VOMISSEMENT

Le vomissement est la projection brusque dans la bouche ou môme au dehors, d'une cjuantité plus ou moins considérable de substance venue par rœso|>hage. La matière vomie peut venir de Tœsophagt* lui-même ou de Testomac.

On peut donc distinguer d'après cela le vomissement œsophagien et le vomissement stomacal.

Lii physiologie montre que le vomissement des substances contenues dans Testomac se fait en deux temps ; dans un premier temps, une certaine quantité du contenu stomacal est aspirve dans l'œsophage ; dans im second temps, les matières accumulées dans l'œsophage sont projettes au dehoi*s.

Dans le vomissement œsophagien, les substances vomies ne venant pas de l'estomac se trouvaient collectées dans l'œsophage, et le second emps du vomissement, la projection au dehors se produit seule.

Mécanisme physiologique du vomissement. — Le rùle des muscles abdominaux et thoraciques dans le mécanisme du vomissement e.st très complexe. Après de longues recherches les physiologistes sont par\ enus i\ l'analyser. Les prcmiei's observateurs furent surtout frap- |K*s jMir les contractions visibles des muscles dç l'abdomen. Magendie put constater qu'en réséquant le phrénique, ce qui paralysait le diaphr«'igme et en sectionnant les muscles abdominaux, on empochait le vomissement de se produire. Pai' contre, si l'on remplaçait l'estomac par une vessie pleine d'eau et si l'on rétablissait l'intégrité de la musculature abdominale, l'animal vomissait parfaitement le contenu <le la ve^ssie substituée à l'estomac. Il en concluait que ce dernier es passif dans le phénomène du vomissement.

Celte conclusion était trop absolue ; en effet le cardia, et le pj'lore ont un rùle direct dans le vomissement. Pour qu'il puisse se produire, le premier doit s'ouvrir et le second se fermer.

Tantini fit remarquer que, dans rex|)érience de Magendie, pour

(|iie le vomissement puisse se produire, après qu'on a enlevé Kestoniac, et qu'on Ta remplacé par une vessie, il faut tout d'abord résécpier le cardia. Et dans une observation célèbre, Patry put constater de visu la résistance considérable que présente le cardia. Sur un sujet dont le ventre avait été ouvert par un coup de corne de taun»au, c'est en vain qu'il essaya de vider l'estomac plein d'aliments, en les refoulant avec ses mains vers le cardia ; malgré l'énergie déploye'*e dans cette manœuvre, rien ne pénétra dans l'œsophage, et il dut donner de l'émétique à son malade pour vider complètement l'estomac. Alors seulement le cardia s'ouvrit spontanvment. D'autre part, il faut que le pylore se ferme fortement sans quoi le contenu gastrique comprimé s'échapperait par le p3lore dans le duodénum. C'est ce qui se passe en réalité comme l'a constaté Schiff autrefois, et comme l'a vu [)lus récemment M. B.-\V. Cannon, à l'aide des rayons de Rœiitge^n. Avant le vomissement, toute la région j)répylorique de l'estomac se contracte fortement et le contenu gastrique se trouve refoulé dans la région supérieure vei's le cardia.

Telle est en réalité la part de l'estomac dans le vomissement ; le reste est dû à l'intervention des muscles volontaires comme Arnoziui l'a parfaitement indiqué dans sa thèse. Ces muscl(\s interviennent en deux temps : Dans im premier temps, le malade exécute une séri(^ d'inspirations forcées, la glotte en général fermée, inspiration qui détermine im abaissement exag('Té de la pression dans la poitrine et l'œsophage. Les aliments sont alors aspirés pour ainsi dire, h travers le cardia relAché, et passent de l'estomac dans l'œsophage ; c'est la |)hase d'aspiration^ (|ue Patn a pu observer de visu sur son malade. Dans un deuxième tem[>s, les ahments ainsi acrcumulés dans I'cfsopliage sont re[)oussés juscju't^ la l)ouche par un elTort violent des muscles de l'abdomen et du thorax — c'(*st la phase d expulsion.

Ainsi le vomissement est un acte réflexe compli(|ué. (pii met en jeti à la fois des muscleî!^ lisses (région prépylorirpie et cardia), des nuisdes striés (diaphragme, muscles du thorax et rie l'abdomen), A ([ui exige une succession régidière et coordonnée des mouvements de tous c(*s nuise les. Le centiv nerveux qui règle tout ce mécanisme se trouve dans le bulbe, et chacjue fois qu'il est mis en j(ni, le vomissement se produit.

(]e centre nerveuix [)eut être mis en o^rivre pai* : a) l'influence directe de certaines substances toxiques : b) une action réflexe d'origine p»rif>liérique ; c) une acti<m psychi<|ue.

a. Vomissements dus à raetion de substances toriques sur le cmtre bulbaire. — (Test de celte faeon rpragissent ra|K)morphine, l'éméliipie et un certain nombre de substances toxiques qui prennent

VrCIATIOXS DE LA MOTRICITÉ DE LESTOMAC 127

sponlaiiéinenl naissance dans Forganisme, au cours de l'urémie par rxein[>lo.

b. Vomissf^ments dus à une action réflexe dorigtnf* périphérique. — Ainsi se produisent les vomissements consécutifs à Texcilation d'un nerf périphérique ou des canaux semi-circulaires. Tel est le mécanisme du vomissement qui succède à des douleurs gastriques très vives.

c. Vomissemenis dus à une excitation d origine psychique du rentre bulbaire du vomissement. - — A l'état normal, on peut les «>l)scr>'er à Li suite d'une impression vive de dégoût ; surtout chez les névropathes, les hystériques et les neurasthénicjues. le vomissement «l'origine psychiqiie peut se produire à la sim|>le idée d'une chose répugnante. Nous étudierons les vomissements hystériques dans le l'hapitre consacré à l'hystérie gastro-intestinale.

Séméiologie générale des vomissements. — Il n'y aurait pas grand intérêt à faire ici l'étude analytic|ue de la séméiologie des diverses variétés de vomissement qu'on })eut rencontrer chez les dyspeptiques. Ces vomiss(»ments seront étudiés en détail chacjue fois que l'occasion s'en pivsenlera et elle se présentera souvent, l'ne étude particulière sera consacrée plus loin au vomissement de sang, à l'hématémèse. Iri nous nous bornerons ù faire une étude générale à larges traits, des grandes variétés cliniques du vomissement <*hez les dyspt^ptiques. Nous passerons successivement en revue l(!s grands groupes suivants :

Vomissement nauséeux ; Vomissement douloureux ;

Vomissement caractéristique de la stase gastrirjue ; Vomissement nerveux ;

Vomissement pituiteux gastrique et œsophagien. C'est là non une classification, mais la simple énumération de types de vomissement d'un intérêt tout particidier dans l'étude des dyspepsies et des gastropathies.

VoMissKMENTS NAUSÉEUX. — La uauséc est une sensation interne assez difficile à définir; c*est un état de dépression nerveuse, presque de collapsus, s'accompagnant d'anxiété pri'^cordialc et d'envie de vomir. (]ette sensation qui semble traduire à la conscience une série de troubles vaso-moteurs, cardiaques, sécrétoires, d'origine bullxûre, apf>arait seulement lorsque ces troubles atteignent une intensité suffisante. On le constate facilement en faisant al)sorb(T à un sujet des doses progressivement croissantes d'un vomitif quelconque. Lorsque la nausée apparaît, on constate un alxiisvsement considérable de la pr**ssion sanguine; le pouls devient petit, le cœur s'accélère, et ses

contractions perdent de leur énergie : il existerait en même temps dr légères contractions antipéristaltiques de Testomac, le cardia restant fermé, comme Patry a pu s'en assurer de visu sur son malade. La nausée est donc le signe des troubles bulbaires qui précèdent parfois le vomissement.

Quant aux causes qui provoquent ces troubles bulbaires, elles soni nombreuses; il peut s'agir d'une excitation d'ordre psychique (émotion, dégoût), d'une excitation d'origine auriculaire (vertige de la valse, des chevaux de bois, du mal de mer, vertige galvanique), il peut s'agir d'un réflexe d'origine abdominale (coliques hépatiques, néphrétiques, etc.). Mais, dans le plus grand nombre des cas, il s'agit d'une intoxication : c'est au moins la cause la plus habituelle des vomissements nauséeux chez les dyspeptiques.

Le type le plus net des vomissements nauséeux d'origine toxique, c'est Yindigestion banale. En général, cet accident survient après l'ingestion de substances altérées, en voie de putréfaction ou d'aliments indigestes qui séjournent longtemps dans l'estomac, y fermentent et donnent naissance à des substances toxiques; ces poisons passent dans l'intestin, y sont résorbés et vont agir sur le bulbe : très souvent, l'intestin se vide en même temps par une ou deux débâcles diarrhéiques. D'autres substances toxiques peuvent [)roduire le même résultat, nous ne citerons à ce point de vue que ceux qu'on absorbe le plus fréquenmient. Le tabac, dont la fumée dissoute par la salive est entramée dans l'estomac, provoque souvent chez les jeunes fumeurs des vomissements nauséeux accompagnés d'un sentiment de défaillance extrême et de sueurs froides très pénibles ; l'alcool et les boissons à essence absorbés en trop grande quantité amènent les mêmes accidents.

Parmi les vomissements nauséeux d'origine alcoolique, il faut ranger le pituite matutinale des buveurs; ce vomissejnent survient le matin à jeun peu après le lever du malade, en général lorsquil descend dans la rue, à l'air froid. Avec des efforts nauséeux et des quintes de toux, le buveur arrive ù rejeter quelques glaires muqueuses dont les dernières sont souvent teintées par la bile. Cet accident semble d'ordre toxique, le malade ayant besoin de son excitant habituel, pour revenir à son état normal ; si l'on interroge ces malades, on apprend en effet connue l'avait noté Lasègue, que cet état nauséeux qui se prolonge assez longtemps après le réveil ne disparaît que sous l'influence de l'excitation centrale produit par un verre de vin ou d'eau-de-vie.

V urémie chronique détermine assez souvent un état nauséeux pei*manent et des vomissements nauséeux ré|)étés, quelquefois véritablement incoercibles.

VICrATIOXS DE LA MOTRICITE DE L ESTOMAC 129

Les vomissements de la grossesse^ qui deviennent si volontiers incoercilJes chez certaines femmes sont souvent aussi des vomissements nauséeux ; la nausée Teraporte quelquefois môme notablement sur le vomissement.

Vomissements douloureux. — Les vomissements douloureux ont comme caractère de survenir après des crises de douleurs stomacî\les intt»nses avec ou sans nausée.

On les observe surtout dans la gastrite aigut% Tulcère simple, Thyperchlorhydrie, les crises gastriques tabéliques.

Gastrite aiguë. — Le type est représenté par la gastrite qui survient après ringestion d'un liquide caustique. Les malades sont tourmentés par une soif ardente; mais Tingestion de la plus petite quantité d'aliment et môme de liquide provoque immédiatement une douleur vive et des efforts de vomissement. L'intolérance de Testomac est absolue.

Dans la gastrite subaigu^^, on observe quelquefois des accidents analogues; ils ne se produisent que lorsqu'il existe une hyperesthé^ie marquée de la muqueuse stomacale.

Ulcère simple, — Dans l'ulcère simple, l'ingestion des aliments provoque quelquefois immédiatement une douleur et des vomissements rapides. On peut admetti-e alors que l'action des alimentas sur la surface de Tulcère est la cause de la douleur et des vomissements qui lui succèdent. Les douleurs tardives de l'ulcus reconnaissent un autre mécanisme; elles dépendent de l'hyperacidité, souvent de Thypersé- 4Tétion chlorhydrique. Nous établirons ailleurs que la forme grave du syndrome de Reichmann, a le plus souvent pour cause l'existence «l'un ulcus au voisinage du pylore. Sous l'influence de la stase et de riiypersécrétion chlorhydrique, il se produit quelquefois un état de \ive irritation, qui aboutit à des crises douloureuses suivies de vomissements.

Des accidents semblables apparaissent aussi, mais plus rarement, au cours du cancer de l'estomac.

liyperchlorhydrie. — Des douleurs suivies de vomissements se montrent quelquefois chez les hyperchlorhydriques, même en dehors <ie toute stase permanente. 11 en est ainsi, en particulier, chez les névropathes qui présentent un degré marqué d'hyperesthésie de la muqueuse stomacale.

Crises gastriques tabétiques, — La douleur est un des caractères les plus habituels de la crise tabétique; elle précède le plus souvent le vomissement. Toutefois, dans quelques cas exceptionnels — nous fu avons observé un récemment — les vomissements précèdent les douleurs.

Lorsque les vomissements succèdent à des crises douloureuses de Testomac, quelle qu'en soit du reste la nature et la cause, Tévacuation du contenu stomacal est en général suivie d'une accalmie j)lu> ou moins durable.

Vomissements consécutifs a la stase. — Dans les cas de sUise permanente, les vomissements surviennent tôt au tard. Il est facile de se rendre compte des causes qui les provoquent dans ces conditions, a. Les substances alimentaires accumulées dans restomac deviennent le point de départ de fermentations qui donnent naissance à des produits toxiques et ces toxines après leur absor|)tion produisent l'excitation du centre bulbaire du vomissement. 6. le poids des substances retenues dans la jK)che stomacale, la tension des gaz, le contact des acides d'origine fermentative, produisent une irritation vive des parois gastriques, c. La muqueuse stomacale ainsi excitée d'une façon permanente acquiert une excitabilité exagérée, elle finit quelquefois par réagir à la moindre irritation, et les vomissements se succèdent rapidement.

D'une façon générale, les vomissements de stase ont ce double caractère d'être rares et trh abondants. On v rencontre souvent des détritus alimentaires reconnaissables ingérés la veille ou même les jours précédents. C'est un phénomène tout h fait caractéristique de la stase permanente.

Les vomissements de stase sont du reste assez notablement différents suivant que le liquide sécrété par l'estomac y prend une pari plus ou moins considérable, et, à c^ point de vue, on peut op|K)S(*!les vomissements par sténose pylorique d'origine ulcéreuse et d'origine cancéreuse.

Lorsque la stase est due h un ulcère ahnple juxta-pf/lorique^ il y a le plus souvent hypersécrétion chlorhydrique. Le contenu de l'estomac est très liquide, les détritus alimentaires sont relativement peu abondants, et représentés exclusivement par des débris riches en hydrates de carbone, les élénïents azotés ayant été dissous et digérés.

Lorsque le contenu de l'estomac est expulsé par le vomissement ou extrait par la sonde, si on le verse dans un grand verre à pied, il ne tarde pas à se diviser en trois couches superposées : une couche profonde, trouble, renfermant d(\s détritus alimentaires féculents ou amvlacés, une couche intermédiaire liquide, pauvre en détritus, transparente, et enfin une couche su[)erficielle mousseuse. La mousse est dut» aux bulles de giiz produites par la fermentation de la couche profonde (jui renferme de nombreux débris alimentaires.

Le contenu de Testomac ainsi constitué est fortement acide et il

VICIATIONS DE LA MOTRICITE DE L'ESTOMAC iM

renferme le plus souvent une notable quantité d'HCl libre et de peptoiie. Son odeur est aigrelette.

Lorsque la cause du rétrécissement pylorique est un cancer^ TasjMH'l du contenu de Testomac est sensiblement différent : il est plus épais, moins iluide; les débris alimentaires y figurent en quantité plus considérable. On y trouve de la viande non digérée^ des caillots de lait, Todeur en est rance, nauséabonde. Le liquide, plus ou moins riche en mucus, filtre difficilement. Pas d'acide chlorhydrique libre, mais une richesse très grande en acides organiques, en particulier en acide lactique et en acide butyrique.

Il s'agit là bien entendu de faits caractéristiques de chacune de ces si*ries; il existe des faits intennédiaircs marquant la transition entre Tune ci Taulre.

Stase gastrique par rétrécissement du duodénum, — Lorsqu'il laxiste un rétrécissement du duodénum, il se produit une stase gastrique au même titre qu'à la suite d'une sténose pylorique. Lorsque re i-élrécissement siège en amont de l'ampoule de Vater, il n'est pas possible de le différencier du rétrécissement du pylore; lors(|u'il siège en aval, il se produit un afflux considérable de bile dans l'estomac. Enfin, avec un l'étrécissement de la partie terminale du duodénum, un pourrait quelquefois constater un phénomène analogue à celui qui caractérise la déformation biloculaire de l'estomac. On vient de faire un lavage à fond de l'estomac, l'eau ressortait claire, exempte de détritus alimentaires, et tout à coup le malade est pris d'un vomissement dans lequel on trouve des débris alimentaires et une notable pitiporlion de bile.

Vomissement nerveux. — Le terme de vomissement nerveux est par lui-même assez vague. On peut considérer comme nerveiLx tous les vomissements qui se produisent sous l'influence d'une lésion ou «fiuïc névrose du système nerveux : le vomissement de la méningite, <les tumeurs cérébrales, des crises tabétiques aussi bien que les vomis- .semenls hystériques.

Nous ne retiendrons ici que les vomissements à" origine psychique^ un le rencontre surtout chez les neurasthéniquc^s et les hystériques.

Il peut s'agir de vomissements isolés, esj)acés, ou au contraire en st'rie; quelquefois les vomissements nerveux sont si rapprochés les uns des autres qu'ils méritent véritablement le nom de vomissements incoercibles.

Vomissements nerveux isolés ou espacés. Ils se [)roduisent sous rinfluence d'une cause occasionnelle telle qu'une émotion, une idée fixe, une peur, la peur d'être empoisonné par exemple.

i]e vomissement nerveux se distingue souvent |)ar deux caractères

principaux : il est capî^icieux et électif. Capricieux, c'est-à-dire qu'il n'appî\raît pas toujours dans les mêmes conditions de jeûne ou de digestion. Electif, c'est-à-dire que tel ou tel aliment, tel ou tel liquide sont souvent rejetés alors que les autres sont conservés, et il arri\e souvent que les aliments les mieux toléi'és sont précisément les jilus indigestes.

Les vomissements nervciLX espacés ne s'accompagnent ])as de nausées, ils n'exigent qu'un eflbrt restreint. Dans bien des cas. C(» n'est qu'un accident bénin, désagréable, mais qui n'exerce sur la santé aucune influence néfaste. Ils sont espacés de» telle sorte que la quantité d'aliments évacués n'influe pas sur la nutrition.

Vomissements incoercibles. — 11 n'c^i est j)as de même avec les vomissements incoercibles qui peuvent prendre ime grande gravité i»t mettre même la vie en danger.

Les vomissements nerveux incoercibles s'observent pi'esque exclusivement chez des hystériques. On en trouvera la description dans le chapitre consacré à l'hystérie gastro-intestinale. Les romissemrnts incoercibles de la grossesse s'en rapprochent beaucoup, tant par leur aspect clinique que par leur étiologie vX leur pathogénii». car ils luî s'observent guère que chez des femmes sinon franchement hystériques, tout au moins nettement névropathes.

Des crises plus ou moins prolongées de vomissements incoercibl(»s peuvent aussi se rencontrer chez des p(»rs()nnes atteintes de ptôses abdominales. Leur mécanisme^ est évidt»mment très analogue n celui des vomissements de la grossesse. Les {)toses îd)dominales uo suffisent du reste pas à les amener, il faut (prelles se soient produites sur un terrain névropathique. Souvent les vomissements dus à la ptôse sont arrêtés par le séjour prolongé au lit dans h\ situation horizontale, qui met fin aux tiraill(*menls produits par les organes ptosés sur les filaments nerveux émanés des plexus abdominaux.

Vomissements pituiteux gastriques et oesophac.iens. — Le vomissement pituiteux se distingue des autres j)ar ras|)(»ct et la composition du liquide vomi. Ici on ne trouve en effet aucun débris alimenbiire, mais un liquide clair, muqueux, alcalin ou rendu acide \n\v la |)résence d'HCl ou d'acides de fermentation gastrique.

Les anciens auteurs considéraient les vomisstîUKMits ]iituiteux comme éUmt toujours d'origine gastrique, comme résultant toujours d'une hypersécrétion muqueuse due à ime gastrite calarrhale aiguO ou chronique.

Il est certain que le mucus existe ou excès dans certaines gastropathies. L'Iiistologie a démontré que, dans C(»rtaines gastrites chroniques, la muqueuse stomacale subit une di^génén^scence muqueusi'

MCIATIONS DE LA MOTIUCITE DE L'ESTOMAC 133

pi-ufomlo et iHoudue. Nul doute qu'elle ne puisse alors donner lieu à une sécrétion riche en mucus.

La conceplion de la pituite d'origine gastrique est donc basée sur ranaioniie palholojçique aussi bien que sur la pathologie générale. Toutefois, Tobservation clinique démontre facilement que, dans un assez grand nombre de vomissements pituiteux, le liquide vomi vient, non do IVstomac, mais de Tœsophage et qu'il est constitué, non par un pnxhiit de sécrétion gastrique, mais par de la salive mélangée h des produits de sécrétion œsophagienne.

Le vomissement pituiteux œsophagien se produit de la façon suivante : des dyspeptiques, au cours de la digestion ou quelquefois à j(»un, sous rinfluence d'une sensation de faim douloureuse ont un flux salivaire exagéré. Bientôt ils éprouvent comme une sensation de plénitude profonde dans la poitrine. Des efforts de vomissements surviennent et ils rendent ainsi environ un demi-verre à un verre ù boixleaux d'un liquide filant nullement acide, que l'analyse démontre renfermer une notable proportion de salive.

Les mêmes phénomènes peuvent se reproduire à plusieurs reprises et kl quantité totale de liquide pituiteux ainsi expulsé est plus ou moins riMisidéi*able.

Très souvent, après ce vomissement glaireux, les malades se trouvtMil momentanément soulagés. D'autres fois,Jes efforts de vomissements |>ersistent après l'évacuation du contenu de l'œsophage et le contenu de l'estomac se trouve à son tour expulsé. 11 arrive métne, les etîorts persistant toujours, (jue la bile apparaisse, dans les liquides rendus, ce qui indique le reflux du contenu du duodénum dans l'esl4imac.

II est facile de se représenter le mécanisme du vomissement pituiteux œsophagien. Sous Tinfluence d'une irritation de l'estomac pai* «les aliments ou des acides, ou encore sous l'îiction d'une cause psychique, la salive est sécrétée en excès, elle s'accumule dans l'œsophage en vertu d'un spasme du cardia. La réplétion de l'œsophagt» pro\o(|ue une sensation de douleur et de plénitude pénible, et le vomissement survient.

Beaucoup des vomissements pituiteux considérés autrefois comme d'origine stomacale, sont donc en réalité d'origine salivaire et œsophagienne.

ExisUvt-il des vomissements purement pituiteux d'origine stomacale? (^ue du mucus sécrété par Testomac se mêle souvent aux substances alimentaires dans les vomissements, cela ne peut paraître douteux ; mais on peut se demander s'il existe des vomissements pituiteux formés excluMvement ou presque exclusivement par un liquide

m TKAITK DES MALADIES DE L'ESTOMAC ET DE L'INTESTIN

muqueux de sécrétion stomacale. Il est vraisemblable que la salive et les produits de sécrétion pharyngo-œsophagienne entrent toujours pour une part plus ou moins considérable dans les glaii'es rejeté(\s par le vomissement, On acquiert une idée de Tabondance et de la a iscosité des sécrétions bucco-œsophagiennes lorsqu'on pratique le tubage de l'estomac.

Lorsque le volume des liquides pituiteux vomis dépasse sensiblement la quantité indiquée pour chacun des vomissements œsophagiens, on peut considérer comme certain qu'ils étaient accumulés dans l'estomac. Dans quelle mesure l'estomac avait-il participé à leur production ? Il est à peu près impossible de répondre à cette question. Fi'erichs a depuis longtemps considéré comme de la salive accumulée pendant la nuit dans l'estomac la pituite matutinale des buveurs. N'est-elle pas souvent représentée par un vomiss(»ment œso|)hagien autant et plus que par un vomissement stomacal ?

A côté du vomissement pituiteux œsophagien des dysj)eptiques il faut ranger la pituite hémorrhagique des hystériques qui seni décrite plus loin.