III. — Sêméiologie générale de l'occlusion intestinale

La rapidité plus ou moins grande avec laquelle se produit l'occlusion de rinteslin a une influence considérable sur son expression symplomatique, et il convient d'étudier successivement l'occlusion à marche aigu(5 et l'occlusion à marche lente.

A. Occlusion a marche aiguë. — Elle peut débuter sans prodrome d'une façon suraigu(^; quelquefois les malades éprouvaient depuis quel- (jues jours des troubles de digestion, des coliques, de la diarrhée parfois mèmç il y avait eu auparavant une ou deux crises avortées d'occlusion.

Dans certains cas, le tableau symptomatique de l'occlusion aigui^ est au complet. Une douleur vive, souvent même déchirante et atroce, éclate subitement dans un point de l'abdomen. Le malade se tord de douleur, se comprime le ventre, sa figure exprime une souffrance intolérable et une angoisse extrême ; presque immédiatement se produisent des nausées, puis des vomissements. Les matières vomies sont successivement alimentiiires, bilieuses, puis fécaloïdes. Le malade tombe rapidement dans un degré accentué de prostration. Les traits sont tirés, la face pâle, le nez pincé, les yeux excavés ; l'expression générale de la physionomie trahit la dépression et l'angoisse ; le pouls est petit, précipité, la tempérât ui.'e reste normale, assez souvent même s'abaisse. Dès le début, les selles sont supprimées, un lavement pourra bien amener l'évacuation des matières accumulées antérieui'ement dans l'S iliaque et le rectum, mais à partir

de ce moinent, les évacuations fécales sont complètement suspendues. Il n'y a plus même d'émission gazeuse par F anus ^ et ce signe négatif présente une importance considérable pour le diagnostic. Les urines diminuent ou môme se suppriment complètement. Le? ventre*, quelquefois rétracté au début, ne tarde pas à se ballonner^ et ce ballonnement prend quelquefois un développement considérable. Cependant Tétat général s'aggrave, la dépression s'accentue, Tangoisse devient extrême, le pouls est rapide, filiforme, la voix cassée ou éteinte ; le malade est secoué par un hoquet pénible, les vomissements persistent, l'intolérance de Testomac est absolue. Des sueurs froides surviennent, Thypothermie s'accentue, et le mfdade succombe souvent après une période d'accalmie, pendant laquelle la douleur et les vomissements ont disparu. La mort survient quelquefois très rapidement en douze, vingt-quatre, quarante^huit heures sous Tinfluence du choc, quelcjuefois seulement en six à dix jours.

Notons toutefois que ce tableau n'est pas toujours aussi complet el qu'il comporte bien des variantes : c'est ainsi que les douleurs et le> ballonnements peuvent disparaître assez rapidement et ne pas s<» reproduire ; que la marche des accidents peut subir des arrèts momentanés, et qu'à un début dramatique peut succéder une trompeu>i' amélioration.

Il convient du reste de reprendre chacun des éléments du tableau symptomatique pour en noter les principales variations.

Douleur. — La douleur est en général le phénomènt» initial. Elle présente habituellement une très grande intensité, elle est souvent atroce ; d'abord limitée, elle ne tarde pas à se généralistT, souvent elle présente un maximum au-dessus de l'ombilic, au niveau du jjoint épigastrique, ce qui correspond sans doute, suivant l'explication donnée déjà par Trêves, à l'irritation du plexus solaire. Elle peut ètn* continue ou paroxystique ; les douleurs paroxystiques sont en réiilitr des coliques dues aux contractions spasmodiques de l'intestin. L:i douleur peut ôtrt^ très atténuée et le malade ne présente cjue dr> coliques d'une intensité peu marquée ; cela est assez rariî dans IVicclusion aigu(^

La douleur à la pression manque au début, elle est toujours en tout cas beaucoup moins marquée que dans la péritonite ; sa dxAv sur un point donné de Tabdomen peut constituer mie indication d'une certaine valeur au point de vue du siège de la lésion.

Vomissements, — Ils apparaissent en général de bonne heure, |>eu de temps après la douleur ; souvent ils ne cessent que peu de teni|>s avant la mort, mais ils peuvent aussi cesser rapidement. Alimentaires tout d'abord, ils deviennent successivement bilieux, puis fêca-

OCCLUSIOiN INTESTINALE 879

loïdes. Dans un cas, nous avons constaUî des vomissements noirs, ce qui nous a amené momentanément à méconnaître la nature exacte de la maladie et h chercher dans 1 estomac la cause d'une hématémèse. En réalité, il y avait eu effusion de sang dans l'intestin, reflux du liquide intestinal dans lestomac et hématémèse d'origine intestinale ou pour mieux dii'e vomissements fécaloïdes méheniques.

11 y a de grandes variétés dans la façon dont se présentent les \ omissements au cours de Focclusion intestinale ; ils peuvent disparaître assez rapidement et ne pas se reproduire ; ils peuvent ne se montrer qu'au bout de vingt-quatre à trente-six heures, ils peuvent n'apparaître que tardivement. Ils se montrent d'une façon générale beaucoup plus précoces, plus sévères et plus rebelles lorsque l'occlusion porte sur l'intestin grêle, que lorsqu'elle porte sur le gros intestin.

Constipation, — La suppression des selles et de l'émission des gaz est', comme il est facile de le comprendre, la conséquence la plus directe de l'occlusion intestinale aigu{* ; nous verrons plus loin (|ue cela est moins absolu dans l'occlusion à marche lente et à évo lution chronique. Nous avons fait remarquer déjà que la partie sousjacente à Tobstacle pouvait se vider et que l'arrêt des matières ne commençait qu'après cette évacuation. Xou§ avons aussi signalé l'imj)ortance symptomatique de la suppression des émissions gazeuses.

Dans certains cas, et nous y insisterons plus loin en étudiant la séméiologie spéciale des diverses formes de locclusion, il peut y avoir de la diarrhée ou des selles sanglantes. Cette dernière particularité appartient surtout à Tinvagination aigur*.

Ballonnement, — Le ballonnement du ventre ne réapparaît pas immédiatement; au début, il y a rétraction de l'abdomen en vertu de la contmctui'e réflexe des parois musculaires. Quelquefois il manque complètement; il est plus ou moins précoce, plus ou moins marqué, suivant le point ou siège l'obstacle ; nous y reviendrons à propos du diagnostic du siège de l'occlusion. Il peut pendant quelque temps rester localisé, puis se généraliser ensuite, ce qui n'appartient guère qu'à l'occlusion de la partie inférieure du gros intestin.

Le tympanisme peut devenir si considérable qu'il refoule le diaphragme et devient une cause importante de dyspnée.

Phénomènes généraux. — Ils s'expliquent par la compression des filets nen^eux émanés des plexus abdominaux, par des phénomènes (fauto-intoxication, et aussi par la déshydratation de l'organisme sous l'inlluence de l'intolérance de l'estomac pour les liquides. Nous les avons précédemment énuniérés : dépression générale des forces, faiblesse musculaire, fiiiblesse du pouls, tendance à l'hypothermie, cyanose, suppression des urines, accélération de la respiration, dyspnée

considérable. La cessation de la douleur et des vomissements ù la phase terminale est l'indice grave d'une dépression nerveuse très accentuée.

Durée, — La mort survient en général en six à huit jours ; quelquefois beaucoup plus rapidement. L'état antérieur du malade a une grande importance à ce point de vue ; par exemple, une lésion antérieure du cœur ou des reins donne aux accidents une gravité beaucoup plus grande et accélère le terme fatal. La mort se montre aussi plus rapidement avec une occlusion de l'intestin grôle qu'avec une occlusion de la partie inférieure du gros intestin.

La marche des accidents n'est pas toujours continue, il y a quelquefois des périodes trompeuses de rémission et d'accalmie. Cependant l'évacuation des selles et des gaz reste toujours supprimée.

Étiologie. — Les accidents d'occlusion intestinale aiguC se montrent surtout sous linfluence des étranglements de l'intestin par brides étroites, par des hernies internes, une invagination aiguO. 11 est difficile du reste d'établir une démarcation certaine entre l'occlusion aiguL^ et l'occlusion chronique, l'occlusion aiguë survenant quelquefois au cours d'une occlusion à évolution lente.

B. Occlusion a marche lente. — Nous venons de passer en revue les cas dans lesquels l'occlusion se fait brusquement ; nous devons maintenant étudier ceux dans lesquels elle se fait lentement. Cela équivaut en somme à décrire les symptômes habituels du rétn'»cissement progressif de l'intestin. Nous ferons remarquer tout d'abord que cette occlusion lente ne se fait pas en général d'une façon absolument continue, par une aggravation non interrompue des symptômes. Le plus souvent, au contraire, i^lle procède par paroxysmes plus ou moins éloignés, dans l'intervalle desquels il se produit sinon une guérison apparente, tout au moins une atténuation marquée des accidents.

Très souvent, il n'existe au début que des accidents assez banals de dyspepsie gastro-intestinale : pesanteur après le repas, llatuU*nce, coliques, périodes plus ou moins prolongées de constipation abouliâ* sant assez souvent à des débAcles diarrhéiques ; puis, à un certain moment, soit parce que le rétrécissement de l'intestin s'est accentué, soit parce que des matières fécales solides ou quelque détritus jouant le rôle de corps étranger sont venus oblitérer la lumière au ni\ eau de la sténose, éclatent des accidents d'occlusion, qui rétrocèdent le plus souvent |)0ur se reproduire ensuite avec une gravité plus grande à chaque crise.

Nous allons passer en revue les principaux symptômes du rétrécissement de rijîteslin.

Consùijalion, — Lorscjue la sténose j)orte sur le rectum ou le côlon»

surtout le côlon, la constipation est la règle ; elle est de plus en plus accentuée. Souvent à des périodes plus ou moins prolongées de constipation succèdent des débâcles diarrhéiques. Les matières ainsi évacuées sont en général alors très abondantes ; elles ont souvent une odeur des plus fétide. Parfois des mucosités en nature sont mélangées aux selles, on relève quelquefois en cas semblable la production de concrétions muco-membraneuses analogues à celles qui caractérisent la colite muco-membraneuse.

Sous rinfluence des débâcles, les malades sont momentanément améliorés ; mais la stase fécale ne tarde pas à se reproduire.

Lorsque la sténose siège sur l'intestin grêle, la constipation fait habituellement défaut, ce qui s'explique par la fluidité des matières intes^ tinales. Lorsqu'elle s'est produite au niveau de la valvule iléo-cœcale du cœcum ou du côlon ascendant, la constipation peut, suivant Nothnagel, exister ou faire défaut. Le même auteur fait remarquer que la constipation peut manquer avec un rétrécissement situé beaucoup plus bas, à rS iliaque, par exemple, comme il en rappporte un cas.

Crises douloureuses. — L'intestin est obligé de se contracter avec vigueur, soit pour lutter contre le rétrécissement progressif de la lumière de l'intestin, soit pour lutte." contre une obstruction momentanée. Les tuniques musculaires présentent souvent une notable hypertrophie ; les contractions sont d'autant plus intenses que cette hypertrophie musculaire a eu le temps de se développer davantage. Elles s^accompagnent souvent de coliques intenses, coliques très douloureuses qui coïncident nettement avec le durcissement spasmodique de Tintestin; d'après Nothnagel, les contractions péristaltiques si intenses qu'elles soient seraient incapables de les produire, elles ne résulteraient que des contractures tétaniques^ comme toutes les autres coliques intestinales. C'est souvent au moment de crises plus ou ou moins pénibles d'occlusion que ces douleurs se produisent.

Elles s'accompagnent souvent de borborygmes perceptibles à distance. Ces paroxysmes douloureux peuvent se montrer pendant de longues périodes, pendant des semaines et des mois.

Météorisme. — Au moment des crises, on observe souvent un météorisme plus ou moins marqué, localisé ou généralisé suivant les cas.

Aspect des selles. — Nous ne reviendrons pas sur les débâcles diarrhéiques pendant lesquelles les selles perdent tout caractère particulier. Pour que le rétrécissement de l'intestin puisse donner aux selles une forme présentant quelque valeur au point de vue du diagnostic, il est nécessaire qu'elles aient une certaine consistance et que le rétrécissement siège à la partie inférieure du gros intestin. Or, on

w^jif-i' • v.'W

donne comme pouvant dépendre d'un rétrécissement de l'intestin, les î^elles oviUées et les selles rubanées ou laminées. Nous avons dit ailleurs qu'il n'y avait dans cet aspect des matières rien de caractéristique, ce même aspect des selles pouvant se rencontrer par le fait du spasme du gros intestin. 11 arrive quelquefois que les matières après avoir franchi le point rétréci se reforment ensuite au-dessous et sont éliminées sous l'aspect de selles normales.

Aspect extérieur de V abdomen. — L'abdomen peut subir une déformation assez marquée sous l'influence de la sténose intestinale. La sténose de la partie inférieure de l'intestin grêle peut amener un ballonnement tout au moins paroxystique de la partie moyenne du ventre. La déformation est plus marquée lorsque l'obstacle siège sur le gros intestin. Avec un rétrécissement delà partie inférieure du côlon, on peut voir le gros intestin se dilater et encadrer l'abdomen ; au moment des crises douloureuses, on peut le voir nettement se contracter. Bouveret a insisté sur la dilatation qui se produit au niveau du caecum et du côlon ascendant sous l'influence d'un rétrécissenoent siégeant au niveau de l'angle droit du côlon ou sur le côlon transverse. Le caecum et le côlon ascendant, parfois aussi le côlon Iransverse, sont dilatés en entier ou partiellement. Quelquefois on en aperçoit la saillie, lorsqu'il y a une distension gazeuse suffisante ; on détermine souvent du clapotage caecal par la succussion digitale dans la région de la fosse iliaque droite. Enfln, au moment des crises douloureuses dues à la contraction du gros intestin qui lutte contre l'obstacle,, on sent et même on voit l'intestin se contracter, se durcir, faire saillie sous la paroi abdominale. A ce moment le malade éprouve une colique parfois très douloureuse..

Nous dirons plus loin, en exposant les caractères particuliers des différentes variétés d'occlusion intestinale, en quoi se distinguent certaines des occlusions à marche lente, en particulier l'invagination intestinale chronique.

Nous n'avons pas à insister beaucoup sur la marche et l'évolution do ces occlusions à marche lente ; elles sont très variables comme durée suivant les cas. Après une série de crises d'occlusion aiguë plus ou moins intenses, plus ou moins rapprochées, elles finissent à aboutir à un état d'occlusion définitive dont les conséquences sont très analogues à celles de l'occlusion aiguC.

IIL T— Séméiologie spéciale, marche et évolution des différentes

VARIÉTÉS d'occlusion INT€STINALE >

Les données de séméiologie générale que nous venons d'exposer , vont nous permettre d'abréger beaucoup la description clinique des variétés anatomiques différentes de l'occlusion intestinale. ,

. Étranglement interne. — L'étranglement interne de l'intestin j)ar suite de la production d'une hernie interne, ou du resserrement aigu d'une anse intestinale par une bride péritoni tique, etc., nous a servi de type dans la description générale de l'occlusion intestinale aiguG.

Le début est brusque, absolument inattendu au milieu d'une santé parfaite ; il se produit sans cause occasionnelle connue ou après un effort, une chute, un traumatisme de l'îibdomen, par une douleur abdominale vive, bientôt suivie de vomissements et de tout Tensemble symptomatique de l'occlusion aiguë.

Très rarement, la douleur insignifiante au début ne s'accentue , ({ue tardivement ; elle siège le plus souvent au voisinage de l'ombilic parce que l'intestin grêle est plus exposé que le gros intestin à ce ' genre d'accidents.

. Les vomissements apparaissent rapidement après la douleur et sont souvent accompagnés de hoquets, de renvois, d'état nauséeux ; ils se montrent dans plus des 2/3 des cas. Ils sont assez rapidement fécaloïdes.

. La constipation est absolue dans presque tous les cas (44 fois sur 30 d'après Trêves) ; les selles sanguinolentes sont très rares.

Le ballonnement du ventre peut manquer; habituellement il est peu accusé, non seulement parce que c'est le plus souvent d'une occlusion de Tintestin grêle qu'il s'agit mais aussi parce que l'abon- . dance des vomissements et des renvois s'oppose à l'accumulation d'une grande quantité de gaz(Nothnagel).

Rarement le péristaltisme de l'intestin devient visible.

Évolution et pronostic. — La mort est le plus souvent l'aboutiss^t des accidents qui résultent de l'étranglement interne ; la guérison spon- , tanée est très rare. La mort peut survenir dans le coUapsus au bout, de quelques heures seulement ou ne se produire que vers le quinzième jour. •

La guérison spontanée paraît pouvoir être admise, on a en effet constaté à l'autopsie un étranglement interne chez des personnes qui .

avaient succombé après avoir guéri quelque temps auparavant d'accidents pathologiques absolument analogues.

VoLVCLUS. — Le volvulus de TS iliaque est pris par Nothnagel comme type de description.

Le début est le plus souvent brusque, rarement progressif. EIn général, il y avait auparavant de la constipation, quelquefois depuis quelque temps de la diarrhée.

Une douleur vive localisée vers le flanc gauche masque le début des accidents; viennent ensuite des vomissements, quelquefois du ténesme, un météorisme localisé, puis un météorisme généralisé souvent très considérable et assez tardivement des vomissements fécaloïdes.

La douleur qui ne manque jamais est le premier symptôme du volvulus de rS iliaque; elle n'a pas habituellement une intensité aussi grande que dans Tétranglement interne. Le plus souvent continue elle peut présenter quelquefois des rémissions, presque jamais toutefois des rémissions complètes. La douleur se localise à la fosse iliaque gauche ou vers le nombril.

Le ténesme se montre quelquefois aussi, mais plus rarement que dans l'invagination.

Les vomissements très fréquents ne sont cependant pas constants ; ils peuvent manquer totalement. Le plus souvent ils surviennent dès le début, sont violents, continus, accompagnés de nausées, de hoquets, de renvois. D'après Trêves, ils ne prendraient le caractère fécaloïde que dans 15 p. 100 des cas, ce qui paraît en rapport avec le siège de l'occlusion vers la partie inférieure du gros intestin,

La constipation est complète; dès le début, les selles et les gaz sont supprimés ; parfois se montrent des selles sanguinolentes, mais beaucoup plus rarement qu'avec l'invagination.

Le météorisme peut rester localisé au début à l'anse tordue qu^on reconnaît à la palpation, à la percussion et même à la vue; plus tard se produit un météorisme généralisé souvent des plus intenses.

Lorsque le volvulus porte sur l'intestin grôle, on a souvent signalé une douleur dorsale assez intense ; le météorisme est moins intense, les selles persistent pendant plus longtemps.

Le volvulus de l'S iliaque amène en général la mort en une semaine, en moyenne, 3 jours au moins, 3 semaines au plus» Toutefois la simple torsion peut durer des mois.

Obstruction. — Nous ne parlerons ici que de l'obstruction par les calculs biliaires et de l'obstruction par des mftsses fécales.

Obstruction par des calculs biliaires. — Le plus souvent, mais non toujours cependant, eUe est précédée par des coliques hépatiqui

n est à remarquer que le calcul biliaire, cause de la crise d^occlusion, était quelquefois d^un volume insuffisant pour oblitérer la lumière de rintestin : force est donc d'invoquer pour expliquer la genèse des accidents, soit un spasme, soit une paralysie de l'intestin .

A noter encore que l'occlusion peut être incomplète et que, malgré des vomissements fécaloïdes et le météorisme, les gaz par l'anus et même les selles peuvent n'être pas complètement supprimés,

La mort peut survenir du cinquième au dixième jour, quelquefois au quinzième.

La guérison peut se produire au bout de huit à dix jours, quelque* fois même seulement de trois semaines. Dans un cas de Sand, cité par Nothnagel, elle n'eût lieu qu'au bout de quatre semaines, elle était due à la présence d'un calcul de 7 centimètres, 5 qui ne fût rendu que sept jours plus tard.

L'expulsion par l'anus du calcul cause de l'occlusion ne se produit souvent qu'avec un retard de plusieurs jours, ce dont il est bon d'être prévenu.

Obstruction par des masses fécales. — L'accumulation des matières fécales dans le gros intestin peut être la cause des accidents d'occlusion ; elle se fait de préférence dans l'S iliaque et le caecum.

Ce qui la caractérise le mieux, c'est la présence d'une tumeur ster-» corale quelquefois très volumineuse, plus ou moins allongée sur le trajet du gros intestin. Son existence se constate surtout chez des personnes depuis longtemps atteintes d'une constipation très rebelle et surtout chez des vieillards.

Il n'est pas rare qu'il se soit produit déjà à plusieurs reprises des accidents semblables suivis de débâcle.

Cependant il peut y avoir une fausse diarrhée capable de donner le change sur la nature exacte des accidents. Nous y avons suffisamment insisté à propos de la constipation pour qu'il n'y ait pas lieu d'y revenir ici.

Invagination. — L'invagination est le mode d'occlusion de l'intestin qui présente le plus de variété dans son expression symptomatique ; son siège variable, le fait que l'occlusion est complète ou incomplète, la rapidité plus ou moins grande et l'intensité des phénomènes inflammatoires et des lésions congestives, gangreneuses ou ulcéreuses dans Tanse invaginée, expliquent bien comment peut se produire cett^ variabilité dans les formes cliniques.

Nous décrirons successivement la forme aiguë et la forme chronique de l'invagination intestinale.

Forme aiguë. — La douleur qui ne manque jamais, a souvent les caractères d'une colique intense survenant au milieu d'une santé par-

faite ; quelquefois même, elle réveille les malades pendant leur sommeil.

La colique, plus ou moins intense au début, devient ensuite intermittente ; Je malade prend quelquefois pour Tatténuer des attitudes extraordinaires. Assez souvent elle est soulagée par la pression. Elle peut durer jusqu'à la mort mais aussi s'atténuer quelque temps avaiil Il n'est pas rare qu'elle débute dans la fosse iliaque droite pour irradier de là dans tout le ventre.

La fréquence du début de la douleur dans la fosse iliaque droite est »due à la fréquence relative de l'invagination iléo-cœcale ; elle se propage souvent en travers de l'abdomen au voisinage de l'ombilic sans doute à cause de la progression de l'invagination vers le côlon transyerse*

L'invagination intestinale donne souvent lieu à du ténesme ; l'apparition concomitante de selles sanglantes fait volontiers penser à une attaque de dysenterie.

Les vomissements sont un symptôme infidèle de l'invagination, qu'on . rencontre plus souvent chez les enfants que chez les adultes. Us appa- . raissent d'autant plus tardivement et d'une façon d'autant plus atténuée que l'invagination s'est faite plus bas vers le rectimi ; ils peuvent - ne se montrer que quelques jours après le début des accidents ; ils ne deviennent guère fécaloïdes que dans environ le quart des cas aigus,

Il peut y avoir occlusion complète assez rapidement et suppres- , sion totale des selles et des émissions gazeuses.

L'invagination est la variété d'occlusion dans laquelle il y a le plus : souvent de la diarrhée; mais, dans les formes aiguës, il s'agit habituellement d'une fausse diarrrhée tout à fait dysentériforme d'a.spect.

Le météorismc d'abord localisé au gros intestin tend bientôt à si* génériiliser dans les formes aiguës. Ce que l'examen de Tabdomen permet de constater de plus caractéristique, c'est l'existence d'une tumeur en boudin^ qui correspond à l'invagination elle-même. On pourrait môme ce qui est rare, constater une dépression de la fosse iliaque droite en rapport avec l'invagination et le retrait du c^rciini dans le côlon sous-jacent ; plus souvent, mais moins fréquemment toutefois que la tumeur, on peut percevoir une corde signalée par Dance, elle correspond au méso-côlon tiraillé. La tumeur se rencontrerait d'après la statistique de Leichtenstem à peu près dans la moitié dos cas. Son volume peut varier beaucoup suivant qu'il y a ou non congestion et tuméfaction de l'intestin inv|iginé par stast? veîneusi* et exsudation inflammatoire au pourtour. On la rencontre plus stni- . vent vers les parties supérieur(*s que vers les parties inférieures du

côlon. Elle peut parvenir dans le rectum et même faire saillie au dehors à travers Tanus.

Parfois la tumeur a pu être successivement suivie dans tout le trajet de son invagination descendante. Le cylindre qui viei)t se montrer à Fanus peut avoir une longueur de 5, de 20 et même de 30 centimètres; il est d'un rouge foncé, vineux; quelquefois recouvert d'ulcérations.

La durée de l'invagination aiguë peut varier quelques heures à sept & huit jours.

La mort peut être la conséquence du schock, de l'occlusion complète, de la péritonite consécutive à la perforation de l'intestin par la gangrène.

La guérison spontanée peut se faire, soit par la désinvagination de l'intestin, soit par l'élimination du boudin invaginé. Quelquefois cette élimination peut être suivie d'accidents mortels de péritonite. En effet, des mouvements péristaltiques intenses se produisent pour chasser le boudin détaché, ou encore sous l'influence de la digestion si l'alimentation a été reprise trop tôt et la soudure qui s'est faite au niveau du collier de l'invagination cède sur un point plus ou moins étendu.

On peul encore, comme cause de mort ou d'accident grave, signaler la phlébite des veines mésaraïques, les ulcérations et les abcès enkystés, et plus tard le rétrécissement fibreux d'origine cicatricielle,

Forme chronique, — On l'a vu, l'absence de soudure des anses invaginées, la persistance de la perméabilité de la lumière du boudin invaginé, font que l'occlusion peut ne se produire que d'une façon très incomplète. La survie est aussi rendue possible pendant des semaines.

Cette forme de l'invagination a été fort bien étudiée par Rafinesque. Nous nous contenterons de rapporter ici les conclusions de sa thèse.

« Les symptômes d'un étranglement interne manquent, ou s'ils existent sont mal caractérisés. La douleur intermittente ou paroxystique, offre le caractère de coliques extrêmement violentes, les vomissements qui sont loin d'être constants, alimentaires d'abord deviennent souvent bilieux, quelquefois sanglants ou mélaeniques, rarement fécaloïdes. L'appétit est quelquefois conservé ou même augmenté. Il existe rarement de la constipation. Les selles peuvent être normales ; elles ne contiennent du sang que dans la moitié des cas environ et ne sont accompagnées de téncsme que quand la tumeur occupe le gros intestin. Le relâchement du sphincter et la dilatation de l'anus ont lieu seulement dans ce même cas. L'abdomen n'est pas souvent ballonné, il demeure peu sensible à la pression tant qu'il n'existe pas de complication. La constatation par le toucher ou par le palper d'une tumeur allongée, de consist^mce variable, susceptible d'un processus d'érec-

lion ou de mouvements vermiculaires, changeant graduellement de place dans l'abdomen est pathognomoniqae. Elle devra donc être attentivement et longuement recherchée, au besoin avec Taide du chloroforme. Son siège, son volume et sa forme permettront le plus souvent de déterminer le point du tube intestinal qu'elle occupe. L'attitude du malade, son amaigrissement, son état général profondé* ment altéré peuvent être rangés parmi les signes de la maladie.

Le début est brusque ou graduel, la marche toujours lente. Celle-ci affectera tantôt une évolution absolument chronique, tout à fait comparable à celle d'une affection organique grave, tantôt une évolution lente, mais interrompue et précipitée de temps en temps par des épisodes aigus ; tantôt enfin une évolution plus rapide mais n'ayant que fort peu de rapports avec une invagination aiguë, ressemblant beaucoup, au contraire, à une colite ou une dysenterie. Des rémissions quelquefois fort prolongées sont ordinaires, et la durée, longue de deux à quatre mois en moyenne, pourra atteindre et dépasser une année. »

La mort peut résulter de l'épuisement et de la cachexie dus à Tinanition et à la souffrance, d'une poussée de péritonite par perforation, d'une crise d'occlusion aiguë.

La guérison est exceptionnelle, sur 59 observations relevées par Rafinesque, il y a eu 51 morts. Dans 3 des 8 cas terminés par la guérison il y a eu intervention chirurgicale. La guérison spontanée n'aurait lieu environ que 4 fois sur 100 cas d'invagination chronique. L'invagination chronique est donc une des variétés les plus graves de l'occlusion intestinale.

Rétrécissement de l'intestin. — Le tableau clinique du rétrécissement de rintestin correspond d'une façon générale à celui que nous avons tracé de l'occlusion intestinale à marche lente.

11 peut rester latent pendant longtemps, pendant des mois et des années et ne se révéler que par des troubles dyspeptiques assez vagues : digestions difficiles, alternatives de constipation et de débâcles diarrhéiques, crises de coliques. De temps en temps, peuvent survenir des accidents d'occlusion aiguë dus à l'obstruction momentanée de l'intestin rétréci.

Pour le diagnostic de la nature et du siège de l'obstacle mécanique, nous nous contenterons de renvoyer à ce qui précède et à ce qui suit.

IV, — Diagnostic de l'éclosion intestinale

Le diagnostic de Tocciusion intestinale soulève les trois questions suivantes :

a) Y a-t-il réellement occlusion intestinale ?*

b) Quel est le siège de Tobstacle ?

c) Quelle est sa nature anatomique ?

Nous allons successivement les passer en revue.

à) Y a-t'il réellement occlusion intestinale? — Le médecin, en pré-» sence d'un certain ensemble symptomatique, suppression des selles, suppression des émissions de gaz par Tanus, vomissements répétés et surtout vomissements fécaloïdes, doit immédiatement penser qu'il existe un obstacle à la progression des matières dans l'intestin. 11 doit tout d'abord se demander s'il n'existe pas une hernie étranglée^ 11 ne se contentera pas des dénégations du malade, il explorera luimême non seulement les régions dans lesquelles les hernies se produisent le plus habituellement : anneau crural et inguinal, ombilic; mais aussi celles qui sont quelquefois le siège de hernies exceptionnelles, par exemple le triangle de Jean Louis Petit.

Si toute présomption de hernie étranglée peut être écartée, il reste à déterminer s'il s'agit réellement d'accidents d'occlusion.

11 n'existe de signe pathognomonique que dans les cas où le rétrécissement siégeant à la partie inférieure du rectum peut être atteint par le toucher digital : on peut directement sentir l'obstacle.

On peut encore le sentir, mais indirectement^ lorsqu'il existe quelque tumeur capable de comprimer l'intestin ou bien de rétrécir sa lumière. Ici, il n'y a déjà plus qu'une présomption plus ou moins grande, et non une certitude matérielle.

Dans tous les autres cas, c'est par le groupement des symptômes que se fait le diagnostic, et la difficulté devient plus grande. En effet, il n'y a pas de syndrome absolument caractéristique de l'occlusion mécanique de l'intestin. L'arrêt complet des selles, la suppression de toute émission de gaz par l'anus, les vomissements répétés (surtout les vomissements fécaloïdes), le météorisme abdominal : cet ensemble symptomatique n'a pas une valeur absolue. En effet, il peut se rencontrer au complet dans l'iléus nerveux et la péritonite. Quant aux vomissements fécaloïdes, on peut aussi les constater isolément lorsqu'il existe une fistule faisant communiquer l'estomac avec l'intestin grêle, ou, ce qui est plus fréquent encore, avec le côlon.

Toutefois, dans Vocclusion chronique^ Nothnagel attribue presque la valeur d'un signe pathognomonique aux contractions visibles de l'intestin , lorsqu'elles présentent certains caractères qye nous tenons à rappeler ici. Elles sont surtout caractéristiques lorsqu'il s'agit d'un rétrécissement du gros intestin. A certains moments, l'intestin se contracte de telle façon qu'il fait sur la paroi abdominale une saillie notable ; cette contraction qui s'accompagne souvent d'une douleur, d'une colique plus ou moins pénible, s'immobilise un certain temps dans une sorte de raideur tétanique, puis elle se déplace lentement, chassant devant elle les liquides et les gaz avec un bruit do borborygme évident. Ces contractions ont une réelle valeur pour le diagnostic de l'occlusion chronique, leur mode de répartition peut servir à déterminer le siège de l'obstacle, nous y reviendrons plus loin.

Occlusion sans obstacle mécanique. — Elle se produit surtout h la suite d'un traumatisme de l'abdomen, par la persistance de la paralysie ou d'un spasme localisé de l'intestin à la suite d'une opération de hernie étranglée, alors même que la hernie a été parfaitement réduite et l'étranglement supprimé, pendant ou à la suite de coliques hépatiques et néphrétiques et enfin chez les hystériques. Rappelons encore que, dans certains cas d'occlusion par contracture spasmodique du côlon, on peut percevoir nettement par la palpntion la corde formée par la contracture du gros intestin.

Le diagnostic de l'occlusion purement fonctionnelle, par spasme ou paralysie de Tintestin peut présenter des difficultés insurmontables^ et, dans certains cas, les malades ont dû être soumis à la lapanilomie exploratrice.

Le mode de début des accidents, à la suite d'un traumatisme, d'une vive émotion, le nervosisme du sujet, l'existence de stigmates hystériques, peuvent apporter des présomptions sérieuses que roeclusion n'est pas due à un obstacle mécanique. La tenninaison brusque, .sous rinfluence de la suggestion, d'une piqûre de morphine, au cours d'une crise convulsive en rendent la nature névropathique évidente».

Péritonite, — Le diagnostic différentiel entre la péritonite aiguC et Tocelusion intestinale et le diagnostic d'accidents d'occlusion survi^ nant au cours d'une péritonite chronique, peuvent présenter les plus grandes difficultés.

Le diagnostic entre la péritonite aiguë par perforation et Tocclusion aigu(^ est surtout délicat. Dans l'un comme dans l'autre cas, début par une douleur brusque, suppression des selles, vomissements, ballonnement du ventre, douleur à la palpation. Les vomissement^ de la péritonite aiguC peuvent être fécaloïdes.

La persistance de la douleur, l'endolorissemenl de tout rabdomen.

OCCLUSION INTESTINALE %9i

rimmobilité volontaire par crainte de la douleur provoquée par les mouvements plaident en faveur de la péritonite. Le météorisnfie limité, au début tout .ou moins, appartient plutôt à rocclusion. La présence d'un épanchement liquide appartient beaucoup plus à la péritonite qu'à Tocclusion, cependant le volvulus peut amener la stase veineuse par compression des veines mésentériques, la congestion pasrsive de Tanse correspondante et Texsudation de sérosité sanguinolente dans la cavité péritonéale.

La fièvre n'appartient pas directement à l'occlusion, lorsqu'elle s'y produit, elle résulte de la survenue d'une poussée de péritonite, tout au moins limitée. Par contre, la péritonite aigut^ suraiguë même, particulièrement la péritonite par perforation avec épanchement de sérosité putride peut évoluer sans fièvre et même amener un abaissement de la température.

Les contractions spasmpdiques de l'intestin nettement visibles à travers la paroi abdominale sont plutôt en faveur de l'occlusion que de la péritonite.

b) Quel est le siège de P obstacle? — Lorsque le médecin, après un examen attentif est arrivé à cette conclusion qu'il s'agit véritablement d'une occlusion mécanique de l'intestin, il n'est pas indifférent qull précise le siège deTobstacle. En effet, la connaissance du point exact où se trouve la lésion peut être très utile en cas d'intervention chirurgicale. De plus, la nature et la localisation de la cause de l'occlusion sont souvent intimement liées l'une à l'autre, et ces deux notions se complètent mutuellement. Le diagnostic n'est réellement satisfaisant, et ne présente son maximum d'utilité que lorsque toutes deux y figurent.

L'inspection de t abdomen peut fournir déjà quelques renseignements utiles. Lorsque l'occlusion siège très haut, sur le jéjunum ou le duodénum, il peut n'y avoir aucune déformation appréciable du ventre ; si elle siège beaucoup plus bas, on peut constater une tuméfaction de la partie moyenne de l'abdomen, les mouvemefits péristaltiques de l'intestin grêle distendus peuvent s'apercevoir au même niveau. Si l'obstacle se trouve sur le trajet du côlon, il se distend en amont et sa distension devient apparente à la vue et à la percussion. Nous avons signalé déjà les mouvements péristaltiques si intenses qu'on aperçoit dans les formes chroniques de l'occlusion colique. La saillie du côlon est quelquefois perceptible à la vue , elle encadre l'abdomen lorsque l'occlusion atteint l'S iliaque ou le rectum ; pendant assez longtemps, en cas semblable, elle peut rester limitée au côlon descendant. Au bout de quelques jours, dans les occlusions à marche aigu(S 1^ météorisme d'abord limité au côlon s'étend à l'intestin g^êle.

Vinjection (Teau par Fanus^ qui doit être faite à faible pression, et lentement, peut, d'après la quantité de liquide injecté, servir à apprécier la hauteur à laquelle siège Tobstacle,

U exploration par la sonde j peut amener au même résultat. On pourrait, dans ce cas employer avec avantage la sonde flexible de Kuhn ou de Hemmeter.

Enfin, lorsqu'il s'agit d'un rétrécissement du rectum lui-même» fl peut être accessible par l'exploration digitale.

Les symptômes fonctionnels^ peuvent eux aussi fournir quelques renseignements sur le siège de l'obstacle ; ils ont une valeur beaucoup moins grande que les signes physiques.

La douleur peut manquer, elle peut avoir des irradiations paradoxales ; elle tend à se généraliser, par le fait de la distension gazeuse. Elle ne fournit quelque présomption sur le siège de l'occlusion que lorsqu'elle est fixe et assez limitée.

Elle est d'une façon générale plus précoce et plus intense lorsqu'il s'agit de l'intestin grêle que lorsqu'il s'agit du côlon. La douleur lombaire serait en faveur du volvulus de l'intestin grêle.

La modalité des vomissements n'a pas non plus une grande importance diagnostique; c'est dans l'occlusion aiguë de l'intestin grêle qu'ils paraissent atteindre le maximum de leur intensité. Ils sont intenses aussi dans le volvulus de TS iliaque.

En ce qui concerne les selles^ on observe du lénesme et des épreintes avec une lésion du rectum ou de la partie inférieure de TS iliaque et surtout une lésion cancéreuse. La présence de sang en nature indique une lésion du cêlon au-dessous de la valvule iléocœcale.

L'indicanurie^ en dehors de la péritonite aiguC et de la diarrhée, d'après les recherches de Jaffë contrôlées par celles de XothnageL aurait une certaine valeur pour la détermination du siège de l'occlusion. Elle se produirait beaucoup plus rapidement et d'une façon beaucoup plus intense après l'occlusion de l'intestin grêle qu'après celle du gros intestin.

La marche des phénomènes d'occlusion est plus rapide d'une façon générale, quand l'obstacle se trouve sur l'intestin grêle que quand il se trouve sur le gros intestin. Toutefois, d'après Trêves, il y aurait là une confusion tenant à ce que les causes d'occlusion aigu<^ atteignent plus souvent l'intestin grêle, les causes d'occlusion chn> nique plus souvent le gros intestin.

Nous terminerons cet exposé par quelques remarques sur le moile de production et le diagnostic de l'occlusion du duodénum et du rectum.

Duodénum. — Le duodénum fixé à la colonne vertébrale échappe difficilement à des causes de compression que ses rapports anato^ miques rendent assez fréquentes : cancer du pancréas, tumeurs de la vésicule biliaire, cholécystite, cancer secondaire des ganglions lymphatiques. Enfin, il y a des néoplasies propres au duodénum et des sténoses cicatricielles consécutives à ses ulcérations.

Le rétrécissement du duodénum a le plus souvent une marche chronique. Ses symptômes sont différents suivant qu'ils siègent audessus ou au-dessous de Tampoule de Vater. Quand il siège au«Klessus il ne peut guère se distinguer du rétrécissement du pylore, quand il siège au-dessous, il amène le reflux de la bile et du suc pancréatique dans Testomac, et la décoloration des fèces ; il produit de plus une dilatation du duodénum qui peut être considérable. 11 se constitue de cette façon une poche qui>, d'après Riegel et Hochhaus, peut donner lieu & un phénomène que Ton trouve également, par le même mécanisme, dans Testomac biloculé ; Testomac vidé par la sonde se remplit rapidement, ou bien encore un vomissement assez copieux, renfermant des débris alimentaires assez nombreux se produit peu de temps après un lavage complet de Testomac.

Rectum. — Le rectum doit être exploré par le toucher rectal d'une façon systématique lorsqu'il existe des phénomènes d'occlusion intestinale. Cet examen sera particulièrement indiqué dans les cas ou il y a des alternatives de diarrhée et de constipation, des selles sanguinolentes, des hémorrhoïdes, un écoulement de sérosité sanieuse par l'anus même en dehors des selles, du ténesme rectal phénomènes qui, — ces deux derniers surtout, — sont de nature à faire naître dans l'esprit la présomption d'une lésion peu distante de l'anus.

c) Quelle est la nature anatomique de t occlusion intestinale?-^ Etant donné qu'il existe réellement des accidents d'occlusion intestinale, il convient autant que possible d'en déterminer la nature; ce n'est pas chose facile dans bien des cas.

Les éléments de certitude ne peuvent guère être fournis que par le toucher rectal lorsqu'il existe un rétrécissement du rectum accessible par le doigt, ou encore lorsque le boudin invaginé vient se présenter à l'anus ou faire saillie à l'extérieur. Des éléments de présomption que nous allons passer successivement en revue peuvent être fournis par la marche de l'occlusion, par l'âge du sujet, le siège de l'obstacle, la présence ou l'absence d'une tumeur, par les commémoratifs ; malgré cela, la tâche est si difficile parfois que seule la laparotomie exploratrice peut permettre d'établir le diagnostic anatomique et physiologique.

Marche de l'occlusion. — Les causes principales de Vocclusion

aiguë sont rétranglement interne, le volvulus, rinvagination, lobs»truction par calculs biliaires, par corps étrangers ; les ôauses principales de V occlusion lente sont le rétrécissement fibreux ou cancéreux^ le rétrécissement par compression large, l'invagination chronique, Tobstruction fécale. Nous avons indiqué plus haut queb sont les signes qui permettent de soupçonner ces diverses variétés d'occlusion et de les distinguer Tune de l'autre.

- Age, — Chez les enfants au-dessous de dix ans, et plus particulièrement encore chez les nourrissons, l'invagination intestinale est de beaucoup la cause la plus habituelle d'occlusion. De dix à quarante ans, l'invagination et l'étranglement interne se rencontrent avec une fréquence à peu près égale. Au-dessus de quarante ans prédominent le volvulus de l'S iliaque et l'obstruction fécale.

Siège. — Les causes d'occlusion de l'intestin grêle les plus fréquentes sont la sténose cicatricielle, la hernie interne et l'étranglement par brides péritonitiques. Du côté du gros intestin nous trouvons les rétrécissements fibreux consécutifs à des ulcérations tuberculeuses fécales ou dysentériques, l'invagination, les compressions dans le petit bassin par des tumeurs, des brides inflammatoires, d'anciennes» hernies, des attaques d'appendicite et de pérityphlite, des lésions cancéreuses, l'obstruction fécale.

Rappelons encore une fois que le toucher rectal peut dans un asâez grand nombre de cas pet*mettre de reconnaître directenïcnt le siège et quelquefois de déterminer la nature anatomique d'un rétrécissement du rectum.

Tumeur, — Une tumeur peut se rencontrer dans les quatre conditions suivantes : a) tumeur extérieure à l'intestin et en amenant la compression ; b) tumeur organique de l'intestin lui-môme, tumeur cancéreuse ou tuberculeuse, cette dernière se rencontre à j)eu près exclusivement au niveau du cîpcum ; c) invagination, suiiout inviïgination iléo-cœcale ; d) tumeur stercorale, due à l'accumulation de matières fécales dures dans le gros intestin, plus particulièremeul dans le caecum et l'S iliaque.

Commémoratifs. — Les commémoratifs peuvent avoir une importance considérable au point de vue du diagnostic ; ils pourront expliquer la production des brides péritonéales par péritonite, du n»tréeisscment consécutif à des ulcérations. La notion de quelque opération antérieure sur l'utérus ou l'appendice pourra mettre immédiateuM^nl sur la voie du diagnostic et donner des présomptions importantes sur le siçge et la nature de l'occlusion.

Nous n'avons pas la prétention d'avoir fait un exposé complet du diagnostic 'de l'occlusion intestinale. Il eût fallu pour cela reprendre

toutes les notions exposées dans Tétude anatomique et clinique de cet accident morbide ; nous avons dû nous contenter d'en énumérer les principaux éléments. En réalité, pour arriver à une présomption sur la nature et le siège de Tobstacle, il faudra comparer avec soin les divers éléments d'information fournis par les commémoratifs, l'évolution des symptômes, Texamen du malade ; cela trop souvent ne suffira pas pour arriver à une certitude que la laparotomie exploratrice peut seule donner dans bien des cas.