SYMPTOMES ET FORMEES CLINIQUES

Xous décrirons successivement l'appendicite aiguë et l'appendicite chronique.

Appendicite aiguë. — Los formes cliniques de l'appendicite aigu«^ ne peuvent pas se super|x>ser exactement aux formes anatomo-patlio logic[uos décrites plus haut. Les manifestations syniptimiatiques sont en effet l'expression exléiieure beaucoup moins des lésions propiv< de l'appendice que des lésions du péritoine avoisinant. On a même prétendu, peut-élre avec raison, cju'il n'y a pas de syndrome d'appeii* (licite sans réaction iiiflaniniatoirc du péritoine.

U convient de» décrire à part les cas où il y a péritonite limité**] et j)éntonite j^vuémliséo.

Appcndicile aûjuv avec péritonite limitée, — On peut distingu€*r trois |)()ssil>ilitrs principales dans k*s cas où il n'y pas de périttuiile

pMiér;iliséc.

1 " Il n y a [)as de signe extérieurement appréciable de |>éritunite plastique ;

2" La pt'iitunite |)Iasti<[ue se traduit à la )>alpation par une sensation (>lu,s OU moins nette de tumeur péri-c^ecale ; 3" 11 y a un al)eès enkysté |)éri-appendiculaire.

APPENDICFTE WT

On n'oubliera pas que ces fomva^ peuvent ne présenter q«e des <legi*és ^iccessifs dans révolution des accidents. La péritonite suppurée enkystée peut, par exemple , succéder à Tappendicite arec ou sans péritonite plastique appréciable, et la péritonite généralisée peut se produire d'emblée ou résulter de Touverture d'un abcès péri-appendiculaire dans la grande cavité péritonéale.

Quelle que soit la forme que doive preiKlre une appendicite ultérieurement, le début reste le même; le plus. souvent pendant les 12 i\ 36 premières heures,, on ne sait pas ce que sera une appendicite qui commence. 11 convient donc de décrire d'abord les accidents de début de l'appendicite. Dans les cas légers, ils représentent à peu |wès toute la crise.

Accidenis de début de F appendicite aiguë avec péritoniùe cireons^ crite, — Parfois il y a des prodrémes. Les accidents appendicurlaires peuvent être précédés par des symptômes clinicfues vagues d embarras gastrique fébrile ou d'entérite légère : malaise, courbature, inappétence, kngue blanche. Quelquefois, à la constipation antérieure succède une poussée diarrhéique. Nous avons vu plus haut que l'ap- ()endicile pouvait se produire à la suite de quelque maladie fébrile déterminée : amygdalite, grippe, rougeole, variole, oreillons ete.

Plus souvent encore, il n'existe aucun prodrome, les malades sont pris subitement d'une fa<pon imprévue de phénomènes d'indigestion ou d'une douleur vive, intense dans la fosse iliaqiue droite qui attire immédiatement Tattention. Quelquefois cependant, la crise douloureuse a été précédée par une sensation plus ou moins pénible dims celte région plusieui^ jours avant que n'éclatent les phénomènes douloureux.

Le début par des accidenis d'indigcslion en apparence banale est assez commun, surtout chez les enfants. Trois ou quatre heures après l'ingestion des aliments, et surtout pendant la nuit, les malades sont pris de malaise, de nausées, de vomissements alimentaires et quelquefois de selles diarrhéiques. C'est seulement au bout de quelcpics heures, lorsque ce premier orage est passé, que Tattention se trouve attirée vers la fosse iUa(jue droite par une sensation d'endolorissement, de pesanteur qui va bientôt faire phice à une vive douleur.

D'autres fois, c'cîst tout d'abord une sensation dVndolorissement généralisé de Tabdomen, ou une sensation de barre au voisinage de l'ombihc qui ne fait place (jue plus tard à une douleur bien nette vers k» Ibsse iliaijue droite.

Le début le plus caractéristique se fait par une douleur brusque, atroce, au niveau de l'appendice. Elle est soudaine, comme un coup de pistolet^ suivant la comparaison de Roux, de Lausanne, et d'une

très grande intensité. Elle est bientôt suivie de vomissements. Il y a des différences individuelles très grandes au point de vue de la violence et du siège de cette douleur initiale. Elle peut avoir son maximum à l'ombilic et môme vers la fosse iliaque gauche.

La face est angoissée, le nez pincé, les yeux excavés ; c'est en somme le faciès qu'on retrouve dans les péritonites par perforation, les coliques néphrétiques, les coliques hépatiques. Le ventre est dur, excavé ; il ne se ballonne que plus tard.

La fièvre peut s'allumer immédiatement, mais la température peut aussi rester normale ; quand la fièvre se montre, le pouls est précipité ; il y a quelquefois tendance à Talgidité et à la syncope.

V Appendicite légère sans signes ultérieurement appréciables de péritonite plastique. La crise est presque toute entière représentée par les accidents de début que nous venons de décrire. A la douleur intense, aux vomissements, à l'angoisse succède une période de rémission et de .calme. La figure reprend son expression habituelle. La palpation de l'abdomen devient possible; le ballonnement, s'il existait, disparaît. On constate de l'endolorissement, et encore un peu de défense musculaire dans la fosse ihaque droite. Par la pression faite à l'aide d't/n seul doigt^ sur le milieu d'une ligne allant de l'épine iliaque antérieure et supérieure du côté droit à l'ombilic, on constate une douleur marquée, maxima; cest le point dit de Mac Burney, diaprés l'auteur américain qui a le premier indiqué sa valeur séméiologique. Par la palpation, on constate souvent encore un ctTtain degré de défense musculaire et d'endolorissement léger de la peau. (]ertiiins auteurs prétendent qu'on peut sentir assez souvent , en dedans de l'épine iliaque, à peu près exactement au niveau du [K>inl de Mac Burney, un cylindre gros comme l'auriculaire environ, qui ne serait autre que l'appendice tuméfié. N'ont-ils pas été tromjïés quelquefois, soit par la présence de faisceaux musculaires contractés, soit par l'existence de la contracture du ca>cum ? Le boudin ca»cal, la corde caecale et la corde coli(juc ascendante peuvent exister anté*rieurement chez des constipés, donner le change et être pris [)0ur des accidents consécutifs à la poussée appendiculaire.

Jalaguier déclare n'avoir jamais perçu nettement l'appendice dans» ces conditions ; par contre, il l'a quelquefois nettement rcx'onnu en combinant le toucher rectal et la palpation abdominale.

Au bout do quelques jours, tout est fini ; l'intestin reprend rapidement ses fonctions, la douleur disparaît complètement; des crises semblables correspondent à ce que Talamon a appelé la colique appendi* culaire; elles se reproduisent cliez certains individus une ou plusieurs fois par an ? Quelle en est exactement la pathogénie ? La conception de lu

colique appendîculaire de Talamon n'est plus acceptée parles auteure. L'expérimentation a rependant démontré, nous l'avons vu, que l'appendice peut se débarrasser rapidement de corps étrangers relativement volumineux artificiellement introduits dans sa cavité. L'inflammation folliculaire suffit-elle pour produire ces accidents ? Il semble que non. étant donné la fréquence de la folliculite latente. La cris(î appendiculaire est-elle la conséquence d'une rétention momentanée du contenu de l'appendice en vase clos ? Résuit e-t-elle d'une atteinte passagère, limitée du péritoine ? C'est l'hypothèse vers laquelle nous penchons personnellement, mais il faut reconnaître que Tappendicite excisée dans ces conditions n'a quelquefois présenté que des lésions banales et môme limitées de folliculite, sans péritonite appréciable. D'autres fois, il y avait un ceHain degré de congestion de la séreuse péri-appendiculaire.

2* Appendicite avec péritonite plastique circonscrite. Cette forme correspond assez exactement h l'ancienne typhlo-pérityphlite. Après que les phénomènes de début se sont effacés, la guérison ne se produit pas en quelques jours comme dans la forme précédente. Les vomissements cessent ou deviennent beaucoup plus espacés, mais la fièvre persiste ou s'allume, elle atteint 38*^,5 à 39° et même 39"3. Le pouls est plein, fort, bien frap[)é. La face n'a plus l'impression d'angoisse du premier jour. La douleur tend à s'atténuer et i\ se limitera la rt^gion de la fosse iliaque droite. Tantôt c'est une sensation de douleur pongitive, presque continue, avec des exacerbations, tantôt une sensation de pesanteur plus ou moins pénible. La douleur irradie quelquefois vers les testicules ou la partie supérieure de la cuisse. La constipation s'est établie d'emblée ou bien elle a succédé à la diarrhée initiale.

Le venti'e est souvent ballonné. Ce ballonnement est d'ordinaire modéré, rarement il atteint des proportions considérables; il peut cependant être assez marqué pour amener une certaine gène de la respiration. Par lo palpât ion, on ne provoque aucune douleur, le plus souvent, à distance de la fosse iliaque droite. Quand on commence la pal|)ation par la région du flanc et de laïfosse iliaque gauches, on constate la souplesse de la [)aroi, et l'absence de toute douleur à la pression ; la douleur n'apparaît qu'aux environs du point de Mac Buniey, (ju'on trouve d'une façon nette, mais souvent mallimité. L'endolorissement, plus ou moins marqué, exisle sur toute l'étendue de la fosse ilia(jue droite.

Ce qui caractérise surtout la forme que nous étudions en ce moment, c'est l'existence d'une tumeur ou 'd'un gâteau [au niveau du caecum. Parfois on a la sensation d'une masse profonde, arrondie.

dtû TRAITÉ DES MALADIES DE L'ES-TOMAC ET DE LUiNTESTIN

allongée suâvaiot la direction du eaeeuai, Cautt^t «eUe â'mt gftteavi mi d'wï pkustffon skoés en arriève de la poiroi aèdomkittk. Le bord de cette tumé&ctioa se reneonire, plus oi» moûmâ lom d» boed externe dm grand diroit du e6té droit lorsqut'on palpe eoiame on doii fcouîoars k faire, do gauche à droite. Son éiendue e^it le plus sovivent celle de la ofiain environ. Il y a de la douksiar ow tout ajs moins de Tendoiorisseoient à ee niveau,, et on a parrei» la sensation d'une eontraetion de défense mascitdaire vers kk fosae-iliaq» droite^ Cette contraction peut même donner lieu à la production d'un feux piastro» qui dispa*rait sous k chioroforme. Le baMonneittent de Tabdunien lorsqu'il est très marqiué peut rendre la masse pén^yphlique plve diffii^ik à peirrevotr et à' limiter. Par la pepcussiooi^ on eoasiate une dÛDaiiiutiogt de la sonorité dans la fosse iliaque droite, surtout si Tock se borne à b percussion superficielle.

La tumeur pén-appendiculaire n'est pas toujours exaelement localisée comme nous venons de l'indiquer; sa> situation peut être diiSérente, en vertu d'une position anormale de l'appendice luirmèine. Elle peut se produire et prédominer en dedans ou en arrière du cipcura on encore vers l'excavation pelvienne. Quand elle siège en dechms du c^cum, il y a un espace libre entre elk et l'épine iliaque, (jniad leUe sièg'e en arrière, on ne la trouve que plus tardivement et seulement par une palpabion profonde. Lorscjue la péritonite platitiqMe s'enfonce vers l'excavation pelvienne, il faut pour la reconnaître avoir recours au toucher rectal.

Lorsque rinflammation se produit en dedans et en bas, elk rt^entii souvent sur la vessie. 11 v a de l'irritation vésicak, des etivies £rêquentes d'uriner et quelquefois un véritable ténesme.

La tumeur pérityplilique n'est complètement constituée (jui' quatn* ou cinq jours après le début dos accidents. Elle reste stationuaiir pendant trois ou quatre jours et commence alors iX diminuer, lorsi^ue la terminaison doit se faire pai- résolution.. La fièvre, lu douleur, ki constipation, le bîdlonnoment de rabdomeu persistent })endanl toul ce temps.

Rarement, il y a d'une fa<,'on un peu durable suppression de rémiï*^ sion (les g-az par Tanus ou diarrhée.

L'apiKMuiicite avec tumeur pérityplilique par péritonite plu>ti(]ur peut se terminer par* résolution ou aboutir à la production d'un ahf.è^ cnkf/slé.

Résolution. — La terminaison par résolution se fait en gém^nd vei's le cincpiiéme ou le st^j)tième jour, (|uelquefois cependant, elle se trouve retardée* jus(|u'au neuvième ou dixième jour.

La tempér-ature tend à s'abaisser et à revenir à la normale ; les don-

leurs s'atténuent, les gaz sont émis plus fistcilement, le balloniieiiieiit diminue, on sent plus facilement la tumeur ou le plastron iliaque.

Cette amélioration de Tensemble des phénomènes loeaox et généraux s'accentue rapidement. La langue se nettoie, la soif s'apaise, la faim, réapparaît. Souvent il se produit des seDes spontanées.

La tumeur de la fosse iliaque diminue progressivement, mais il n est pas rare qu'il lui faille quinze à vingt jours et même davantage piHir disparaître complètement.

Parfois la guérLson de cette forme d'appendicite se trouve retardée par des exacerbations qui durent pendant quelques joiurs, mais ne présentent aucune gravité ; elles sont souvent la conséquence d'impmalieiices et surtout d'écarts de régime.

Lorsque l'appendicite avec péritonite limitée aboutit à lat production d'un abcès d'iiA certain volume, se trouve constituée la forme que nous allons maintenant décrire.

3° Appendicile avec péritonite circofiscrite et aéeès enkysté, — Pendant les premiei-s jours, le tiibleau clinique est exactement celui de la fonne précédente ; du reste, il ne faut pas croire qu'il n'y ait jamais de pua dans cette forme, il est au contraire démontré qu'il y en a souvent, mais le pus reste en petite quantité^ perdu an milieu d'un amas relativement considérable de fausses membranes, et il est susceptible, dana ces conditions, de se résorber complètement. La présence du pus dans des appendicites avec péritv[)hlites cpui guérissent a été démontré par les ponctions exploratrices faites par Renvcrs et par les constatations biopsiques lorsqu'on a réséqué l'appendice à froid assez longtemps même après une semblable [)oussée d'a[>pendicite. Nous ne devi'ons donc comprendre dans la description de l'appendicite avec [)éntonitc circonscrite et al)cès enkysté que les cas dans Ies(|uels le pus se collecte en quantité relativement considérable.

Souvent, dès les premiers jours, on peut noter une fièvi'e plus élevée, une douleur plus intense, un ballonnement plus accusé; mais malgré cela, il est impossible de savoir avant le ciiu|uièine ou le sixième jour, si la résolution va se faire ou un abcès se produire. « L<)rs(|ue la supj)uration s'établit, dit Jalaij^uier, on note souvent (\ partir du (huixième ou troisième jour, un ascension pn)gressive du tliermomèlre wvi^ itl** et même plus haut. En même temps, il existe parfois un état lyplioïdt^ plus ou moins manjué. D'autre fois, l'état local ne se modifiant |)as, on assiste, vers le (juatrième ou le cinfpiième jour, A une déferves(*ence Ihermicpie maLs sans abaissement proportioimel du chiffre des pulsations. Par exemple, chez un enfant, le thermomètre mar(|ue 37'^,2, 37'*,5, et k nombre des pulsations

dépasse HO ou 120. J'ai constaté plusieurs fois cette rémission trompeuse et toujours j'ai trouvé un abcès. Quelquefois Tascension ou la baisse de la température est précédée par quelques légers frissons et par une aggravation des douleurs spontanées revenant par crises très pénibles à l'occasion des contractions intestinales.

Ces phénomènes apparaissant au cours d'une appendicite circonscrite à partir du cinquième au sixième jour et se maintenant plus de quarante-huit heures en dépit du traitement rationnel, indiquent, presque à coup sûr, l'existence d'un foyer purulent dont on n'a plus le droit d'attendre la résorption. »

Les signes locaux de la suppuration sont souvent très incertains. La douleur à la palpation est plus vive, surtout sur un point limité voisin de Tépine iliaque, la sensation de résistance de la tumeur plus marquée. Roux a signalé une sorte de ramollissement du plastron qui donnerait la sensation d'une lame de carton mouillé ; Jalaguier dit ne l'avoir jamais nettement constatée. Quelquefois, la peau présente un certain degré de boursouflflure œdémadeuse, la pression du doigt y produit un léger godet. 11 ne faut pas compter sur le signe de la fluctuation qui manque le plus souvent quand il y a réellement du pus ou qui peut être simulé parle ca?cum distendu.

Quand le pus existe en quantité relativement considérable, il y a de Tœdème et une dilatation veineuse souvent très appréciable de la peau. Au centre de TempAtemcnt, il existe une voussure sou\ent très nette au niveau de laquelle on perçoit une consistance mollasse, différente de l'induration qui Tencadre. Parfois, la tumeur [donne la sensation d'une masse hémisphérique à contours arrondis qui s'enfonce vers la profondeur, occupe la fosse iliaque et h flanc, se pn»longe vers l'ombilic, l'hypochondre et même du côté de la ligne médiane en descendant vers le pubis.

Par le toucher rectal, on peut quelquefois percevoir nettement la saillie produite par la collection purulente, mais dans les cas habituels, on ne constate qu'une sorte d'empâtement, d'induration limib*^» au coté droit du bassin.

Loi*sque la collection purulente est très considérable, on trouve la fluctuation derrière la paroi aljdominale ; quelquefois] on peut st» la renvoyer de la main qui palpe la fosse iliaque droite au doigt enfoncé dans le rectum.

Abandonné h lui-même, un volumineux abcès de ce genre p<*ul amener la l'ougeur œdémateuse de la paroi abdominale et s'ou\rir par cette voie : c'est un fait des plus rares.

L'état général est variable suivant l'abondance du pus ; avec un abcès peu considérable, la lièvre peut diminuer sensiblement et nii^nie

tomber complètement vers le huitième ou le dixième jour. Avec une collection purulente volumineuse, la tendance à la cachexie ne tarde pas à se montrer. L'amaigrissement est rapide, le teint terreux ou plombé, les yeux excavés, la langue se sèche, la fièvre est intense, il y a des oscillations très étendues de la tenipérature ; la diarrhée tend à succéder à la constipation.

Si Ton n'intervient pas, la collection purulente peut s'ouvrir dans rintestin ou dans la vessie. Son ouverture dans le caecum et le rectum est une circonstance relativement favorable; elle peut amener la guérison.

Plus souvent encore, il se fait des collections purulentes à distance; la péritonite généralisée, des abcès gîizeux succèdent à l'ouverture des abcès dans l'intestin et la mort est la conséquence de ces diverses éventualités.

Complications, — L'appendicite avec abcès enkysté peut amener un certain nombre de complications que nous avons signalées déjà à propos de l'anatomie pathologique : la pyléphlébite, les abcès du foie, les abcès périhépaticjues, sus et sous-hépatiques, la pleurésie droite. Parfois même, on peut constater une véritable pyohémie avec production d'abcès multiples dans le poumon, la rate, le cerveau, les reins, les parotides, etc. Nous ne pouvons nous arrêter ici à la description de ces diverses complications.

Appendicite avec péritonite généralisée. — La péritonite généralisée peut se produire d'emblée ou succéder à une appendicite avec péritonite circonscrite. Dans ce dernier cas, les phénomènes de péritonite succèdent à une pi'emière phase d'appendicite plastique circonscrite telle que nous l'avons décrite plus haut, (juelquefois par une aggravation progressive des symptômes, quelquefois bi*usqueinent par l'ouverture d'un abcès dans la grande cavité péritonéale. En dehoi-s de la modalité de son début, ^la péritonite générahsée secondaire ne diffère pas de la péritonite généi^aUsée d'emblée ; nous n'avons donc guère à nous y arrêter. Les vomissements l'épétés, l'accélélératitm du pouls, l'abiiisscnient de la température, l'altération profonde des traitas constituent l'ensemble des symptômes le plus souvent observés dans ces conditions. Parfois, le début de la péritonite généralisée est marqué par une rémission des accidents, par une amélioration passagère : rtd)aissement brusque de la température, la rapidité et la petitesse du pouls, le faciès mauvais permetti-ont de ne pas se laisser prendre à ce calme trompeur.

La péritonite généralisée d'emblée comme l'a fait remarquer justement Talamon se produit le plus souvent à une première attaque d'appendicite.

La physionomie de la péritonite généralisée, est loin d'être U jours la iBôiBe ; tant<!^t il y a une réaction pcritonéaie des fàus franches, des plus intenses, tantùt, au contraire ce qui domine ce sorat les f»bénomèiies d'intoxicfttioo septicémique. Il existe du nenie des transitions entre Tune et Tautre formes.

Nous allons successivement décrire ces deiLX tj'j)es : la péritonite purulente proprement dite et la septicémie péiitonéaie. Toute ftâs, comme la différenciation entre ces deux formes ne peut pas tcmjoitrb vse faire dès le commencement, il convient de décrirt? tout d'abord Je début de la péritonite généralisée considérée d'une façon géméndo.

DaoQS certains cas rien ne fait prévoir pendant les vvnf^.-<}iiatre ou trente-«ix premières heures qu'il va se produire des accidents <le péritonifte généralisée. Au bout de ce ttunps, ramélioration halntuelle ne se montre pas, les Aomissoments persistent, le fticies s'idtère, le hoquet continue ou apparaît, les douleurs al^dooiîmiles ii\int pas tendance à se localiser nettement ; le ventr\* se ballonne, la con;*tipation est absolue, il n y a aucune émission de gaz, le poiils est petit, rapide, le tableau de la }>éritonite aigu^^ se tfXKive atntâ au complet. Parfois le début a une brusquerie plus grande que pour Tappendicite sim|ïle : la douleur initiale est violente, en coup de pistolet, les -vomissements apparaissent, il y a du refrotdisst»mt«t, (le Tanurie, la face est profondément altérée : en quelques heure> la situation est très grave.

D'autres fois encore, et, d'après Jalaguier plus parliculièrenient (*hez les enfants, le début est beaucoup plus insidieux. 11 y a tU^ \'oraissements, de la diarrhée ; sans la dépression pixifonde d(»s fiMT»^ (*t rabattement extrême du faciès on croirait avoir à fidre k une simple indigestion. Le petit malade souffix? à peine, le ventfv est plat ou ballomié nvec im peu de douleiu' h la palpation ver-s la foss*» iliaque dixjite; le pouls est pc»til, ra}>ide, la tempémtuit» jieu éU'vtV. A ce début succèdent habituellement des accidents de sc^pticiiiue péritonéale.

a) Péritonite pitrulente proprement dite. — Elle f)eul se pr\»- (luire d'emblée ou succéder ù une [XTitonite d'alxjrd circonscrite.

Le début est en général bruyant : douleur vive avec maximum le j)lus sou\ent à droite mais quelquefois aussi à gauche ; vomi»sement> répétés, alimentaires puis bilieux, porracés (|uelquefois, même fiVjn h/ides ; constipation absolue, suppression des gaz, ballonneuienl du ventre. Tout cein fait volontiei's penser à de Tocdusion intestinad**; rarement de la diari'hé(\ A la contnicture des muscles abdonùnaux succède bientôt un météorisme apprécial:)le ; la résiliation est courte, anxieuse. Le fa<*ie.s est nettement pér'itonéal mais n)oins altéré que

dons la forane sopticémique, la discordance du pools et de la temperaliiire est aussi moins marquée. Le ventre est doidoureux à la palpation, suiioirt daus sa partie inférieure, parfois on constate dans les parties déclives une matité qui correspond à la pi^^senec d'une certaine quantité de liquide purulent; pas de lumour dans la région csec^ale. La peau de rabdoNncn est sofuvent legèpenent oedématiée, les veines soas-cut^iiK'es ^ont dilatées.

b) Septicf'miie pV)itOQ%(*ale, — ialagtner a particislièrenienit insisté sur les caractères de cette fonne redoii&able de la péritonite généralis<)c d'origine appendiculaire. Le début est liabituellcaient nnoitts franc, moins broyant que celui de ila forme pi-éctklente; les vomissements soot peu abondants, souveiat il y a de la diarrhée. La temipérature, après être moniét* aux environs de 59®, ne tarde pas à descendre le deuxième ou le troisième jour à 37**, 37**,o ; le pouls reste fi iW, 130, les pulsations sc^nt souvent irrégulières, leur intensité \9ine d'une heure à Tautre, la respiration est rapide. La langue est humide^ rovge sur les bonds et à la pointe. Le fades est profondément altéré, le toiiit terreux ou [dombé, les conjonctives suhictériques. Le ventiv n'est que fort peu douloureux à la [)ression.

L'intoxication générale de rorg-anismc l'emporte donc nettement sur la réaction péritonéide, aussi la nature des accidents est-elle souvent méconnue, on songe à une simple indigestion, à de la grippe gastro-inteslinale, à un début de fièvre typhoïde et imllement à une péritonite d'origine ap|iendicuiair>e.

La péritonite sej>ticémique évolue d'une façon igénérale plus rapidement que la péritonit-e franebe suppurée ; elle peut amener la moiit en 36 ou 48 heures. Rarement la suriie d(^)asse 5 ou G jours. Elle atteint quelquefois 12ou IS jours avec la fonne firanchement suppurée. 11 ne faut pas oublier toutefois qu'il y a des faits intermédiaii'es aux deux formes.

APPENDICITES ANORMALES

La situation anormale de l'appi^ndice relativement au c«*ciim amène des anomaUes dans scîs manifestations symptomatiques. Nous avons décrit plus haut les former intej*ne>s et poslérieui'os de rappondicite. Quelquefois les foyers de suppuration se produisent à distance vers la région lombaire, sous le foie, vers la fosse ilia(]ue gauche.

Parfais aussi rinliammation d'origine apj,>ciidiculaire s'étei>d surtout du coté de la cavité pelvienne. 11 n'y a pas de tuméfaction appréciable à la palpation de la fosse iliaque droite ; le toucbei* rectal est

indispensable. Il fait percevoir une tuméfaction qui quelquefois prédomine à droite mais quelquefois aussi remplit tout le petit bassin. Souvent il y a des phénomènes vésicaux, «lysurie et môme rétention d'urine.

On croyait autrefois que Tabcès de la périty[)Iilite était un abcès de la fosse iliaque sous-jacent à la séreuse; on sait maintenant qu'il est le plus souvent enkysté dans le péritoine. Toutefois, primitivement ou secondairement, le tissu cellulaire de la fosse iliaque peut ce|>endant être le siège de la suppuration, ce qu'il est possible de soupçonner à sa situation profonde en dehors et en arrière du caecum et au peu d'intensité de la réaction péritonéale. L'abcès peut gagner en haut la région rénale et donnera lieu à un abcès périnéphrétique secondairt», il peut aussi fuser en bas vers le bassin, ou vers la cuisse par la gaine des vaisseaux.

La psoïiis^ assez rarement observée, donne lieu à la flexion de la cuisse, à une vive douleur dans les tentatives d'extension, et quelquefois à un abcès qui vient aboutir au triangle crural. La rétraction permanente du psoas peut être la conséquence de son inflammation.