TUBERCULOSE ILÉO-C/EGALE CHRONIQUE

Nous décrivons ici, dans un chapitre à part, cette variété d'entérite tuberculeuse; en effet elle diffère à peu près sur tous les points de la tuberculose intestinale vulgaire aussi bien par Taspect des lésions que par les symptômes ou par le traitement qui lui convient.

Décrite d'abord par Hartmann et Pilliet en 1891, cette forme de tuberculose n'a pas tardé à fixer l'attention des chirurgiens. L'en semble des connaissances sur ce sujet a été e.^posé par Benoit, d'abord dans sa thèse, puis dans une excellente revue générale.

Anatomie pathologique. — Le caractère dominant de cette lésion est l'épaississement considérable des parois du cœcum, augmentée encore par le déveloi)pement de masses scléro-adipeuses à sa périphérie. On sait que la tuberculose peut provoquer les mômes lésions au niveau du rectum et causer des rétrécissements longtemps confondus avec les rji'trécissements syphilitiques.

Les lésions tuberculeuses, nées souvent au niveau de la valvule stomacale, parfois au niveau de l'appendice, peuvent remonter jusqu'à une distance de sept ou huit centiniètres sur l'iléon et s'étendre aussi sur le côlon ascendant. Le ctecum est envahi dans toute son étendue ; les parois 'sont très épaisses et ne laissent hh\ partie centrale qu'un étroit canal; l'Iiypertrophie des bords de la valvule iléo-ca^cale rétrécit également rorilice qu'elle limite; très souvent c'est à peine si l'on peut y introduire une plume d'oie. L'ap[)endice est en général englobé dans la masse tuberculeuse.

La muqueuse intestinale à ce niveau [)résente un aspect villeux ou verruqiieux, « du à ce que l'ulcération découpe la muqueuse en une série de petites languettes pajûUaires, groupées en bouquets ». On observe une disposition analogue dans certaines tuberculoses chroniques du larynx. L'ulcération est souvent unique, plus ou moins étendue, limitée par un rebord fongueux et bourgeonnant. Sur l'iléon on trouve (juelques ulcérations tuberculeuses typiques.

La tumeur ainsi formée est souvent accrue encore par une transformation scléreuse du tissu conjonctif avoisinant et par son adhé-

rcnce aux anses intestinales voisines. Les ganglions corresiKjndanls sont augmentés de volume et caséeux. Enfin, il peut s'établir des trajets fistuleux qui viennent s'ouvrir à la paroi abdominale.

Examen histologique, — Au mieroseope, on constate une infiltration embrvonnaire considérable autour des nodules tuberculeux disséminés dans le c horion muciueux, la celluleuse et la sous-s4T(nise. Cette dernière tunique contient seule de véritables tubercules j\ éN<>lution fibreuse et qui contribuent à donner à la tumeur sa rigidité toute spéciale. Les villosités que Ton note sur Tulcération sont dues î^ des portions de la muqueuse qui sont respectées, qui s'enflamment et bourgeonnent.

La tuberculose [>eut se propager dans diverses directions : la propagation dans le péritoine, amenant une péritonite généraflisée est ran*. Dans rintestin, les lésions ont une tendance à envahir tout h* cOlon jusque vers Tanus. Mais c'est surtout dans les ganglions iliacpies ou prévertébraux que se développent les lésimis tu}>erculeusessi*condaîn*>.

EnoLOGiE KTi'ATHOGÉNiE. — Comnic la typhlîte ordinaire, la tuberculose iléo-c avale s'observe surtout chez l'homme et à l'Age nuiym de la vie. Son développement est favorisé par la constipation: porfoi> elle a paru succéder î\ la fièvï'C typhoïde ou h la dys<'nterie. (^)iiaiil aux raisons qui détenninent cette évolution anatomique toute sp^Vlal»de la tubenMdose de l'intestin, elles sont très mal connues; (fiut-il penser avec HaKmann et Pillet que l'ulcération tubercideusc ^ <••• niveau connue sur la peau servait le siège d'inlections s<*c«>ndain»** ralentissant la marché de la lésion primitive ? Ou bien ne ^'agilil pas plutôt (*()mme le pense lienoit d'une tuberculose primiti\r localisée sur un sujet vigoureux et par suite trt'S atténuée?

Symptomks. — La maladie peut s'annoncer par d(»s symptômt>» très différents.

Quelquefois il n'existe au début qu'une douleur sourde, (Mintinuc. persistante <ians la fosse i]ia(]ue droite.

Dans d'autit^s <*as, li» malade présiMite des crises de colique ttv> (louloui'euscs. avec vomissements et débAcles diarrhéi(|ue> s<» repn»duisant |)lusieurs fois par an. Dans rint<'rvalle, il n'existe qu'uin» m'Usibilité très alténuéiMlans le coté droit du ventre.

Plus rarejnent. h's |)remiers symptônn^s sont constitués par dl'^» troul)lt»s gastri(|ues. cris(\s douloureus(»s (»t vomissi^ments queiiph*^ h(»ur(\s après le n^pas.

Eufiji on a signalé aussi \v dél)iit par une péritonite iliaque eir- (MMisci'ite, s'accompagnant de fièvre, de frisson, de suppunition ; la coll(M-tion vient faire saillie» sous la peau de la région iliaque diMÎle; après son ouvi-rtun», il p(M-sisl(î un tmjet fistuleux.

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Sauf dans ce dernier cas, la période prcnlromique est lente; elle peut durer de un à dix ans.

A la période d\Hat, les symptômes sont caractérisés pardi^s sifjni^s d'obstruction intestinale et la prt'sonce d'une tumeur dans In fosse iliaquO droite. Le malnde est constipé, ne peut aller h la selle qu'on us;mt de purgatifs énergiques; il est sujet à des vomirtsenients parfois fécaloïdes. Puis, par périodes, survient la diarrhée, durant plusieuiN jours, avec cinq ou six selles quotidiennes. 11 est i^re d'observer du sîing rouge ou altéré dans les matières.

La palpation de la région caecale permet de sentir une tumeur allongée verticalement appliquée contre la fosse iliaque droite, peu mobile en général [)ar suite des adhéï'ences (jui se produisent rapidement. La percussion A ce niveau donne de la matité.

Quelquefois viennent s'ouvrir à la peau des trajets fistuleux; un stylet introcluit à ce niveau permet souvent de péiïétrer jusque dans l'intestin.

On ne doit jîunais n(;glig(»r le toucher rectal ou le toucher vaginal qui permettent de mieux apprécier les connexions de la tumeur. Les gmiglions de l'aine sont parfois envahis à la période terminale.

L^ippareil |)ubn()naii*e (\sl en général fort peu intéressé.

La fièvre fait souvent défaut même à la période ultime.

La marche de ta maladie est lente : une fois la tumeur constituée elle est de deux ou trois ans ; mais pc^i h p(*u les forces dédincMit, le mîdade s'nmaigrit, se cachectise, et la mort survient soit par inanition, soit par généralisation tuberculeuse. On a observé également la mor*t à la suite d'une pei-foration ou d'une obstruction aiguO.

Diagnostic. — La difficulté du diagnostic varie beaucoup suivant les cas. Lorsqu'il existe d(*s fistules, l'examen bactériologique du [)us suffit pour décidr»r de la question ; les bacilles de Koch sont toujours très abondants. On pourra ainsi éliminer les sarcomes de la réf/ion iléo-cfecale. On reconnaitra enfin ([u'il ne s'agit pas d'une ostéite tuberculeuse de l'os iliaque^ en explorant les fistules a\ ec un stylet. 11 faudra songer aussi aux abcès par conr/estion venant de la colonne vertébrale. (*l à la pso'itis suppurée.

Lorsque la peau est intacte, le signe capital est la coiïstatatlon d'une tumeur ou d'une induration diffuse dans la région iliacpie droit(\ Si la tumeur est nette, on <'onfond souvent la tuberculose' iléo-ca^calc avec le caficer de la rey ion ; dm\s bien des cas, le diagnostic ne peut être fait que par l'examen anatoniicpie. Toutiîfois il faut savoir (jue l'existence de cris(\s très douloureuses, la présence de la fièvre, la jeunesM» relative du nudadt», la longue durée de l'affection sont on faveur de la tuberculose iléo-ciecale. Le cancer de cette région est

beaucoup plus indolent, et il a une durée qui ne dépasse guère douze à quatorze mois. On devra aussi chercher avec soin s'il n'existe pas de lésions tuberculeuses pulmonaires.

Le lymphadénome de l'intestin se généralise vite et est facile à distinguer.

Avec V adénite iliaque^ avec l'hydronéphrose, avec le rein mobilt*, il n'existe pas de symptômes de rétrécissements de l'intestin.

S'il n'existe qu'un empâtement diffus il sera souvent difficile de reconnaître la nature de l'affection et l'on aura plus de tendance à admettre une appendicite à répétition. L'examen bactériologique dos matières fécales peut avoir ici une importance considérable.

Traitement. — Une fois le diagnostic posé, si les lésions sont bien localisées à l'angle iléo-ca^cal, et si l'état général !e permet, il faut avoir recours à l'intervention chirurgicale. L'opération de choix est la résection totale ; Benoit en a réuni 22 observations avec 18 succès durables, ce qui constitue une moyenne de guérison très remarquable. Si la résection totale est impossible, il faut avoir recoui's soil à l'cntéro-anastomose , soit à l'exclusion intestinale. Cette dernièiv opération consiste à isoler du reste de l'intestin le segment malade dont l'extraction est impossible.