PRONOSTIC

II est extrêmement difficile d'avoir une idée* (\xacte sur le pronostic de l'appendicite. Il n'y a j)as de doute qu'autrefois, h lepoque de la ty[)hlite, bon nombre de cas d\q)pendicite n'ai<Mit été méconnus et que beaucoup de péritonites parti(»lles et surtout géiiéralisé(\s, n'aient pas été rapportées i\ liMir vérital)le cause. (]omm(* c'est la fréquence et la précocité de Tintervention chirurgicale qui nous ont fait connaître l'appendicite» telh* que nous la connaissons actuellement, il est devenu par là même très difficile de détc^rminer le pronostic de ra[)pendicite médicalement traitée.

Si actuellement on oppose les stntisticjues d'origine médicale aux statistiques d'origine chirurgicale, on y trouv(» une différence considérable dans la mortalité. ILu'tmann rt*l(»vant l(\s cas cités par ses collègues dans une discussion à la S(K*iété(le cliirurgie(i8î)8j arrive au total de 300 cas av(*c tUi morts, soit une» mortalité de près de 18 p. 100, Sonnenburg sur 77 cas a eu 15 morts.

Les statisticjues médicales sont bc^aucoup [)lus favorables; G uttmann, sur 06 cas soignés en onze ans h Thopital Moabit, n'a relevé (jue 4 morts; sur 2000 typhlit(\s observées dans l'armée allemande en

six ans, Renvers a noté une mortalité de 3 à 4 p. 100 ; Fiirbringor accuse 12 morts sur 120 malades, Fowler 15 sur 99. Au treizième Congrès de médecine interne tenu à Munich en 1893, Sahli de Berne, a communiqué les résultats d'une enquête faite parmi les médec^ins suisses. Sur 7 213 cas, 473 avaient été opérés. Les 6 740 cas traités médicalement ont donné une mortalité de 8,8 p. 100 ; 20,8 p. 100 d(*s malades guéris ont eu des récidives.

De Tensemble de ces chiffres, on peut conclure que 8 à 10 p. 100 au moins des malades non opérés succombent. Les statistiques dt*s chirurgiens des hôpitaux de Paris accusant pour les opérés une mortalité de 18 p. 100, faut-il en conclure que le traitement médical est dune façon absolue préférable au traitement chirurgical ? N'cm, certainement, car les statistiques en présence ne portent pas sur des faits analogues. Il est évident que les chirurgiens ont eu surtout à traiter des cas graves pour lesquels souvent ils ont été appelés de seconde main par les médecins. Beaucoup des morts parmi les opérés sont attribuables à la péritonite généralisée antérieure à Topéralion et on ne peut en rendre la chirurgie responsable.

Il convient d'ajouter que les statistiques médicales sont trop favr»rables parce qu'elles ne tiennent pas compte des récidives qui dans la statistique de Sahh se sont élevées jusqu'il près de 21 p. 100. Gomme Ta très exactement dit Reclus, les statistiques médicales donnent lu gravité des crises d'appendicite, beaucoup plus que de rap|)endicite elle-même.

Tous les cas d a|)pendicite ne présentent pas naturellement nw^^^ égale gravité. Les cas légei's correspondant à ce que Talajnon ap[)elle la cohque appendiculaire sont les moins graves. Les plus graves de beaucoup sont ceux dans lesquels il existe une péritonite généralisée. Abandonnés à eux-mêmes, ils entraînent toujoure la mort. Opérés, ils l'entraînent encore dans la très grande majorité des cas. La péritonite septique ne présente aucune chance de guérison, même par l'intervention chirurgictde. L'appendicite avec péritonite circonscrite tient une place intermédiaire dans l'échelle de la gravité, la péritonite sujh purée étant naturellement plus grave que la péritonite plasticjue.

Ce qui assombrit surtout le pronostic des appendicites médicalt»inenl traitées c'est la possibilité des récidives. Il ne faudrait pas croire cependant que la gravité s'accroît en raison du nombre des récidives. C'est plutôt, conïine l'a indiqué Talamon, le contraire qu'il faut admettre. Dans l'appendicite à rechutes, il peut se faire des barrièivs protectrices qui empêchent l'extension et la généralisation de la péritonite. Il n'y a pas toutefois là rien d'al^solu.

On ne peut pa prtguger d'après la bénignité d'une ciise d'appen-

dîcîte de ce que seront les crises ultérieures ; une crise très grave amenant la production d'un abcès ou môme la péritonite généralisée peut toujours se produire alors que les crises antérieures n'ont pas dépassé les proportions de la colique appendiculaire.

La crise légère qui ne laisse pas derrière elle de barrière protectrice représentée par des adhérences péritonéales est à ce point de vue d'un pronostic moins favorable que l'appendicite plastique.

11 est impossible, le plus souvent, au début d'une crise de savoir (exactement quelle en sera l'évolution, la gravité et le pronostic.

On peut trouver, on le voit, dans les considérations sur le pronostic qui viennent d'être exposées, des arguments puissants en faveur de l'intervention chirurgicale ; nous aurons à discuter dans le chapitre suivant dans quelles conditions elle devra se faire.

TRAITEMENT

La question du traitement de Tappendicite est encore très disculée. Les chirurgiens sont actuellement divisés en deux camps, les radicaux et les opportunistes. Les radicaux, adoptant les idées défendues par Dieulafoy dans une série de communications à l'Académie et de leçons cliniques, déclarent qu'il faut intervenir dans tous les cas d'appendicite et le plus tôt possible. Les autres se réservent de n'intervenir que si la marche de la maladie l'exige ; ils préfèrent enlever l'appendice à froid loi'sque toute trace d'inflammation aigu(5 a dispai'u.

Nous mettrons tout à l'heure les deux doctrines en présence et nous discuterons la valeur des arguments sur lesquels elles s'appuient. Auparavant, nous allons exposer ce que doit être le traitement médical de l'appendicite. On peut affinner en tout cas, que beaucoup de crises d'appendicite guérissent par le traitement médical ; on peut affirmer aussi que ce traitement mal compris, mal institué peut amener les complications les plus graves. Il importe donc de savoir en quoi il devra consister. L'accord sur la meilleure façon de l'instituer est, du reste, actuellement presque complet entre les médecins et les chirurgiens.