II. — Tumeurs malignes d^origine conjonctive
Sarcome et lymphosargome. — Leur rareté est beaucoup plus grande que celle du cancer épithélial. A l'hôpital général de Vienne, pendant une période de douze ans (1882-1893), on a constaté 274casdo cancer de l'intestin et seulement 3 cas de sarcome et 9 de lymphosarcome. A Berne, Millier n'a constaté qu'un cas de sarcome de l'intestin contre 41 cas de cancer.
Siège. — L'intestin grêle est le siège de prédilection du sarcome de Tintestin.
Sur les 9 cas de lyraphosarcome de l'hôpital général de Vienne, 1 siégeait dans le duodénum, 3 au jéjunum, 3 à l'iléon et 2 au ca?cum. Sur les 3 sarcomes, il y en avait un à l'iléon, au caecum et au rectum.
Anatomie pathologique, — Le point de départ du sarcome serait la celluleuse sous-muqueuse, d'après la plupart des auteurs ; ce pourrait être aussi la muqueuse pour quelques-uns. Le plus souvent, il s'agirait de la forme à cellules rondes, mais quelquefois aussi du sarcome à cellules fusiformes. Dans un cas de Trêves, il s'agissait d'un mélanosarcome.
Le point de départ du lymphosarcome est dans l'appareil lymphatique de l'intestin ; il est quelquefois primitif, mais plus souvent encore il résulte de la propagation d'une lésion IjTmpho-sarcomatcuse des ganglions. Très rarement cette propagation se fait par voie de métastase.
Le sarcome et le lymphosarcome déterminent non le rétrécissement, mais la dilatation de l'inteslin, et quelquefois cette dilatation peut atteindre des proportions énormes. Elle peut être cylindrique, en fuseau, ou, plus rarement, latérale, en poche anévrysmale.
Le sarcome se montre de préférence chez les individus jeunes et môme chez les enfants ; Horn a môme rapportti un cas de sarcome congénital du côlon sur un enfant qui succomba le troisième jour après sa naissance.
Symptômes, — Dans la séméiologic du sarcome de l'intestin, les phénomènes généraux remportent notablement sur les accidents
locaux. L'afTaiblissemeni, Tanémie, la cachexie font des progrès rapides. Comme il n'y a pas rétrécissement, mais au contraire dilatalion de l'intestin, il n'y a pas non plus d'accidents de sténose et d'occlusion. Habituellement il n'y a pas de fièvre, mais dans un cas de Madelung, on a vu la température atteindre 39®5.
Les selles sont régulières, ou bien il y a des alternatives de diarrhée et de constipation. Toutefois la constipation peut s'installer en permanence sous l'influence de quelque complication telle que Finvagination, la torsion de l'intestin sur son axe.
La tumeur atteint en général un volume considérable ; elle s'accroît rapidement et peut acquérir les dimensions d'une tête d'adulte. Elle reste pendant longtemps mobile. Sa consistance est le plus souvent dure, mais elle peut être molle, et même fluctuante.
La marche est, d'une façon générale, plus rapide que celle du carcinome ; la durée de la maladie est en moyenne de huit à neuf mois ;elle peut être plus rapide encore, mais aussi plus lente.
La mort est causée le plus souvent par les progrès de la cachexie.
La séméiologie du lymphosarcome est trt^s vague ; dans un cas cité par Nothnagel, il y avait eu une diarrhée prolongée et on avait cru à l'existence d'une entérite et d'une péritonite tuberculeuse. Dans un autre cas, anémie, cachexie, pas de diarrhée, douleurs abdominales intenses, signes de sténose intestinale, vers la fin de la vie 38 à 39^4.
Traitement. — Le traitement des tumeurs malignes peut être médical ou chirurgical.
Traitement médical. — Le traitement médical est purement palliatif. 11 présente trois grandes indications principales : i"* alimenter le malade le mieux possible; 2** restreindre la stase gastro-intestinale; 3* combattre les phénomènes douloureux.
V* Régime alimentaire. — Il convient d'alimenter le malade le mieux possible. On donnera une alimentation suffisante, très nourrissante sous un petit volume, liquide ou finement divisée, laissant peu de détritus alimentaires de façon à restreindre au minimum la stase gastro-intestinale, les fermentations anormales qui en résultent, et à diminuer les chances d'obstruction. Nous avons indiqué précédemment quels sont les moyens par lesquels il sera possible de remplir le mieux ces indications ; il serait inutile d'y revenir ici. Le lait et ses différents dérivés, les œufs, les viandes finement divisées, les potages épais, les purées très cuites sont, d'une façon générale, les aliments qui conviennent surtout. La facilité relative de l'alimentation, la sévérité du régime dépendront surtout de deux facteurs ; le degré du rétrécissement de la lumière intestinale et son siège plus ou
moins élevé. Les conditions les plus favorables sont un rétrécissement peu marqué situé très bas.
2° Restreindre la stase gastro-intestinale, — Cette indication esf déjà partiellement remplie par Finstitution d'un régime alimentaire qui laisse un minimum de corpuscules rebelles à la digestion.
Lorsqu'il existe une notable dilatation deTestomac avec stase permanente, en vertu d'un rétrécissement du duodénum, les conditions seront en somme les mêmes que lorsqu'il existe un rétrécissement can- (!éreux du pylore, le lavage de l'estomac pourra alors rendre de rtVls services.
Lorsque le néoplasme siège sur le gros intestin, il est bon, à l'aide d** laxatifs doux, d'entretenir une diarrhée légère. Il faut avant tout éviter la constipation cause d'entérite et d'obstruction.
Les grands lavements, les lavages de l'intestin peuvent se mont i*er véritablement utiles. Les lavages pourront être faits avec une solution de biborate de soude à 5 ou 6 p. 1 000, une solution de salicylate h 2 ou 3 p. 1 000, ou encore, lorsque le néoplasme siège vers l'S iliaque ou le rectum avec une solution de chlorate de soude à 3 p. 1 000.
3** Calmer les douleurs. — Pour cela on aura recours à rînt<*»rieur aux narcotiques de divers ordres, à l'extérieur aux applications émoi* lientes.
Traitement chirurgical. — Le chirurgien peut se proposer d'extir- |)er la tumeur néoplasique, ou seulement de rétablir le cours des matières fécales.
Extirpation. — L'extirpation de la tumeur donne encore entre les mains des meilleurs chirurgiens une mortalité de 40 à 50 p. iOO. C'est donc une intervention d'une grande gravité.
Le médecin auquel incombe le plus souvent le devoir de provoquer l'opération ne doit pas oublier que les conditions sont d'autant plus favorables que l'intervention chirurgicale a lieu plus tôt, alors que les lésions sont limitées, sans adhérences, sans adénopathie secondaire, Quénu a particulièrement insisté dans ces derniers temps sur la nécessité d'une intervention aussi précoce que possible, à propos du traitement du cancer de l'S iliaque. Lorsqu'on sent nettement la tumeur (lit-il, il est (léji\ trop tard. Il conviendrait dans un cas suspect, pour no pas perdre de temps, de faire une laparotomie exploratrice.
Des malades ont survécu à l'opération pendant deux ou li-oLs ans. Un malade de WOlfer opéré en 1879 était encore bien portant en IHIIG. \ln malade de Krœnlein cité par Ilupp, était encore exempt de toute récidive neuf ans après l'opération. Un malade de Kœrtt% d'après Boas, était encore bien portant sept ans après avoir subi la résection du cecum pour un carcinome.
On peut penser que ces cas heureux deviendraient plus nombreux si rintervention avait lieu plus tôt.
Extirpation du cancer du rectum. — L'extirpation du cancer du rectum mérite d'être considérée à part ; elle a été très perfectionnée <lepuis une quinzaine d'années. La méthode de Kraske a permis (ratteîndre les cancers haut situés par la voie sacrée.
La statistique de Czemy est particulièrement encourageante. De 1878 à 1891, il est intervenu dans 152 cas de cancer du rectum. 109 malades ont subi une opération radicale, 21 un curettage, 12 étaient inopérables ; la côlotomie a été pratiquée dans 8 cas. Sur 83 cas opérés d'après la méthode périnéale, il y a eu 3 morts, soit une mortalité de 3,6 p. 100 ; sur 66 opérés par la voie sacrée^ 9 morts soit une mortalité de 13,64 p. 100. Sur 99 malades ayant subi Topération radicale avec succès, 21 ont vécu deux ans et plus, 13 ont vécu trois ans et plus, 13, quatre ans et plus, 8, cinq ans et plus. Parmi ces derniers, des malades ont vécu, treize ans trois quarts, onze ans et demi, huit ans trois quarts, et six ans trois quarts.
