CHAPITRE in

Repas d'épreuve, — La muqueuse stomacale ne sécrète pas à l'étal de vacuité, ou tout au moins, à Tétat normal; elle ne sécrète que des quantités fort minimes d'un suc gastrique très pauvre en HCl et en pepsine. Pour apprécier les qualités réelles de la sécrétion chlorhydropepsique d'un estomac, il convient d'en examiner le contenu au cours môme de la digestion.

On a été ainsi amené, pour que les résultats obtenus puissent être comparables, à extraire ce contenu à la suite de repas d'une composition déterminée auxquels on a donné le nom de 7*epas it épreuve,

La formule de ces repas d'éj)reuve n'est pas la même pour les différents auteurs.

Il semble naturel, a priori, de se rapprocher le plus possible, dans ces repas, des conditions ordinaires de ralimentatiou habituelle, et de les composer de plusieurs espèces d'îiliments. Nous pouvons comme exemple citer le repas de Riegel. 11 se compose d'une assiette de soupe, d'un beefsleakde 150 à 200 grammes, de 50 grammes de pui'ée de pommes de terre et d'un petit pain.

Le principal inconvénient de ce repas, et des repas d'épreuve complexes, conçus dans le même esprit, c'est la difficulté de leur extraction. La sonde est facilement bouchée par les détritus de viande. Cet inconvénient, il est vrai, serait moindre, si l'on avait soin au préalable de finement diviser la viande. D'autre part, le maximum de densité des divers facteurs du chimisme stomacal ne se produit (ju'assez tardivement et l'extraction du re|)as ne peut être faite qu'au bout de trois ou quatre heures.

En général, on préfère se servir du repas proposé par Etvald, il (»st représenté [)ar GO grammes de pain rassis et im tiers de litre de thé léger, légèrement sucré. L'extraction se fait au bout d'une heure. Pour notre part, nous donnons haljituellement 400 centimètres cubes de thé. Nous avons vu en effet qu'à l'état normaL la quantité d(^ liquide contenue dans l'estomac au bout d'une heure, avec le repas d'Ewald est la même, (pi'on ait donné 2î)0 centimèti*es cubes de boivS-

CHIMISME CiASTUlUl'E 73

son ou tOO. Avec cette dernière quantité, nous espérons mettre plus facilement en évidence le retard dans Tévacuation du contenu stomacal.

La sécrétion gastrique atteignant son maximum au bout d'une heure avec le repas d'Ewald, c'est au bout de ce temps que se fait Textraction.

Pour cette oj>ération, nous nous servons et nous conseillons de s(» servir de la sonde de Frémont (de Vichy) qui est elle-même une modification de la sonde de Faucher et de Debove. Elle se compose d'un entonnoir en verre auquel s'adapte un tube en caoutchouc rouge, qui se continue par Tintermédiaire d'un ajutage en verre, avec un lube en caoutchouc lisse, plus résistant que le tube de rap|)areil de Faucher, moins rigide que celui de Debove.

Les avantages qui nous font préférer cet appareil sont les suivants : l** la branche extérieure du siphon est assez longue pour descendre jusqu'au niveau du sol, ce qui rend l'écoulenKuit du liquide [)lus intense et permet de le recueillir directement dans un vase posé à terre; 2* l'ajutage en verre placé entre la partie œsophagienne et la partie extérieure du siphon permet d'observer la marche des hquides dans le tube; 3** le mode de l'ouverture du tube rend plus difficile rengagement de la muqueuse gastrique dans cet orifice.

Le siphon stomacal de Frémont est muni d'une j)oire en caoutchouc (|ui permet i\ volonté d'as|)irer le liquide de l'estomac, ou de refouler de l'air ou du liquide dans la ca\ ité de cet organe.

Quand on veut faire l'extraction du liquide contenu dans l'estomac, on {>eut se servir de deux moyens; amorcer le tube à la f\\çon d'un siphon, ou faire l'aspiration.

L'amorçage du siphon, lorsqu'il est indilTérent ou utile d'introduire un liquide étranger dans l'estomac, se fait de la façon la plus simple en versant un peu d'eau dans l'entonnoir tenu élevé. Au moment où la presque totalité de l'eau est descendue dans l'estomac, on abaisse rapidement l'entonnoir, et, si l'autre exti'émité du tube |)longe dans le liquide stomacal, l'écoulement se produit et se continue [)ar le mécanisme du siphon.

Lorsque, comme dans le repas d'épreuve, il n'est pas permis d'intnxluire de l'eau, on peut amorcer le siphon en faisant tousser le malade ou en lui faisant faire des efforts comme pour aller à la selle i expression).

La poire interposée sur le trajet du tube permet successi\ement d'aspirer une certaine quantité de liquide stomacal et de le |)rojeter ensuite h l'extérieur.

Dans certaines conditions, par exemple |)our exécuter la série de

JE

nifanœuvrcs nécessaires pour mesurer le volume du liquide contenu dans Testomac par le procédé qui sera décrit plus loin, il peut y avoir intérêt A faire ù volonté et successiv ement Textraclion du liquide par aspiration, et parle mécanisme du* siphon.

Pour n'avoir [)as h retirer la poire aspiratrice et pour pouvoir la

faire ^iervir à Tamorçage du siphon, nous avons, Laboulais et moi, fait subir au tube de FrtMiiont une modification qui nous donne une entière satisfaction.

La poire A est reliée à la partie œsophagienne du tube ÏI, i)ar un ajutage en veri-e assez large B. La partie extérieure du tube TE sur laquelle est monté Fentonnoir est fixée sur un tube en verre C qui travei*se la poire en caoutchouc de part en part, et vient s'enioncer dans le tube de verre ])lus large B, qui est interposé entre la poire et la partie interne du tube gastrique.

Quand le tube G n'est [)as complètementenfoncé, on |)eut faire Taspiration en |)ressant sur la poire A et en la laissant se distendre de nouveau pendant qu'on oblitère le tube TE.

On peut ainsi amorcer le si|)hon sans qu'il pénètre de liquide dans la poire A. Lorscpie le tube C est enfoncé h fond, defavon à pénétrer dans l'extrémité du tube, on j)eut se servir du tube comme d'un lube simple; pour faire le lavage de l'estomac par exemple. Avec la poire A, on peut aussi insuffler l'estomac. Aciditt' du contenu stomacal, — Le liquide extrait de l'estomac, plus ou moins chargé de détritus alimentaires, de grumeaux de |)ain, dans le cas du repas d'Ewald, est toujours plus ou moins fortemc^nt acide.

La détei-mination (piantitative et quahficative de cette acidité |)résente pour nous im grand intérêt, et nous allons nous y arrêter assez longuement. (]Y\st surtout de la connaissance |)lus complète de la

Fig. lo. — Nouvelle poire aspiratrice.

CIIIMISME GASTRIQUE 75

nature el des variations de cette acidité que résultent les progrès accomplis depuis une quinzaine d'années dans la connaissance des pi'ocessus dyspeptiques.

L'acidité totale du contenu de Testoniac représente la somme de divers facteurs ajoutés les uns aux autres : les deux plus importiuits sont Vacidité de sécrétion ou acidité chlorhtjdrique^ et M acidité organique due à la fermentation des substances tdimentaires.

Xous allons exposer la technique par laquelle le* clinicien pourra évaluer Fimportance de ces deux facteurs principaux de Tacidité stomacale; nous étudierons ensuite la valeur séméiologique de leurs variations pathologiques.

Titrage de r acidité totale. — Le pi-eniier point tl établir c'est Tacidité tolide du liquide gastrique; on obtient cette donnée par une opération des plus simples. On met dans un verre h pied 10 centimètres cubes du liquide à examiner; on y ajoute à titre de réactif indicateur quelques gouttes d'une solution alcoohque de phénolphtaléine à i p. 100. Avec une burette de Mohr, on verse alors goutte h goutte mie solution décinormale de soude jusqu'à ce que tous les acides soient saturés et que le suc gastrique présente une très légère réaction alcaline, ce qui se reconnaît à la teinte rose persistante que prend à ce moment la phénolplitaléine. L'acidité totale du liquide ainsi neutralisé peut s'exprimer de deux façons : en notant tout simplement le nombre de centimètres cubes de la solution décinormale de soude qu'il faudrait verser dans 100 centimètres cubes du liquide gastrique pour le neutraliser, c'est un mode de notation assez usité en Allemagne ; ou bien en exprimant l'acidité en HGl. Il suffit pour cela d'un calcul des plus simples, puisqu'on sait qu'un centimètre cube de solution décinormale renferme 4 milligrammes de soude, quantité nécessaire pour neutraliser 0^', 00365 d'HCl.

Si l'on a opéré sur 10 centimètres cubes de liquide stomacal et qu'on ait employé un nombre de divisions de la burette représ(»n[é para, le calcul à faire pour établir l'acidité j). 1000 est le suivant :

0,00365 X « X ^000 •^= ïû

OU plus simplement x = 0, 365 X a

D'après plusieui*s auteurs, il vaudrait mieux doser l'acidité totale sur la bouillie de l'estomac non fdtré; il peut arriver en effet que les débris alimentaires et les flocons de mucus aient une acidité bien supérieure à celle du liquide dans lequel ils nagent. 11 convient alors de broyer le contenu de lestomac au mortier, de l'agiter avec soin et

d'y ajouter 150 centimètres cubes d'eau distillée ; c'est siu'ce mélange que se fait alors le dosage de Tacidité.

Acidité chlorhydrique. — L'acidité chlorhydrique présente un intérêt considérable; elle mesure en effet l'intensité de la sécrétion glandulaire de l'estomac.

I. — Examen qualitatif de l'acidité chlorhydrique, — Certaines substances colorantes subissent au contact des acides minéraux des variations de teinte qu'elles ne présentent pas au contact de solutions également conc(*ntrées d'acides organiques. Dans le suc gastrique l'HCl est le seul acide minéral qui soit en quantité suffisante pour produire ces virages. C'est par ces réactions qualitatives qu'on chercha tout d'abord à apprécier cliniquement les variations pathologiques du chimisme gastrique après que Leube eût eu l'idée d'appliquer la pompe de Kussmaul î\ l'examen du contenu de l'estomac au cours de la digestion.

Von den Velden. le premier, en 1879, se servit du violet de Paris ou violet de méthylaniline pour l'étude du suc gastrique de l'homme, employant ainsi en clinique une réaction indiquée par von Maly. Le violet de Paris a la propriété de prendre une teinte bleue en présence d'une proportion môme minime d'acide minéral. d'HCl dans l'espèce. Le violet de Paris fut pendant quelque temps le seul réactif colorant employé. Il ne tarda pas fi en surgir une série d'autres, qui pour la plupart sont tombés dans l'oubli.

Le réactif de Giinzbourg et le vert brillant nous paraissent seuls mériter d'être retenus.

Le réactif de Gûnzbourg se prépare en faisant dissoudre 2 grammes de phloroglucyne et 1 gramme de vanilline dans 30 grammes d'alcool absolu. On obtient ainsi un liquide d'un rouge assez foncé. Pour l'employer, on en dépose une goutte sur le fond d'une capsule de porcelaine; on y ajoute une goutte de suc gastrique h examiner et on chauffe avec précaution au-dessus d'une lampe i\ alcool. Avant que févaporation soit compUte^ on voit se produii'e un anneau d'un beau rouge carminé lorsque le licpiide stomacal examiné renferme une trace d'HCl Ubre.

Nous nous servons beaucoup du vert brillant^ réactif colorant introduit dans la pratique par Lépine. Le vert brillant est une substance dérivée de l'aniline qui se * présente sous forme de cristaux d'une* coloration chatoyante qui rappelle celle des élythres de cantharides. En solution étendue, il prend une coloration d'un beau bleu. La proportion la plus convc^nable est représentée par 0^',20 de vert brillant pour un litre d'eau distillée (Laboulais).

Pour rexam(»n du suc gastri(|ue, on met 2 centimètres cubes de la

solution de vert brillant dans un lubo à essai et on y ajoute 1 ou 2 centimêtpcs cubes de liquide gastrique filtré. Les variations de teinte qui se produisent avec une solution artificielle d'HCl varient suivant le litre de cette solution. Elles sont représentées par le tableau suivant dû aux recherches de Laboulais :

Ti'înte verte avec une solution de 0 gr. 05 p. 1000

Teinte jaune vert — 0 gr. 30 p. 1000

Teinte jaune plus accentuée avec décoloration notable . 1 gr. p. 1000

Ce n'est pas tout, lorsqu'on abandonne le mélange à lui-même, on voit se [)roduire une décoloration d'autant plus rapide et d'autant plus complète que le titre de la solution d'HCl était plus élevé.

Aucune di'^coloration avec une solution au-dessous de 0^, 30 d'HCl p. iOOO.

Décoloration complète au bout de 48 heures avec une solution de 0.30 p. 1000 et au-dessus.

Décoloration en une ou deux heures avec une solution de 1 gramme p. iOOO et au-dessus.

Les mêmes essais faits avec Tacide lactique sur la solution de vert brillant donnent les résultats suivants. La solution bleue de vert brillant ne commence à virer au vert qu'avec une solution d'acide lactique à 0,23 p. 1000*. Lors(jue l'acidité de la solution atteint 0,30 la teinte verte devient très nette, mri'ni jamais^ môme avec des solutions de 2 p. 1000, on ne voit cette teinte verte se nuancer de jaune. La teinte verte donnée par une solution de 2 p. 1000 d'acide lactique cori-espond à peu près à celle qu'on obtient avec 0^'', 20 d'HGl p. 1000.

Les différences sont encore plus nettes pour la décoloration tardive, qui ne se produit qu'avec des solutions fortes d*acide lactique et n'est jamais complète.

Le résultat est le même qu'avec l'acide lactique si l'on opère avec une solution de quantités égales d'acide acétique, lactique et butyrique.

De ces recherches on peut conclure que l'apparition de la teinte jaunâtre et la décoloration rapide de la solution de vert brillant sont des signes certains de la présence d'une acidité chlorhydrique assez élevée dans le suc gastrique.

Examen quantitatif de la sécrétion chlorhydrique, — Les procédés d'examen qualitatif dont il vient d'être question, peuvent bien donner une indication précieuse sur la présence d'une proportion plus ou moins considérable d'acide chlorhydrique dans le liquide sto-

* Cette acidité est exprimée en IICl.

macal, ils nVn indiquent pas la quantité^ absolue. De plus, ils ne révèlent que THCl libre, et non TIICl en combinaison avec les substiuices albuminoïdes ainsi que Tout démontré une série de recherches ex[)érimentales auxquelles nous avons contribué.

On a donc été amené à rechercher des pi*océdés capables d'indiquer le taux de THCl, non seulement libre, mais en combinaison avec les substances organiques.

Ces procédés n'ont pas tous la même valeur, plusieurs comportent des chances d'erreur étendues ou sont d'une exécution peu commode ; un seul nous paraît répondre à tous les desiderata, c'est le procédé imaginé par Winter et mis en œuvre dans les recherches cliniques de G. Hayem. Toutefois, avant de le décrire, nous devons indiquer* d'autres procédés employés par un assez grand nombre d'autres médecins.

Procédé de Minz, — Il ne donne que TIICl libre, mais il est simple et d'une exécution facile et assez exacte. Il est basé sur ce fait d'expérience qu'une solution de soude versée dans un milieu acid(* dont Tacidité totale est due î\.la fois à de l'IICl libre, à de TIICl en combinaison azotée, et à des acides organiques sature THCl libre avant de se j>orter sur les autres éléments acides.

On met 10 centimètres cubes de suc gastrique dans un vern^ et on y verse goutte à goutte une solution décinormale de soude contenue? dans une burette de Mohr jusqu'à ce qu'une goutte de suc gastrique ne donne plus la réaction de Giinzburg. La seule objection c'est ((u'en enlevant à plusieurs reprises une goutte de suc gastrique» j)our vérifier si tout l'HCI libre est saturé, on modifie légèrement le résultat définitif.

Procédé de Tôpfer, — Le procédé imaginé par TOpfer est d'une grande simplicité ; il permettrait de déterminer exactement les (|uantités d'HCl libre ou coml)iné par une série de titrages d'acidité.

On se sert des solutions sui\'antes :

i^ Une solution alcoolique de phénolphlaléine à 1 p. 100 ;

2*^ \jnG solution aqueuse d'alizarino sulfonate de soude ù 1 p. 100 ;

S"" Une solution alcoolitjue de démithylamido-benzol à 0,') p. 100.

On prend trois échantillons de o ou de 10 centimètres cubes du suc gastrique filtré ; Tacidité de chacun de ces échantillons sera doséi» i»n présence d'un des trois réactifs indicateurs indicpiés plus haut à l'aide de la solution décinormale de soude.

Dans le premier échantillon, on se sert comme réactif indicateui* de la phénolphlaléine. A l'aide d'une burette graduée de Mohr, on verse goutte à goutte la solution décinormale de soude jusqu'à ce (ju'apparaisse la couleur rouge (jui indiciue la saturation de l'acidité ;

CHIMISME C.ASTRlQrE 79

on ne s'arrête pas à la teinte rose iniliale. on pousse jus(|u'A la teinte niuge sonihi'e. On obtient ainsi Vacidilé totale du li(juide stomacal.

Dans le deuxième échantillon, on titre Tacidité en présence de 3 ou 4 pouttes de la solution d'alizarine sulfonate de soude, ou même seulement de 1 à 2 gouttes d'après Hari. En ajoutant goutte à goutte la solution tlécinormale de soude, on voit successivement apparaître une rolomtion jaune, jaune-brun, brun puis rouge et enfin violet. On continue à verser jusqu'à ce que la teinte violet persiste et ne disparaisse plus par l'agitation. On obtient ainsi Tacidité totale diminuée de Tacidité due t\ l'HCl en combinaison organique. En retranchant la valeur trouvée de Tacidité totale, on a donc la valeur de YHCl en combinaison organique.

D'après Hari, cette recherche ne donnerait de résultats exacts que dans les cas où il existe de THCl libre ; sinon le réactif indicateur ne donne plus d'indication précise. Dès que l'on ^erse de la soude, il se produit un précipité abondant qui masque la coloration violette.

Enfin, le troisième échantillon de suc gastrique est additionné d(» 3 à 4 gouttes de la solution de diméthylamidobenzol. D'après Hari, il vaudrait mieux se servir d'une solution plus faible à 0,25 p. 100, et n'en employer que i ù 2 gouttes. 11 se produit ime coloration rouge en présence de la moindre trace d'HCl libre. On verse alors de la solution décinormale de soude goutte à goutte jusqu'à ce que la coloration rouge carmin ait disparu ; on a alors neutralisé tout THCl libre. Strauss pense qu'il faut aller plus loin, jusqu'à ce que le liquide ait pris une teinte jaune ; d'après Hari, il faut s'arrêter dès que le rouge carmin s'efface et qu'apparaît une teinte orangée, car cette dernière est produite non par l'HCl libre, mais par l'acide butyrique et les phosphates acides.

Le procédé de Topfer donnerait donc l'acidité totale, l'HCl libre, et l'acidité due à l'HCl combiné. 11 est à remarquer qu'il ne donne piis tout l'HCl combiné, car il est lîicile de démontrer par la méthode <le Winter que tout l'HCl en combinaison organique n'a pas une réaction acide.

On voit qu'en soustrayant de l'acidité totale, la somme de l'acidité due à rilCl libre et à l'HCl combiné, on ol)tiendrait la somme de l'acidité due aux acides de fermentation et aux seLs acides. Ces derniers ne figurent qu'en quantité négligeable dans le Hquide stomacal ; on aurait, en somme, une indication importante sur le taux de l'acidité oi^nique.

Procédé dt Armand Gantier, — Ct* procédé est connu en Allemagne sous le nom de procédé de Hehner et Seemann. A. Gautier

Ta proposé pour le dosage de Tacidité organique, Ilehucr et Secmaiin Tout indiqué surtout pour le dosage de Tacidité niinéralc.

Dans 10 centimètres cubes de suc gastrique filtré on verse une solution décinormale de soude jusqu'à neutralisation, ce qui équivaut d rechercher Tacidité totale. L'HCl libre et combiné, faiblement corn-biné tout au moins se trouvent transformés en chlorure de sodium, les acides organiques en sels de soude correspondants. On évaportî, puis on calcine. Par la calcination, tous les sels de soude sont transformés en carbonate, et il ne reste plus dans les cendres que des chlorures et des carbonates alcalins. Pour doser ces derniers, on lave les cendres jusqu'à ce que Teau de lavage qui s'écoule h travers le filtre ne j)résente plus la réaction alcaline, puis on titre Talcalinité de Feau de lavage à Taide d'une solution normale d'acide sulfurique et l'on a un chiffre qui indique la proportion p. 1000 des acides organiques qui existaient dans le suc gastrique. La différence avec Tacidité totale dosée tout d'abord donne la teneur en acide chlorhydrique libre et combiné.

Nous ne décrirons pas les procédés de Léo, de Cahn et Mehring de SjOqvist qui sont ou trop compliqués pour être utilisables en clinique, ou très inférieurs, au point de vue de l'exactitude, au procédé de Winter. La méthode de Martius et Liittke est (wcellente ; elle reposa sur le même principe que la métliode de ^Vinter, elle Uni connaître» le chlore total, les chlorures fixes et, par différence, la chlorhvdrie : nous lui j)référons la méthode de Winter qui, elle, donne» de plus l'HCl libi*e, ou plus exactement l'HCl volatilisable au bain-marie.

Procédé de Winter, — « Dans trois petites ca[)sules dc^ porcelaine. a, ô, r, on verse 5 centimètres cubes de liquide stomacal filtré.

Dans la capsule a, on verse un excès de carbonate de soude, puis on porteàTétuve à iOO°, ou au bain-marie les trois capsules jusqu'à dessiccation complète.

On reprend la capsule a ; par suite de l'addition d'un excès de carbonate de soude, cette capsule renferme tout le chlonnv à l'état de chlorures fixes, elle servira donc à doser le chlore total (Tj. Dans ce but, on la poi'te progressivement et a^ec précaution au rouge sombre naissant, en évitant les pi'ojections. On hâte la destruction des matières organiques et on dimhiuc l'action de la chaleur en agitant fréquemment avec une baguette de verre. Dès qu(» la masse ne présente plus de points en ignition, et qu'elle devient pâteuse par commencement de fusion du cai'bonate de soude, la calcination c»st suffisante; L'opération ne doit durer que quelques minutes et le résidu repris par l'eau doit fournir une solution incolore. Après refroidissement, on ajoute de l'eau distillée et un léger excès d'acide nitrique

CHIMISME (JASTUIQI K 81

pur ; on fait bouillir pour chasser Texcès d'acide carbonique ; on ramène alors la solution h la neutralité ou mc^nie à une très légère alcalinité par addition de carbonate de soude pur. On chauffe, et on est averti que cette dernière limite est atteinte par une abondante pnVri[>itation de sels calcaires entrahiaiit tout le charbon. Après filtration sur papier Berzelius et lavage du résidu A Teau bouillante, on réunit toutes les liqueurs, et on dose le chlore ii Taide de la solution décinormale d'argent en présence de chromate neutre de potasse. Cette réaction est extrêmement sensible. La quantité du chlore total est exprimée en IICI, afin que toutes les valeurs trouvées soient comparables entre elles.

Lc*s capsules b et c, exposées h une évaporation j)rolongée à 100", sont pri\ées par le fait de cette évaporation de tout HCl libre, si dans la capsule b on ajoute alors un excès de carbonate de soude, on fixe tout le chlore restant. Il suffit alors pour doser le chlore de procéder, comme ou Ta fait pour le chlore total (capsule a). La valeur obtenue, soustraite de celle qui représente le chlore total, donnera la quantité d'HCl libre, autrement dit a — b = HCl libre (Hi.

La capsule c une fois desséchée est soumise i\ la calcination directe sans addition de carbonate de soude. L'opération dt)it être faite rapidement en évitant toute surchauffe. A cet effet la capsule chauffée par le fond, est garantie latéralement par une toile métallique, et on écrase le charbon h l'aide d'un agitateur, de manière à hûter la calcination. On s'arrête dès que le charbon est sec et frial)le. On détruit ainsi les combinaisons organiques du chlore, et Ton obtient un résidu qui ne contient plus que les chlorures fixes. Ceux-ci sont toujours dosés par la même méthode.

Connaissant le chiffre des chlorures fixes (F), il suffît de le retrancher de la valeur fournie par b (chlore total moins l'HCl libre) pour obtenir la quantité de chlore combiné aux matières organiques et à ranimoniaque. En d'autres termes b — c = HCl combiné aux matières organiques (C) ».

Variations pathologiques de la sécrétion chlorurée et chlorhydrique de F estomac, — Nous avons indicpié plus haut à propos de la physiologie de la sécrétion stomacale (piels sont les chiffres de la sécrétion chloré(^ et chlorhydrique au cours de la digestion du rej)as d'Ewald. Nous avons reproduit p. 23 ime courbe établie |)ar Hayem et Winler qui montre conmient évoluent le chlore total, l'acide chlorhydrique libre, l'HCL en combinaison organicpie et les chlorures fixes au cours de celte digestion.

Nous avons également indiqué les chiffres moyens (jue l'on peut considérer comme correspondant au type normal de la digestion

82 rilAITK DES MALVllll^S l»F l.'ESTdMAC KT UK I, INTESTIN

fçnstriciur; miiis ji i-e pi'opos t|ue!ques ivmorijiies soiil nécossjiirps.

Nous n'nltribuons pnsfi irc chiinisme dit normal une vnlctiriibsoliio; il rrppi^scnlc, soniinr («jiilc. une moyenne fictive entre leschilTfcs miixitnn !■! tnlnîma que Ton ivnconlrc liobilupUement chez les sujets sains.

II n'est pas rare de eoiistatcr des vm-iaUuiis L-oiisî(l(!-nibtcs autour de ccllt' moyenne choz des personnes qui n'ont jamais piV'sentt^ et ne pii^sentenl encore aucun pW-noiiiène op|iréciablo de dv'xpepsie, aucun trouble de la sant^ gt^nOrale,

Mais alors, dirn-l-ori, i\ quoi bon se donner tant de peine pour doser exactement la quiintiti'' de elilopi' sotis ses difTiVentes foi-mos, puisque nous n'en pouvons tirer aucune conclusion ferme sur l'état normal ou patliologique d'un estomac donnt^ ■• Qu'importe, <|u'il y ail une quantité trop élevée d'acide eblorbydrique chez tel individu qui souffre de l'eslomac, puisqu'on p<;ut trouver la même quantité sur un inilividu qui ne soufTn» niiltement.

Dans rt'woie d'Hayem, on admet que l'iuiolyse du sue gastrique donne des renseifçnenients ln"'s importants sur l'état anatomique de la muqueuse stomacale. A Phypepctilorhydrie correspond l'hyperjfenèse des éléments glandidaires qui président ft la sécré'lion clilorhydpopepiique. Celte conception est trop alisoluc, et il convient d'atlribueraussi un certain rùlefl l'inncrviUion sécréloii-e et h ses variations |«it!iolog;iques; ccj>endanl, il est incontestable qu'une muqueuse sioma* cale dont l'élément cellulaire est atrophié, est incapable de fournir une sécrétion eldorliydrique nonnnlf. Le cliîmisme gastrique, peut donc contribuer t élablir le diagnostic d'une lésion étendue de lu muqueuse stomacale.

D'aulre pari, il est certain que certains dyspeptiques éprouvent des douleurs en rapport avec l 'cxofçéralion de la sik-nMion elilorliydrique, et il est important de ne pas mécoiuniitiv la cause de leurs souiïrnnoes.

Enfin il n'ejit pas sans inléi-ét de savuîr ^ il y \i lieu d'e.xciler ou de modérer la sécrétion cldorhydiv>|K'pIi(|ue : or l'analy-se du liquide stomacal peut fournir cette indicalion importiinle.

Au cours des étals dyspeptiques on peul renconircr une sécrétion ■■liliiFliydricjuc normale, su|>érieure ou inférieure rt la normale.

UF. h irypKRciii.onHvi)nrii:

h' kifpetchlorfii/dne est constituée par une lûclies! suc gustri(pie on acide clilorhyd rique ' .

ciiniisMi': liAsTiiioii'; m

t ternies hijpirchloi'htjiirie tri Injijfrsikrétion ne sont pus sjiioii viiiL-s. Lo [iifiiiitT «It'signt- \a jinTiiMici' iliiiis 1« liquide slonmcal (Kiine [m»)jurlioii cxfL'ssi vt- rie l'IK^I, le secuiid Indique In stjcrt'tion «l'iine giiantilé exiifjéii'c de sue gustriquc. II peut y avoir hypers*^ cn-lîou stiiLs hyporehloi'liyd rie; il est. moins nelk-piifiit éUihli c|u'il puisM; y avoir hypen'ldoriiydi-ie snn» liyperséciélioii.

Vhifperséepétioli chothydrique indique l'cxag'ti'ralïon ô la fois (|ualilaii*e et quantiLalive de la sécn'-lion. Le sue gastrique piuiiil fourni KO «|uniitjlè excessive, il est d'une richesse exoyér^'e en HCl, et su sëcD'tion Ae jioursuit au delà du temps normal de la digi'âliun.

I^reque cette sécrt'dion ne tarit jnmai.s eompltrtenient, lor-yqu'oii Irauve le matin fi jeun dans l'esiumnc un liquide plus ou moins riehe en HCl. il y a hi/jKrsécrclion coiUiinte'. Nuus aui-uns A passer en revue ulttTÎeurenient les lliêurics par lesquelliM on a cherché ft expliquer Ifl (^■iiéjie de l'hyperséciélion continue.

Caractères c/timiques. — Reeorinaili'e l'hyperchlorhydrie est ehuse Envîte; !<• n-pas d'épreuve liabituid est rotiré au bout d'une heure; déjft l'aspet't tlii liquide, son ahondance. In désagrt^gation avnncée des fragnietiU. l'abscnee de tout nmcus apparent, pernictlenl de soupçonner In (brie pmpoHion d'Hfll. Par la méthode de Otiiizburg, on obtient, un annPnu d'un beau muge carminé, tr^s foncé. Au vert brillant, lu n^ctioii du liquide filtré est nette; il fait virer au verl-jaiuie hi solutiiMi bleue, et, si on abandonne le tube h lui-môme, en trois, cinq ou six heures la litiuetu* est dé<^'uloréo, ij'autnnt plus nipidemonl qu'il y a plus d'HCl libre. La réaction du biurct indique l'abondance des peftlune» ou tout au moins des allniniinoïdcs en voie de digestion.

l^ant fi Vacidilé totale, elle est très élevée et |>eul pîu-fnilement iilhrindre :i A 3 gr, oO p. 10(10; on sait que le chiffre moyen cit de I.Stlûap. lOUIJ.

.Unis les ivnsi' igné me lits les plus înipoiiants sont donnés |mr l'ana- Ivse (|uaiititative du liquide stomacal faite par la méthode de \\'iiiier. Ln prii]W)rlion d'UCl libre et combinée clépaase notablement li moyenne; b rhloi-hyihif . H + C) ' peut atteindre le» chilFrvs de 3 il 4 p'. 1U»(» et plu..

b*aé(« uicliiEiveniiMit sur l'aiinlysu ilea l'It^nlvoU tlilunjs. Le luniie iVhi/ptrchlor-

U^drir, autûri«ur aux tiuvAux Ae llaytini ut île sus lii^ves lui esl doDC prùrûi'nlilit.

.vIIrtI lii'liiii amlo^Ui la lai'iii^(l'A,i/p«t-«fAé(ir«'QiaployiMléj{t par Sonpaull: il aie toit

uiiT un» thiiopiii pnlliugûnlqui! i]Ui ne u'appliiiue pas à l'onaemWn diiSPn»

I liyilrln, Los Alknmnils rniiilmi^iit souvunt le ma\.hyptracidité t(ui ft^te

iLt. l'hyperucidili! [louviuil fAva ilue fi rilCInii aux ucîiles ili: fi'nut^Dlu-

-' l'nition contîniiD gsI &Uï3i dèaignêu sous le nom iIp maladie de Heù'lt- .ii'lrull eaitulnGincnl bnaucoup mieux dire tyiiili-omt dr Itekhmaii'i, viir l>ii9 d'une luilit^ nturlûilu.

il I ' ^'-nio ntCI libre, C l'IICl cuul>ini!.

gastrique; mais à ce propos quelques remarques sont nécessain\s.

Nous n'attribuons pasfi ccchimismedit normal une valeur absolue; il représente, somme toute, une moyenne fictive entre les chiffres maxima et minima que Ton rencontre habituellement chez les sujets sains.

Il n'est pas rare de constater des variations considérables autour de cette moyenne chez des personnes qui n'ont jamais présenté et ne présentent encore aucun phénomène appréciable de dyspepsie, aucim trouble de la santé générale.

Mais alors, dira-t-on, î\ quoi bon se donner tant de peine pour doser exactement la quantité de chlore sous ses différentes formes, puisque nous n'en pouvons tirer aucune conclusion ferme sur Tétat normal ou pathologique d'un estomac donné? Qu'imj)orte, qu'il y ait une quantité trop élevée d'acide chlorhydrique chez tel individu qui souffre de l'estomac, puisqu'on peut trouver la même quantité sur un individu qui ne souffre nullement.

Dans l'école d'Hayem, on admet que l'analyse du suc gastrique donne des renseignements très importants sur l'état anatomique de la muqueuse stomacale. A rhj'perchlorhydrie correspond l'hypergenèse des éléments glandulaires qui président i\ la sécrétion chlorhvdropeptique. Cette conception est trop absolue, et il convient d'attribuer aussi un certain rôleà l'innervation sécrétoire et à ses variations pathologiques; cependant, il est incontestable qu'une muqueuse stomacale dont l'élément cellulaire est atrophié, est incapable de fournir une sécrétion chlorhjdrique normale. Le chimisme gastrique, peut donc contribuer à établir le diagnostic d'une lésion étendue de la muqueuse stomacale.

D'autre part, il est certain que certains dyspeptiques éprouvent des douleurs en rapport avec l'exagération de la sécrétion chlorhydrique, et il est important de ne pas méconnaître la cause de leurs souffrances.

Enfin il n'est pas sans intérêt de savoir s'il y a lieu d'exciter ou de modérer la sécrétion chlorhydrope[)tique : or l'analyse du li(|uide stomacal peut fournir cette indication importante.

Au cours des états dyspeptiques on peut rencontrer une sécrétion chlorhydricpie normale, supérieure ou inférieure A la normale.

DE l'hYPERCHLORHYDRIE

Yj'hyperchlorlujdne est constituée par une richesse excessive du suc gastrique en acide chlorhydrique*.

' Uayem iIrNi}<ne ce symplnnui sous le nom tVhyperpepsie, voulant indiquer par là rexagOralion de l'activité digestive du suc gaslncjue ; or toutes ses recherches sont

CHIMISME r.ASTRIOUE 83

Los ternies hyperchlorhydrie et hypersi*crëtion ne sont pas synonymes. Le premier désigne la présence dans le liquide stomacal (Fune proportion excessive de THCl, le second indique la sécrétion d'une quanùlé exagérée de suc gastrique. Il peut y avoir hypersécrétion sîuis iiyperchlorhydrie; il est moins nettement établi qu'il puissi^ y avoir hyperchlorhydrie sans hypersécrétion.

V hyper si}crétion ckorkydriqtie indique l'exagération à la fois qualitative et quantitative de la sécrétion. Le suc gastrique paraît fourni en quantité excessive, il est d'une richesse exagérée en llCl, et sa s<'*crétion se poursuit au delà du temps normal de la digestion.

Lorsc|ue cette sécrétion ne tarit jamais complètement , lorsqu'on trouve le matin à jeun dans Testomac un liquide plus ou moins riche eu IIGl, il y a hypersécrétion continuel Nous aurons t\ passer en revue ultérieurement les théories par les(|uelles on a cherché à expliquer la genèse de Thypersécrétion continue.

Caractères chimiques. — Reconnaître Thyperchlorhydrie est chose facile; le repas d'épreuve habituel est retiré au bout d'une hcui*e; déjà raspectdu liquide, son abondance, la désagrégation avancée des fragments, l'absence de tout mucus apparent, permettent de soupçonner la foHe proportion d'HGl. Par la méthode de Giinzburg, on obtient an ann(?au d'un beau rouge canniné, très foncé. Au vert brillant^ la réaction du liquide filtré est nette; il fait virer au vert-jaune la solution bleue, et, si on abandonne le tube à lui-môme, en trois, cinq ou six heures la liqueur est décoloive, d'autant plus rapidement qu'il y a plus d'HCl libre. La réaction du biuret indique l'abondance des jK'plones ou tout au moins des albuminoïdes en voie de digestion.

Quant à Vacidité totale^ elle est très élevée et peut parfaitement atteindre 3 à 3 gr, 30 p. 1000; on sait que le chiffre moyen est de 1,80 à 2 p. 1000.

Mais les renseignements les plus im[)ortants sont donnés i)ar l'analyse quantitiitive du li(]uide stomacal faite par la méthode de Winter. La proportion d'HCl libre et combinée dépasse noUiblement la moyenne ; la chlorhydrie (H -}- G) ^ peut atteindre les chiffres de 3 à 4 p. 1000 et plus.

baâ«*cs exclusivement sur l'analyse des éléments chlorés. Le terme (Vhyperchlorhydrie, antérieur aux travaux «le Ilayem et do ses élèves lui est donc préférable. Albert Robin a adopté le iovme d'hyperslhénie oiuployé déjà par Soupault : il aie tort d« n.'pré'^enler uno théorie pathogénitjue <ïui ne s'applique pas à l'ensemble des cas d 'hyperchlorhydrie. Les Allemands emploient souvent le moi hijperacidi té ijui pr^te a la confusion, l'hypcracidité pouvant être due à l'IIGl ou aux acides de fermentation organiijuc.

• L'hypoiTiéonHion continue est aussi désignée sous le nom de maladie de Reichmann. II vaudrait certainement beaucoup mieux dire syndrome de lieichmann, car il m* :i'ugit pas d'une entité morbide.

• H n-présonU» rilGl libre, G TlIGl combiné.

La chlorhydrie est rélémcnt le plus important fi -considérer; peu importe que THCl qui y figure soit libre ou combiné. L'HCl se combine avec les substances albuminoïdes lorsqu'il s'en trou\'e dajis l'estomac, en quantité» suffisante, dans un état de division con\enable, sans cela, il reste libre. Cependant, dans certains estomacs, la douleur provoquée par la présence de riICl libre paraît su|)érieui'e à lo douleur causée par THCl combiné; la distinction a donc son importance en séméiologie.

Chez le môme malade, on peut, à quelques jours d'intervalle, dans des conditions en apparence identiques trouver prédominant tantôt THCl libre, tantôt THCl en combinaison organique, tantôt H IftntutC. Ce fait, d'observation fréquente, montre bien qu'il n'y a îmcune utilité h ranger les faits d'hyperchlorliydrie dans des catégories différentes suivant que prédomine l'un ou l'autre de ces facteurs.

En général, la proportion de chlore totat (Tj s'élève j)rogressivement avec la chlorhjdrie, mais ce n'est pas toujours le cas. Il peut se faire qu'apreVs un repas d'épreuve, T soit très élevé alors que H -f" ^^ ^'^^ ^^*^'^ faible. Cette éventualité peut se produire dans trois circonstances différentes :

1° La muqueuse n'est plus capable de fabriquer de l'HCl, elle ne peut plus sécréter que du chlorure alcalin, conmie cela [)araît se produire chez les vieux liyperchlorliydriques.

2? 11 y a un retard dans la sécrétion chlorhydricjue; la muqueuse est lente î\ se mettre en train; la phase pendant laquelle elle ne fournit que du ciilorure sans HCl, se prolonge plus que normalement; cependant arrivée l'i son maximum, la sécrétion sera réellement hyperchlorhydrique ; Yhtjperchlorhijdrie est tardive, ainsi qu'ont eu le mérite de le voir Ilayt^n et Winter. Lorscpi'on (w trait le liquide stomacal au bout d'une heure, après le repas d'Ewald, la chlorhydrie est inférieure à la normale, mais, le chloi*e total est très élevé. Si au contraire on ne prati(pie l'extraction qu'au bout d'une heure et demie, j)ar exemple, les proportions sont renversées : T est faible, H -f- (^ ('•levé.

3" Le chlore total se montre encore beaucoup plus élevé que» la chlorhydrie dans des cas dans lesquels la stase permanente existant sans hy|)erclilorhydrie, on a fiiit faire le repas d'é[)reuve sans pratiquer au préalable le lavage de l'estomac.

Il est important de connaître ces trois possibilités pour jmuvoir interpréter convenablement un chimisme stomacal dans lequel T est, au bout d'une lieure, après le re[)as d'Ewald, notal)lement plus élevé que la chlorhydrie.

Le suc gastrique des hypei'chlorhydriques digère très rapidement

CIIIMISME (kVSTRIQUE 85

ralimmine. 11 semble qu'il y aille jJiis souveiil h la fois augmentation fie la sêcixHîun de la pepsine et de rilCl. Il en est de nK>me de la piv^ure (ferment lab des Allemands). En somme, dans riiyperehl()rlivdrie il y a exagération de tous les produits de sécrétion de raj)p«areil glandulain* stomacal.

SéMKIOLOGie GÉNKRALE DE l' H YPERCHLORH YD RIE

Phénomènes donlourpus , — L'hyperclilorhydrie même accentuée, peut ne se l'évéler par aucun phénomène douloureux. Pour qu'elle |)rov(K|ue de la douleur, il faut quil y ait hyperesthésie de la muqueuse stomacale à F acidité.

La douleur correspond par Theure de son apparition, et son évolution à la marche même de la sécrétion chlorhydrique. A jeun, tant que Teslomac est vide, le malades ne souffre pas en généml. Toutefois la faim est quelquefois douloureuse chez les hyperchlorhydriques sans doute parce qu'il se produit sous son influence une certaine sécrétion chlorhydrique dans Testomac. L(*s premières bouchées d'aliments et de boisson, diluent ou saturent THCl libi'e et calment la douleur.

Sauf dans les cas où Thyper-esthésie de Testomac est telle (jue le le simple contact des aliments provoque des sensations pénibles, riiyperchlorhydrique ne souffre j)as j)endant les deux ou trois heures (|ui suivent Tingestion des aliments. Riegel fait remarquer avec raison que la douleur est d'autant plus précoce que le malade a ingéré une quantité plus considérable d'hydrates de carbone et moins de substances albuminoïdes. Le contenu stomacal ne peut dans C(»s conditions saturer qu'une quantité minime d'IICl. Verhaegen a constaté, en effet, Texistencc de quantités élevées d'HCl libre après Tingestion d'un repas composé de fécule de pommes de terre.

Quel que soit d'ailleurs son moment d'apparition, la douleur s'acci-oîl progressivement, et, h moins qu'un vomissement ne vienne mettre un terme à l'accès, elle atteint son maximum trois à cinq heures après le rt^pas, moment où la richesse du liquide stomacal en HCl libre ou insuffisamment saturé est le plus considérable. Parfois il se produit (|uelques ivgurgilations d'un liquide acidtî, qui détermine une sensation de brûlure dans le pharynx et ((uelquefois une sensation d'agacemenl des dents. La douleur s'atténue alors rapidement et cesse après un quart d'heure ou une demi-heure. Au repas du soir, les mêmes phénomènes peuvent se reproduire dans les mêmes conditions. Toutefois, h cause du sommeil, le paroxysme douloureux est souvent retardé, il ne se produit que cinq à st^pt heures après le repas, entre une heun»

et trois heures du matin. Le malade est réveillé à une lieuiv qui est presque toujours à peu près la même.

Il n'est pas rare que la crise douloureuse manque au début de Taffection ; elle ne se montre que lorsque la maladie dure déjà depuis assez longtemps. Rarement le contraire s'observe et l'accès douloureux de la nuit se montre plus ou moins longiemps avant le paroxysme de l'après-midi.

11 ne faut pas oublier que si Thyperchlorhydrie règle ainsi l'horaire de la douleur, la douleur elle-même dépend, non de la sécR^ion directement, mais indirectement de l'hyperesthésie de la muqueuse.

En conséquence, deux moyens s'offriront en thérapeutique de supprimer la douleur : saturer l'acidité exagérée du contenu stomacal ou faire disparaître par l'emploi des calmants l'hyperesthésie de l'estomac. L'observation clinique montre que ces deux méthodes peuvent en effet, amener la sédation de la douleur.

Dans un travail intéressant, Verhaegen a montré d'une façoii indiscutable le rôle de cette hypereslhésie gastrique chez les hyperchlorhydriques. Un malade examiné en pleine digestion avait une acidité totale de 3,8 p. 1000, et cependant il ne souffrait pas. Quelques jours plus tard, il revient avec des douleurs marquées ; mais l'acidité de son liquide stomacal n'était plus que de 2,5 p. 1 000, en pleine digestion. Plus tard, lorsque l'hyperesthésie gastrique ayant disparu grAce au régime, on trouva souvent une acidité allant jusqu'à 4 p. 1 000 sans le moindre malaise.

Motricité stomacale, — L'hyperchlorhydrie peut avoir une influena* sur la motricité stomacale. On pourrait croire d'après la fréquence des cas de stase avec hyperacidité gastrique, et même avec hyperclilorhydrie, que ce dernier phénomène s'accompagne forcément d'un séjour prolongé des aHments dans l'estomac. Il n'en est rien, et l'hyperchlorhydrie peut s'allier à une motricité supérieure à la normale dont la conséquence est une évacuation hAtive du contenu de l'estomac.

Après le repas d'épreuve, au bout d'une heure, on trouve quelquefois le volume du liquide stomacal évalué par la méthode Mathieu- Rémond, inférieur à la normale; quelquefois même l'estomac s'est complètement vidé.

Dans des recherches faites avec Laboulais, en emi)loyant la méthode (le l'huile émulsionnée, nous avons pu constater dans quelques cas cjuela motricité était supérieure à la normale. En effet, avec un volume total de liquide et un volume de liquide de sécrétion exîigéré, il ne Pi^stait dans l'estomac qu'une quantité du liquide ingéré ])endant le repas d'épreuve inférieure h celle que l'on rencontre chez des sujets

sains. Toutefois les faits de cet ordre sont relativement rares *, et, en général, par la méthode de Thuile, on constate un retard dans Tévacuatio^i du liquide ingéré.

On comprend que les hyperchlorhydriques à évacuation stomacale accélérée soient moins exposés fi souffrir que les autres. Quand F estomac est hyperesthésié et qu'il y a des douleurs vives, Testomac tend ù retenir son contenu au delà du terme normal.

Iliegel a démontré le fait à Taide de la sonde dans les crises douloureuses provoquées chez des hyperchlorhydriques par une quantité élevé*e d'aliments amylacés.

On a donné des interprétations variées de ce fait; pour Albert Robin, Soupault, I>oyen, il s'agirait d'un spasme du pylore qui se femierait de façon à protéger l'intestin contre un liquide trop acide, llirsch chez des chiens pourvus d'une fistule duodénale, a vu le pylore se fermer, et l'évacuation de l'estomac s'arrêter presque aussitôt après l'introduction dans l'estomac d'un liquide fortement acide. Peut-être faut-il in viKjuer surtout une incoordination motrice provoquée par l'excitation exagér(^ede la muqueuse stomacale et faisant que l'ouverture du pylore ne se produit pas exactement au moment où les ondes péristaltiques aboutissent à l'antre prépylorique. Peut-être faut-il admettre encore que l'atonie de l'antre prépylorique consécutive à la sténose spasmodique du pyloi*e ou à l'incoordination motrice, joue un rôle dans le retard de l'évacuation stomacale.

Troubles des fonctions digestives. — Le liquide stomacal des hyperchlorhydriques, riche en HCl et en pepsine est doué d'un pouvoir chlorhydro-peptique très intense. En revanche, il peut être accusé de compromettre la digestion des hydrates de carbone dans l'estomac v\ dans l'intestin. Dans l'estomac, l'acidité exagérée suspend d'une façon hâtive l'action de la salive. Linossier pense qu'il se produit quelque chose d'analogue dans l'intestin, et que l'hyperacidité du liquide contenu dans le duodénum enraie la digestion pancréatique des hydrates de carbone. Une objection peut être faite à cette théorie; les recherches récentes de Pawlow ont démontré que l'HGl est le meilleur excitant de la sécrétion pancréatique. Au point de vue de la digestion intestinale, l'excès de la sécrétion chlorhydrique serait donc cura[>ensé par une augmentation en proportion correspondante de la fonction pancréatique. Toutefois, Linossier fait remarquer avec raison que les hyperchlorhydriques maigi'issent souvent dans des proportions marquées, alors même que leur alimentation en quantité très supé-

* C'est & eux qu'il conviendrait de donner le nom d'hyperslhénie sloniacalc et non à la sta&e avec hyperchlorhydrie.

rieure à la normale, renferme une proportion élevée d'hydrates de carbone. Ils cessent de perdre du poids lorsqu'on diminue les hydrates de carbone dans leur ration d'entretien et qu'on les remplace par des substances albuminoïdes et des substances grasses.

PÀTHOGKNIE DE l' H YPERCHLORH YDK lE

Quel est le mécanisme pathogénique de rhyperchlorhj'drie ? Au début, on considérait l'hyperchlorhydrie comme la conséquence d'une viciation de l'innervation sécrétoire. Cette opinion, défendue surtout par Riegel, est encore l'opinion classique en Allemagne. Elle a été défendue en France par G. Sée et A. Mathieu, par Bouveret, par Debove et Rémond (de Metz), M. Soupault, Albert Robin.

Les crises douloureuses se montrant très souvent à la suite de chagrins, d'émotions, de surmenage intellectuel ou physique, on j)ensait, que, sous l'influence de l'excitabilité et de l'excitation du système nerveux, il se produisait une véritable névrose sécrétoire, que la muqueuse stomacale produisait une quantité marquée d'HCl, et que l'acide en excès provocjuait la douleur en irritant chimiquement l'estomac.

Le hasard ayant voulu que l'analyse du suc gastrique dans los crises tabétiques ait tout d'abord porté sur des hyperchlorhydriques, on fut davantage encore confirmé dans l'idée que l'hyperchlorhydrie était la conséquence d'une viciation de Tinnervation sécrétoire de l'estomac.

Ilayem protesta le j)remier contre cette conception ; il fit remarquer (|ue le chimisme stomacal est le plus souvent constant, et il déclara qu'A l'hyperchlorhydrie correspond une lésion particulière de la muqueuse gastrique, essentiellement représentée par la multiplication des cellules sécrétantes, et à laquelle il donna le nom de gastrite hyperpeptique.

Il est exact que, non pas toujours, mais le plus habituellement le chimisme gastrique reste constant chez les malades. Les chiffres trouvés ne sont pas identiques, évidemment, mais ils indiquent, à dos périodes difTérentes, une orientation de la sécrétion stomacale dans le même sens, soit vers Thypo, soit vers l'hyperchlorhydrie. Ce n'est pas toutefois qu'on ne puisse constater parfois des variations considérables du chimisme chez la même personne ; mais ces oscillations sont moins fréquentes (|ue la tendance î\ la stabilité.

Ce n'est pîis non plus que l'innervation ne puisse avoir sur la sécrétion stomacale une action considérable. Sollier a démontré qu'à l'état de sommeil provoqué, on pouvait par la suggestion suspendre à volonté la sécrétion gastrique et la rétablir.

r.HlMISME GASTRIOUE 89

G» qui se passe au moment des crises gaslri(jues du tabcs dorsal fnoiitrt» que, sous Tinfluence d'une maladie de Taxe cérébro-spinal, il peut se produire une hypersécrétion très marquée de suc gastrique, puisque les malades vomissent ri jeun des quantités considérables d'un Iir[uide parfois très riche en IICA, Toutefois, il est certain que Thypers<^crétion chlorhydrique ne peut se produire que si Tétat anatomique de la muqueuse stomacale le permet.

Xoxis verrons plus tard, en étudiant les formes cliniques de Thyperchlorhydrie, que la stase alimentaire est une cause puissante d'excitation sécrétoire pour la mu(|ueuse de Testomac et qu'elle joue un n'de plus important que la viciation de l'innervation dans certaines hv|)ersécrétions continues.

l*our Hayem, la lésion inflammatoire chronique de la muqueuse stomacale avec multiplication des cellules chlorhydropeptiques est la cause essentielle de l'hyperchlorhydrie ; l'irritation répétée de la muqueuse par des boissons, des aliments ou des médicaments irritants est la cause de la gastrite. Pour Albert Robin, l'hypersécrétion serait primitive, l'exagération du fonctionnement amènerait la lésion de l'organe, et la viciation de l'innervation sécrétoire produirait l'hypertrophie de l'appareil de sécrétion, l'hypergénèse et la multiplication de ses éléments cellulaires.

Le njle des excitations locales alimentaires ou médicamenteuses dans la production de l'hyperchlorhydrie n'est pas douteux, non plus que celui des lésions de gastrite avec multiplication des cellules bordantes et des cellules principales, mais il faut reconnaître aussi que l'innervation peut jouer un r6le dans l'hypersécrétion, comme en témoignent les crises tabétiques. On peut admettre que l'excitation sécrétoire lorsqu'elle est d'origine centrale peut contribuer à augmenter l'hyperchlorhydrie, et même, à la longue, l'hypergénèse glandulaire.

11 est certain en tout cas, l'observation chni([ue le démontre d'une fa^on surabondante que \^^ phénomènes douloureux sont surtout sous la dépendance du système nerveux central. On voit les crises douloureuses se montrer de préférence chez les névro[)athes et se produire avec une intensité beaucoup plus marquée à la suite d'émotions, de chagrins, de grandes secouss(»s morales, de surmenage physique ou intellectuel.

Les premiers observateurs ont jugé de l'hyperchlorhydrie par la douleun ce qui est une erreur, puisqu'on peut être hyperchlorhydrique m^'ine à un haut degré, sans souffrir de l'estomac.

Cependant, comme le médecin n'a guère l'occasion de reconnaître et de soigner que des hyperchlorhydries douloureuses, la pathogénie

des phénomènes douloureux présente pour lui une importance véritablement primordiale.

La douleur spéciale à rhy{)erchlorhvdrie se produit lorsqu'un suc gastrique hyperacidc se trouve au contact de la muqueuse, sans être suffisamment dilué ou neutralisé par les aliments. C'est pourquoi elle se montre de la façon la plus typique à la fin de la période digestive, La douleur est d'autant plus vive que Thyperesthésie de la muqueuse est plus accentuée à taux égal d'acidité.

Les causes de r hyperchlorhydrie sont représentées par des agents très variés d'irritation de la muqueuse : alimentation excessive, mauvaise mastication, mets grossiers ou fortement épicés, abus des boissons alcooliques et des boissons à essence, des apéritifs, usage prolongé des médicaments très divers parmi lesquels on peut placer au premier rang, le fer et le quinquina, telles sont les causes d'irritation locale, le plus souvent relevées dans l'étiologie de l'hyperchlorhydrie. D'après Hayem l'usage habituel dos purgatifs faibles, du podophylHn, de la rhubarbe, de la cascara siigrada produit le même effet.

Il ne semble pas douteux qu'il faille aussi invoquer une prédisposition constitutionnelle. En effet, tout le monde ne devient pas hyperchlorhydrique sous l'inlluence des mêmes causes. Pour que la multiplication des cellules sécrétantes se produise, il est nécessaire que préexiste une modalité particulière de la vitalité cellulaire.

En tout cas, l'influence de l'état névropathique héréditaire ou acquis sur la ])roduction des phénomènes douloureux n'est nullement douteuse, ainsi que nous l'avons dit plus haut. Comme cause d'excitabilité de la muqueuse gastrique, il faut citer aussi toutes les causes d'irritations locales. On voit souvent rhvperchlorhvchie de latente devenir douloureuse sous l'influence de l'ingestion de substances alimentaires ou de boissons irritantes, sous l'influence d'excès alcooliques, par exemple.

DE L ' H Y P 0 C n L O R H Y I > H 1 E

Le terme d'hypochlorhydrie s'applique à cetl(» vai'iété de sécrétion gastrique dans laquelle la chlorhydrie, c'est-à-dire, la somme de ril(]l libre ou combiné est notablement au-dessous de la moyennt» physiologique.

Nous pouvons répéter à propos de l'hypochlorhydi'ie les considéi'ations par lesquelles nous avons ouvert l'élude des variations pathologiques du chimisme gastrique. En eiTet, l'hypochlorhydrie par elle-même n'est pas une maladie, c'est un symptôme. On peut même la rencontrer chez des personnes très bien portantes qui n'ont jamais présenté aucun phénomène dyspeptiipie. Si l'on admet que

CniMISME r;ASTRIOLE 91

chez eux aussi, celte anomalie de la sécrétion correspond à une lésion d(»slnictivc de Tappareil glandulaire de Teslomac, on doit reconnaître tout au moins que la compensation se fait bien, et que la digestion inle^stinale supplée la digestion stomacale dune fa^on satisfaisante.

Le sj'mplôme hypochlorhydrie n'acquiert une importance réelle que lorsiprU a d'autres manifestations dyspej)tiques telle que rinsulïisance molricc, ou des signes généraux tels que ramaigrissement rapide. (> d(Tnier s\Tîdrome clinique correspond souvent, mais non toujours, au cancer de Testomac.

SÉMKIOLOGIE GÉNÉRALE DE l' H YPOCHLO RH YDRIE

Le liquide stomacal au cours du i*epas d'épreuve d'Ewald ne présente pas de caractère distinctif, dans un assez grand nombre de cas. L'cxleur est celle de la croule de pain mouillée. Loi'squ'il y a une odeur aigre ou butyrique, c'est qu'il y avait un certain degré de stase au moment de l'ingestion du repas d'Ewald : il convient alors de ix'prendi'e rex[)érîence après lavage préalable.

Quand il y a du mucus en quantité élevée, ce qui n'est pas très rare, le liquide est fdant, et môme quelquefois véritablement épais et vis(jueux. La filtration se fait alors lentement; toutefois, la présence du mucus dans le suc gastrique n'est pas la seule cause qui en ralentis!^» la filtration, la présence d'une quantité notable de peptone produit un effet analogue (A. Mathieu et Rémond d(* Metz).

Le liquide filtré ne donne qu'une réaction faible ou nulle avec le vert brillfint, la décoloration est très lente et même presque complètenu»nl nulle.

La réaction qualitative de Tacide lactique (réaction d'Uffelmann ne se produit d'une façon nette que dans deux cas : lorsqu'il y avait stase alimentaire avant un repas d'épreuve fait sans lavage préalable, ou, lorsqu'il y a un cancer de l'estomac (Boas). Lorsqu'il n'y a pas une ({uantité élevée d'acides organiques, l'acidité totale est faible. Elle est le plus souvent au-dessous de la moyenne avec le repas d'Ewald, lorsqu'il n'y avait pas de stase préalable.

La détermination des différents éléments chlorés par la méthode de ^Vinte^ donne des i*ésultats variables. L'HGl libre (H) est en quantité inférieure à la moyenne normale ou môme complètement absent. La valeur de la chlorhydrie est variable; parfois il existe une quantité assez élevée d'HCl en combinaison organique, parfois cUv est très faibli». Les chiffrt»s de 1.3 à 1 p. 1000 pour la chlorhydri(^ ne sont pas rai-es. La chlorhydrie peut tomber notablement au-dessous de ces

chiffres; dans certains cas même elle est nulle ou presque nulle, ce qui n'est du reste pas très fréquent*.

Le chlore total (T) peut être abaissé dans les mêmes proportions que la chlorhydrie, mais il peut atteindre un taux notablement supérieur ù la moyeime normale.

Deux cas peuvent se présenter : a) il peut se faire qu'il s'agisse d'un de ces cas d'hyperchlorhydrie tardive que la méthode de ^Yinter a permis de ^connaître, ou bien ô), il peut y avoir hyperchlorurie sans iiyperchlorhydrie tardive. Nous pensons qu'il s'agit dans ces cas d'anciens hy|)erchlorhydriques chez lesquels la cellule gastrique dégénérée après avoir pendant longtemps fourni de l'HCl en excès n'est plus capable de sécréter que du chlorure alcalin. 11 est à noter que les liquides de stase sont souvent très riches en chlorures fixes.

11 ypochlorhydr'œ et motriciU' stomacale, — Il Cvst intéressant di» rechercher quels sont les rapports de l'hypochlorhydrie avec la motricité stomacale. On a dit que la sécrétion réglait la motricité; l'inlluence contraire est beaucoup mieux démontrée encore. Chez certains hypei'chlorhydriques, sous l'influence d'une motricité exagérée, l'estomac est presque vide au bout d'une heure et ne contient qu'un licpiide de fin de digestion assez riche en chlore total, pi-esque complètement dépourvu d'HCl libre et combiné. Dans un cas, la faible quantité du cont(»nu gastrique montre qu'on se trouve à la fin de la période digestive. Par contre, la stiise permanente est une cause puissante d'excitation |)our la sécrétion stomacale qu'elle amène fi son maxinmm. On peut donc être sûr, lorsqu'on trouve un hquide de stase pauvre en chlorhydrie, que l'hypochlorhydrie est accentuée et définitive.

La stase est aussi la vraie cause des fermentations acides; nous aurons l'occasion de dire cju'elles sont plus intenses dans l'hyper (jue dans l'hypocldorhydrie, ce qui montre bien que, malgré son pouvoir antiseptique expérimentalement démontré, l'IICl est incapable de les ré|)rimer quand il y a stase marcjuée.

Mucus, — Le mucus est souvent en proportion considérable dans le liquidtî retiré de l'estomîic au cours du repas d'épreuve, chez les hypochlorhydriques; il se présente sous la forme de masses transparentes, filantes, mélangées aux aliments et c'est i\ sa présence que l'on piîut attribuer la filtration excessivement lente du contenu gastricpie. Dans ([uelques cas, ces masses muqueuses sont si abondantes que les vomiss(»nients des malades en sont |)resque uniquement composés. (]'esl grAce ù l'absence de IICI fibre, que le mucus peut revêtir cette

* C'ohl l'apopsie «le Haycm, YAchylie gastrique <rEinIiurn, Martius el Lubarscli.

nilMISME (;ASTRIOrE 93

funiio : clioz les liyperchloi'liydriqui'vS le mucus, lorsqu'il existe, se met en j>elils Iractus brillants perdus au milieu de la masse des aliments.

La iirésence de quantités considérables de nnicus cliez les malades qui sécrètent peu d'HCl est un fait qui a frappé tous les observateurs. Schmidt qui a j)ul)lié sur ce sujet toute une série de travaux, pense que cela tient à la plus grande résistance de Tépithélium superficiel d(^ l'estomac; la cause qui suffit à détruire les glandes gastriques, ne fait quVxciter Tépithélium superficiel et en amène une sécrétion exagérée. D'autres causes peuvent aussi intervenir, en particulier le genre d'alimentation des hypoclilorhydriques qui sont en général de grands mangeurs d'Iiydrates de carbone : la sécrétion mu(jueuse est en effet plus abondante pendant un repas d'amylacés.

Pepsine, — La pepsine suit en général la marche de la sécrétion chlorhydrique; et autant qu'on peut en juger par des digestions en milieu acide, la proportion de pepsine est fort diminuée; il en est (le même de la présure. Lorsque le dernier ferment vient à manquer on pourrait conclure i\ une destruction très avancée, presque complète de la muqueuse (Boas).

On a décrit sous le nom iVachi/lie gastrique *, un état de l'estomac caractérisé par l'absence de toute sécrétion cldorhydropeptique. Le n»pas d'épreuve retiré au bout d'une heure, ne contient aucune trace d'acide chlorhydrique libre ou combiné, et même aucune trace de chlorure de sodium, si l'on prend soin de faire manger au malade du pain non salé. Le suc gastrique ne contient pas de pepsine, on ne Innive donc aucune trace de peptone. Il ne contient pas non plus de présuœ. Quelquefois il existe une certaine quantité de mucus. L'acidité totale est très faible; elle ne s'élève que dans quelques cas lor-sfju'il y a un obstacle h l'évacuation de l'estomac.

SÉHKIOLOGIE GÉNÉRALE DE l' H YPOC H LORHYDRIE

Tandis que l'hyperchorhydrie a une action évidente sur toutes les fonctions stomacales, digestives. motrices, ou sensibles, il n'existe rien de semblable pour rhyj)Ochlorhydrie. Il y a là une différence essentielle; riiypochlorhydrie ne |)eut fi aucun titre être regardée comme un maître symptôme, et ne suffit pas par conséquent pour caractériser une variété de dyspe|)sie.

On a cru pourtant pendant un certain temps que la sécrétion hypochlophydrique se traduisait par quelques symptômes spéciaux; en

• Voir plus loin.

réalité, il n'en est rien. On a pensé à tort que rhypochlorhydrie s'accompagnait de fernientatione gastriques et devait correspondre à la dyspepsie flatulente ; comme nous Tavons indiqué à plusieurs reprises et comme nous le verrons en détail bientôt, la cause véritable et unique des fermentations gastriques c'est C insuffisance motrice de festomac, c'est la stase. Or lorsqu'il y a de Thypochlorhydrie, il peut arriver que Testomac se vide aussi et jJus rapidement que de coutume. Cette coïncidence d'une motricité parfaite, avec une séci'étion diminuée, est un fait qui a été noté par la plupart des observateurs. Hayem pense que, d'une façon générale, la sécrétion régie l'évacuation de l'estomac, par un mécanisme encore inconnu et assez mystérieux; lorsque la sécrétion dimiime, l'estomac se vide plus IcM. Pour nous, il nous semble plus logique d'admettre le rap|)ort inverse ; comme la physiologie nous l'a appris, c'est le contact des aliments en voie de digestion sur la nmqueuse gastrique et la durée de ce contact qui règle la sécrétion (Pawlow). C'est encore la môme chose, dans le cas de l'hypochlorhydrie à évacuation accélérée et loin que ce soit une sécrétion diminuée qui amène une évacuation plus rapid(% c'est bien plutôt le peu de séjour des aliments dans l'estomac (|ui explique la faible sécrétion chlorhydropeptique.

Dans l'hypochlorhydrie, les phénomènes douloureux sont exclusivement sous la déjK3ndance de l'hyperestliésie de la muqueuse que cette hyperesthésie dérive d'une lésion inflammatoire de la muqueusi» ou d'un état de névropathie centrale. Dans Thyperchlorhydrie, la douleur a souvent un horaire particulier, qui permet d'en faire soupçonner la cause; rien de semblable dans l'hypochlorhydrie.

Les amylacés sont souvent mieux supportés que les albuminoïdes, contrairement i\ ce qu'on observe dans l'hyperchlorhydrie.

En somme, le chimisme hypochlorliydrique n'entraîne à sa suite presque aucun symptôme secondaire; pai* lui-môme il ne suffit pas à caractériser un type de dyspepsie d'une façon utile pour l'intervention thérapeutique.

Cet état chimique de la sécrétion a poui'tant une valeur séméiologique importante, lorsqu'il s'associe à d'autres signes pathologiques. Si chez un malade l'ensemble des sigiies peut faire penser au cancer de l'estomac (Age, amaigrissement, insuffisance motrice rapide, fei'mentation lactique abondante, vomissements et douleurs vagues), l'hypochlorhydrie accentuée constitue une grave présomption dans ce sens. 11 faut |)ourtant faire une réserve; il sérail imprudent de conclure de l'absence d'hypochlorhydrie à l'absence de cancer; nous savons maintenant que, dans tout un groupe de faits, lorscjue le cancer est développé sur un ancien ulcère, rhyperchlorliydrie peut s'observer.

CniMISME GASTUIQUE 95

Chez certains malades présentant de la stase à la suite d'une sté^ noue n/céreuse Thyperchlorhydrie est remplacée parfois à la lonp^ue par l'hypochlorhydrie : cela indique une dégénérescence de la muqueuse jçastrique qui ne manque pas d'intérêt; mais il ne faut pas se faire d*iIlusions : dans ces cas la stase remporte beaucoup en gravité sur Tabsence d'HCl et il suffit d'une gastro-entérostomie bien faite pour que les malades se relèvent oi se portent parfaitement.

Dans un certain nombre de gastrites toxiques on observe également une diminution de la sécrétion chlorhydrique. Hayem a constaté 23 fois une hypochlorhydrie marquée sur 36 alcooliques examinés. Cet état chimique se rencontre surtout chez ceux qui boivent des liqueurs et de Teau-de-vic; Tusage du vin et de Tabsinthe semblant plutôt provoquer de Thyperchlorhydrie pendant un certain temps tout au moins. Les fumeurs qui ont Thalntude d'avaler la fumée, présenleraient aussi, d'après Hayem, hi môme diminution de la sécrétion chlorée.

Lii plupart des médicaments lorsqu'on en fait un usage prolongé, modifient la sécrétion gastrique et mènent à l'hypochlorhydrie. Le .sîmp de Gibert, le cubèbe, le santal, sont peut-ôtre les médicaments qui i)roduisent le plus parfaitement ce résultat. Leur usage peut du reste produire également l'hyperchlorhydrie.

Certaines affections générales s'accompagnent aussi d' hypochlorhydrie. On a attribué Y anémie pernicieuse progressive h l'hypochlorhydrie ; nous dirons plus loin qu'elle ne suffit pas à engendrer ce grave état pathologique. On l'a rencontré aussi dans le mal de Brirjht, O.Tlains auteurs qui sont toujours portés à exagérer le rôle de l'eslomac, voient dans le troubh* de la sécrétion, la cause même de la maladie générale. Cette conclusion nous paraît dépasser de beaucoup les faits d'expérience. Il n'est pas rare de voir des hypochlorhydries intenses, exister avec une santé parfaite; il faut en conclure qu'à lui seul cet état chimique de la sécrétion ne peut pas amener des désordres généraux si graves.

Pathogénie de P hypochlorhydrie, — Quel est la pathogénie de rhypoclJorhydrie ? Pour Hayem elle serait la conséquence de lésions étendues de gastrite avec dégénérescence des glandes sécrétantes de la muqueuse stomacale. Suivant la proj)ortion des éléments glandulaires intacts et des éléments détruits, l'hypochlorhydrie serait plus ou moins accentuée: son dernier terme serait représenté par Vanachlorhydrie complète appelée aussi d'un teî*me d'une correction et étymologique douteuse achylie gastrique^ |»ar les auteurs allemands.

La ivalité des lésions de gastrite interstitielle et parenchymateuse dans rhvpochlorhvdrie est un fait certain : nous lui avons attribué

rhypochlorhydric du cancer de reslomac il y a longtemps déjà. Lia question non trancliée encore est de savoir si la gastrite est toujours la cause unique de rhypochlorhvdrie.

La gastrite est cliose si banale chez riionime, d'après Hayeni, que son importance pathogénique se trouve compromise par cette fréquence même.

La très curieuse expérience de Sollier qui suspeiid la sécrétion gastrique chez des hystériques par la suggestion, a démonti'é d'une façon saisissante Tinfluence possible de Tinnervation,

Autre fait : on voit de temps en temps des périodes d'hyper et d'hypochlorhydrie se succéder chez le même malade, ce que la gastrite par elle seule, ne suffirait pas à ex|)Iiquer.

Enlin, Gilbert et Modiano ont constaté que Fadministralion d'une certaine quantité de bicarbonate de soude peut amener une augmentation notable de la quantité d'H(]l sécrété. Il est toutefois des cas dans lesquels celle excitation de la sécrétion ne se produit pas.

Il conviendrait donc de diviser les faits d'hypochlorhydrie en deux grandes catégories, suivant que la diminution de la sécrétion chlorhydrique est constante, permanente, irréductible, ou que, au contraire, elle est intermittente et susceptible de céder à rem|)loi de certains moyens thérapeutiques.

L'hv|)ochlorhydrie permanente, fixe, définitive est la seule (pie la théorie de la gastrite expli(|ue d'une façon satisfaisante.

Cependant Hayem admet que la gastrite médicamenteuse amène quelquefois une hypochlorhydrie |)assagère susceptible de disparaître. Sous l'influence de la suppres«^ion de la substance irritante ; mais on peut se demander s'il y a réellement gastrite dans ces conditions.

Dans la majorité des cas les variations manquent et l'hypochlorliydrie persiste h un taux sensiblement égal.

On peut penser cpie les troubles d'innervation dépendant d'un état névropathique, rafTaiblissement général de la vitalité produit par une anémie ou une cachexie intenses, peuvent passagèrement amener la diminution de la sécrétion chlorhydropepti(jue.

Martius et Lubarsch ont achnis deux formes de l'achylie gastrique suivant qu'il y a ou qu'il n'y a [)as de lésions de la mucjueuse. L'absence com[)lète de sécrétion gastrique pourrait s'observer avec un appareil glandulaire de l'estomac absolument normal. Il ne fonctionnerait pas, en vertu d'une faiblesse congénitale. Toutefois, conmie les recherches analomique?» de Lubarscli n'ont |)orlé que sur des fragments de muqueuse acci(U»ntellement enlevés par l'extrémité de la sonde au cours des repas d'épreuve ou d(*s lavages de l'estomac, on peut se demander si l'on est en droit de juger de l'intégrité di^ la

mu<nunise parrexainen d'un fragment minusnilo pris au hasard, sans r< «drôle possible.

En tout ras, ])Our juger en clinique de Timportance de Tliypochlor- 1iydrit\ il convient de ne pas se borner à un seul examen du chiniisme traslri([ue. Lliypochlorhydrie pei*sistante sera beaucoup plutôt altribuable à la gastrite que Thypochlorhydrie intermittente. Si la motricité et la scMîsibilité de Testomac restent normales, elle n'en sera pas jïour cela considérée comme comportant un pronostic notablement plus sévère.