production des lésions de rappendicite. C'est un point que nous aurons à discuter plus loin.

Nous voudrions nous contenter d'exposer les notions encore incomplètes que nous possédons sur la nature des agents microbiens rencontré dans la cavité ou les parois de Tappendice enflammé ou encore dans les collections purulentes du voisinage.

Les premières recherches ont surtout mis en cause le colibacille. Mais ce microbe n'existe pas seul, Macaigne y a rencontré beautroup d'autres bactéries, et, plus particulièrement le streptocoque. Achard, sur 20 cas, a trouvé 7 fois le colibacille seul; dans 10 autres cas, il était associé à d'autres microbes, le streptocoque, assez souvent, plus rarement le staphylocoque, des saprophytes variés etc. Achard pense que souvent le colibacille n'est pas Tagent principal de Finfection et qu'on doit attribuer une importance plus grande aux microphytes avec lesquels il est assez associé ; du reste le colibacille peut manquer dans l'appendicite. Pour \'eillon et Zubor, l'infection appendiculaire serait le fait beaucoup moins du colibaeilh* et du streptocoque que des microbes anaérobies encore mal déterminés, qu'on trouve toujours, en quantité jJus considérable et d'une façon plus constante que les microbes aérobies. On devrait leur attribuer la fertilité du j)us et la mortification aigui^ des parois que nous avons vue, avec LetuUe et Weinberg, jouer un rôle si fréquent et si grave dans les perforations de l'appendicite. *

M"* von Mever, a rencontré dans 23 cas des microbes dans les» parois d'appendices opérés à froid après une ou plusieurs poussée^ d'appendicite. Ces faits sont favorables à cette idée souvent défendue par son maître Roux, de Lausanne, que souvent l'appendicite résulta de la repuUulation et de l'accroissement de virulence de micmbes restés à l'état latent dans la cavité ou dans les parois de Tappendice,

Récemment Thiercelin a mis en cause un diplocoque auquel il attrfbue la paternité de beaucoup d'entérites aiguCs.

APPENDICITES SPECIFIQUES

Nous nous occuperons ici de l'appendicite tuberculeuse et de Tappendicite actinomycosique.

Appendicite luberculeuse, — Le Ciccum est souvent atteint de tuberculose et Tappendice peut être, en môme temps que le caîcum atteint d'une lésion de môme nature. Dans quelques cas, on a constaté une lésion tuberculeuse isolée de Tappendice. En général, la lésion de l'appendice donne lieu secondairement à des accidents qui rappellent beaucoup ceux de Tappcndicite aigu^ simple. Il peut se faire, comme Ta indiqué Cornil, que des ulcérations tuberculeuses servent de porte d'entrée au coli-bacille et que la suppuration soit la conséquence de cette infection secondaire.

Des fistules stercorales s'établissent le plus souvent après l'ouverture spontanée ou chirurgicale de foyers de suppuration consécutifs à la tuberculose de l'appendice. Cependant laguérison n'est pas impossible si la lésion était parfaitement limitée et si l'incision a pu en ôtre complète.

Appendicite actinormjcosiqite , — Un élève de Gangolphe qui en a observé un cas ù ce moment unique en France, Hinglais a relevé dans la science 120 cas d'actinomycose du cjecum et de l'appendice. Les lésions donnent lieu à une tumeur d'une dureté ligneuse ; cette tumeur peut se ramollir et occasionner des flslules. Elles est souvent le point de départ de lésions métastatiques du foie de môme nature.

ETIOLOGIE

Causes puédisposantes. — Age, — C'est entre 10 et 20 ans qu'on observe le plus grand nombre de cas d'appendicite, cela résulte de la plupart des statistiques publiées. La statistique de Jalaguier* comprenant 182 cas lui a donné 42 cas de 5 h 10, Gi de 10 à 15, 25 de 15 à 20, 22 de 2 à 30, et 13 de 30 à 40 ans. G. Armstrong a analysé 517 cas observés dans les hôpitaux de Montréal; il est arrivé à cette conclusion que la fréquence de l'appendicite va en augmentant jusqu'à 30 ans et qu'elle atteint son maximum de fréquence de 20 à 30 ans.

L'appendicite serait donc rare dans la première enfance et au-delà de 40 ans. On l'a quelquefois observée cependant chez de tout jeunes enfants et chez des vieillards.

Sexe, — Les liommes sont plus souvent atteints que les femmes ; d'après Talamon. Sur 190 cas, il y en aurait 79 chez l'homme ; Fitz et Pravaz retrouvent à peu près exactement la môme proportion. Jalaguier et Armstrong d'après des statistiques citées plus haut admettent que l'appendicite est deux fois plus fréquente chez l'homme que

chez la femme ; chez les enfants rinfluence du sexe serait moins sensible.

Race. — La race ne serait pas sans action, ou tout au moins les habitudes alimentaires des différents peuples. L'appendicite serait plus fréquente dans les races anglo-saxonne et germanique que chez les Français. En Ecosse et en Sibérie, d'après M^''' Gordon, il faudrait surtout incriminer Tusage du pain de seigle ; il laisserait des corpuscules indigestes capables de s'introduire dans l'appendice et d'y devenir la cause de l'irritation inflammatoire .

Il nous semble plus logique d'admettre av^ec Talamon que la nourriture irritante et les excès gasti'onomiques sont susceptibles de pix»voquer fréquemment chez certains peuples une inflannnation de Tintestin dont l'appendicite est la consécjuence, par propagation.

Hérédité. — L'influence de l'hérédité est nettement admise pai» un certain nombre d'auteurs. On a cherché à expliquer ce fait, qui p.'U'aît réel, par l'existence d'une tare constitutionnelle telle (|ue l'arthritisme qu'invoque Dieulafoy, ou par une malformation congénilale de l'appendice (Talamon) . L'appendicite famiUale pourrait aussi s'expliquer par une susceptibilité particulière de l'intestin, une tendance j^ l'entérite chronique, ou encore par une richesse particulière de TajK pendice en follicules clos.

Dyspepsie antérieure, — L'existence de phénomènes de dyspepsit* gastro-intestinale a été relevée souvent dans les antécédents des malades atteints d'appendicite. On a notamment constaté des accidents intestinaux : constipation, diarrhée, alternatives de diarrhée et de constipation. Il est vraisemblable que les troubles stomacaux n'oni qu'une importance indirecte , qu'ils soient seulement parallèles aux troubles intestinaux sous Tinfluence d'une même vicialion du functionnement du tube digestif dans son ensemble, ou (|ue la matjvaise élaboration des aliments dans l'estomac, devienne une cause» d'entérite. Ainsi pourrait s'expli(|uer l'inlluence de la dilatation de Testoniac signalée par Bouchard et Le (rendre. Jalaguier dit avoir noté assez souvent les coliques hépatiques avant rap|)endicite ; or on sait qu'on tend actuellement h considérer la lithiase biliaire comme la conséquener d'une angéiocholite dont la cause peut être souvent la pi'opagation ascendante d'une hiflammation du duodénum.

Grossesse. — L'appendicite a été observée au cours de la grossesse avec une fréijuencc assez grande pour qu'on soit amené à Un attribuer un rùle dans la pathogénie de la lésion intestinale. (Dieulafoy, Pinardj. Dieulafoy pense que la grossesse favorise la production de la hthiaso appendiculaire de la môme façon qu'elle favorL^o celle de la lithiase biliaire. On a invoqué aussi les congi^stions pol-

viennes capables de réveiller une lésion latente et la constipation si fréquente chez les femmes enceintes.

Causks occasionnelles. — Dans bon nombre de cas, Finfluence d'une cause occasionnelle déterminée ne peut être reconnue. Dans d'autres, les accidents d'appendicite sont survenus h la suite d'un repas trop copieux, d'un refroidissement surtout au cours de la digestion, d'un surmenage, d'une marche trop prolongée, par exemple, de traumatismes, de chocs sur l'abdomen.

Les femmes, paraissent plus exposées à l'appendicite, pendant la durée de la menstruation, qu'en dehors de cette période.

Corps étrangers. — L'influence des corps étrangères accidentellement introduits dans l'appendice : pépin de fruits, noyau de cerise, poil de brosse, épingle, fragments d'émail, arête de poisson, n'est pas douteuse, mais elle s'exerce beaucoup moins fréquemment qu'on ne le croyait autrefois. Ici encore l'intervention chirurgicale méthodique a permis de réformer les idées courantes il y a quelque vingt ans.

Quant aux calculs autochtones et aux boulettes de matière stercorale nous aurons à discuter leurs actions dans le chapitre suivant.

Pathogénie

L'attention des médecins a été attirée par les perforations de l'appendice avant de l'être sur l'appendicite et ces perforations ont été attribuées surtout à la présence de corps étrangers. On a longtemps méconnu la nature et la fréquence des cor{)s étrangers autochtones, on ne connaissait guère que les corps étrangers hétérogènes tels que les j)é{)ins de fruits, les grains de plomb, les fnigments d'émail, les épingles etc. Nul doute que souvent des calculs appendiculaires n'aient été pris pour des pépins de raisin, de pomme ou de poire à cause de leur aspect extérieur.

L'existence et la fréquence des co[)rolithes et des calculs appendiculaires ayant été reconnue, on fut amené à leur attribuer un rôle prépondérant. On les crut capables de produire mécaniquement une ulcération par sim[}le pivssion ou encore, en comprimant les vaisseaux, de déterminer une mortification gangreneuse de la paroi appendiculaire.

Talamon leur concéda un rôle plus complexe. 11 exjJiqua d'une façon différente les petit<îs crises appendiculaires sans péritonite et les crises plus graves avec péritonite. De petits fragments de matière stercorale venus du caecum poui4'aient s'engager dans la cavité de

Tappendice, et, sous Tiiiffluence de ses contractionfi, s y rouler en boulette, de façon à constituer une sorte de calcul stercoral. L appaidioe se contracte vigoureusement pour s'en débarrasser et les contractions éveillent des douleurs que Ton peut comparer au point de vue de leur mécanisme à oelles des coliques hépatiques ou néphrc'^tiques : c'est la colique appendioiélaire, La même cause amenant le même résultat, on comprend la récidive fréquente de ce genre d'ae^-idents. Si le calcul stercoral est plus volumineux, il s'enclave à la sortie de Tappendioe dont il oblitère le canal. Les sécrétions inuqueusi's puis muco-purulentes s'accumulent en arrière de robslacle. L<*s microbes intestinaux qui s y trouvent prolifèi^ent dans cet esjièce de vase clos. Les parois de raf)pendice distendues résistent mal à Toiifice, à cause de la viciation de la circulation qui résulte de leur distension, de leur amincissement et des ulcérations se produisent, non pas ù Tendi-oit même ou siège le calcul, mais au-dessous. Ainsi s'expliquerait ce fait gênant pour la théorie mécanicieime del'ulcénition par pression directe du corps étranger; ce n'est pas à son •cantact même que se produit la perte de substance de la muqueuse mais à distance.

Talanion, pour la première fois, faisait donc entrer en ligne de compte deux éléments nouveaux : l'oblilériUion de l'appendice, sii transformation en vase clos et Tinfection microbienne. Dieulafov lit sienne la théorie du vase clos qu'il défend encore actuellement à Texdusion de toute autre. Pour lui, l'oblitération du canal apjxîndiruluin', quelle qu'en soit la cause, qu'elle soit due à un calcul formant Ikiuchon, h la tumtifaction uiflammaloire de la muqueuse, ù une r(''tnicfi4in cicatricielle ou à unetoï"sion de l'appendice, amène la pnKluetiou du vase clos. Dans les produits de st'crétion de la cavité close, les micn>l)t*s pullulent, leur virulence s exalte^ et cette exaltation de leur \irulene«» est la cause de tous les accidents ultérieurs. La douleur est la rons**qm^Mce de la distension de l'app^^ndice; la perfunitiodi des pan.»ts. l'infection du j)ériloine péri-appendiculaire et péri-ca*cal, l'infefUondu foie et de l'organisme entier la conséquence de l'acticm des mieTï»be> à virulence exaltée et d(î leurs pi-oduits de sécrétion.

(A't te théorie n'est j)as acce|)tée par tout le monde : Reclus, Lave*ran, Jah^uier, Brun et d'auti-es encore lui ont opjwsé la tliéorie plus satisfaisante de Tinfeclion simple, avec ou sans vase clos.

Xuus allons raj)ideinont discuter les théories de la colique ap(»cndiculaire et du vase clos et ex[)oser ensuite comment il nous semble que, à Taide des documents clinicpies et expérimentaux, on peut aclueUf^ ment comj)rendre la pathogénie de l'appendicite.

Théorie de la colique appendi cul aire. — Cette conception de

Talamon est actuellement en pleine défaveur. On lui objecte que, lar»qu'on a opéré pour des cas légers d'appendicite, oh a toujours trouvé des lésions de la muqueuse, de la sous-muqueuse et souvent des lésions du péritoine avoisinant. Roux et Tripier pensent même que la douleur est toujours attribuahle à la lésion du péritoine^ è sa participation si nûoime, si i^esireinte qu'elle soit à rinilaiumation de Tappendice.

Les expériences de Beaussénat et d'autres auteurs ont toutefois 'Hiis en lumière ce fait intéressant que l'appendice peut, par ses contractions musculfûres, se débarrasser très rapidement des corps étrangers même ^'olunlineux qui y ont été artificieUemeut introduits. Dans le protociîlc des expériences on ne note rien chez les lapii^ qui rappelle l'ensemble symptomatique de la colique appendiculaire. En serait-til de même chez l'homme? 11 faut avouer que nous n'en savons riea. L'existence de la colique appendiculaire n'est donc pas im{K>ssible a priori, F*ourrait-on la distinguer d'une appendicite pariétale? Gela parait très incertain.

Tlkéwie du vase clos. — (^ue penseur de la théorie du vase ck)s défendue avec tant de chaleur et d'éloquence par Dieulafoy ? Elle s'appuie sur des faits d'ordre» clinique et des faits d'ordre expérimental. En intervenant au cours d'une crise d'appendicite, les chirurgiens ont trouvé dans un assez grand nombre de cas l'appendice oblitérée et sa cavité en arrière de rol>stacle distendue par un liquide muco-purulent riche en microbt*s; on y trouvait surtout le coli-baccille et le stivptocoque. D'autre part, plusieui^ expérimentateurs ont réussi en oblitérant rap[)endice à reproduire anatomiquement le vase clos, l'ulcération des parois de rap|[>endice et la péritonite. Dieulafoy invoque surtout les travaux de Klccki qui aurait constaté uni» virulence ex«>gérée des microl)es retonus dîuis un segment oblitéré de rapj)endice.

Toutefois, si la réalité du vase clos a été directement (Constatée au cours même de l'appendicite aigu(* il faut reconnaître qu'elle ne l'a pas toujoui*s été, et même que, d'après les faits nombreux observés {)ar Roux, JîJiiguier, Broca, \\'alher. Brun, etc., l'oblitér'ation et le vase clos font défaut dans un nombre de cas notiil.>!eînont plus grand que ceux dans lesquels on les contate. L'oblitération aurait-elle disparu? C'est peu probablt* dans les fiiits ou l'intervention a eu heu au cours même des accridents aigus.

Si expérimentalement on a pu reproduire les accidents de Tappendieite et le vase clos par la ligature de Tappendice au ^•^lisinage de son insertion au ca»cum, il n'en a pas toujours été ainsi. KugcT et Josué ont bien produit piu* la ligature la dilatation de l'appendice et sa distension par du muco-pus, mais il n'y avait pas d'accident vrai

d'appendicite et la virulence des microbes était plutôt diminuée qu'exaltée. Klecki lui-même, dans un travail récent sur la pathogénie de Tappendicite, a attribué les accidents beaucoup moins à la virulence exagérée des microbes renfermés dans le vase clos qu'à la vicialiun de la circulation et surtout de la circulation veineuse dans les parois appendiculaires. Beaussénat n'a trouvé d'ulcération de l'appendice que lorsque la ligature était trop serrée et amenait la mortification directe des parois.

Conclusions : on ne peut refuser dans quelques cas un certain rôle au vase clos dans les accidents de l'appendicite, soit en vertu de l'exaltation de la virulence des microbes, soit en vertu de la diminution de la vitalité des parois appendiculaires, mais on n'a pas le dixiit de faire dériver tous les accidents de l'appendicite exclusivement du vast» clos.

Seule Isi théorie de f infection très largement comprise peut expliquer l'ensemble des faits décrits sous le nom d'appendicite.

La fièvre, la suppuration, les accidents de péritonite et d'infection à distance sont des éléments qui suffisent déjà, étant données les notions acquises en pathologie générale pour faire considérer comme certaine la nature infectieuse des lésions. Un argument très important est apporté à cette conception par la démonstration microscopique de la présence de microbes dans les liquides de la cavité appendiculaire, dans ses parois, dans le pus des collections péritonéales, bien qu'il soit difficile de dire d'une façon certaine dès maintenant l'espèce microbienne qu'il faut mettre en cause dans tel ou tel cas donné. L'expérimentation en reproduisant à volonté les accidents de l'appendicite a définitivement démontré l'exactitude delà théorie infectieuse. Les recherches de Beaussénat sont particulièrement démonstratives. Elles ont prouvé qu'on peut produire l'appendicite par infection expérimentale soi! par la voie intestinale, pai* la cavité appendiculaire, soit par la voie sanguine. On peut la provoquer en injectant directement des cultures microbiennes dans la cavité de l'appendice ou en pr'oduisant des ent«'*riles intenses, par exemple en gavant les animaux avec de la viande putréfiée. On peut la provoquer aussi en injectant ces cultures dans le sang, mais d'une façon moins certaine. Pour que l'expérience réussisse, il faut, dans les deux ordres d'expériences, créer un jK)inl d'appel et un lien de résistance moindre du côté de l'appendice en ulcéi'anl sa muqueuse, en traumatisant ses parois, en amenant des troubles de circulation. L'appendice renferme toujours un cerlaîii nombre de microbes inolïensifs en temps normal avec un appendice sain. 11 n'en est |)lus de môme lorsque les parois de l'appendice si^ trouvent déjà malades, surtout si leur virulence se trouve momeni^i-

nément exagérée, par exemple par leur incarcération en vase clos.

On con<^oit très bien que Tinfection puisse aborder l'appendice par la face libre de sa muqueuse ou lui venir par la voie sanguine ; mais pour pouvoir y prendre pied, y provoquer des lésions graves, pour pouvoir réaliser Tensemble des accidents anatomo-pathologiques et symptomatiques de Tappendicite, il est le plus souvent nécessaire que l'appendice présente déjà des lésions antérieures. Cela cadre très bien avec ce que nous ont appris Tanatomie pathologique et la clinique.

L'observation clinique démontre la fréquence des poussées d'entérite antérieures à l'appendicite, la fréquence des alternatives de diarrhée et de constipation, de colite muco-membraneuse. Les calculs si souvent rencontrés dans les appendices excisés ou dans le pus des abcès sont eux-mêmes, à n'en pas douter, l'indice d'une lésion inflammatoire chrcmique, de même que le sable intestinal est la conséquence de la c(Mile chronique.

Parfois c'est h la suite d'une infection générale qu'apparaît ra})pcndicite. Jalaguier le premier a insisté sur cette possibilité. Les malades avaient dci)uis quelque temps de la fièvre, du malaise, de la courbature lors(jue les accidents abdominaux ont éclaté. Parfois ils se sont montrés à la suite d'une pyrexie de nature plus nettement déterminée, oreillons, rougeole, amygdalite. Merklen et Faisans ont successivement rapporté des cas d'appendicite consécutifs à la grippe. Faisans a même tendance à croire que la grippe méconnue ou larvée est derrière beaucoup d'appendicites de cause indéterminée. 11 faut mettre la fièvre typhoïde A part parce qu'elle présente normalement des déterminations sur l'intestin.

L'appendice, comme le dit Reclus, représente une sorte de fistule borgne interne en communication avec le cul-de-sac caecal ; la stase y est facile surtout lorsqu'un certain degré d'inflammation a affaibli ou parah'sé ses tuniques musculaires, ou encore lorsqu'il existe une coudure ou une torsion. La muqueuse communique largement avec une couche sous-jacente de follicules lymphatiques qu'on a souvent comparés aux amygdales au point de vue de leur structure anatomique et de leur facilité à l'inflammation. Cette couche folliculaire n'est j)resque jamais intacte, chez un grand nombre de perscmnes elle présente des signes d'inflammation chronique répétée, quelquefois des lésions [)lus intenses, reliquat de j)oussées antérieures d'appendicite. Parfois même, des ulcérations, des rétrécissements cicatriciels et des calculs, des dilatations. Toutes ces lésions constituent l'appendice en état de moindre résistance, elles représentent des points d'appel pour la localisation d'agents infectieux venus par l'intestin ou par la voie sanguine. Ainsi s'expliquent la facilité et la fré-

quence des inflaininatioiiB de l'appendice; ainsi se c(Mnprend aisénient la répétition des poussées d'appendicite chez certaines personnes.

La lar^e communication de la muqueuse avec la couche sous-séreuse par les lymphatiques, la fréquence de la moilification des tissus par nécrose ou f2;angi*ène expliquent la participation chi péritoine avoi^^ nant et la perforation fréquente.

Cette conception systématique est très satisfaisante pour Tesprît; elle rend très suffisamment compte dans leur ensemble du mécanisme des accidents de Tappendicite. Toutefois un certain nombre de [loints restent encore obscurs. Quels microi)es faut-il surtoot accuser ? S'agitil, comme beaucoup d'auteurs ont tendance à l'admettre de microbes communs, hôtes habituels de l'intestin dont la virulence se imuve accidentellement renforcée ? Y a-t-il un ou plusieurs microbes plus particulièrement nocifs, jouant un rôle véritablement pathogène? Quels sont ceux qui donnnent lieu i\ la suppuration et ceux qui provo(]uent la nécrose et la gangrène de hi muqueuse et des parois ? D'autit^s questions encore pourraient être posées auxguels il serait impossible de i-épondre actuellement autrement que par des hyjx^thèses.