OCCLUSION INTESTLNALE SANS OBSTACLE MÉCANIQUE

Des accidents très nets et très graves d'occlusion intestinale peuvent se produire sans qu'il existe d'obstacle mécanique au cours des matières dans l'intestin. Suppression des évacuations fécales et des émissions gazeuses par Tanus, tuméfaction tympanique, vomissements, l'ensemble symptomatique de l'occlusion se trouve au complet et cependant Tinter vention chirurgicale et l'autopsie elle-même — car la mort peut terminer la scène morbide — démontrent de la façon la plus nette qu'il n'y avait aucun des obstacles mécaniques que nous avons précédemment étudiés.

Historique. — Vers le milieu du xix® siècle, après une série d'études, l'occlusion intestinale de cause mécanique était bien connue ainsi qu'en témoigne le remarquable mémoire de E. Besnier sur les étranglements internes de l'intestin grêle (1860).

Bientôt cependant, on dût reconnaître que la lésion et l'obstacle pouvaient manquer totalement. Duchaussoy avait vu déjà l'ensemble sym[)tomatique de l'occlusion interne se produire et même se terminer par la mort, sans qu'on pût invoquer d'autre facteur pathogénique que la pai*alysie de l'intestin et l'accumulation des matières. Xelaton, en voyant le cours normal des fèces se rétablir peu de jours après l'établissement d'un anus contre nature, est lui aussi amené à invoquer la paralysie de l'intestiiK En 1865, dans une thèse qui fait époque, H. Henrot étudie \e^ pseudo-étranglements^ qu'on peut rapporter à la paralysie de l'intestin et il poursuit cette étude dans une série de mémoires. Des faits du même ordre sont rapportés et commentés dans la thèse de Denarié. L'existence des pseudo-étranglements est également admise en Angleterre et en Allemagne. ; . ' ,

Dans sa thèse qui date de i884, G. Thibierge rapporte u|i. fait jipuyeau suivi d'autopsie; jl étud^ç Tinte^tiA des. vieillards, et il, voit

dans ratrophie de leur tunique musculaire une prédisposition à la constipation et à Tocclusion par obstruction.

Duplay, Leduc, montrent que les vomissements fécaloTdes peuvent se rencontrer au cours de la péritonite aiguë. Poupon rapporte des faits analogues, il décrit une forme de péritonite avec vomissements fécaloïdes dans laquelle il semble y avoir une prédominance des accidents septiques.

La paralysie était jusque là presque exclusivement invoquée ; dans ces derniers temps on a démontré la réalité de Tocclusion spasmedique.

Pathogénie. «^ Voici d'après Nothnagel Ténumération des circon^ tances dans lesquelles peut se produire une paralysie de CinteS' tin.

a) Inflammation d'un testicule retenu dans Tanneau inguinal (Trêves). Opération sur Tutérus, les hémorrhoïdes, les abcès des aines, ponction d'ascite ;

b) Hernie réduite complètement, tout obstacle étant réellement levé sans que les accidents d'occlusion cessent ;

c ) Colique hépatique ;

d) Péritonite aiguë ;

e) Sténose ou obstruction de l'intestin sur un point sous-jacent ; /) Distension ga^use de l'intestin ;

g) Paralysie hystérique de l'intestin.

Le mécanisme de la paralysie de l'intestin n'est pas toujours le même dans cette série complexe de faits : on peut invoquer une inhibition réflexe (a, A, c, rf), l'épuisement nervo-moteur (e, f) la viciation de l'innervation cérébro-spinale [g] .

Il y a déjà longtemps qu'on a admis la possibilité d'une occlusion purement spasmodique de l'intestin (iléus spasticus) . Il était invoqué déjà depuis Briquet pour expliquer les vomissements de matière fécale chez les hystériques. Des constatations faites au cours de la laparotomie ont permis d'en constater directement la réalité. Heidenhain a vu une anse de l'intestin grêle contractée chez deux malades chez lesquels il existait, chez le premier un rétrécissement cicatriciel du rectum, et, chez le second, un volvulus de l'S iliaque. Chez un malade de Miller, l'étranglement réel siégeait au niveau de l'intestin grêle, et il y avait une contraction spasmodique de l'S iliaque.

La contracture n'était-elle pas aussi la cause probable de rocclusion chez un malade chez lequel KOrte a trouvé dans le c41on un calcul biliaire d'un diamètre insuffisant pour expliquer l'oblitérotioD de l'intestin ? Une malade d'Israël présentait dans le jéjunum, à 20 centimètres de la valvule iléo-caDcale un calcul biliaire de 2 cen*

limèlres de diamètre parfaitement mobile ; les vomissements cessèrent après l'enlèvement du calcul et une selle se produisit.

Une jeune fdle observée par Leube, présentait des vomissements nerveux ; ces vomissements devinrent fécaloïdes. 11 n'y avait pas de météorisme. On pouvait par la palpation percevoir le côlon contracté du Cîecum à TS iliaque sous forme d'un cordon du volume du petit doigt. Les vomissements fécaloïdes disparurent au bout de vingt- (juatre heures, mais il se reproduisit une crise semblable dix joure plus tard.

Nous avons observé un fait analogue chez une jeune femme atteinte de colite muco-membraneuse, des injections rectales faites à une pression trop considérable déterminèrent un spasme total du côlon ot des vomissements bilieux répétés. On sentait parfaitement le côlon resserré siu* toute son étendue et présentant à peu près les dimensions du pouce. La crise qui durait déjà depuis troié jours cessa rapidement dès qu'on eut suspendu les injections à pression élevée, sous Tinfluence d'applications chaudes, d'injections hypodermiques de morphine et de suppositoires d'extrait de belladone.

Mentionnons pour terminer une originale théorie du mécanisme des vomissements fécaloïdes dans la paralysie de l'intestin avec météorisme considérable. Les anses intestinales dans le décubitus dorsal seraient élevées notablement au-dessus du plan de la colonne vertébrale. Au contraire, le duodénum et le jéjunum étant fixes, ne peuvent suivre ce mouvement ascensionnel. 11 en résulte que les liquides, par le fait même de la déclivité, tendent à tomber vers le duodénum et l'estomac. La distension gazeuse de l'intestin grêle par elle seule, sans autre obstacle à la progression des matières, pourrait donc amener la production de vomissements incoercibles bilieux et môme fécaloïdes. Cette explication ne s'applique qu'aux cas dans lesquels il y existe une distension gazeuse marquée de l'intestin grêle.

Le spasme de l'intestin, et sans doute aussi sa paralysie, peut se superposer à une sténose incomplète ou à une cause d'occlusion mécanique telle (jue le volvulus. On comprend que, dans ces conditions, des moyens thérapeutiques purement calmants puissent quelquefois amener la disparition des phénomènes d'occlusion alors que les excitants, les purgatifs énergiques par exemple, ne feraient que les exagérer. C'est un(» donnée dont il convient de tirer parti dans le traitement de l'occlusion intestinale.

Symptomatologie. — Les faits dans lesquels peuvent se produire des accidents d'occlusion sans obstacle mécanique doivent être rangés dans des catégories différentes.

a) Phénomènes d'occlusion réflexe. — Dans une série de cas, il

semble y avoir une paralysie de Tintesliri d'origine réflexe. Tels sont ceux dans lesquels la cause des accidents d'occlusion paraît èlrr rînflanimalion d'un testicule retenu dans l'anneau, une opération faite sur la partie inférieure de l'intestin ou sur les organes situés dans le petit bassin. Ces faits sont évidemment très voisins de ceux que Gubler expliquait par le péritonisme, c'est-à-dire par une réaction péritonéale analogue à celle qui accompagne la péritonite aigur généralisée, mais sans trace d'inflammation ou seulement avec une inflammation limitée du péritoine.

A cette série se rattachent encore les accidents d'occlusion consécutifs à la colique hépatique. Dans un cas typique d'Armand Siredey, le calcul était resté enclavé dans le canal cholédoque, ainsi que le montra l'autopsie,

b) Pcritonile avec vomissenients fécaloïdes. — Lorsque la péritonite s'accompagne de vomissements fécaloïdes, sauf la fièvre el certaines modalités de la douleur abdominale, Tensemble symptoniati(iuc est assez exactement celui de l'occlusion intestinale.

S** Occlusion intestinale de nature hystérique, — Dans le chi»pitre consacré à l'hystérie gastro-intestinale, nous avons mentionné les vomissements de matière fécale qui peuvent se produire chez les hystériques sans qu'il existe chez elles d'occlusion intestinale, soils rinfluencc sans doute de mouvements antipéristaltiques anormaux. On peut aussi observer chez ces midades de vérital)les accidenl> d'occlusion. Straus en a récemment rapporté un exemple bien typiquo d'autant j)lus curieux qu'il s'agissait d'un cas d'hystérie masculine. Un hommede vingt-neuf ans était atteint d'une constipation chronique survenue à TAge de quatorze ans à la suite d'une chute dtî dieval. De temps en temps se produisaient de véritables crises d'occlusion intestinale. A deux reprises, il subit la laparotomie sans qu'on pût trouver un obstacle mécanique suffisant pour expliquer les accidenl> d'occlusion.

Quatre ans ajH'ès la première de ces laparotomies, au cours d'une nouvelle crise d'occlusi(m, on vit tous les accidents abdominaux, météorisme, douleurs, vomissements, absence de selles et d'émissions gazeuses [)ar l'anus, disparaître com[)lètement h la suite d'une crise convulsive.

4*" Spasme colique. — Dans le fait de Leube et celui qui nous cnI personnel, il y avait une contraction spasmodique très marquée du côlon, qui se pi'ésentait sur toute son étendue sous l'aspect d'un cordon dure du volume du doigt ou du pouce, pas ou peu de météorisme. di^ vomissements repétés, bilieux ou même fécaloïdes.

'o^Pseudo-élranglement avec météorisme marqué, — Une fois pur-

venus à la péi'iode d'état, ces faits présentent un ensemble symptomalique qui ne diffère guère de celui qu'on trouve dans Tocclusion par obstacle mécanique. Dans un cas observé par Thibierge dans le service de Gosselin, il s'agissait d'une femme de soixante-quatre ans habituellement très constipée. Dans un cas de H. Henrot, le début eut lieu brusquement à la façon d'une indigestion grave par des coliques intenses, puis survinrent de la diarrhée et des vomissements. A cette première période succéda une période d'occlusion avec absence de selles et de gaz, avec météorisme et vomissements. Ne semble-t-il pas que, dans ce dernier cas, il y ail eu paralysie de l'intestin à la suite d'une auto-intoxication grave d'origine intestinale.

On donne l'absence de contractions péristaltiques visibles de l'intestin (Boas), comme un signe d'une réelle valeur pour le diagnostic de l'occlusion intestinale sans obstacle mécanique.

Evolution, pronostic. — L'occlusion intestinale sans obstacle mécanique peut se terminer par la mort. Elle se termine habituellement par la guérison ; les faits dixn^ lesquels le syndrome complet de l'occlusion intestinale a disparu sous l'influence d'une piqûre de morphine, de lavements électriques, ou encore après l'établissement non pîis seulement d'un véritable anus contre nature, mais môme d'une simple boutonnière ctecale ou sigmoïdale sont relativement nombreux. On en a cité toute une série à la discussion de la Société de chirurgie sur le traitement de l'occlusion intestinale en 1897.

Pas de doute qu'un traitement médical trop énergique et longuement [)rolongé n'aggrave beaucoup le pronostic.

Diagnostic. — Nous n'msisterons pas sur le diagnostic des pseudoocclusion d'origine rédexe et des péritonites avec s^'iidrome d'occlusion. Le plus souvent, l'accident qui a servi de point de départ au réflexe sera facilement aperçu et déterminé : testicule enflammé, inflammation périutérine, colique hépatique, etc.

La fièvre permettra de reconnaître l'existence de la péritonite aigu(5. Le diagnostic de la péritonite chronique peut dans quelques cas être \ érilabU^ment im[)Ossible.

La pseudo-occlusion d'origine hystéi'ique, survient chez des hystériques nettement stigmatisés. Elle peut guérir au moment d'une attaque convulsive. On aurait sans doute [)rise sur elle, par la suggestion, ù l'état de veille ou de sommeil provoqué.

Dans l'occlusion par spasme du côlon, Leube et moi avons pu constater nettement l'existtMice de la corde spasmodique du gros intestin, à cause de la minceur des parois abdominides et de ra])sence de tympanisme. En est-il toujours ainsi ? Ne pourrait-il pas dans certains cas y avoir un météorisme suffisant pour masquer le spasme ? Ce

^ri' . 900 TRAITÉ DES MALADIES DE L'ESTOMAC ET DE L'INTESTIN

spasme lui-même ne pourrait-il pas être partiel et se dérober plus facilement aux recherches ?

■^*, , * Quant à l'occlusion sans obstacle mécanique à forme grave, rien

1^- ne permet de la distinguer de Tétranglement interne véritable. L'ab-

sence de péristaltisme intestinal visible ne suffit pas à la caractériser. La laparotomie elle-même peut laisser des doutes, car Texploratioii complète est bien difficile lorsque le météorisme est accusé. La disparition des accidents par des injections hypodermiques de mor|)hine, par le lavement électrique, par le simple établissement d\m anus contre nature permettant Téchappement des gaz, sont autant d'arguments de présomption en faveur du pseudo-étranglement. Toutefois, il est bien difficile de savoir si une invagination ne s'est pas dégagée, si des accidents dus à la paralysie ou au spasme de l'intestin ne se sont pas momentanément superposés à ceux d'une sténose incomplète (le l'intestin.

TRAITEMENT DE l'oCCLUSION INTESTINALE

Traitement médical et traitement chirurgicaL — On a mis bien des fois en parallèle le traitement médical et le traitement chirui^cal. Cette comparaison ne présente en réalité aucun intérêt; ces deux modes de traitement ne doivent pas être mis en opposition, ils doivent se compléter l'un l'autre, sans s'exclure réciproquement.

La comparaison des statistiques médicales et chirurgicales ne pn»scnte en réalité aucun enseignement pratique et, par conséquent, aucune utilité. Pour que la comparaison puisse être établie avec (juelque profit, il faudrait tout d'abord éliminer les cas dans lesquels l'intervention chirurgicale a été faite trop tardivement.

De plus, dans beaucoup de cas, le traitement médical est mis en (euvre sans qu'on ait pu établir le diagnostic d'une façon suffisamnic^nt précise; si le malade guérit, il est démontré que l'obstacle n'était pas enconî définitivement constitué par des lésions organiques irréductibles, mais on n'est pas fixé sur la nature exacte des accidents, on ne sait pas s'il ne s'agissait pas simplement d'un pseudoétranglement paralytique ou spasmodique.

(luand il y a un étranglement intestinal causé ou entretenu par des lésions organiques de l'intestin (étranglement par une bride, rélrécissoincnt fibreux ou cancéreux, invagination avec soudure des tuniques séreuses en contact), il est bien évident que l'on ne peut pas esjiérer la guérison du traitement médical. S'il était possible de

diagnostiquer exactement la nature et le siège de Tobstacle, on ne s'attarderait pas à des moyens thérapeutiques forcément inutiles. Malheureusement, le diagnostic reste souvent fort incomplet; on ne connaît pas la nature de la lésion ou de Tobstacle, on ne sait pas même quelquefois s'il n'y a pas réellement une cause mécanique aux accidents d'occlusion. On est donc obligé d'agir un peu à l'aventure.

Dans ces conditions, la principale préoccupation du médecin doit être plus que jamais de ne pas nuire au malade. Pour cela, il ne doit pas oublier que les sujets atteints d'occlusion perdent rapidement leurs forces, qu'ils deviennent à partir d'un certain moment incapables de subir une intervention chirurgicale grave et une opération un peu longue. 11 ne doit pas oublier que la péritonite ou la gangrène de l'intestin peuvent se développer brusquement et enlever le malade.

11 convient donc de savoir prendre une décision en temps opportun ; il faut saisir le moment où il n'est plus permis de rien attendre des moyens médicaux, où si l'on temporise davantage, le malade n'aura plus la force de supporter l'opération.

Pour saisir cet instant, on se guidera non seulement sur la persistance et rintensité des phénomènes d'occlusion : tympanisme, vomiss(*ments, absence de selles et d'émissions gazeuses, mais encore et surtout sur l'état du pouls et des forces. Une dépression générale marquée, un pouls petit et précipité indiqueront qu'il faut opérer sans plus perdœ de temps. 11 faut que l'opération soit faite à temps; ce sera naturellement beaucoup plus tôt dans l'occlusion aigu(^ que dans l'occlusion à marche lente; mais, en somme, dans l'une, comme dans Tautre, on sera guidé par les mêmes principes.

Une statistique rassemblée par Naunyn, montre bien le bénéfice d'une intervention précoce. Elle porte sur 288 cas. 11 y a eu 73 p. 100 de succès pour les cas opérés dans les deux premiers jours; et 33 h 40 p. 100 seulement pour les cas opérés au-delà du troisième.

Faut-il conclure d'une semblable statistique qu'il vaut mieux rejeter complètement le traitement médical? Non certainement, elle démontre seulement le danger qu'il y a à intervenir trop tard par le bistouri.

Il ne nous parait pas y avoir une grande utilité à passer en revue les diverses variétés d'occlusion, mais il y a certainement intérêt à étudier successivement le traitement de l'occlusion à marche aiguC-et celui de l'occlusion à marche lente.

Traitement de l'occlusion aiguë. — Un des arguments en faveur de l'opportunité du traitement médical de l'occlusion aiguë, c'est que

souvent on ne sait pas s'il s'agit, dans un cas donné, d'une occlusion vraie avec obstacle mécanique ou d'une fausse occlusion par spasme ou paralysie de l'intestin . On peut considérer, non pas certainement d'une façon absolue, les moyens médicaux que nous allons indiquer comme susceptibles d'établir le diagnostic différentiel entre l'occlusion vraie et le pseudo-étranglement. Le lavement électrique nous parait surtout présenter une grande valeur à ce point de vue.

Nous rappellerons qu'on a vu souvent aussi les accidents d'occlusion disparaître complètement après l'établissement d'un anus contre nature, et les matières fécales être normalement éliminées par l'anus. Il est évident que, dans ces cas, l'élimination des gaz et la diminution de la tension tympanique de l'intestin ont permis à quelque coudure, à quelque étranglement de se dégager, aux mouvements péristaitiques de l'intestin de reprendre leur force et leur action normales.

La première indication, ici comme partout, est d'abord de ne pas nuire. On devra donc, en présence d'un cas d'occlusion intestinale aiguC, renoncer complètement à se servir de moyens thérapeutiques qui comportent plus de dangers que d'avantages. Nous avons en ce moment en vue l'emploi des purgatifs, le massage et la ponction des anses intestinales.

Purgatifs, — On ne donnera pas de purgatifs. Quand ils ne sont pas vomis, ils fatiguent inutilement Fintèstin, ils augmentent sa paralysie, et peut-être sa contraction spasmodique. Us augmentent le danger de péritonite et de perforation.

Massage. — Des raisons analogues feront rejeter le massage qui agit aveuglément.

Ponction capillaire des anses intestinales. — Préconisée par dOs médecins, elle est presque d'une façon unanime rejetét» par les chirurgiens. Evidemment on a vu à la suite d'une ponction capillaire, la tension gazeuse diminuer dans l'intestin au-dessus de l'obstacle et la résolution de l'occlusion se produire; mais c'est là un moyen dangereux qui expose à des accidents de péritonite.

Il est logique de vider le mieux possible le tube digestif au-dessu<s (*t au-dessous de Tobstacle; ceci sera réalisé par la suppression dt» l'alimentation, les lavages de l'estomac, les lavages de l'intestin.

Suppression de V alimentation. — Dans l'occlusion aigui*, on supj)rimera complètement l'ingestion des aliments solides ou liquido. Pour calmer la soif, on fera sucer des morceaux de glace, on donnera de l'eau par cuillerées à café; enfin on donnera, s'ils peuvent être gardés, d<*s lavements avec une solution légère de chlorure de sodium (3 ou 4 lavements espacés, de 230 à 300 grammes chacun), ou bien

ail besoin, on aura recours à des injections hypodermiques d'une solution de chlorure de sodium à 7 p. 1000.

Lavages de iestomax:. — Préconisés vivement par Kussmaul et Kahn, les lavages de Testomac sont indiqués surtout lorsque rocclusion porte sur Fintestin grêle. On a vu quelquefois leur emploi être suivi de la disparition des phénomènes d'occlusion. En tout cas, ils amènent souvent une amélioration momentanée de Fétat du malade, soit en produisant une certaine déplétion liquide ou gazeuse du segment du tube digestif situé au-dessus du siège de Focclusion, soit en (Uiminant des toxines nocives (Bouchard).

Lavages de f intestin, — Il est indiqué de vider le mieux possible Fintestin au-dessous de Fobstacle, pour en amener la déplétion, pour évacuer des matières stercorales qui constituent un obstacle mécanique et une cause d'auto-intoxication, pour favoriser l'élimination des gaz et la diminution de la pression abdominale. Nous y reviendrons dans un instant à propos des grandes injections de liquide par l'anus.

Injections d'air ou d'eau par le rectum. — On conseiller encore d'injecter de l'air ou de l'eau par le rectum dans Fespoir de dégager une invagination encore incomplète, une hernie interne, ou de redresser une coutlure ou une torsion de Fintestin.

Il nous semble qu'il est l>eaucoup plus facile d'injecter de l'eau méthodiquement à faible pression, sans danger, que d'injecter de Fair en connaissance de cause. On a conseillé des injections d'eau à forte pression. Fitz (de Boston) cité par Jalaguier conseille d'employer la pression produite par une colonne d'eau de 10 pieds de haut, et, chez l'adulte, d'une colonne de 20 pieds. Cette manœuvre indiquée tout autant en vue du diagnostic que du traitement est certainement très (langei*euse. On a pu de cette façon amener la rupture de l'intestin, ce qui n'a rien d'étonnant si l'on se rappelle l'expérience connue en physique sous le nom d'expérience du crève-tonneau. Si l'on \'eut injecter de Feau dans Fintestin, on ne le fera qu'à la faible pr(\ssion de 20 à 40 centimètres. Nous Fav(ms dit ailleurs, les expériences de Lesage et Dauriac ont démontré que ces pressions faibles pouvaient seules faire pénétrer le liquide jusque dans Fintestin grêle.

En somme, les deux grands moyens médicaux sont l'emploi de l'opium et de la morphine, et le lavement électrique.

Opium et morphine, — L'opium a l'avantage de calmer la douleur, de modérer l'exagération des mouvements péristalti(iues, de diminuer la tension abdominale et même de soutenir les forces du malade. Jalaguier, Boas, Glaser qui ont récemment exposé le traitement méthodique de Focclusion intestinale lui sont nettement favorables.

Moutard Martin conseillait de le donner par la bouche sous formo d'extrait thébaïque par pilules de i centigramme prises d'heure en heure jusqu'à la dose totale de 15 à 20 centigrammes par jour. U n'est pas toujours nécessaire d'atteindre ces hautes doses, mais, pour obtenir un effet marqué il faut donner une dose d'opium suffisante. Quand les vomissements empêchent l'opium d'être absorbé par la voie stomacale, on peut employer les injections hypodermiques de morphine.

Des succès étonnants sont dus à cette méthode. Pour notre part, nous avons vu trois fois des accidents graves d'occlusion traités inutilement et peut-être aggravés auparavant par des purgatifs et des lavements, disparaître rapidement et complètement sous l'influence d'injections de morphine.

Le reproche fait à cette méthode, c'est qu'en calmant la douleur elle masque le danger et laisse l'épuisement du malade devenir tel qu'il a'a plus la force de résister à l'intervention chirurgicale. Quand on emploie l'opium et la morphine, il ne faut pas oublier que la douleur n'est pas tout; le calme obtenu sera considéré comme trompeur si le^ vomissements et le météorisme persistent, si les gaz et les selles ne réapparaissent pas. On tiendra surtout compte de l'état du poub, et des forces générales. Si la dépression augmente, si le pouls devient petit et rapide, il faudra provoquer l'intervention chirurgicale.

Lavement électrique. — Leroy d'ÉtioUes en 1825, eut le premier l'idée de traiter l'invagination intestinale par l'électricité. Bucquoy, en 1878, fit connaître trois succès; il avait employé les courants induits. Henrot eut de même recours aux courants induits par peur de l'électrolyse.

Boudet de Paris, au contraire a préconisé l'emploi des courants continus; il a perfectionné la technique des lavements électriques, et, par ses publications successives, il a réussi à en vulgariser rem|)loi.

Voici le dispositif conseillé par lui. « L'excitateur rectal se compose d'une grosse sonde en gomme que Ton introduit dans le rectum, aussi profondément que possible ; cette sonde est armée d'un mandrin métallique tubulaire dont l'extrémité n'atteint pas le niveau de l'œil de la sonde ; ce mandrin est rattaché par un fil conducteur à un des fils de la batterie, et, au moyen d'un tube de caoutchouc, on le raccorde avec la canule d'un irrigateur ordinaire plein d'eau salée. Cette eau traverse le mandrin, s'y électrise et remplit l'intestin, en |>ortant rélectricité sur tous les points où elle entre en contact avec la muqueuse; elle joue par le fait le rôle d'un excitateur liquide très étendu. Le danger résultant de l'action chimique locale se trouve ainsi écarté, puisque le point correspondant au maximum de densité du coursmt.

rexlrémité du mandrin est isolé par la sonde des parois de Tinlesiin. » Le second pôle est représenté par une large plaque métallique recouverte de peau de chamois imbibée d'eau salée que Ton met en contact soit avec la peau de la région dorsale soit avec celle de la région abdominale. On peut faire passer des courants dont Tintensité varie de 10 à 40 milliampères. La durée de chaque séance varie de 5 à 20 minutes. Il est souvent utile de renverser à plusieurs reprises le sens du courant.

Cette méthode a donné de beaux succès. En 1884, Boudet de Paris sur 74 cas comptait 39 succès. Larat, dans un mémoire présenté à l'Académie de médecine rapportait 19 cas avec 10 succès.

Boudet de Paris considère l'affaiblissement marqué du coHir, la tendance à la syncope comme des contre-indications à l'emploi du lavement électrique ; on ne devra en tout cas, les employer dans des conditions semblables, qu'avec la plus grande prudence.

Il est bien certain que, dans la plupart des cas guéris par le traitement électrique, il s'agissait soit de pseudo-étninglement paralytique ouspasmodique, soit d'obstruction fécale. Cependant, on doit considérer comme possible que l'électrisation de l'intestin réduise un commencement d'invagination, d'étranglement ou de volvulus.

On peut, en cas d'occlusion aigu(*, employer successivement le lavement électrique et la médication opiacée sans perdre beaucoup de temps, sans aggraver l'occlusion et sans provoquer l'éclosion de la péritonite.

Traitement de l'occlusion a marche lente. — Avec l'occlusion à marche lente, on a du temps devant soi. Les conditions sont meilleures pour l'établissement d'un diagnostic plus exact du siège et de la natuœ de l'occlusion. L'intervention chirurgicale peut se faire après mûre réflexion : elle est d'une façon générale rendue nécessaire par l'existence ou la menace d'accidents dus à l'effacement de la lumière de l'intestin.

A ce type d'occlusion api)artiennent le rétrécissement de l'intestin de nature fibreuse ou cancéreuse, les compressions lentes, l'invagination chronique. Lorsque la nature et le siège de l'obstacle sont nettement déterminés, comme il arrive avec 1(^ cancer du côlon ou du rectum, ou encore avec des tumeurs du petit bassin, l'opération peut se proposer non seulement de lever l'occlusion, mais même d'en faire disparaître la cause.

D'une façon générale, le traitement médical ne pourra guère se proposer que d'atténuer les conséquences de la diminution progressive de la lumière de l'intestin et de retarder l'échéance inévitable des accidents d'occlusion.

Il convient d'alimenter le malade, de soutenir ses forces le mieux possible. Pour éviter qu'il ne se produise une accumulation au niveau de l'obstacle, on donnera une alimentation liquide ou demiliquide, laissant aussi peu que possible de détritus rebelles ù la digestion.

11 convient d'empêcher la constipation de se produii-e. On a\xn\ recours pour cela aux lavements, aux laxatifs, et, de préférence parmi ceux-ci, à Thuile de ricin donnée à petites doses, pai* cuillerées h café, répétées au besoin d'heure en heure ou de deux heures en deux heures jusqu'à ce que l'effet voulu se produise.

Les crises aiguës d'occlusion qui peuvent plus ou moins brusquement imprimer une marche aiguO à une maladie juscjue la d'évolution lente pourront être traitées quelquefois d'après les mêmes principes que l'occlusion aiguë primitive. Toutefois, on ne s'attardera aux moyens médicaux que si Fétat du malade le permet, si son épuisement antérieur ne Ta pas déjà trop affaibli.

Modalité de r intervention chirurgicale. — Nous n'avons pas à décrire les différentes opérations qui peuvent se faire contre l'occlusion intestinale ; mais nous ne pouvons guère nous dispenser d'en indiquer le principe.

Le chirurgien peut, suivant les cas, lever l'obstacle, réséquer la partie d'intestin malade, aboucher l'intestin situé au-dessus de l'obstacle avec une partie de l'intestin située au-dessous, et enfin, établir un anus contre nature.

Lever l'obstacle comporte une action différente suivant qu'il y a une hernie interne à réduire, une torsion à redresser, une bride à sectionner, une invagination à défaire. Pour cela, il faut que l'intestin ne soit pas trop fortement lésé, soit par la maladie qui cause l'occlusion, soit consécutivement à l'occlusion elle-même, comme dans l'invagination ; dans ces deux cas mieux vaut réséquer la pariie cornvspondante de l'intestin. D'autres fois, il vaudra mieux faire xitu* (*ntéro-entérostomie, c'est-à-dire rétablir la perméabilité du tube uiiesfinal en abouchant une anse de l'intestin située au-dessus d'un obstacle non susceptible d'être supprimé, avec une anse de l'intestin située au-dessous.

Dans quelques cas, le chirurgien se contentera d'établir un anus contre nature. La condition la plus favorable pour cela est,natun»llf^ ment que Tocclusion siège sur le gros intestin. L'établissement de Tanus contre nature n'a été pendant longtemps qu'une opération de nécessité, qu'on faisait faute de mieux. Le ventre ouvert robslacle ne [)Ouvait être trouvé, ou une fois trouvé, supprimé, et on établissait un anus contre nature. 11 est arrivé tant de fois que les accidents d'occlu-

sion ont complètement disparu dans ces conditions, que les matières se sont remises à sortir par Tanus naturel, Tanus contre nature devenant inutile, qu'on s'est demandé s'il ne conviendrait pas quelquefois d'établir un anus contre nature momentané, et on a quelquefois réussi en n'établissant qu'une ouverture très petite, suffisante pour l'échappement des gaz, insuffisante pour le passage des matières fécales \

1- Voir à ce propos la discussion sur le irailemenl de rocclusion intestinaJe qui a eu lieu à la Société de Chirurgie en octobre 1897.