Insuffisance relative du muscle castrique

a. Abaissement de la grande courbure relativement au pylore. — La contraction de la petite tubérosité relève les aliments et les liquides jusqu'au niveau de l'orifice du pylore i\ travers lequel elle les projette. Lorsque la grande courbure dans la partie qui correspond h la petite tubérosité se trouve notablement descendue, l'effoi'l nécessaire pour ramener les liquides au niveau du pyloi'e est naturellement d'autant plus considérable que cet abaissement est |)lus marqué. La dilatation, et la dislocation biloculaire due à la constriction par le corset deviennent ainsi une cause de stase qui s'ajoute aux autres causes d'insuffisance motrice.

b. Rétrécissement du pylore.

CL. Sténose organique pylorique ou sous-pylorique. — Le rétrécissement de l'anneau pylorique, du duodénum ou même de la première partie du jéjunum est une cause si connue de dilatation et de stas<* stomacales que nous n'avons qu'à le signaler ici sans insister.

p. Rétrécissement spasmodique du pylore.

L'occlusion spasmodique du pylore ne peut pas, comme la sténose organique, se constater sur la table d'autopsie. Son existence parait démontrée, par certaines i)robabilités physiologiques oi chimiques, t»t par des constatations directes faites au cours des interventions chirurgicales.

Le fonctionnement normal du pylore semble prédisposer cet organe à la contraction spasmodique. En effet, le pylore (»st normalement fermé, en vertu d'une sorte de contraction tonique existant même à l'état de repos. Il ne paraît commencer i\ s'ouvrir pour laisser passer les liquides, puis plus tard l(\s aliments réduits en bouillie, qu'un certain temps après leur ingestion.

Certaines irritations ralentissent l'évacuation du contenu stomacal, sans doute en augmentant la contraction tonique ou en provoquant des contractions actives du pylore. Les expériences faites par Ilirsch sur des chiens pourvus d'une fistule duodénale sont très instructives à ce point de vue. 11 inti'oduisait dans l'estomac de ces chiens une solution d'HCl à 1 p. 100 ou d'acide acéticjue à 1,2 p. 100; après quelques jets de liquide dans le duodénum, le pylore se fermait hermétiquement,

VICIATIONS DE LA MOTRICITK DE L'ESTOMAC 113

et très j)eu de temps après il survenait un vomissement. Une solution de 1 à îi p. 1.000 restait plus longtemps dans Festomac qu'un liquide neutre avant d'être évacué, mais il n'était pas vomi.

Il semble que la fermeture du pylore résulte d\m réflexe parti du duodénum, et qu'elle ait pour but de défendre l'intestin contre le eontact d'un liquide d'une acidité excessive.

Le spasme du pylore a été invoqué en pathologie par Kussmaul en 1880, pour expliquer les mouvemenUs péristaltiques visibles que Ton observe chez des femmes nerveuses sans sténose organique. Il pense qu'on peut admettre une coudure de la première partie du duodénum sur la deuxième, mais qu'il pourrait aussi y avoir un spasme du ()ylore provoqué par des érosions ; le mécanisme serait celui de la contracture du sphhicter lorsqu'il y a des fissures anales.

Riegel et Rossbach firent intervenir le spasme pylorique pour expliquer la stase dans l'hypersécrétion chlorhydrdque et les vomissements dans la gaslroxynsis. G. Sée rapportait à la crampe du pylore un bon nombre des douleurs névralgiques ; G. Sée et A. Mathieu admettaient dans la dyspepsie nervo-motrice, une alternative de spasme et d'atonie soit simultanément sur divers segments du tube digestif, soit successivement sur le même |)oint ; ils pensaient ([ue le spasme du pylore devait jouer un rôle dans ces troubles de motricité. Depuis, ce même sjiasme a été invoqué par un assez grand nombre d'auteurs, et, en particulier par des chirurgiens.

Riegel, Soupault, Albert Robin, Doyen et d'autres auteurs font inlerven'u* surtout le spasme du pylore dans l'hypersécrétion chlorhydrique. Itiegel fait remarquer que les hyperchlorhydriques évacuent plus lentement les amylacées, ce qu'il attribue à la contraction spasnnodique du pylore due à l'acidité exagérée du contenu de l'estomac. En faveur de la théorie du spasme du pylore chez les hyperchlorhydriques, on peut invoquer les expériences de Uirsch sur le chien que nous avons mentionnées plus haut.

Les chirurgiens, pour admettre le spasme du pylore, se basent surtout sur ce fait qu'au cours d'interventions sur l'estomac pour une grande dilatation avec stase permanente, il leur est arrivé assez souvent de ne trouver aucune trace de lésion ai)préciable du pylore.

Doyen, sur 61 opérations pour affections non cancéreuses de l'estomac, déclare avoir observé 4(> cas de contracture spasmodique simple sans lésion cicatricielle; dans 24 de ces cas, il y avait un ulcère simple situé à distance du pylore. Le spasme pylorique pouvait donc reconnaître comme cause une irritation réflexe partie de l'ulc us. Carie et Fantino qui ont fait des constatations analogues sur un assez grand nombre de malades formulent des conclusions identiques; ils admet-

iU TRAITK DES MALADIES DE I/ESTOMAG ET DE L INTESTIN

lent de j)lus.qiie le spasme, s'il se prolonge, peut devenir une caiLse d'épaississemenl fibreux du pylore ? Mickulicz considère comme Doyen le spasme du pylore comme le fait primitif dans des cas d'ulcère situé à distance du pylore, avec h>^)erchlorhydrie et phénomènes doulouivux : la pyloroplastie fait dis[>araître tous les accidents sans qu on touche à Tulcùre. Schnilzlera dirigé son altention sur Tétat du pylore danslagastro-enlérastomie. A l'état normal, dit-il, le pylore de Thorame endormi par le chloroforme laisse passer l'index, mais on trouve parfois des individus chez lesquels, sans qu'il y ait de lésion cicatricielle néoplfisique, cet orifice ne laisvse jxis passeur le doigt. Dans les trois cas où il a constaté cet étal, il s'agissait une fois d'un ulcus, et deux fois de simple hy|)erchlorhydrie.

On peut objecter que les l<>sions peuvent être telles (ju'elles échappent à Texamen forcément rapide et incomplet du chirurgien. Toutefois, il est difficile de ne pas admettre la possibilité du spasme du j)ylore.

Hartmann et Soupault ont invoqué un argument nouveau en faveur du spasme pylorique. Lorsqu'un malade atteint de sténose pylorique avec stase et hypersécrétion (syndrome de Reichmann) a subi avec succès la gastro-entérostomie, il voit disparaître immédiatement les crises doulouivuses qui survenaient autrefois quelques heures après l'ingestion des aliments bien que la stase n'ait pas complètement disparu. Le |)ylore aurait donc un riMe direct dans la production de ces crises douloureuses, pour lesquelles Hartmann et Soupault pro- [)osent la dénomination de st/ndrome pf//oriçue.

Dans un travail récent, un élève de Boas, Paul Cohnheim, a émis aussi cette idée que la douleur tardive est liée toujours à la sténose du pylore : organique dans certains cas. spasmo<lique dans d'autres.

Les arguments invoqués en faveur du spasme pylorique ont une rrelle im[x>rtance, il faut le reconnaîtn». Nous aurons h y revenir, en particuli(?r h propos de la physiologie pathologique de rhy[)erchlorlivd rie.

KTUDE SKMKIOLOGIQlt: DE LA STASE GASTRIQUE

Tne (1rs consé(|uences les plus im|)ortanl(\s et les plus communes dt\s vîciations i\o li\ motricité de l'estomac est le retard dans l'évacucition de son contenu. 11 arrive dans certaines conditions qu(» Tcstomac ne st» vide jamais complètement, le premier re[>as du matin venant se surajouter aux détritus alimentaires du dentier re|)as de la veille et même des repas précédents.

11 y a alois stase gastritjue vraie, siase gastrique permanente.

VirjATÏONS DE LA MOTRICITÉ DE L'ESTOMAC 115

Souvent la confusion est faite entre les termes siase gastrique et dilataiion. et beaucoup d'auteurs par ce dernier terme veulent indi- (jiier seulement un ralentissement plus ou nioins marqué dans Tévacuation du contenu stomacal. Cette confusion regrettable a souvent jeté le trouble dans les idées, les divers auteurs ne désignant pas la même chose par le même tc^rme.

Un estomac dilaté est un estomac dont les parois musculaires ne reviennent qu'incomplètement sur elles-mêmes. L'affaiblissement de la motricité évacuatricc prédispose Testomac dilaté i\ la stase, sans que la st^ise permanente existe forcément.

Trop souvent on a jugé de la dilatation de Testomac par ses dimensions, mais un grand estomac n'(»st pas forcément un estomac dilaté. En réalité la rapidité plus ou moins grande dans l'évacuation du contenu est ce qui importe le plus dans Tétude des viciations de la motririté stomacale.

La stase permanente est un phénomène séméiologique d'une importar.ce capitale : il convient de lui consacrer une étude particulière. De ce qui précède il résulte que la recherche de la stase permanente doit être faite le matin à jeun, le nialade n'ayant rien bu ni rien mangé depuis la veille au soir. Le clapotage gastrique, la succès- • sii^n hippocratique peuvent traduire d'une façon plus ou moins nette la présence de liquide dans restomac; mais l'examen direct du liipjide permet seul de savoir s'il contient ou s'il ne contient pas des résidus alimentaires. Parfois les vomissements viennent h propos pour ce diagnostic, mais dans tous les cas la sonde permet de recueillir un échantillon du liquide gastrique et de l'examiner à loisir. Cette exploration est indispensable; la stase n'existe en effet que si l'estoinac contient des résidus alimentaires des re[)as antérieurs. Dans «•ertains cas, on peut trouver le matin h jeun, une petite quantité de liquide, bile, .salive déglutie, ou même peut-être sécrétion gastrique, entièrement dépourvu de débris d'aliments sans qu il y ait stase A'érifahle. Schreibcr et Martius soutiennent qu'il est assez fréquent de trouver du liquide le matin à jeun chez des sujets sains. Martius a i*xaminé ainsi, le matin h jeun, iG individus normaux; il a trouvé dans tous les cas du liquide de sécrétion gastrique, il fois il a retiré de r» fi 10 centimètres cubes, 3 fois 15 centimètres cubes, 7 fois 20 centimètres cubes, 1 fois 30 centimètres cubes. Ce liquide était toujours acide, Tacidité exprimée en acide chlorhvdrique variait de i\A A l,o p. 1000. Mais que cette si'crétion continue existe ou non à Tétai normal, il est certain qu'à l'état pathologique on l'observe quelquefois en l'absence de toute stase alimentaire. Chez certains rnala<les qui présentent une forme atténuée du syndrome de Reichman,

ou ne peut retirer de l'estomac que 50 à 60 centimètres cubps d'iili liquide clair, sans résidus alimentaires, parfois même ne donnant [)as la réaction de la peplone.

Ayant ainsi défini exactement ce qu'il faut entendre sous le nom de stase gastrique, nous pouvons entrer dans l'étude détaillée de et* symptôme. Le liquide que Ton retire par la sonde est assez variable à la fois comme qualité et comme quantité d'un malade i\ l'autre. Dans certains cas, il est très peu abondant et n'atteint pas plus de 30 à 60 centimètres cubes et pour connaître exactement le volume de liquide il faut avoir recours à la méthode de Matliieu-Rémond. Dans d'autres cas, au contraire, on retire de l'estomac 2, 3, 4 litres de bouillie alimentaire délayée dans un liquide abondant. Entre ces deux extrêmes on trouve tous les intermédiaires.

La fluidité de ce liquide offre des degrés non moins variés; parfois c'est une bouillie riche en débris alimentaires et en mucus qui coule difficilement par la sonde. Parfois et même beaucoup plus souvent, c'est un liquide clair, fluide, ne laissant dé|)Oser que quelques résidus. La couleur, toujours sale, varie suivant les cas, suivant les aliments higérés la veille, suivant la richesse en mucus, suivant la présence ou l'absence de bile; c'est ù la bile qu'est due la couleur jaune safran de certains liquides de stase. La couleur verte peut tenir également à la l>ile, ou bien plus rarement à la présence d'une bactérie chromogène; la couleur bleue est due h la bile décolorée sous l'action d'un suc gasti'ique hyj)erchlorhydrique. Enfin parfois une hémorragie vient colorer tout le liquide gastrique en rouge, ou en brun si le sang séjourne quelque temps dans l'estomac.

L'odeur est en général aigre, traduisant l'existence de la fermentation acétique ou rance par suite de la fermentation butyrique : l'odeur d'œufs pourris, de viande gAtée tient h la putréfaction des albuminoïdes dans l'estomac, mais jamais on ne trouve d'odeur fécaloïde.

Par suite de l'existence de ces fermentations et de la présence de nombreux résidus alimentaires, le contenu gastrique, mis dans un verre à expériences se dispose en trois couches. A la partie inférieure se déposent lentement les débris alimentaires, au-dessus s'étend h» liquide louche, qui les tenait en suspension; enfin, couvrant le tout, on voit une couche spumeuse formée par les gaz de fermentation, qui st* dégagent de la couche alimentaire, et viennent se perdre dans l'écume de la surface. 11 nous faut étudier séparément ces trois couches.

Les débris alimentaires forment une couche bien nette, plus ou moins épaisse; on y trouve toujours des débris des aliments ingérés la veille et j)arfois des débris d'aliments ingérés plusieurs jours auparavant : c'est un phénomène qu'il ne faut pas négliger car de même

VICIATIONS DE L\ MOTUICITK DE L'ESTOMAC HT

que rabondance j)liis ou moins grande des résidus, il indique Tini- |H}rtance du trouble moteur de Testomac.

L*examen à Tœil nu suffit souvent pour reconnaître la nature de ces aliments; parfois pourtant il est nécessaire de recourir au microscojK?; on reconnaît alors chez les hyperchlorhydriques des débris de cellules végétales, des grains d'amidon, et, chez les hypochlorhydriques, tels que les cancéreux, des fibres musculaires striées qui n'ont pas été attaquées par le suc gastrique.

Le liquide de la couche moyenne peut présenter diverses colorations comme nous l'avons vu plus haut; sa quantité varie suivant la gêne plus ou moins grande de l'évacuation; si l'obstacle est minime, on trouve dans l'estomac le matin à jeun peu de résidus alimentaires et peu de liquide. Si la sténose pylorique est plus serrc'^e sans être toutefois très marquée, le contenu gastriques n'est plus guère formé ([ue par des débris alimentaires; les liquides ingérés ou sécrétés passent facilement, les aliments solides sont seuls retenus derrière l'obstacle; le contenu gastrique est alors très peu riche en liquide; il nV^st guère composé que par une bouillie très épaisse; il est pour ainsi dire décanté. Enfin, si la sténose est très serrée, les liquides euxmêmes passent avec difficultés, ils s'accumulent dans l'estomac, qui contient à la fois beaucoup de débris alimentaires, et une grande (|uantité de liquide. Ce liquide provient en partie de boissons ingénies, en partie de la sécrétion gastrique; chaque fois qu'il y a stase alimentaire en effet, l'excitalion permanente de la muqueuse gastrique par le contact des aliments, amène une hypersécrétion permanente. Ce phénomène se produit quelle (|ue soit la cause de la stase, «•ancer, ulcère, sténose cicatricielle, compression extrinsèque. Il ikî faut pas croire en effet que l'hypersécrétion existe uni(|uement chez les hyperchlorhydriques, comme on le répète encore chaque jour; cette hypersécrétion existe aussi chez les hypochlorhydri(jues, (»t l'étude clo nos repas avec émulsion d'huile ne laisse aucun doute à cet égard.

Lii composition du liquide de sécrétion varie évidemment suiviuit l*étatanatomique de la muqueuse. L'acidité totale est toujoui^s élevée, par suite de l'abondance des acides de fermentation, mais elle est plus élevée chez les hyperchlorhydriques i\ cause de la forte proportion d'IICl libre.

Chez les hyperchlorhydriques, la proportion des éléments de sécrétion chlorée est toujours très forte. (]'t*st l'HCl libre ou combiné qui domine lorsque* la muqueuse renferme un grand nombre de cellules de sécrétion chlorhydropeptique; c'est le chlorure de sodium chez les vieux hyperchlorhydriques, lorsque les cellules chlorhydropep tic pies M)nt atrophiées ou en voie de dégénérescence. La présence d'une quan-

118 TRAITÉ DES liL\LADiES DE L'ESTOMAC ET DE L'INTESTIN

tité notable d'HCI ou de clilorure de sodium n'ernpôche du reste nullement les fermentations acides de prendre un développenient considérable.

S'il y a hypoclilorhydrie avec stase permanente, on j)eut ôti'e certiiin (jue la muqueuse est très altérée. L'acidité totale est aloi's due surtout aux acides de fermentation organique.

Quant à la couche supérieure^ elle est composée d'une écume qui contient les gaz de fermentiition. Us provieiuient des différents aliments contenus dans Testomac. On trouve suiiout de Thydrogène, de Tacide carbonique, du gaz de marais, en quantité vaiial^le suivant qu'il s'agit de fermentation butyrique, lactique, acétique, ou de fermentation de la cellulose sous Tinfluence du bacillus amylobacter. Lîi fermentation des matières albimiinoïdes donne également de lacide carbonique, de Thydrogène, puis de Tazote, de Thydrogène sulfuré, vK des composés phosphores volatils complexes.

INFLUENCE DE LA STASE SUR LES FONCTIONS (JASTRKjUES

ET SUR l'état général

Le séjoui" trop prolongé des aliments dans IV^stomac retentit à la longue sur le fonctionnement de Testomac, et amène des troubles plus ou moins marfjués.

L'influence sur la sensibilité est très variable; ceiliiins malades supportent parfaitement le séjour continu des aliments sans s'en apercevoir, et seul Texamen pliysique vient révéler la présence des résidus alimentaires le matin à jeun. Mais ce cas est assc»z rare. Chez beaucoup d'autres, le séjour prolongé des aliments augmente énormément la sensibilité gastrique : l'excitation constante des terminaisons nerveuses amène peu à peu un état d'hyperesthésie permanente de la muqueuse. Le malade est obligé de soigner son régime; les alcools, le vin, la bièi^, les épices déterminent immédiatement une douleur assez vive, et parfois on assiste à une véritable crise douloureuse qui se prolonge pendant plusieurs lieurtis, et qui se tennine par des vomissements abondants.

Nous avons déjà indiqué plus haut que les fonctions sécréloiivs de Testomac sont |)rofon(k'ment modifiées. A Fétat normal, la sécré/ion est, on le sait, ijitermittente; elle se produit au moment du repas et cesse lors(que tous les idiments sont évacués, elle est en effet entretenue par l'excitatioii que produit le contact des ahments en voie de digestion ; mais lorscjue le contact devient permanent, la sécrétion se prolonge et devient continue. Qualitativement Li sécrétion est ve que permet l'état anatomique de la muqueuse; quantitati>'emenl, il y a

VICIATIONS DE LA MOTRICITE DE L^ESTOMAC li9

toujours hj-persécrélion dans ces conditions; rhypersécrétion est en réalité un raoven de dé£ensc de restomac contre un contact irritant. La stase^ conséquence d une viciation de la motricité é^'aeuatrice, retentit à son tour sui» la motricité. L'estomac surchargé tend à si» distendre. La musculature tend à se forcer; Festomac a plus de peine à faire passer à travers le pylore les liquides et les détritus alimentaires accumulés dans son bas-fond. La stase entretient donc la stase qu'elle tend à aggraver. Le muscle se relâche et finit même par s'altérer; la grande courbure descend pix>gressivement de Tombilic jusqti au voisinage du pubis.

Lorsque 1 élasticité des tuniques musculaires est définitivement vaincue, la gastro-entérostomie elle-môme, bien que produisant le drainage de Testomac dans Tintestin, ne peut en amener la rétraction complète.

Un estomac ainsi dilaté au maximum, lorsqu'il n'existe pas un degré trop marqué de sténose pylorique, peut cependant encore se vider par im >'éritable mécanisme de regorgement. Lorsque le liquide aUeint le niveau du pylore, il peut s'écouler <lans le duodénum, et Tabsoq^tion se fiait dans l'insteslin. Dans ces conditions, le lavage de restomac en empêchant cette évacuation jwir regorgement amène, lorsqu'il est trop ivpété, un véritable état d'inanition. Les malades maigiissent rapidement, leur urine se raréfie beaucwip et Tinterventioo ([ui devrait améliorer aggrave au contraire leur état.

Ekifni le séjour prolongé des aliments dans l'estomac provoque rapidement des fermentations gastriques; en effet ce qui maintient l'asepsie relative de l'estomac, c'est [)lus que l'HGl, la circulatioo continuelle des matières qu'il contient ; mais que ces matières \iennent à séjourner et bientôt leur fermentation va devenir excessive; les micro-organisntes trouvent ici un milieu des plus favorables, humidité, clialeur et ten^x*rature constante. C'est ce qui expUque les fei'mentations nombreuses dont nous avons parlé [Jus haut : elles donnent naissance à des quantités abondantes de gaz et parfois cette distension est suffisante pour refouler en iiaut la grosse tubérosité, gèi\er la respiration et aggraver les paroxjsnies douloureux.

Retentissement général, — Lorsqu'elle se prolonge, la stase aUincntaifie n'a-tKîUe jjiis aussi une influence surtout l'organisme ? Bouchard, ou le sait, dans la d(îscription (ju'il fit de la dilatation de l'estomac, accordait une importance énorme à l'absorption des substances toxiques engendrées par les fermentations stomacales. Il leur attribuait l'origine de la plupart des ti'oubles neurasthéniques. insonini(% fatigues, faiblesse musculaire, etc., et d'une iliade de maux aussi nombreux que variées. Certes nous pensons que les auto-intoxications

crorigine digestive ont en pathog(»nic un rôle considérable et nous reconnaissons que Bouchard a rendu un très grand service en appelant l'attention sur elles; mais nous croyons que l'intestin y a beaucoup plus de part que Testomac. Charcot a fait remarquer que les accidents attribués à l'intoxication par des produits de fermentation gastrique ne se montraient guère dans les cas do grande dilatation par sténose organique du pylore, alors que, d'après la conception de Bouchard, ils devraient présenter alors une intensité maxima.

11 est en tout cas un accident qu'on peut d'une façon certaine rap|)orter directement à la stase gastrique, c'est la tétanie. D'après Bouveret et Devic, le poison tétanique aurait produit par l'action de l'alcool sur le peptone dans un milieu riche en HCl libre.

La tétanie ne devrait, d'après cette théorie, se rencontrer que chez des hyperchlorhydriques ; toutefois on en a signalé plusieurs cas avec une hypochlorhydrie marquée.

L'école de Bouchard répond avec Le Gendre, que la mauvaise élaboration des alimentas dans l'estomac, les fermentations qui y prennent naissance amènent une viciation du fonctionnement des segments sous-jacents du tube digestif et que, si la résorption des toxines se fait dans l'intestin, c'est la gastropathie qui en est la cause première.

La stase peut du reste avoir sur la nutrition générale une action plus directe, par un autre mécanisme, par inanition et déshydrata'tion. Tant qu'il ne vomit pas ou qu'il ne vomit que d'une façon modérée, s'il n'a pas de douleurs marciuées, le malade souffre peu au point de vue de la nutrition générale. 11 vide tant bien que mal .son estomac dans son intestin ; parfois, de temps en temps, il a une débâcles diarrhéique due au passage d'une certaine» quantité de substances irritantes ou toxiques.

Mais à un moment donné, les vomissements apparaissent ; ils sont très abondants, quelquefois quotidiens, et alors il ne pénètre plus dans l'intestin qu'une quantité insuffisante de substances alimentaires. La répétition des vomissements amène même une véritable déshydratation des tissus ; hi quantité des urines diminue beaucoup ; l'amaigrissement et la cachexie s'accentuent nxpidenjcnt.

Parfois ces accidents graves peuvent être la conséquence d'un abus de la sonde. En répétant trop fréquemment l'évacuation du contenu de Testomac chez des malades (jui ne vomissent pas, on empêche l'eau et les substanc(*s alimentaires de parvenir (h\ns l'estomac en cpiantité suffisante.

Diagnostic étiologif/ue de la stase. — Tout d'abord il faut résoudre cette question : y a-t-il ou n'y a-t-il pas rétrécissement organique du pylore ?

VICIATIONS DE LA MOÏRIGITK DE L'ESTOMAC 121

En faveur du rélrécissement organique, on pourra invoquer les élénienb» suivants : dans les antécédents du malade, ulcère simple, ingestion d'un liquide caustique, lithiase biliaire avec occlusion du cholédoque, traumatismcs de la région épigastrique ; dans Y évolution de la maladie^ longue durée de la stase, sa persistance et sa reproduction après un traitement convenablement institué ; dans les symptômes, présence d'une tumeur dans la région pylorique, signes rationnels d'un néoplasme, grande étendue de la dilatation, volume considérable du liquide résiduel, mouvements péristaltiques visibles.

LéR stase vraie peut ceiiainement se produire sans qu'il y ait rétrécissement organique du pylore. Elle se montre surtout chez des iicura.sthéniques, des anémiques, des cachectiques, et, encore chez les malades atteints de ptôse du pylore et d'allongement vertical de rpslomac.

Dans ce dernier cas, on a invoqué une coudure de la première partie du duodénum sur la seconde, ou bien encore une traction, une sorte d'étranglement du duodénum sur l'artère mésentérique supérieutv.

Clhez les malades à estomac dilaté, en particulier chez les neurasthéniques, surtout lorsqu'ils ont été soumis à un régime mal compris, on voit quelquefois la stase vraie se produire. L'examen de reslomac indique la présence de liquide et de détiitus alimentiiires le matin à jeun. Dans ces conditions, un régime convenable, quelques lavages font habituellement disparaître la stase, et cette amélioration rapi<le apporte par elle seule une importante présomption contre la sténose organique.

Les contractions péristaltiques visibles se produisent surtout lors- <|u'il existe un rétrécissement du pylore. Cependant Kussmaul pensait qu'elles pouvaient se montrer dans des cas de dilatation simple vi de gastroptose, il leur attribuait une origine névropathique. Pour Hayem, il y aumit alors une sténose ou une fixation du pylore par lies adhérences dues à la périhépatite dans la maladie du corset. En somme, cette question est encore à l'étude.

Dans ce que nous décrirons plus loin, comme la forme légère du ?^yndrome de Reichmann, on trouve le matin à jeun dans l'estomac une petite quantité d'un liquide acide, renfermant de l'HCl, avec une <|uantité minime de détritus alimentaii'es. Pour Ilayem il y aurait aloi's ivtrécissement sous-pylorique. Si l'on considère que les détritus aliment^iires et même la peptone, peuvent manquer complètement dans ees conditions, on est amené à faire jouer un rôle à l'hypersécrétion chlorbydrique et à repousser IMdée de toute sténos*^ mécanique, pylorique ou sous-pylorique. (^est alors (ju^interviendraicnt le spasme ou

Talon ie. Nous avons énuméré plus haut les argTimenls qui militent en faveur du spasme pylorique, qui parait jouer dans ces conditions un noie plus important que Tatonie.

Noys venons de dire quelles sont les raisons qu'on pourrait invoquer en faveur d'une stase sans lésion organique. On comprend qu'il soit très difficile d'être très afftnnatif dans ce sens, une sténose incomplète du pylore avec une musculature suffisamment développée |K)u- \'ant se combiner au s])asme du pylore et donner lieu ù des paroxysmes pendant lesquels la stase prend un développement beaucoup plus considérable.