SYMPTÔMES

L'aspect clinique du cancer de l'intestin peut être très variable suivant sa localisation, suivant l'existence, l'absence et le degré de la sténose, suivant encore qu'il s'est produit ou non des lésions péri* tonéales plus ou moins étendues.

Phénomènes généraux. — Dans la grande majorité des cas, Tatlenlion est attirée par les phénomènes généraux , par Fatiémie , ramaigrissement, la tendance à la cachexie. Dans certains cas, ces phénomènes sont presque exclusifs ou très prédominants; la lésion intestinale peut ne se trahir que par des phénomènes banaux, tels que diarrhée prolongée ou alternatives de diarrhée et de constipation. Lorsqu'il n'existe pas un ensemble particulier d'accidents intestinaux, une tumeur îibdominale appréciable, une lésion perceptible par le tou- <!her rectal, le diagnostic peut présenter de véritables difficultés. Dans quelques cas exceptionnels, on a relevé de la fièvre, et l'élévation de la température a pu, en présence d'une tumeur du cœcum, faire <*roire k une pérityphlite.

Phénomènes locaux. — Pour la clarté de la description , il vaut mîfeux examiner successivement la séméiologie et le diagnostic du <*arcinome des divei's segments de l'intestin.

Cancer dc colon. — hcs phénomènes douloureux sont très variables, ils peuvent manquer, bien que cela soit rare. On a avec raison distingué la douleur directement attribuable à la lésion, à la tumeur ^'ancéreuse, de la douleur due aux contractions de l'intestin luttant <*ontre l'obstacle.

La douleur due à la tumeur est souvent sourde; c'est un endolojissement permanent, avec de temps en temps des exacerbations. Elle est habituellement augmentée par la palpation ; elle devient plus \ive lorsqu'il existe des lésions péritonéales secondaires. Parfois la douleur peut irradier et présenter un maximum assez éloigné du siège réel du cancer. 11 peut y avoir encore des douleurs à distance «lues à la lésion de filets ou de troncs nerveux : ainsi s'explique la névralgie crurale, par exemple, avec un cancer du caecum ou de TS ili{\que.

Les contractions musculaires des parois inlesthiales qui luttent contre l'obstacle et contre la stase se traduisent assez souvent par des i'rises paroxystiques de coliques très pénibles. Elles peuvent concorder avec la contraction visible d'anses intestinales distendues; ces <Tises douloureuses sont souvent réveillées par la palpation. Elles procèdent souvent par j)aroxysmes au cours desquels des vomissements peuvent survenir. Entre ces crises douloureuses, il existe des rémissions plus ou moins complètes.

La constipation est fréquente chez les malades atteints de cancer. Elle peut être absolue et persister pendant des périodes plus ou moins prolongées. Ellle est assez souvent suivie de débAcles diarrhéiques ; elle peut aussi devenir le point de départ d'accidents de véritable occlusion. Parfois la diarrhée l'emporte sur la constipation, il peut

mAme se faire que ce soit le seul si^^e de la lésion intestinale. Toutefois, il faut en cas semblable se défier des fausses diarrhées^ qu'on reconnaît surtout à ce que le- liquide entraîne des fragments nombreux de matières dures, même lorsqu'il y a eu auparavant dans la même jourwée une série de selles liquides.

Les selles ont quelquefois un aspect que Ton considère comme caractéristique d'une sténose de la partie inférieure du gros intestin. Elles sont ovillées, ou minces et comme laminées. En réalité, ces caractères n'ont nullement une valeur pathognomonique.

Souvent il existe dans les selles une assez grande quantité Ao mucus ; c'est l'indice d'une irritation catarrhale de la muqueuse tout à fait banale.

Les mucosités peuvent être sanguinolentes^ et, lorsque le cancer siège au rectum, ou au voisinage du rectum, à l'S iliaque, il peut y avoir des phénomènes dysentériformes qui rappellent de très près ce qu'on rencontre dans la dysenterie. Le mélange de sang t?t do muco-pus ne se rencontre guère que dans le cancer du ciAon et dans la dysenterie, ainsi que le fait remarquer Nothnagel.

Dans quelques cas, il peut y avoir de véritables hémorragies intestinales.

Dans certains cas exceptionnels, on a pu rencontrer dans le> selles des fragments de végétation cancéreuse dont l'exanien histologique a permis de déterminer la nature de la lésion. Ce signe tout à fait rare est en somme le seul qui soit absolument pathognomonique du cancer de Tintestin.

Les accidents d'occlusion intestinale s'établissent souvent d'unt^ façon progressive comme dans les sténoses organiques du gro?» intestin. Souvent il se produit une série de crises prémonitoires auxquelles nous avons fait allusion déjà précédemment. 11 existe de la distension de l'intestin au-dessus de l'obstacle, les anses dilatées font souvent une saillie visible. Elles se contractent violemment et douloureusement à certains moments, et, pendant un certain temps, leur contraction suffit pour faire momentanément disparaître la stase stercorale. Quelquefois, il se produit de véritables crises d'occlusion. soit que le point rétréci soit momentanément infranchissable, soit qu'il il y ait un spasme ou une véritable distension paralytique de Tintestiii. Le météorisme augmente, des vomissements surviennent alimentaires, bilieux et même quelquefois fécaloïdes. Parfois l'occlusion siproduit plus rapidement, par le fait d'une véritable obstruction, par accumulation des matières au point rétréci.

Nous n'insisterons pas autrement sur les phénomènes d*occlusion intestinale que nous avons décrits en détaiWans un chapitre précédent»

La tumeur cancéreuse peut manquer ou être perçue par la palpalion abdominale. Quelquefois elle échappe à Texploration à cause de son petit volume ou parce qu'elle est masquée par le tympanisme. Son volume est très différent suivant les cas; il peut varier de celui d'une noix à celui d'une orange, ou même d'une tête de fœtus. Sa surface est tantôt lisse, tantôt inégale; elle peut être indolore ou douloureuse à la pression. Lorsqu'il n'y a pas d'adhérences péritonéales, sa mobilité est assez grande ; il en est ainsi surtout pour F S iliaque dont le mésocôlon est relativement long. La mobilité est encore étendue avec une tumeur du côlon transverse ou des côlons ascendant et descendant, moindre pour le caecum. Cette mobilité peut s'exercer spontanément sous l'influence delà pesanteur ou être provoquée par la palpation.

Les exsudais péritonéaux et les adhérences fixent la tumeur ; elles modifient sa consistance et tendent à augmenter son volume. Dans le volume de la tumeur il faut aussi faire entrer en ligne de compte l'accumulation plus ou moins considérable de matière stercorales. Sous l'influence de cette cause , on peut ainsi constater des varialions assez considérables d'un jour à l'autre, lorsqu'une débâcle, par exemple, a amené l'évacuation de la masse slercorale.

Diagnostic du cancer du côlon. — Nous pouvons à ce point de vue envisager plusieurs éventualités cliniques.

a) 11 n'y a pas encore de tumeur appréciable ou de signes de sténose colique;

b) 11 y a des signes de sténose colique sans tumeur;

c) 11 y a une tumeur abdominale avec ou sans phénomènes de sténose colique;

d) 11 existe des complications du cancer colique.

a) // ny a pas encore de tumeur appréciable ou de signes de sté^ nose colique, — La diminution des forces, l'amaigrissement, l'anémie, la tendance à la cachexie peuvent faire naître l'idée qu'il existe un cancer quelque part sans que rien permette de présumer sa localisation.

La diarrhée, les coliques, les alternatives de diarrhée et de constipation peuvent attii'er l'attention vers l'intestin, sans que rien permette d'affirmer l'existence d'une lésion cancéreuse.

h) Il y a des signes de sténose du côlon sans tumeur. — L'absence de la tumeur dans ces conditions ne doit pa's éloigner complètement ridée d'un cancer du côlon; en effet, il peut se faire qu'elle échappe par son vohime, qu'il existe par exemple un noyau profondément situé ou encore que le néoplasme présente la forme d'un anneau étroit, scléreux. L'accumulation des matières et des gaz masquent facilement une nodosité cancéreuse ou un anneau étroit.

Nous lavons dit en décrivant l'occlusion intestinale, dans uir assez grand nombre de cas, on a pu reconnaître seulement [>ur la laparotomie ou à Tautopsie que la cause des accidents était un canc**r de rintestin.

c) Il y a une tumeur abdominale avec ou sans phénomènes de sirnose intestinale. — Une tumeur peut exister et amener A tort h cruin* à la présence d'une tumeur néoplasique du côlon. Les tumeurs susceptibles de provoquer cette erreur sont assez nombreuses et assez variées.

a) Tout d'abord, il peut s'agir d'une fausse tumeur intestinale, d'une tumeur stercorale. Nous ne reviendrons pas sur la description que nous en avons faite plus haut. Nous nous contenterons de ra|>peler que la meilleure façon de se mettre à Tabri de toute erreur sera d'amener une évacuation suffisante du contenu du côlon par des purgatifs ou de grands lavements.

P) 11 peut exister une tumeur du côlon sans que cette tumeur soil de nature cancéreuse. Pendant longtemps, on a par exemple consî* déré comme cancéreuses des tumeurs du côlon qui sont en réalité des productions de nature tuberculeuse.

Même confusion dans certains cas de typhlite chronique sans doute d'origine appendiculaire. Leube a décrit une sigmoïdite chronique avec épaississement inflammatoire qu'on pourrait confondre avec le cancer de l'S iliaque.

d) La tumeur n'appartient pas à l'intestin; il peut s'agir d'une tumeur du pylore^ adhérente au côlon et en déterminant la compression. Dans certains cas, — j'en ai vu un récemment — il existe à la fois une dilatation de l'estomac et une sténose de l'extrémité droite du côlon transverse, avec dilatation et stase caecales, et il est très difficile de décider si la tumeur est primitivement pylorique ou colique.

11 faut citer encore les noyaux cancéreux du grand épiloon, le cancer des autres organes de la cavité abdominale. Nous avons vu récemment un cancer de l'angle gauche du côlon être pris pour ui» cancer du rein par un chirurgien des plus distingués très verst» dans la pathologie des organes urinaires. L'erreur contraire poumiît également se produire.

Le rein mobile, la rate ptosée, un lobe pédicule du foie ont pu ètn* pris pour une tumeur cancéreuse du côlon; les adhérences constWrutives à la ptôse peuvent dans une certaine mesure expliquer cell<* erreur.

(1) // existe des complications du cancer du côlon. — Toute une série de complications du cancer du gros intestin peuvent en modifier les allures cliniques et le rendre plus ou moins méconnaîssal)l«> :

nous citerons dans cet ordre d'idées les adhérences inflammatoires, la péritonite chronique, avec adhérences étendues, ou encore avec ascite, les adhérences avec festomac, les fistules faisant communicfuer le côlon avec Festoinac, ou une autre anse intestinale, les abcès de voisinage surtout avec ouverture dans un organe voisin, tel que la vessie, le rectum, ou la paroi abdominale.

Cancer de l'S iliaque. — D'après E. Quénu et P. Duval le cancer . de rS iliaque, qu'ils préfèrent dénommer côlon pelvien, mériterait d'être étudié à part.

Certains troubles fonctionnels lui sont communs avec le cancer du côlon : sensation pénible d'arrêt une ou deux heures après le repas, distension intestinale suivie d'une détente, mauvaise haleine, mauvaise bouche, crises de coliques sèches, parfois douleur sourde correspondant à la tumeur réveillée surtout par la pression ; quelquefois diarrhée tenace rebelle à tout traitement et à tout régime alimentaire.

On peut distinguer trois sièges principaux au cancer du côlon pelvien : portion inférieure ou recto-sigmoïde, portion moyenne ou anse sigmoïde, portion supérieure ou iléo-pelvienne.

Le cancer de la partie recto-sigmoïde peut être perçu par le toucher rectal quand on déprime fortement l'hypogastre; il occasionne du ténesme, des envies pressantes d'aller à la selle et des saignements; il se comporte en somme comme un cancer rectal.

Le cancer de la partie supérieure ou iléo-pelvienne se perçoit dans la fosse iliaque gauche sous la forme d'une plaque mal limitée et dure qu'on ne devra pas confondre avec le cylindre qu'on rencontre quelquefois dans la colite muco-membraneuse par suite du spasme colique.

Le cancer du segment moyen ou anse sigmoïde donne lieu à une tumeur dont le siège est des plus variables; elle peut être pelvienne, iliaque droite, abdominale, vésicale ou latéro-utérine. Comme le cancer du gros intestin se rencontre souvent chez des individus gros et obèses, la palpation ne donne souvent aucun renseignement précis dans ces conditions. La laparotomie exploratrice est indispensable pour faire un diagnostic précoce permettant une intervention chirurgicale radicale.

Cancer du rectum. — Les phénomènes subjectifs lorsque le cancer siège à la partie supérieure du rectum ressemblant complètement à ceux que nous avons énumérés dans le paragraphe précédent à propos du cancer de l'S iliaque. Il sera quelquefois possible chez les individus maigres d'abaisser suffisamment la tumeur en comprimant la paroi abdominale, pour que la tumeur devienne accessible au toucher ivctal.

Lorsque la lésion siège à la partie inférieure du rectum, les phéno* mènes dysentérif ormes qu'on peut quelquefois voir apparaître déjà avec un néoplasme de la partie inférieure de TS iliaque teiuknt à ^'accentuer : envies fréquentes, ténesme, selles muqueuses ou mucosanguinolentes et quelquefois même véritablement sanglantes. Avec une tumeur située très bas, on constate même des selles involontaires, et l'écoulement permanent dans les vêtements d'un liquide sanguinolent ou sanieux d'une odeur repoussante.

En même temps, il y a souvent des douleurs extrêmement intenses qui irradient en différents sens, vers les os du bassin, dans le domaine du plexus crural ou encore du sciatique.

Malgré cet écoulement liquide et cette apparence de diarrhée, il y a en réalité une constipation tenace; les malades s'épuisent en eflbrts douloureux de défécation. Quelquefois les selles sont de petit diamètre, comme cannelées et passées à la filière; il ne faut pas trop compter sur ce signe pour reconnaître un rétrécissement du rectum, car les matières peuvent être délayées avant de traverser le point rétréci, ou encore, lorsque le rétrécissement est situé à la partie supérieure, elles peuvent se reformer dans l'ampoule sous-jacente et prendre l'aspect de selles moulées.

De yérilables hémorragies peuvent se produire de temps en temps; hémorragies de sang rouge en nature. Lorsqu'il existe une polypose du gros intestin, le sang peut être noir, véritablement mélœnique ol les hémorragies se produire tous les jours pendant des mois.

Leube a insisté avec raison sur la présence assez fréquente d'hémorroïdes symptomatiques. 11 importe, dans ces conditions, de pratiquer le toucher rectal et de ne pas s'en laisser imposer pour de simples hémorroïdes.

Le toucher rectal permet souvent d'établir un diagnostic solide. La lésion cancéreuse peut être perçue sous la forme d'une lésion partielle, latérale ou d'un anneau circulaire.

Dans le premier cas, il peut s'agir d'une tumeur affectant la fonne d'un noyau limité, d'une plaque indurée, d'un champignon, plus ou moins végétant. Quelquefois, plusieurs végétations sont juxtaposées au même niveau, de façon à former une sorte de couronne dans la lumière de l'intestin. Quand il s'agit d'un, anneau plus ou moins resserré, le segment induré a généralement tendance à descendre, h s'invaginer dans la partie sous-jacente de l'ampoule rectale. Par le toucher, la tumeur donne une impression qu'on a justement comparée à celle que donne le col de l'utérus dans le fond du vagin. L'orifice est légèrement béant, entouré de saillies, plus ou moiii^ inégales, on peut souvent y introduire l'extrémité de l'index. Le doigt

ramène alors un peu de mucosité ou de sanie sanguinolente d^une odeur fétide analogue à celle de la sanie qui s'écoule dans le cancer du col de l'utérus.

La propagation de la lésion aux organes du bassin, les adhérences qui s'établissent, les communications fistuleuses sont la cause de complications sur lesquelles nous n'avons pas le loisir de nous étendre. Le cancer de la partie supérieure du rectum donne plus particulièrement lieu à des complications péritonéales.

Les métastases dans les autres organes sont fréquentes. Il faut .signaler tout particulièrement le cancer du foie.

Il n'est pas rare que l'attention étant attirée par le cancer du foie ou la péritonite cancéreuse avec ou sans ascite, on méconnaisse la nature ou tout ou moins l'origine réelle des accidents. On pense à cause du volume du foie à une cirrhose, à cause des nodosités et des masses abdominales à une péritonite tuberculeuse, en cas d'ictère à un cancer des voies biliaires ou de la tête du pancréas, 11 importe donc de toujours songer dans ces conditions, à l'existence possible d'un noyau cancéreux du rectum, cela d'autant plus que ce sont souvent les néoplasmes les moins volumineux du rectum qui donnent lieu aux propagations et aux métastases les plus considérables et les mieux faites pour détourner l'attention.

Cancer du duodénum. — 11 convient, d'après Pic, de distinguer trois ordres de tumeurs cancéreuses du duodénum d'après leur localisation, le cancer juxta-pylorique, le cancer de la région de l'ampoule de Vater et le cancer préjéjunal.

Cancer juxta-pylorique. — Les symptômes ne diffèrent en rien du cancer du pylore et le diagnostic différentiel est absolument impossible.

Cancer de la région de P ampoule de Vater. — Ce qui le différencie surtout, c'est la fréquence de l'oblitération du canal cholédoque et rictère par rétention qui en résulte. L'ictère l'essemble alors à ce qu'il est dans le cancer de la tète du pancréas. Cet ictère peut survenir après une série de phénomènes dyspeptiques plus ou moins vagues, ou se produire presque sans prodromes, brusquement ou à la façon d'un ictère catarrhal. On l'a constaté 23 fois sur 25 cas de cancer de la région vatérienne. Il s'accompagne quelquefois de petites poussées fébriles surtout vers la fin de la maladie ; c'est l'indice d'une infection secondaire des voies biliaires.

Contrairement à ce qu'on voit avec le cancer de la tête du pancréas où l'ictère est continu et régulièrement progressif, l'ictère dans le cancer de la région vatérienne subit des alternatives de plus ou de moins et môme de véritables intermittences (Hanot, Rendu). Un

amaigrissement progressif, des troubles digestifs, un îctcre intermittent, il y aurait là un ensemble symptomatique qui devrait faîn* penser à un cancer péri- vatérien.

Les douleurs sont en général peu marquées, le plus souvent on no trouve pas de tumeur à la palpation. Le foie est habituellement augmenté de volume, la vésicule distendue et saillante comme dans le cancer de la tète du pancréas.

Cancer préjéjunal, — Le cancer sous-jacent à la région deram{>oule de Vater est en général, on Ta vu, un cancer annulaire ; ce qui le caractérise cliniquement, c'est d'établir une sténose au-dessous du point où viennent s'aboucher les conduits biliaire et pancréatique. Sa présence amène la dilatation du duodénum et le reflux de la bih» et du suc pancréatique dans Festomac. L'estomac est fortement dilaté, la stase considérable, le Uquide évaoué renferme une proportion élevée de bile. On a même pu quelquefois y démontrer la présence du suc pancréatique. En tout cas, l'évacuation d'une notable proportion de ce suc par l'estomac devient une cause importante d'amaigriss*»ment et de cachexie. La dilatation considérable du duodénum peut amener l'apparition de phénomènes assez analogues à ceux qu'on rencontre lorsqu'il existe une biloculation de Testomac. Riegel a \ii. après un lavage à fond de l'estomac, se produire un grand vomisst»ment de substances alimentaires diluées : la poche duodénale s'était à son tour vidée dans l'estomac.

Diagnostic, — Le cancer duodénal juxta-pylorique ne {leut pas être distingué pendant la vie du cancer du pylore. Quant aux autn^s variétés topographiques, on doit, d'une façon générale, les distinguer des diverses causes de sténose d'origine intestinale, intrinsèques ou extrinsèques.

Les principales causes de sténose duodénale dC origine intrinsèque sont les sténoses cicatricielles dues à une ulcération consécutive àdi»s brûlures étendues, à l'action de substances corrosives ou à un uJcèn» simple du duodénum. La connaissance de la brûlure, de ringeslioii d'une substance corrosive pourra permettre le diagnostic. L'ulcus s'est, en général, signalé auparavant par les phénomènes douloureux et l'hémorragie. La succession d'un épithélioma à un idcus an!*'*rieur peut rendre le diagnostic très incertain.

h' enclavement d'un calcul biliaire dans le duodénum peut ausf^i en produire le rétrécissement ; il a été précédé par les signes hahituels de la lithiase biliaire.

Les causes extrinsèques de sténose duodénale sont beaucoup plit* nombreuses et plus variées encore : péritonite circonscrite, tumeur (lu mésentère, hydronéphrose, kyste du rein droit, kyste hydatiquedo

la face inférieure du foie, anévrj'sme de Taorte abdominale, phlegmon profond de Tabdomen, tumeurs de la paroi abdominale. L'absence des phénomènes de cachexie plaidera en faveur d'une tumeur bénigne, Tabsence de phénomènes primitivement intestinaux en faveur d'une lésion extérieure à l'intestin.

LiCspioses abdominales pourraient être aussi une cause de compression du duodénum soit directement par un organe abaissé (rein, rate) , soit par l'étranglement produit sur la seconde portion du duodénum par l'insertion supérieure du mésentère (Nicaise, Glénard), ou par la traction du muscle deTrcitz à l'union du duodénum et du jéjunum (Doven").

CANCER DE l'iLÉO-JËJUN UM

Le cancer du jéjunum est si rare qu'il ne peut guère s'agir ici que du cancer de Tiléon.

Le début de Taffection est assez incertain, ce sont des phénomènes dyspeptiques vagues, un affaiblissement progressif de la santé, des {dternatives de diarrhée et de constipation, puis, quelquefois à un moment donné, une diarrhée continue.

Enfin surviennent des accidents d'occlusion intestinale de plus en plus graves.

La constatation d'une tumeur a dans ces conditions une importance considérable au point de vue du diagnostic. Elle siège souvent dans la fosse iliaque droite au niveau de la valvule iléo-cœcale. Quand l'intestin grôle est seul atteint, elle présente une mobilité qui en rend quelquefois la constatation difficile, elle est peu volumineuse, dure, mobile; elle échappe facilement aux recherches, lorsque le ventre esf ballonné. Les phénomènes douloureux sont habituellement peu marqués, ils peuvent manquer totalement. Les douleurs siègent le plus souvent vers la fosse iliaque droite, mais elles peuvent aussi irradier vers la région ombilicale.

Les ébauches d'occlusion intestinale s'accompagnent souvent de crises de coliques intenses. Des vomissements peuvent se produire en dehors môme des crises d'occlusion. Quand celles-ci se produisent, l'ensemble observé est celui de Tocclusion de l'intestin grêle dont la description a été faite précédemment.

Quand l'adénopathie secondaire donne lieu à une tumeur située h distance, elle peut être perçue beaucoup plus facilement que la tumeur primitive, ce qui rend le diagnostic beaucoup plus malaisé.

La durée du cancer de Tiléon est assez difficile à déterminer. D'après Nothnagel, elle peut varier de 6 mois à 2 ans. 11 est du reste très délicat de préciser sa durée exacte, à cause de Tincertitude des débuts.