TRAITEMENT CHIRURGICAL
Il est bien entendu que nous n'avons pas ici à discuter la modalité opératoire, mais seulement l'indication du traitement chirurgical.
11 y a des points sur lesquels tout le monde est à peu près d'accord, c'est sur la nécessité de Tintervention en cas d'abcès, de péritonite généralisée et d'appendicite à rechute.
En cas de collection purulente tout le monde est d'avis qu'il faut marcher au pus et vider l'abcès. Aucune hésitation en cas de gros abcès. On ne devra plus voir, comme cela a pu avoir lieu autrefois, des abcès s'ouvrant spontanément à la peau, ou fusant à distance en produisant quelquefois des délabrements considérables. 11 vaut mémo beaucoup mieux que l'intervention chirurgicale prévienne l'ouverturo dans l'intestin, bien qu'elle constitue une terminaison relativement favorable.
L'hésitation et le désaccord apparaissent lorsqu'il s'agit de petite abcès perdus dans une masse de pseudo-membranes. Souvent un abcès qui renferme une cuillerée à café et niôme davantiige de pus existe dans les néoformations fibrineuses sans que rien puisse i»ermettre d'en affirmer ou d'en nier l'existence.
Les interventionnistes radicaux voient môme dans ce fait analouiopathologique un gros argument en faveur de l'mtervention à la période du plastron ou de la tumeur ciecale. Toutefois, on sait li\*s bien actuellement, les opérations i\ fi'oid nous l'ont appris, que de semblables abcès peuvent guérir spontanément.
En cas àQ péritonite généralisée^ pas d'hésitation, il faut intervenir le plus tôt possible. L'oj)ération rapidement et largenïenl faite pourra sauver quelques malades en cas de suppuration franche du
péritoine. II ne semble pas devoir en être de même en cas de péritonite septique. Roux est môme d'avis qu'en cas semblable il vaut mieux s'abstenir que de courir à un échec certain et de hAter la terminaison fatale par la chloroformisation et le choc opératoire.
En cas A' appendicite à rechute, accord complet. Bien que cette forme soit relativement bénigne, que les accidents graves de péritonite circonscrite suppuréc ou de péritonite généralisée, y soient relativement rares, en vertu sans doute des adhérences protectrices qui se sont établies aux poussées précédentes, on n'est jamais absolument certain qu'à un moment donné une semblable complication ne se produira pas. Puis, d'autre part, les malades atteints de cette forme d'appendicite sont constamment exposés à une crise; ils ne peuvent vivre de la vie commune, ils sont obligés constamment de prendre des précautions particulières. Vivant dans la crainte perpétuelle d'une crise nouvelle et plus grave, ils deviennent volontiers neurasthéniques et nosomanes. Mieux vaut donc sans aucun doute les débarrasser de leur appendice.
Mais où commence l'appendicite à rechutes ? Après combien de crises doit-on intervenir? Actuellement la tendance est de ne pas laisser s'établir les rechutes de l'appendicite. La plupart des chirurgiens sont d'avis d'opérer à froid après une seule crise bien nette d'appendicite. Cette conduite présente d'incontestables avantages. En effet, on évite la production d'une nouvelle crise, qui peut toujours être infiniment plus grave que la crise précédente et on intervient avant que ne se soient produites des adhérences très étendues fort gênantes pour l'opération.
La querelle des interventionnistes radicaux et opportunistes porte surtout sur les indications de l'intervention à chaud dans le cas d'appendicite sans tumeur appréciable ou d'appendicite plastique avec tumeur ou plastron mais sans abcès directement reconnaissable.
La foi'mule des interventionnistes radicaux est très simple : dès que le diagnostic de l'appendicite est établi, il faut intervenir immédiatement. On éviterait ainsi sinon la perforation de l'appendicite, au moins la généralisation de la péritonite.
On ne sait du reste jamais ce que sera une crise d'appendicite; la plus bénigne en apparence peut donner lieu au bout de quelques jours aux accidents les plus graves.
La résection de l'appendice arrête la crise présente et met le malade à l'abri de crises ultérieures. Il n'y a pas de traitement médical de l'appendicite (Diculafoy) .
Voilà qui est net et théoriquement très logique. Les opportu-
nistes font cependant des objections à cette formule abs<3lue. Si disenl-iis vous ôtes appelé dès le début de la crise, si vous pouvez enlever Tappendice avant que la perforation ne se soit pnxluile, avant que la péritonite appendiculaire ne se soit propagée, réséquer rap|)endice est al^solument parfait. Passé les premières heures, le> conditions ne sont plus les mêmes; il s'est fait un exsudât fibrineiLX, des adhérences avec des parties voisines, des fausses membrane-^ tendent à s'organiser, il se fait en somme un travail de défense du péritoine et de limitation des lésions. Le chirurgien est alors obligi* de déchirer ces fausses membranes, de décoller les adhéren(*cs. il risque de [)ropager rinflammation et de provoquer la péritonite généralisée que son intervention avait la prétention d'éviter. De plus il lui est souvent difficile de découvrir Tappendice (huis la tumeur inflammatoire péricîecale, et, dans bon nombre de cas, il lui est im|M>ssibl(' de le réséquer. L'opération dangereuse en elle-même n'a donc pa> atteint entièrement son but.
Mieux vaut, disent les opportunistes , et il est à remarcjuer (ju'iui trouve parmi eux les chirurgiens qui s'occupent particulièrement (!*• la cliirurgie infantile et (jui, à ce titre, voient le plus d a|>pendicites, comme Brun, Broca, Jalaguier, mieux vaut surveiller son malade ave(' soin et n'opérer que si la nécessité s'en fait réellem(»nt sentir. Le malade sera vu ])ar le chirurgien matin et soir. On examinera avc<soin le pouls, la température, l'état de l'alxlomen. La persistanci» d'une température élevée, la pei*sistance des accidents de ivaction péritt^néale au-delà de 24 à 36 heures, alors qu(i le trailemi»nt médical a éltinstitué dans toute sa rigueur; le désaccord entre la tempéraluiv ri la frécjuence du pouls, le pouls ri*stant fré(juent alors (jue la leïn(K'r*ature s'abaisse à 38",;) et même au-dessous, ral)sence d'émis>ioiis gazeuses par l'anus, telles sont les indications de l'intervention. Eit cas de doute intrrienir.
Le traitement médical étant institué le plus tôt possibh» de la fao»»» indiciuée plus haut, trvs sévèrement, on a les plus grandes cluuio*^ pour (jue la crise évolue sans accident. On j)eut alors pniliquer In résection de rapj)en(lice à froid quelques semaines [dus tard, (àcllc op( ration est beaucoup plus facile et l)eaucou[) moins grave que b rés(*cli()n à chaud.
L<*s i-adicaux déclarent ne pas ètrtî effrayés par l'intervention ni ph in foyei'de péritonite circonscrite, ils ont la prétention de p«m\«iii' évitei" la propagation dr rinfeclion au péritoine sain. Us disent qm* l'on ne sait jamais exactement ce (ju'on li'ouvera, que parfois on ni)coiihe (le gros abcès dont la présence ne pouvait pas être sou|k''»i>* née.
Telles sont, impaptialement exposées, les opinions en présence ; on nous demandera sans doute quelle est notre façon d'agir personnelle. Eh bien, nous déclarons adhérer à la doctrine opportuniste.
En présence d'une crise appendiculaire nettement reconnue dès son début, nous pensons que Tintervention immédiate serait très légitime. Passé les douze ou 24 premières heures, il est trop tard. L'inflanmiation a gagné le péritoine, Texsudation fibrineuse a commencé, des adhérences sont en train de s'organiser. Le pus est à ce moment à son maximum de virulence. Par son intervention môme, le chirurgien peut provoquer Téclosion de la péritonite généralisée. Il est possible encore que le choc opératoire, les vomissements que cause si souvent le chloroforme, la diminution de la sécrétion urinaire qu'amène l'opération provoquent une aggravation telle des accidents que la vie du malade se trouve mise en danger parce que l'opérai ion est veime aggraver une situation déjà des plus précaires.
Le diagnostic dès le début peut prést»nter de grandes difficultés ; le trtiitement médical suivi juscju'au moment où se présentera le médecin imbu (les idées (pie nous venons de défendre n'aura pas toujours éh'', loin de là, celui que nous avons indiqué, (4, dès lors l'expectative armée devient la conduite de choix. On cherchera aloivs à faire (pie l'inllammation péritoiu'^^le se limite et s'éteigne sur place le plus raj)idement |)0ssible, de façon à j>ouvoir opérer à froid dans des conditions beaucoup moins dangereuses. ^Liis le malade doit être surveillé avec le plus grand soin ; un chirurgitMi doit être appelé immédiatement de façon à intervenir si l'opération devient urgente. Nous avons énuméi-é plus haut les indications qui doivent, par crainte de la péritonite généralisée, amener à opérer à chaud.
Evidemment en agissant de la sorte il ariûvera dans quel([iies cas (pie la généralisation de la péritonite se produira sans (pi'on ait pu s'y opposer et que (pieUpies malades mourront que l'opération faite dès le début eut pu sauver. L'argument serait pércinptcjire contre l'expectation si les int(M-venlionnisles à outrance ne perdaient jamais de malades. Malheureusement ils en perdent également. La question est dès lors de savoir si le noml)re des décès est plus considérable avec l'une (pi'avec l'autre métiKjde.
A. Broca. à l'hôpital Trousseau de 1892 à 1895, a toujours oj)éré'le plus tôt possibh^ les enlanis atteints d'aj)pendicile (pi'il a eus à traiter. Sur 87 cas, il a eu 22 décès, soit à peu près 23 p. 100. De 1890 à 1898, il a cherclié autant que pi^ssible à n'opérer (ju'à froid. Sur 100 opérations 10 décès, dont 3 opérés en pleine péritonite, donc 10 p. 100, et même en réalité moins. La dilféï'ence est fraj)pante. Dans un service voisin, dirigé par un chirurgien interventionniste
quand môme, la mortalité a été de 50 p. 100 (14 morts sur 28).
Ces chifîres me paraissent plaider éloquemment la cause de la temporisation chirurgicale. •
11 faut donc savoir attendre, mais il faut se tenir prêt à opérer d'une heure h Tautre. La veillée doit être chirurgicale.
