CHAPITRE XVIII

TLBEHCrLOSE IIVTESTINALE

Le nombre des travaux qui ont fixé nos eonnaissanees sur la tuberculose intestinale est extr«^mement considérable. Entrevues par Morgagîii, Baumes et Bayle, l(*s ulcérations tul)erculcuses intestinales ont été décrites par Laennec. « Il est rare, dit-il, que chez les phtisiques, le poumon seul contienne d(\s tubercules ; presque toujoui*s les intestins en présentent (»n même t(»mps dans leurs parois, où ils déterminent des ulcères qui deviennent la cause de la diairhcV» colliquativ(% compagne de la phUsit» ptdmonaire » Depuis. pr(\sque tous les auteurs qui se sont occupt^s d(» la tubercïdose pulmonaire ont parlé de la tuberculose intestinale ; nous nous bornerons h citer, fi Tépoque contemporaine, les ti'avaux de Cornil, Klebs, Baumgarteiu Laveran, Friculliender. Colin, et la thèse si consciencieuse» de Girode.

Etiolocie et pathogéme. — Dans la grande majorité des cas, Tentérite tubeiruleuse apparaît plus ou moins tôt au cours de la phtisie [)ulmonaire. D'après Louis on trouverait des tubercules d(* rint(»stin dans un qtiart d<'S cas.

IVailieui's, qu'elle soit primitive ou secondaire, la tuberculose intestinale est toujours conséctitive à ringestit)n du bacille de Koch. Chez les j)htisiques, les bacilles sont amenés (hins Testomac j)ar les crachats déglutis; chez les individtis sains, ils peuvent cMre introduits avec la AÎande ou avec le lait des bovidés tubcTculeux. La viande des animaux tuberculeux, est certainement moins riche en mierob(\s que les viscènrs, néanmoins elh^ peut suffire fi contaminer des cobayes. (Toussaint, Mandel, Caltier). La viande cuite (»st moins dang(»reuse, et, si on la porte h une t(»mpérature de 7(r, on coaguh^ Talbumint^ et on tue le bacille de* Koch.

Le lait des vaches tulx'rculeuses, surtout h»s vaches atteintes de mammite tuberculeuse est au contraire extrêmement riche en microbes. 11 [leut jouer un rôle indéniable dans le développement d(^ la tuberculose^ intestinale, et les cas négîitils rapportés parWurzboug, d'enfants alimentés avec du lait de vache tuberculeuse, sans infection

consécutive, peuvent seulement indiquer que le microbe n'est pas tout, et que le terrain à aussi de Timportance.

On connaît assez bien aujourd'hui le rôle qu'il faut attribuer à ce second facteur ; Chauveau fit voir que les chances d'infection n'éUiieiil pas proportionnelles à la quantité de substance tuberculeuse ingérée, et Baumgarten a montré sur l'animal, combien les lésions traumatiques de la muqueuse favorisaient l'infection. Aussi, aujourd'hui, la plupart des cliniciens font-ils jouer un rôle important à Y entérite prémonitoire. Gomme le fait remarquer Hanot, si les lésions sont plus fréquentes à la partie terminale de l'iléon et au caecum c'est parce que le tube digestif est soumis à ce niveau à des irritations plus îivquentes. a Les diarrhées négligées des enfants, disait Fonsagrives, ne sont pas moins à redouter que les rhumes négligés et pour la môme raison. » La constipation peut avoir la môme action d'après Laségue, et, d'après Leudet, c'est par suite des irritations qu'il provoque sur la muqueuse digestive que l'alcool favorise le développement de la tul>erculose intestinale. Bien qu'elles puissent se développer sur n'imf)orto quelle partie de l'intestin grêle ou du gros intestin, les lésions tuberculeuses présentent pourtant des points d'élection. Le duodénum et la partie supérieure du jéjunum sont habituellement indemni^s. il en est de même de la partie terminale du gros intestin ; c'est surtout dan? la partie terminale de l'iléon et dans le ctecum qu'elles s observent 1 plus souvent et c'est là aussi qu'elles sont le plus confluentes.

Anatomie pathologique. — (]es lésions se présentent sous deux aspects différents suivant leur degré d'évolution; au début ce sont des tubercules plus ou moins volumineux, plus ou moins saillants ; puis les tubercules subissent la transformation caséeuse et donnent naissance à des ulcérations.

Tubercules. — Les tubercules se présentent en généial sous forme de granulations ai'rondies faisant saillie à la surface de la muqueuse et de volume très variable. On trouve tous les intermédiaires di^puis les granulations grises, demi-transparentes, dures, jusiju'aux lubrr^ cules crus, jaunes, à centre caséeux, pouvant atteindre le volume d'un grain de raisin. Plus ou moins disséminées sur toute retendue de l'intestin, ces granulations peuvent se développer dans toutes le?* parties de la mu([ueuse. villosilés, slroma interglandulaire. foUicuh's isolés ou plaques de Peyer. On les observe également dans loutes li*s couches de Tintestin, aussi bien dans la nniqueuse (jue dans la crlluleuse et dans la séreuse. Dans ce» dernier cas, ils ne sont visibles qu'a la surface externe dt» rint(\stin.

(k's tubercuh's sont tantôt isolés, tantôt agglomérés; c'est dans les placjues de PeytM' surtout (|u'ils se présentent sous ce dernier aspect.

Toute la plaque peut être envahie et subir dans toute son étendue la transformation coséeuse.

Ulcérations, — 11 est rare de n'observer que des tubercules diuis rint(»slin des tuberculeux ; sur les 120 observations rassemblées par Louis, les ulcérations existaient 96 fois ; dans les 24 cas restants il nV avait que des tubercules.

Le nombre de ces ulcérations est très variable ; lorsque la maladie a évolué lentement, on peut en compter plus d'une centaine disséminées sur toute Tétendue de Tintestin.

Ces ulcérations se rangent sous deux types différents bien décrits par Spillmann : les ulcérations lenticulaires et les grandes ulcérations.

Les ulcérations lenticulaires résultent de la fonte caséeuse et de Touverture à la surface de la muqueuse des tubercules isolés. Ils constituent une petite ulcération tantôt en forme de godet, tantôt en forme de gourde, lorsque le fond de Tulcération s'est élargi en décollant les boi'ds. On peut observer à leur pourtour de petites granulations.

On peut observer plusieurs ulcérations lenticulaires sur une plaque de Peyer, séparées Tune de Tautre par des bandes de muqueuse plus ou moins altérées.

Les grandes ulcérations^ revêtent deux formes : Tulcère annulaire, et Tulcère longitudinal.

Les ulcérations anmilaires étendues transversalement peuvent faire le tour complet de Tintestin. Andral a vu sur un intestin tuberculeux douze anneaux ainsi échelonnés le long du jéjunum et de Tiléon. Plus souvent, elles ne se développent que sur une partie du pourtour de l'intestin. I^i largeur moyenne de ces ulcérations est d'un centimètre. Leur fréquence a été un peu exagérée par certains auteurs ; en particulier par Rokitansky et Niemeyer. D'après Girode, on observe à peu près aussi souvent des ulcérations longitudinales. La forme de ces ulcérations tient sans doute à la répartition des tubercules le long des lymphatiques ou des artères. En effet, les branches terminales de la mésentérique supérieure, au niveau de Tintestin, se dédoublent en deux branches, l'une antérieure l'autre postérieure, qui enserrent l'intestin dans un cercle vasculaire. Peut-être aussi f[\ut-il faire jouer un certain nMc A la compression des artérioles terminales par les ganglions caséeux, et au sphacèle consécutif de la muqueuse (Colin).

Les ulcérations longitudinales se développent sur les plaques de Peyer, soit qu'elles résultent de la coalescence d'ulcères lenticulaires multiples, soit qu'elles succèdent à une caséification en masse de la plaque. D'après Leube, elles seraient plus fréquentes dans la tuberculose intestinale infantile ; mais Girode a montré qu'elles sont loin d'être rares sur les intestins d'adultes. Dans toutes ces grandes ulcéra-

838 TRAITÉ DES MALADIES DE L'ESTOMA€ ET DE l/INTESTIN

lions, les borde sont tuniéiiés, rouges ou violacés, souvent décolleta quelquefois semés de granulations. Le fond brun&ti:*e, quelquefoii^ teinté de jaune ou de rouge, est inégnl, et présente des saillies formées j)ar des tubercules.

La profondeur de ces ulcérations est variable ; la cellulcrnse est en général atteinte, et, d'après Girodc, la vraie barrière est constituée par la tunique museulouse ; encore cette limite est-elle parfois franchie ; l'ulcération cireuse jusqu'à la séreuse et peut même la j>erforer.

Les vaisseaux sanguins sont en général oblitérés avant que Tuicération les atteigne.

Au niveau des ulcérations, la face externe de l'intestin présente une lÀcbe grise ou brune et un semis de gmnulations fines que Ton distingue très bien à jour frisant.

Vcunètés suivanl le siège, — Les ulcérations tuberculeuses pré* sentent quelques particularités suivant la région où elles se dévelojH pent. Ainsi, dans le œcum^ il n'est pas rare que les ulcératians qui atteignent la valvule de Bauliin, s accompagnent d'une inriltj*alion sous-muqueuse très considérable ; ce boursouflement de la valvule peut .être tel que la progression des matières soit très gênée ; dans un cas cité par Duguet. on pouvait à peine passer le petit doigt par Forifice iléo-cîecal; et Ton comprend sans peine que, dansées conditions* on puisse observer les accidents d'obstruction intestinale. Dan^ d'autres cas, la tuberculose Cîecale peut revêtir un aspect anatomique tout spécial, se traduire par des signes physiques qui lui sont propres, être justiciables enfin d'une intervention chirurgicale; mais nous ne décrirons pas ici cette variété de tuberculose tibœuse et hyperlix>phiante. 11 est impossible en effet de la confondre avec la tuberculose intestinale commune ; nous en rejeterons Tétude à la fin de ce chapitre.

Dans tous le gros intestin, les ulcérations tuberculeuses sont moins régulièi^s que dans l'intestin gi'êle ; les ulcérations annulaiix)s s y observent moins souvent.

Les ulcérations du rectum qui, d'après Frerichs, s observent dans uii douzième des cas, sont assez prvcoces; elles peuvent exister alois que tout le ivste de Tintesthi est encore normiU. Les fistules rectales des tuberculeux ne sont souvent qu'une suite d'ulcérations reclaeles» méconnues.

Les ulcérations tuberculeuses de Tinlestin s'accompagnent souvent de lymplmngites. A l'œil nu, on peut suivre sous la séreuse péritonéiile le tnijet des lymphatiques distendus par une infitration caséeui>e. Dans la grande nuijorité des cas, les ganglions méseutériques sont atussi atteints; ils sont gros, infiltrés de granulations tuberculeuses, et finissent par se caséifier. Ces adénopathii»s sont surtout marquées

chez reniant : suivant Texpression de Parrot elles sont le miroir des lésions intestinales ; mais^ par leur développement, elles peuvent constituer des tumeurs énormes et devenir le symptôme capital de Taffection ; c'est cette iniiltrntion tuberculeuse des ganglions mésentériques qui était désignée autrefois sous le nom du carreau. Les ganglions mésentériques, peuvent aussi présenter la dégénérescence amyloïde, coUoïde ou crétacée.

Le canal thoracique peut èti'c aussi envahi et la tuberculose intestinale peut être lorigine d'une granulic (Ponfick, Cornil). Toutefois Girode, dans tous les cas où il a examiné le canal thoracique. Fa tmuvé constamment sain.

Le fàériloine est toujoui^ plus ou moins intéressé ; on aperçoit toujours des granulations tuberculeuses sur Li séreuse au niveau des ulcérations intestinales, cl il n'est pas rare d'observer par places des fausses membranes correspondant aux régions malades du lubedigestif ; OH les rencontre plus souvent dans la fosse iliaque droite. D'ailleurs, coulrairemcnt à ce (|ue pensait Delpeucb, la péritonite tuberculeuse est souvent coiLsécutive aux lésions de la muqueuse intestinale, et Ion i^eut souvent, surtout chez les enfanls, constater la coexistence d'une péritonite tuberculeuse généralisée et d'ulcérations de Tintestin. Les ulcérations intestinales arrivées à ce stade de développement peuvent rester statiomiaires ou évoluer dans deux dii^Hîtions difféi*entes. Elles peuvent en effet creuser en profondeur et arriver à perforer rintestin : elles peuvent au contraire se cicatriser.

La perforation est un accident rare ; on ne l'observerait jque dans 3 p. 100 des cas d'après Lebert; selon LaOnnec,ellc est plus fréquente lof*sque la tuberculose a débuté par Tintestin que lorsqu'elle est consécutive à une plitisie pulmonaire.

La perforation ne se crée d'ailleurs que très lentement : aussi est-il rare qu'elle s'ouvre dans la grande cavité péritonéale ; presque toujours il s'est fait des adhérences ù ce niveau, et les matières s'éjianchent dans une cavité limitée : il se forme ainsi un pseudokvsle rempli d'une bouillie fétide. Ces foyers circonscrits peuvent s'évacuer ù l'extérieur; ils viennent ainsi parfois s'ouvrir au niveau de l'ombilic et donner naissance s\ une fistule stereorale.

Dans un certain nombre de cas, par suite des adhérences, la perforation fait communiquer deux anses intestinales : c'est un accident sérieux qui peut entraîner une dénuti-ition rapide si une anse supérieure de l'intestin grêle vient às'aljoucher dans le colon.

Enfin, dans quelques cas, on a vu la j>erforation s'établir entre l'intestin et la vessie, la trompe ou l'utérus.

L'ulcération tuberculeuse p(*ut aussi se cicatriser et guérir; elle

n'est plus marquée alors à la surfaiee interne de l'intestin que par un tissu induré, blanchâtre, légèrement déformé. Ce processus de guérison peut lui-môme être Forigine d'accidents graves lorsqu'il s'agit d'une ulcération annulaire. 11 peut en effet amener une cicatrisation des parois intestinales et devenir l'origine d'un rétrécissement souvent fortement marqué. Sur un môme intestin, on peut ainsi observer plusieurs rétrécissements à peu de distance l'un de l'autre. Comme Girode l'a constaté dans quelques cas, le rétrécissement de l'intestin peut résulter aussi de la cicatrisation d'une ulcération longitudinale assez étendue.

11 n'est pas sans intérêt de signaler que la tuberculose intestinale peut parfois déterminer une sclérose sous-muqueuse sans ulcération de la muqueuse. Darier a observé ce fait chez une femme qui avait présenté un lupus de la face et une tuberculose pulmonaire à évolution fibreuse.

Lésions histologiqties. — Les microbes de la tuberculose pénètrent surtout au niveau des formations lymphoYdes. Dans les follicules clos, on distingue facilement le tubercule embryonnaire avec les cellules géantes caractéristiques. On peut aussi en rencontrer dans les vill«>sités et dans le tissu sous-muqueux.

Mais, à côté de cette forme anatomique, on observe aussi très souvent le tubercule diffus ou infiltré ; toute l'épaisseur de la ipuqueuse et de la celluleuse est occupée par une zone tuberculeuse diffuse ; les glandes à ce niveau ont disparu, et la musculaire muqueuse seule peut servir de point de repère ; encore dans bien des cas est-elle elU*môme détruite.

Dans un stade plus avancé de la lésion, la partie centrale du tubercule subit la dégénérescence caséeuse ; dans le tubercule <liffus, cette dégénérescence débute sur plusieurs points à la fois. Ces masses caséeuses font une saillie plus ou moins marquée, refoulent et amincissent les parties susjacentes et finissent par s'ouvrir dans la cavité de rinl(!stin. Ainsi se forment soit les ulcérations folliculaires, soit surtout, si la caséification se développe sur un tubercule diffus, les vasti^s ulcérations intestinales.

Sur les bords de l'ulcère, les villosités plus ou moins déformées sont inlillrées de cellules embryonnaires, les glandes sont remplies de cellules tuméfiées, granuleuses. Le fond de Fulcère, inégal, présente des tubercules caséifiés et des amas de cellules embryonnaires. De la périphérie de Fulcère partent des lymphatiques dilatés remplis dVIt^ ments embryonnaires ; la paroi des vaisseaux sanguins subit souvent la dégénérescence amyloïde.

Lorscjuc l'ulcération est cicatrisée, on ne voit plus sur les cx>uprs

qu'une muqueuse très amincie ; la celluleuse très augmentée de volume est formée de tissu scléreux. Au-dessous, la tunique musculeuse est également hypertrophiée et envoie des traînées de fibres lisses dans la celluleuse. Sur la muqueuse, autour de la zone cicatricielle, on voit des glandes altérées, des villosités infiltrées de cellules rondes, et, par endroits encore, des tubercules.

Avec les colorants habituels, on peut retrouver des bacilles de Koch dans toutes les lésions de Tintestin ; ils sont surtout abondants dans les tubercules en de voie caséification : la zone en voie d'élimination des ulcérations de Fintestin en contient une grande quantité.