APPENDICITE CHRONIQUE

Il résulte des données d'anatomie pathologique exposées plus haut que les'Jésions chroniques de l'appendicite sont très fré(juentes : foUiculite chronique, lésions cicatriciellef», vascularisation anormale, coudures, torsions, dilatation partielle ou généralisée, adhérences avec le^ organes voisins, telles sont les modifications qu'on rencontre chez des malades qui ont eu une ou plusieurs poussées d'appendicite. Il y a donc lieu de décrire une appendicite chronique. Toutefois, quand on se place iiu point de vue clinique, ce terme n'a plus une signiflcation tout à fait écjuivalente parce que les lésions de l'appendice que nous venons de signaler peuvent être absolument latentes ou tout au moins ne pas présenter les cai'actères de la crise appendiculaire dans les formes que nous avons décrites.

La succession de crises semblables plus ou moins nettes a naturellement tout d'abord attiré l'attention des observateurs. On a été amené h faire un type clinique particulier de l'appendicite à l'cchutes ou à répétitions.

Appendicite à rechutes, — Les types cliniques de Tappendicite à rechutes peuvent être très variables suivant le nombre des I'echule^, leur intensité, suivant que, dans l'intervalle, les phénomènes doulou*

reux, les viciations du fonctionnement de Finteslin et les accidents locaux persistent dans une certaine mesure ou disparaissent complètement.

Certains malades ont, une ou plusieurs fois par an, une crise légère d'appendicite correspondant au type de la colique appendiculaire. Ces crises qui s'accompagnent d'une poussée fébrile plus ou moins marquée, ne durent que quelques jours ; ils peuvent reprendre leurs occupations après quelques jours de repos. Chez quelques-uns, il n y a que de la constipation habituelle, chez d'autres de la colite muco-membraneuse. Dans l'intervalle des crises, la palpation ne permet de constater rien de particulier dans la fosse iliaque droite, ou bien on y trouve le boudin cœcal ou la corde colique comme dans des cas simples de constipation chronique ou de colite muco-membraneuse. Parfois on distinguerait par la palpation l'appendice augmenté de volume gros comme le doigt par exemple. Il est facile de prendre pour l'appendice tuméfié le bord du caecum contracté, des faisceaux musculaires de la paroi abdominale contractée ou encore des brides épiploïques.

Dans un autre type, les poussées d'appendicite sont plus éloignées les unes des autres, mais beaucoup plus intense. Quand plusieurs de ces attaques se sont succédé, il peut persister des adhérences péricœcales qui donnent lieu à une véritable tumeur, d'autant plus que le caîcum dilaté se laisse encombrer par les matières fécales. II se produit dans ces cas une t\^phlo-pérityphIite chronique. Les malades conservent en dehors des grandes crises paroxystiques un endolorissement de la région, une sensation de gène, de pesanteur qui augmente sous l'influence de la fatigue, d'excès alimentaires ou encore d'une constipation prolongée.

Chez cert^ns malades, après une ou deux crises bien accentuées, se produisent des malaises, des pesanteurs dans la fosse iliaque droite qui durent pendant quelques jours ou persistent presque en permanence. Pour peu qu'ils soient neurasthéniques et effrayés par l'idée de leur appendicite, ils vivent dans une crainte permanente de quelque accident grave.

Dans les catégories de faits que nous venons de passer en revue, l'attention se trouvait attirée nettement du cùté du caecum et de son appendice par la localisation même des phéîU)mènes douloureux. II n'en est plus de même dans certains cas où on se trouve en présence de troubles digestifs plus vagues, de phénomènes dyspeptiques dont l'origine appendiculaire reste incertaine : malaises après le repas, pesanteui^s, dilatation de l'estomac, douleurs vagues dans l'abdomen, constipation habituelle, crises de coliques, débAcles diarrhéiques, etc.

Dans certains cas, tous ces malaises ont cédé après Texcision de Tappendice. Il faut donc penser à Tappendicite chronique dans des conditions analogues chez des malades qui en ont eu autrefois des pouAîsées aiguGs bien déterminées. Walther attribue dans des cas de ce genre un rôle important non seulement à Tinflammation chronique du vermium, mais encore et surtout à Tépiploïte chronique , aux brides et aux adhérences qui en résultent. Ces adhérences peuvent quelquefois être soupçonnées, lorsqu'il existe une certaine rénitence dans la fosse illiaque gauche, mais elles peuvent aussi échaj)per complètement à l'exploration directe et ne se traduire que par les troubles fonctionnels.

En terminant, nous ferons remarquer que Tintensité des accidents ne correspond nullement à Tétendue des lésions dans rap[)endicile chronique. Il faut tenir compte ici encore de la susceptil)ililé individuelle, de Tétat plus ou moins marqué de nervosisme qui fait que des lésions qui passeraient à peu près inaperçues chez les uns df )nnent lieu chez les autres à des malaises incessants, i\ des douleurs et ii une inquiétude qui aggrave encore toutes les manifestatiojis.

DIAGNOSTIC

Dans le plus grand nombre des cas, le diagnostic d'une crise d'appendicite aiguG ne présente aucune difficulté sérieuse ; les caraetèn»s de ces crises sont actuellement bien déterminés et TattiMition des nnvtrcins et des malades eu\-mèmt*s est suflLsanmient attirée vei's Tappendice pour (jue sa lésion ne soit pas aussi souvent mé(M)!nme (ju'elle a pu Télre autrefois. Peul-étre pourrait-on penser* qu'à l'heure actuelle, on pèche plutôt en sens contraire et qu'on diiignoslique l'appendieilc avec une trop grandi; facilité.

Nous n'avons pîLS à reveFiir sur les caractères chni(|U(*s d(*s différentes formes d'appendicite, ni sur le (hagnostic de la péritorïile limitée, plaslicpie, ou suppurée et de la péritonite généralisée, purulente ou scpticjue. Nous allons surtout nous occuper dans le présent chapitre du diagnostic d>//crenliel de rap|)endicite et d(»s maladies avcr les(|U('llrs on a pu la confondre; la liste des erreurs que l'expérience a démontrées p()ssibl(\s ne* Itiissc* pas (pie d'être assez longue et intéiv>sanlc par son inattendue variété.

A\ ec Jalîignicr nous diviserons les faits en trois grandes calégorio :

a. Ap[)endicite aiguc^ sans tuméfaction ;

b) Appendicite aigué avec tuméfaction ;

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c) Péritonite généralisée.

a. Appendicile aiguë sans tuméfaction, — L'apparition brusque d'une douleur intense dans Tabdoinen peut faire penser à une colique hépatique ou à une colique néphrétique. Le siège de la douleur, la déf(*nse musculaire à la palpation, Thyperesthésie cutanée avec maximum au point de Mac Burney, la fièvre, Tabsence d'ictère et des calculs dans les selles ou dans les urines permettront de distinguer la crise appendiculaire.

Des crises nerveuses de Finteslin peuvent simuler Tappendieite. Chez l(\s hystériques, le diagnostic peut être très malaisé ; la douleur intense spontanée, la douleur ù la pressicm dans la fosse iliaque droite, les vomissements, le ballonnem(înt du ventre, la constipation pfuivent simuler de très près une crise appendiculaire. L'tibsenoe de fièvre, la localisation moins nette de la douleur au point de Mac Burney, son caractère ht/stéroqcne, les antécédents du malade, Texislence de stigmates hystéri(jues bien nets pUddent en faveur d'une crise névropathique. Toutefois le diagnostic peut présenter de très grandes difficultés. Il n'est pas impossibhî en effet que l'appendicite se montre chez des hystériques avérés. Dans m\ cas rapporté parMilian, on ne dut d'éviter l'erreur qu'à ce que le niidade avait subi auparavant l'excision de l'appendice.

En dehors de l'hystérie, ïentcral(/ie^ ou mieux la colalgie^ peut simuler la crise a[)pendiculaire. Ciiez de jeunes enfants, mal nourris, débil(\s, on voit se produire des coH(jui\s très douloureuses avec ballonnement du ventiv par accès. Pendant les atta(jues, le faciès s'altèi'e et l'aspect du petit malade rappelle assez bien celui d'un enfant atteint d'une crise aiguë d'appendice; mais il n'y a pas de fièvre, il n'y a pas (le douleur mîtxima dans la fosses illiaciue droite, et tous les accidents disparaissent au bout de quelques jours après d'abondantes évacuations de gaz, ou une ou deux selles spontanées.

(^hez les enfants surtout, on l'a vu plus haut, une crise d'appendicite peut être |)ris(» pour une simple indif/estion. 11 suffit d'être prévenu de la possibilité de cette erreur et d'y penser pour ne pas la commettre.

Le diagnostic de la colite rnuco-membraneuse et de l'appendicite peut présenter de réelles difficultés. Dieulafoy enseigne que la colite nuico-membraneuse exclut Tappendicite, et Cju'il suffit de constater des muco-membranes dans les selles poui' être autorisé à rejeter l'appendicite. Nous sonunes convaincu (pie c'est une erreur ; nous avons vu (juelqucfois des crises d'appendicite bien netli^s survenir chez des malades antéiûeurement atteints de cùlite muco-membraneuse ; dans trois cas l'opération chirurgicale, a été faite chez des malades soignés

par nous. Dans un cas, il y avait un abcès, dans les deux autres, Tappendîce était énorme et certainement atteint de foUiculite hypertrophique. II convient donc de ne pas s'endormir dans une fausse sécurité et de ne pas considérer l'appendicite comme impossible dans la colite muco-membraneuse. Elle sera soupçonnée quand les crises douloureuses s'accompagneront de fièvre, que la douleur sera neltement limitée à la fosse iliaque droite, que le point de Mac Bumey sera évident, que les crises n'aboutiront pas au rejet d'une quantité plus ou moins considérable de membranes muqueuses ou de sable intestinal.

L'erreur de diagnostic avec la fihvre typhoïde peut être faite dans les deux sens ; on peut prendre une fièvre typhoïde pour une appc»ndicite et réciproquement. Il est exceptionnel qu'on prenne une fièvre typhoïde pour une appendicite, moins rare qu'une appendicite à début insidieux avec phénomènes d'embarras gastrique donne le change pour la fièvre typhoïde. Il suffit souvent du reste de penser à TappiMidicite pour éviter cette erreur que nous avons commise une fois.

Il en est de même pour la péritonite tuberculeuse; cependant l'hésitation peut être permise pendant plusieurs jours, même pour des médecins prévenus et expérimentés.

Vocchtsion ou V obstruction intestinales sont encore souvent diagnostiquées alors qu'il s'agit en réalité d'une appendicite. Celte erreur est déplorable car elle amène à instituer un traitement des plus dangereux, à donner des purgations énergiques, de grands lavements, des lavements électriques, au risque de provoquer une perforation de l'appendice et de transformer une péritonite circonscrite en péritonite généralisée. Mieux vaut infiniment prendre une occlusion pour une appendicite, que de commettre l'erreur contraire. En cas de doute, c'est donc le traitement de l'appendicite qu'il faut instituer.

b. Appendicite aiguë avec tuméfaction, — Autrefois, la lésion de l'appendice était méconnue dans les cas d'appendicite avec tumeur ; les médecins n'y voyaient qu'une inflammation du caîcum, du tissu cellulaire sous-péritonéal de la fosse iliaque et de la lame séreuse, consécutive à une accumulation des matières stercorales dans le cœcum ; actuellement, on sait que ces accidents sont attrihuables dans la grande majorité des cas à une appendicite, la typhlite lorsqu'elle existe n'est, dans la très grande majorité des cas, que la conséquence de l'appendicite. Les cas dans lesquels rinflammation débute par le cîecum existent réellement, quelques observations en font foi, mais sont exc(*ptionnelles.

Des faits cités récennnent par Quénu, G. Marchant, Bazy à la Société médicale des hôpitaux, il résulte que ï in/lammaiion des gan--

glions voisins du ca>cum peut jouer un rôle important dans la production des tumeurs inflammatoires de la région et qu'elle peut résulter de lésions du Ciecum ou de la partie terminale de Tiléon.

U obstruction cœccde n'est pas très rare, surtout chez des personnes déjù d'un certain âge. Elle est la conséquence de la constipiition liabituelle et de laccumulation des matières stercorales durcies dans le caecum. La constipation peut être méconnue à cause des débâcles diarrhéiques ou de la fausse diarrhée. Les malades éprouvent après un repas trop copieux, une longue marche, un refroidissement, des coliques, des douleurs sourdes dans le ventre, prédominantes vers la fosse iliaque droite. Le malaise va en augmentant et le ventre se ballonne, il survient des vomissements ; la fièvre manque ou est très légère. Par l'examen de l'abdomen, on constate à la palpation une tuméfaction plus ou moins pâteuse ou allongée en boudin au niveau du cœcuni. Parfois, il y a de la submatité à la percussion, quelquefois aussi une sonorité hydro-aérique, ou du clapotage cœcal ; on peut constater des scybales arrêtées le long du côlon ascendant et du côlon transverse. Le point de Mac Bumey n existe pas. Les accidents disparaissent dès que des évacuations fécales suffisantes ont eu lieu.

h' invagination iléo-cœcale^ fréquente surtout chez les enfants comme on le sait, peut être d'un diagnostic extrêmement difficile dans certains cas, si difficile même que la laparx)tomie seule peut lever l'incertitude. Dans l'invagination comme dans l'appendicite on observe une douleur brus(jue dès le début, des vomissements, un maximum douloureux dans la fosst» iliaque droite, une tuméfaction circonscrite au même point, de la constipation, du ballonnement du ventre. Toutefois, dans l'invagination iléo-cieeale, il y a souvent des selles sanguinolentes, il n'y a pas de fièvre, la tuméfaction se présente sous l'aspect d'une tumeur profonde et mobile et non d'un plastron faisant corps avec la paroi abdominale. De plus, chez les enfants du second âge, l'appendicite est l)eaucoup plus fréquente que l'invagination, c'est le contraii'e pour les enfants du premier âge.

Dans la psoïlis. l'inflammation remonte vers le rein, elle descend en bas au-dessous de l'arcade ci'urale, elle ne détermine pas de réaction péritonéale. Elle amène la flexion de la cuisse. On n'oubliera pas que la psoïtis peut être consécutives à l'appendicite.

c. Péritonite généralisée, — De la description que nous en avons précédemment donnée, on peut induire aisément que le diagnostic différentiel de la péritonite généralisée d'origine appendiculaire n'est pas quekiuefois sans présenter de grandes difficultés.

L'erreur le plus facilement commise est de prendre la péritonite

pour de V occlusion intestinale : les vomissements, le ballonnemenl du ventre, la constipation, la rétention des gaz, le faeics grippé, autant de signes communs aux deux maladies. En faveur de la p{''ritonite, on invoquera la fièvi'e, la douleur limitée dans la f()ss<» ilia(|ue, la présence d'un réseau fibrineux dans le sang examiné d'après la méthode d'Havem.

L'erreur est beaucoup plus difficile encore h éviter lorsque la péritonite résulte de la perforation d'un appendice inclus dans une hernie ; ridée qui vient alors naturellement à l'esprit est celle d'oij étranglement herniaire.

Avec la péritonite septique diffuse, on est exposé {\ des eireui-s différentes : les vomissements et la diarrhée pe^uvent faire pensiTù une indigestion ou à de la diarrhée choUriforme , La grandi* allération du faciès, la douleur dans la fosse iliaque droite attireront l'attention vei-s le péritoine et l'appendice.

En réalité, la péritonite généi*alisée d'origine appendiculaire est h» plus souvent une péritonite par perforation ; son diagnostic doit donc être établi avec celui de toutes les autres péritonites par perforation : ulcère simple de l'estomac et du duodénum, ulcérations de la fièvre typhoïde, de la dysc^nterie, ulcérations tuberculeust»s, nqiture de la vésicule biliaire, rupture d'une trompe suppurée, etc.

Appendicites anormales, — Les a[)pendicites dont les symptum«'> sont anormaux en raison d'une situation exceptionnelle de» l'appiaidiet» relativement au Ccecum, sont souvent d'un diagnostic partieuliêrement délicat. Nous avons déjà donné plus haut des indications r(»lativt»> à ce cas particulier.

Vu abcès situé très haut constitue en somuK* un abcès péri-néphré^ //'ywe d'origine ap[)en(hculaire dont le point de départ ne pourra édv établi que [)ar la localisation exacte du début des accidents.

On a pu aussi, en cas sembhd)le croire à une sac7*o-co,ralf/ie,

L'al)cès pelvien d'origine appendiculaire fera volontiers jHMiM'^r à une salpingite ou à une hémalorèle. Le diagnostic ave(* la salpiïïgih' sup|)urée du coté (h'oit p(»ut être des plus difficiles. Nous avons \ii dans un cas l'hésitation duivv encore après l'ouverture de TabdoiniMi, et inènK* après hi résection de rap[)endice.

Jalaguier raj)porte une» ol)s(Tvation dans laqu(»lleil prit momentam'»nient pour une appendirite av(»c péritonite circonscrite la rétention des règles par imperforation de l'hymen.

Diagnostic de F appendicite chronique. — L'appendicitt» à rechutes e>t qui'hpiefois d'tm diagnostic malaisé. L(*s crist»s douloureuses pciucnt èlii' pi'is<»s. sur le rvcit du malade, pour des cris«»s de coH(]i(e hépatique . de colique néphrétique ou encore des cnso

douloureuses du 7'ein mobile. L'existence du point de Mac Burney présente dans ces conditions une grande im[)ortance pour le diagnostic.

Une appendicite chronique avec induration et foyer chronique de suppuration peut simuler de très près la péritonite ou la tf/phlite tuberculeuses. L'amaigrissement, la fièvre hectique, la constipation, des alternatives de diarrhée et de constipation, les poussées douloureuses, un empâtement, une induration j)lus ou moins marqués dans la fosse iliaque peuvent se constater dans Tun et l'autre cas. En faveur de Tappendicite chronicjue, on tiendra compte du mode de début, et de la limitation des lésions. Dans la typhlite tuberculeuse, on constate hal)ituellement une induration beaucoup plus grande, beaucoup mieux limitée. Dans certains cas, la laparotomie exploratrice pourra (Mre inchspensable pour fixer le diagnostic.

Les lésions chroniques de Tappendice, ses adhérences, les adhérences et Tépaississement de Tépiploon peuvent, d'après Walther, devenir la cause de phénomèn(»s chroniques de dyspepsie gastrointestinale susceptibles de disparaître après la section des brides et l'avulsion de l'appendice.