ESTOMAC
Configuration. — L'estomac est une poche musculaire tapissée d'une muqueuse dans laquelle les aliments séjournent plus ou moins longtemps; ils s y trouvent soumis à l'action combinée de l'acide chlorhydrique et de la pepsine.
Par sa configuration extérieure, c'est un cône vertical dont la base correspond h la grosse tubérosité ; la partie inférieure du cône se trouve renflée en bas de façon à constituer la petite tubérosité. Le sommet du cône est tronqué, il se continue avec le duodénum au niveau du pylore.
Autrefois, on attribuait à l'estomac une direction horizontale; depuis les travaux de Luschka, on admet que sa direction est presque complètement verticale : l'opinion de cet auteur a été successivement confirmée par les recherches de Betz, de Ilenle, de Tillaux, de Doven, de Jonnesco, etc.
Les deux orifices de l'estomac, le cardia et le pylore ne sont pas cependant directement superposés ; en effet, le cardia correspond au flanc gauch(î du corps de la dixième vertèbre dorsale, h gauche de l'apophyse épineuse de la neuvième et le pylore à la partie droite du bord inférieur du corps de la première lombaire.
L'axe de l'estomac ne coïncide du reste nullement avec la ligne passant par le centre de ces deux orifices ; le corps de l'estomac se trouve au contraire en entier rejeté à gauche de cette ligne. L'axe du cône auquel on compare l'estomac se trouve également A gauche ; sa direction est à peu près verticale, ou tout au moins légèrement oblique de haut en bas et de gauche à droite. Le sommet tronqué du cône se trouve dévié à droite en suivant la direction du quart inférieur de la petite courbure. II en résulte que le poids des substances contenues dans l'estomac ne pivsse pas sur l'orifice pylorique, mais sur la petite tubérosité.
La grande courbure de l'estomac, en descendant de la grosse tubérosité se dirige en bas et à droite jusqu'au point le plus déclive qu'elle doive atteindre. Sur ce trajet, elle présente une dépression plus ou moins marcjuée, très accentuée chez les femmes qui portent un corset serré. A partir du point le plus décli^'e, elle se porte en haut et {\
ANATOMfE ET PHVSIOLOGIES NORMALES ItE l/ESTOMAC 3
dmilf, h la rcnconln- du jiylorf l'ii décrivant une courlx* i\ coiiciivilé siiliérîeurc qui limite; la [letiU' tubt-rosité do l'eslomiic.
CVst diins la cavîli' do ci'Hc [H'Ule tulx-rosiU' que se rasscniblunt les lîquidi's ; c'est 11» que |)resse le poids des alimonts. C'est celte //élite luhérosili- qui se développe lorsque la surcharge alimentaire itmètic la dilalution (le l'estomac.
Ra/»j)orls. — Il inijyoptc au int'deoln do pontiaîln- los rapports do reslomac avec la jinfoi tlioraco-abdomînaie do fai,'on i^ ])ouvoir apprticitT les miHlilications qui se produisent î\ l'étal palhulogîque.-
FlK. I. — H&p|iorts ilu la ta,e6 anti
La (grosse tul»érosil« est ivcouvei-to directcmont par le diaphragme. En avant, la face antt'TÏeure de l'estoinao est i-ocouvcilo par lo foie dont le bord antérieur est ol)Iiquonioiit dirigé do rextn'inité (!<■ la septième cAto gauche A l'exti-émilé do la nouvièmo cote droite. A gnucbe du foie, la faoe antérieure de l'estomac et la grande courbui-e correspondent aux 3', 6*, 1°, 8" eûtes et a\ix es|mces intercostaux qui les sépan'iit.
D'après Labbi'-, la grande courbure ne remonterait jamais au-dessus de la ligne tiorizoïitalc qui pnss<< par le cartilage de la neuvième
4 mAITK DES MAI.AUrES DE LKSTOMAC KT DR l/INTESTI.\
cAU; (les deux cAtés, L'cslomac se Irouve ainsi it jeun en contact iuec la paroi abdominale antérieure au ni\eau d'une surface triangulairp limitée en haut et h gauche par le rebord des fausses côles, en haut et ù droite par le bord oblique du foie, el. en bas, par la ligne horizontale passant par le cartilage de la i)° celte des deux côtés.
Cettt; limite inféricupc subit des variations considéiables suivant les pei-sonnes, suivant aussi que l'estomac est ft l'étal de plénitude ou de vacuité.
La face postérieure de l'eslomae est en ra|)porl avec les vaisseaux splénicpie.-i, la queue du |)ancréas, le rein gauche et la capsule surivnale correspondante ; ces rjjiiwrts prennent de l'importaneo <IaMs cei-tjiins cas d'ulcère de l'estomac : l'ulcénition, après avoir aineué hi pt-rforatiuii des parois stomacales, peut atteindre les organes avoisinants qui se trouvent entamés à leur tour. La ]>erforatLon de l'artère splénique a assez souvent donné lieu fi des héinormgies nmrlelles.
D'aprrs Lusckka, la rate est située non à gauche de Teslomac, mais en arrière ; cependant son extrémité inférieure déborder très souvent à gauche vers le milieu de la grande courbure.
En bas, Testomac est en ra[)port avec le colon transversc qui suit la direction de sa grande courbure, mais s'en trouve quelquefois plus ou moins éloigné.
DiniPtisions. — Quelles sont les dimensions normales de Testomac ? Il est impossible do répondre à cette question avec une précision absolue ; les variations individuelles sont en effet assez grandes, t»t il est diflicile de décider ({uand Testomac cesse d'être grand pour devenir dilaté. Les auteurs indiquent les dimensions suivantes : 2ti à 3i centimètr(»s pour la longueur, de Torifice cardiaque à Torifice pyloricfue, 10 à 12 et mémo IS centimètres pour la largeur au niveau du cardia ; 9 centimètres pour le diamètre antéro-postérieur (de la fac(* antérieure à la face postérieure).
La capacité de Testomac t*st très difficile à évaluer, car il est malaisé de savoir à <juel moment son élasticité normale commence à étir forcée.
La capacité moyenne chez Tadulte varierait de GOO à 2 000 centimèlr'es cubes (Ewald, Legendre, Chabrié) ; comme moyenne, il faudrait admettre* i 200 centimètixis cubes d'après Ewald, Gharpy et (Chabrié.
Configuration intérieure, — A Tintérieur, Festomac est ta])issé par une muqueuse d'une structure particulière ; elle est assez mobile, de coloration grisAtre sur le cadavre, rosée sur le vivant. Après la mort, elle est rapidement attaquée par le suc gastrique; sa partie sujM»rficielle se ramollit, devient comme gélatineuse ; elle se déchiitî aloi's par lambeaux avec la jjIus grande facilité. Les veines s'aperçoi\ent sous forme de tramées d'un rouge noirâtre ; la matière colorante du sang, en diffusant dans le voisinage, leur dessine (puîl- ((uefois comme une auréole. Ces modifications de la structure et de rasiHH't de la muqueuse ont été [)rises longtemps pour de véritables lésions.
Lii muqueuse très mobile sur les plans sous-jacents présente des plis longitudinaux assez accentués, et d(\s plis transversaux, moins saillants. Elle est de plus parsemée de petites saillies planes polygonales, de quehjues millimètres de côté, (|ui portent le nom de 7name- Ions. Elles sont séparées les unes des autres par de petits sillons superficiels.
Lt^ cardia appartient î\ l'œsophage beaucoup plus (ju'ù l'estomac : il est rc^présenté par un rétrécissement du cahbre de ce conduit au niveau duquel la muqueuse est plissée en long ; du coté de l'estomac.
h\ muqueuse d'un blanc nacré de Fœsophage tranche d'une façon assez nette avec la coloration grisâtre, plus terne de la muqueuse stomacale.
Au niveau du pylore^ la disposition est bien différente ; si Ton regarde du côté de Testomac, on ne trouve qu'une dépression en entonnoir; au contraire, si Ton regarde par le duodénum, on voit un diaphragme percé d'un orific(* susce|)tible de dilatation, et de resserrement. La valvule existe donc de l'intestin vers l'estomac, sans exister de l'estomac vers Tintestin. Le pylore du reste est beaucoup plus un sphincter qu'une valvule ainsi qu'en témoigne l'épaisseur des tuniques musculaires A ce niveau : cet épaississement est attribuable au renforcement de la tunique des fibres cii'culaires.
Structure de l'estomac. — L'estomac est constitué par trois tuniques superposé(*s ; la tunique séreuse qui n'est que la lame viscérale du péritoine, la tunique musculaire et la tunique muqueuse. La muqueuse est unie h la musculeuse par un tissu cellulaire lAche qui lui permet des mouvements étendus de glissement et de plissement.
Tunique musculaire. — De la séreuse nous ne dirons rien. La tunique musculaire compn^nd comme dans tout le tube digestif ime série de fibres longitudinales en dehors et une série de fibres circulaires en dedans. 11 y a de plus un système particulier de fibres obliques de renforcement (ju'on ne trouve qu(* sur cette région du tube digestif. Ces fibres de renforcement réunies en faisceaux sont sous-jacentes h la couche circulaire, directement superposées à la muqueuse par conséquent. Pris dans leur ensemble, leurs faisceaux forment une anse à cheval sur le coté gauche du cardia ; partant de ce point, les faisceaux s'épanouisscjit sur la paroi antérieure et la paroi postérieure.
La couche longitudinale forme le long de la petite courbure un faisceau qui porte le nom de cravate de Suisse. La couche circulaire présenter un é[)aississement marqué dans la région pylorique, où elle atteint le double de son épaisseur, un épaississement plus marcjué encoi-e au niveau du pylore lui-môme.
Muqueuse, — .Nous avons dit |)lus haut (juel était l'aspect de la muqueuse.
Elle est formée par un épithélium de revêtement, une membi'ane basale, un chorion avec des glandes et un plan de fibres musculaires qui la sépare de la couche celluleuse sous-jacente ; elle présente de plus des vaisseaux et des nerfs.
Vépithélium est constitué par une couche unique» de cellules cylindricjues ou prismatiques par [)ression réci[>ro(jue. Ce sont des
ANATOMIE ET PKYSIOLOfilE NORMALES DE LESTOMAC 7
culiules mucipnres, qui, lui'squ' elles se sont vidées de la gouttelette de
mucus rguî distendait leur moitié superficielle, prennent l'nspcct ttion
cunnu des cellules cnlicifurmos. Leur partie profonde, effilée et ret-our-
tKJe, renferme un ppotopiasma légèrement granuleux a\t,c un no\a\i
et un nucléole. Ces cellules repo- ^^
sent sur la membrane bnsale qui ( "^i s,
les sé|Kire du choriun muqueii\.
lAi' ckorion est formé de tissu oonjonclif renforcé par des fibres éioMlitiucâ ; il seH de char|)entt' A in muqueuse ; il i'em|>Iit les interstices compris entre les glandes, 11 sup])ortc les vaisseaux et les nerfs.
Lti musculaire sous-miif/UPtise est constituée par un mince |)liui horizontal de fibres musculaires ; elle limite le ehorion muqueux dans Si) profondeur; die émet un cer- Lûn nomlire de fibi'(\s musculaires iiiteiylandulaiivs.
Ghndfs. — La muqueuse de l'estomac est parsemée de glandes Iri-snombnîuses.Cesontdesglandes en tubes ramifiés ; elles viennent débouclier par deux ou |>ar trois au fond de dépressions tapissées de cellules cylindriques semblables aux cellules de revêtement de la muqueuse ; ces dépressions, plus profondes dans la région pylori(|ue que dans les autres parties de l'estomac, leur senenl en réabté de canal excn'teur.
La structure des glandes gastriques dilTère sui\'aiit les ivgi<»Ms ; doivent être décrites à part.
Les glandes de la grosse lulK-rosité et de la grande et de la ]K'lit« courbure sont des glandes en tubes, d'une structure assez complexe, d'une longueur variable, en rapport d'une façon générale avec l'épaisseur de In muqueuse. Elles pit-scntent, après leur confluent avec la dépression en fossette j\ laquelle elles al>outissent, une partie n'-trécie
e chiim).
celles <Ie la région pyloi-itpie
8 TRAITÉ ItES MAr.\D(KS DE LESTO.MAO ET UE L'INTESTIN
appett'-c col (le la glande, une partie plus dilati'-c et enliii un fumi un
pi'u moins large.
On y trouve deux ordres do (Uilliiles, les unes, les plus nombreuses atteijçnent la lumière du lube.
Elles sont claires, transpaivntes, ne renferment que de |>ctites granulations trt^s fines. Leur limite s'efface rapidement a|)n''s In mort, elles n'ont qu'un petit noyau, ce sont les cellules /jWhcipales de llaidcnliaîn, ap[>e]écs par Rollett, cellules adélomorphes. Les antres, plus volumineuses se colorent fortement jiar les couleurs d'aniline, elles sont arrondies et rejelécs en dehoi's de la Inmiére du tube t?landiilaire ; souvent môme, elles soulèvent la membrane propre dt; favon à faire une saillie e.xti'-ricurc. Leurs contours sont beaucoup plus nettement dessinésque ceux des cellules ])rincipales; elles ont été appelées cellules bordanlPS par Haidenhain b. cause d(; leur .situalion péripli('-i-i(]ue, cellules délomorphes |iar Itollelt à cause de la nelleté de leuis contours.
Dans la rt-gion jiyloriciue, les
n» n, lobule. Im caniui niTiïlçlin rclsl'ivMnoiil celIules bordantCS nUUKIIlCnt lO-
■linuKii »ui upis^i-i dun é|iii hélium i^< ii>idr>i|iic. lalemciit t»u soiil tri.'S nuvs. Los cellules bordantes et les cellules princi|Kdes sont évidemment pivposéos h la sé-cit'tiori eblorlivdro]H'|3tique, \j}» premiéi-cs sont-elles plus imT-ticuIièi-eiiK'iit cliarffiVs de la sréivlion de l'ackle chlorliydiique, les secondes de celle de la pepsine, cela n'est pas encore nettement démontré. Cesdeux ordres de cellules w monti-eiit multipliées et hypertrophiées dans l'hypercldorhydrie. Le plus souvent alors le nombn- d(;s cellules bordantes tend A l'emporter sur eelui des cellules principales.
Vaisseaux de fentomac. — L'csiomuc esl entour»'- par un cercle artériel complet qui longe la petite et la grande courbui-e sans s'y
FlK 4 GUiiik« <k la ngion ])\li
e fnbouci urc ilei itEucks t taiurf
ANATOMIE ET PHYSlOLOiilE NORMALES DE L'ESTOMAC 9
appliquer complêlenient à Tétat de vacuité ; ce cercle est formé par la réunion de branches émanées du tronc cœliaque.
Le demi-cercle correspondant à la petite courbure est formé par Tartère coronaii*e stomachique qui aborde Testomac au-dessous du caruia et va s'anastomoser par une double arcade avec deux branches deTartèi^e pylorique, venue par la gastro-hépatique de Tartère hé[)alicjue.
Le demi-cercle correspondant à la grande courbure est formé par Tanastomose des deux artères gastro-épiploïques, la gauche et la droile, venues Tune de Tarière hépatique, Tautre de Tartère splénique.
De la convexité du demi-cercle artériel de la petite courbure et de la concavité du demi-cercle de la grande courbure, naissent des branches artérielles qui se ré[)andent sur la surface de Testomac les unes sur la face antérieure, les autres sur la face postérieure ; elles d^Vrivent des arborescences sous la séreuse. Les rameaux qui en émanent traversent la musculeuse à laquelle ils abandonnent quel- (jues ca()illaires, puis ils viennent se ramifier dans la tunique celluleuse et former le réseau sous-glandulaire , De ce réseau naissent des ramuscules ti*ès fins qui montent parallèlement vers la surface libre de la muqueuse. En s'anastomosant autour des glandes ils forment le réseau péri-glandulaire^ puis en s'anastomosant au-dessous de répithéliujn superficiel, le réseau sous-épithéliaL
Les rameaux artériels seraient en réalité des artères terminales d'après les recherches pathologiques de Virchow, Rhidfleisch, Merkel, (îodinier, et les expériences de Lebert et de Prévost et Cottard.
Uenle attribue au réseau capillaire sous-épithélial un rôle respiratoire; le sang y abandonnerait de Facide carbonique et se chargerait d'oxygène.
Veines, — Les veines naissent d'un réseau capillaire superficiel ; elles plongent perpendiculairement dans la profondeur de la muqueuse et, vont former des troncs sous-séreux en suivant le trajet des artères. Elles forment comme, les artères un cercle vasculaire qui envelo[)pe Testomac. Les troncs qui les résument vont se jeter dans la veine porte.
Lymphatiques. — Le système lymphatique de l'estomac est très dévelop[)é. 11 forme des lacunes qui engainent les glandes et les vaiss<'aux, un réseau superficiel immédiatement sous la surface libre de la muqueuse et un réseau profond sous-glandulaire. On trouve encoi'e un réseau sous-muqueiix au-dessous de la musculaire de la mu({ueuse et un réseau sous-séreux. Des troncs Ij^mphatiques venus de ces plans superposés de réseaux, les uns se rendent dans les ganglions sous-panci*éatiques, les autres ont une terminaison commune avec les lymphatiques du foie et de la rate.
10 TRAITt: DES MALADIES DE L'ESTOMAC ET DE L'INTESTLN
Nerfs de reslomac. — Les nerfs de Testomac viennent du pneumogastrique et du grand sympathique, par l'intermédiaire du plexus solaire. Le pneumogastrique gauche donne la plus grande partie de ses rameaux au plexus stomacal antérieur de Testomac ; le pneumogastrique droit ne fournit qu'un tiers environ de ses rameaux au plexus stomacal postérieur. Les nerfs de Testomac forment un plexus intramusculaire^ correspondant au plexus d'Auerbach de l'intestin et un plexus sou%'7nuqueux^ correspondant au plexus' de Meissner. Ce dernier est destiné à la musculaire sous-muqueuse et à la muqueuse.
