INTESTIN GRÊLE

Duodénum. — A Testomac succède le duodénum qui présente une longueur moyenne de 26 centimètres. Il se porte d'abord en haut et en arrière jusqu'au niveau du col delà vésicule biliaire, puis descend verticalement en bas en longeant la tète du pancréas ; parvenu audessous d'elle, il se dirige de droite à gauche en remontant vers la ligne médiane au niveau de la seconde vertèbre lombaire ; il se produit alors un angle aigu ouvert en bas, au niveau duquel commence riléo-jéjunum. Le duodénum décrit ainsi au monis les trois quarts d'un cercle qui encadre l'extrémité du pancréas. Le plus souvent toutefois, ses changements de direction se font d'une façon assez brusque, et sa partie ouverte en haut a pu être comparée tantôt h un U, tantôt à un V.

Comme son diamètre est plus grand que celui de l'iléon qui lui fait suite, on a pu le considérer comme une sorte de second estomac et ra))peler ventricule succenturié.

Les aliments ù leur sortie de l'estomac dont ils sont éliminés par gorgées successives séjournent donc un certain temps dans l'anse duodénale dans laquelle ils sont mis en contact avec la bile et le suc pancréatique qui viennent se déversera la partie moyenne de la seconde partie du duodénum.

Le duodénum présente des rapports d'une importance très grande ; ils expliquent bien certains pliénomènes pathologiques, en particulier les consécjuences de la propagation des tumeurs cancéreuses de cette région. U encadre presque complètement la tète du pancréas, comme» nous l'avons vu, il se trouve en arrière de l'extrémité droite du côlon transverse, au-devant de la partie interne du rein droit, de la veine cave et de l'aorte. La première partie est comprise comme l'eslomac dans le dédoublement de l'épiploon hépalo-gastro-colique ; sa secoJide portion est rejetée en arrière de l'orifice de l'arrière-cavité des épiploons, et sa'porlion transverse dans l'insertion du mésocôlon trans-

veps<\ Il vient se terininor au niveau de rexlréniité supérieure du niést'iiltTe.

[léo-jéjunum. — L'ilêo-jéjunum d'une longueur moyenne de 6 à 7 mètres chez Thomme, JVût suite au duodénum ; il se termine au niveau de la valvule iléo-caîcale, point auquel il vient s'al)oucher dans le caH'um.

L'iléo-jéjunum, pour pouvoir tenir dans Tabdomen est obligé de se replier plusieui^s fois sur lui-même alternativement de gauche à droite, puis de droite à gauche. Il est fixé à la colonne vertébrale par un double repli du péritoine beaucoup plus large à sa [>artie moyenne, où il est flottant, qu'c\ ses deux extrémités. Cette laxité de son ligament suspenseur permet à l'intestin grêle des déplacements étendus, cela lui permet de s'adapter facilement aux différentes modifications qui peuvent se produire à l'état normal et h l'état pathologique dans la cavité abdominale. Le mésentère renferme entre ses deux feuillets les vaisseaiLX et les nerfs qui vont à l'intestin et ceux qui en viennent. Le long de son insertion à la colonne vertébrale se trouve une chaîne de gsuiglions lymphatiques dont le rôle pathologique est quelquefois considérable.

L'iléo-jéjuimm est plus large à sa partie supérieure où il mesure 2ri à 30 millimètres de diamètre, qu'A sa partie inférieure où il n'en compte que 20 à 25. 11 représente donc une sorte de cône très allongé à sommet inférieur. L'intestin grêle se trouve encadré presque complètement par le gros intestin ; il se trouve situé au-dessous de l'estomac et du foie qu'il tend à maintenir à leur place normale grAce aux gaz qu'il renferme. C'est encore grAce à ces gaz que la tension abdominale se maintient à un degré normal ; des accidents dyspepti(|ues et des manifestations jierveuses abdominales et éloignées ont été, comme nous le verrons, attribués i\ la diminution de la tension intra alxlominale.

Muqueuse de r intestin grêle, — La muqueuse de l'intestin grêle, pn**sente î\ l'œil nu des particularités de structure très importantes.

Oh y fvmarque des replis ap[)elés valvules conniventes, des villosités et des follicules lymphatiques isolés ou agminés.

Valvules conniventes, — Les valvules conniventes sont des re[)lis de la muqueuse qui augmentent notablement la surface interne de Tintesthi. L'intestin grêle présente une longueur de (J à 7 mètres, tandis que sa muqueuse déplissée et étalée en mesurerait environ 14, presque le double.

Les valvules conniventes font défaut dans la première partie du duïxlénum, elles apparaissent sur la seconde, et atteignent le maximum de leur développement dans la troisième et la quatrième et au

12 ÏRAIÏK DES M\r.AIIIES DE L'ESTOMAC ET DE L'INTESTIN

cwmmcnceniéiit de l'ilc-oii. Elles deviennent moins nombreuses voi-s

la fin de rilôo-jéjunum, où elles s'espacent et sont moins saillantes.

Elles disparaissent complètement & 60 ou 80 centimètres de la vnl-

vule ilf'o-ca^cale. ,

Villositèa. — La muqueuse de l'intestin jfrMe présente un as|)oct

velouté qu'elle doit ft la prt'sence d'un nombre considérable de |»etil('s saillies qui occupent toutison (■■leudue. Jusque dans ces deniif'^res années, on en décrivait deux lyiKîs le tyjie lamelleu\ el le type arrondi (Sa|>- |>('V}- Les villosités arrondies étaient coniques, digitiformes, filironnes, mamelonnées, etc.

CImput a démontré qu'elles sont toutes semblables les uihm aux atiti-cs, ((u'elles ont la fomie d'un prisme fi basepeiiiagoiiale ; leurs extrémtti's libi-es accolées prennent l'asl)eet d'un pavage en mosaïque Daits les intei-slices qui les sé|)aix'nl, viennent at>oulir les onlitLsglauduhirci dL-.glau dis CUaputae\|)liqu( I (.ircui

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ANATOMIE ET PilYSIOLOfllE NORMALES i)E L'ESTOMAC 13

Fo/lictilea agminH. — Les foUiculos agminés forment des espi'fcs

de plaques, que l'on np|>clU' phqucs de Pe\ti exception ncUt s dans

le duodénum, nipcs dans la o

preinîri-e |»ai-tie de rilêo-j<5j h nmn. elles siègent surtout dans la partie terminale de rili'-on. Leur nombre est va rinble suivant les sujets ; on peut en compter de iïi ft 33 mais on en renconti-e quelque fois plus de 100. Elles oeeii |K'nt surtout le bord libre de i'inteslin ; leurs dimension's sont varialdes; elles sont le plus sviuvent allongées ; les plus grandes situées au voi sinage de la valvule iléocîecalt^ mesureni en général iOi^ 1 2 eentimètres, mais elles peuvent alteindi-e 20 et même 30 eenlimètres. Les follieules is<:ilés ou agminés. sont dos formations lymphoïdcs dont la structure rappelle beaucoup celle des ganglions lympha lii|ues.

Structure hlslQloQique de fintestin gr4le. — On i-e trouve dans l'inteslin grél< les milïines tuniques que dans l'e^toinac, c'est-ft-dire . en allant de l'extéi-ieur fi l'inti^ rieur : la tunique séi'euse, la tunique musculaire, Li tunique celiuleiise et la tunique mu que use.

Nous ne ferons que mentionner la tunique séreuse.

\& tunique musculaire est formée par deux coucbcs RUpcrjwsées de fdjrcs musculaires lisses , l'inférieure conslituée par

<<sz

Fift 6 — C upe transi or^ali 1

r. gluidH <lc l.ifUrlulin. ~

des fibres longiludi-

Il ÏIUIIE DES MAI.AniRS IlE LESTOHAC ET DE I.INTESTIN

ualos, l'intûrieuro , plus inipoHuiite, jmr dt's fibres cii-eiilaii-es. La tunique celiitfetixe est coiislUm'o jmr un feulrnffo I<1ehe de lissu cellulaire cjui pciinel le }rli.s>«ement facile de la muqueuse sur la musculaire.

L'étude de la strueture liistologique de la muqueuse |)r(''senle un ^rand intérêt.

Revêtement «■pithélial. — Elle est revt^lue par une couche contijj;^. nui; de et'llules «'vlindriqnes an

^rh\ -■» - milieu desquelles se rencontr»;

^'' un certain nombre de cellules

gorgf'es de mucus ou cellules ^ C a caliciformes.

i, ^ Les Fclhiles cyluKlrirjttfH

t.^ ' sont ])nsniali([ues, coniques ou

i pyramidales, suivant les basnrds

— —a des pressions n'cipi-ofpies. Ces ^ cellules eoniioniient un pi-olo-

ij^ Yi plasma (çi-anuleux et un noyjui

\ iiucl(''ok'. Ce (jui leur consliluc

1 1 un aspect particulier, c'f^t

t.î l'e.xistence, sur la base du piis-

' ^ me ou du cône cellulaire, vei-s

'j~^ la lumièrv de l'inlesliu, d'un vjt é])ais.sissem<'nt fonnant une sorte

■j^ de plateau. Ce plateau pivst'nte

P *' des s/nVs per|K'ndicuIain's ft sa

1 a~3\ surface. Ou n beaucoup discu-

i ,t^— fc '•-' '*'"' ''' ""''"^ '^^' ^''-''^ stries;

' "'' pour les uns, ce seraient de lins

canalicules par lesipiels se ferait ral>sor|>lion et ))]us i>aHiculièirmeiil la iK'nétrjition de la (fi-aisse émulsionnii'. Pour d'autres auteurs, la slrinlioii du |ilateiui stnif dut V d( s bAtonni t-) ti-.-.is les uns contre les juitn^s; ce sei"n<-nt en i|U(lque soiti dci i di vïhrtitili^s tassés les uns contre les autie-ï et aftjîlomi. ii s en platiau

Lc-î ciilittes calicifoi me'' iHtupent des loges cii'usi'ïcs entr-e les Lcllubs tslinrliiquii, tliis ^oul tunstituées pur une partie ]iéri|>liéiiquc renlUi , (ïoi^ii df. muni-, et pai- une ))arlie profonde effilée qui a niMuut piofiinddiuiit tntn. les autn;s cellules, A la réunion de ccii deux paitiea se tiou\e leui noyau. Il se-mble bien que les cellules

ANATOMIE ET PIlYSlOLOr.lE NORMALES DE L'ESTOMAC 15

caliciftïnnes ne soient que des eellules coniques modifiées; quelques auleufs prétendent qu'après s'être vidées de leur contenu, elles peuvent reprendre leur forme primitive de cellules coniques.

Des cellules migratrices^ c'est-.Vdîre des leucocytes, s'insinuent entre les cellules de revêtement épilhélial, et môme, d'après J. Renaut dans Tintérieur même de ces cellules. Elles jouent peut-être un rôle dans la digestion et plus particulièrement dans l'absorption. Peutêtre aussi [)eut-on les considérer comme des vedettes phagocytaii-es dont la consigne serait de saisir au passage les corpuscules rebelles à la digestion, et, entre autres, les divers bacilles pathogènes, et de les diHruire ou tout au moins d'atténuer leurs propriétés nocives.

Le i-evêtement épilhélial ne repose pas directement sur le stroma eonjonctif, il en est séparé par une membrane limitante ou membrane basale dont la structure encore discutée ne doit pas nous arrêter.

Charpente conjonctive. — Le chorion de la muqueuse est formé par du tissu eonjonctif réticulé dans lequel se trou^ ent plongées les glandes en tube que nous allons bientôt étudier. Ses prolongements constituent la charj)ente des villosités.

Structure des villosités. — Les villosités que nous avons décrites plus haut sont de petits prolongements polypiformes de la nuKjueuse. On y trouve une artère afférente , et une veine efférente ; entre l'arlère et la veine, existé un réseau capillaire placé à la périphérie de la villosité ; au centre, on trouve de plus un espace lym[)hatique central. On distingue en outre un certain nombre de faisceaux nmsculaircs venus de la musculaire sous-muqueuse. La veine et le lymphatique central vont aboutira des vaisseaux veineux et à des vaiss(»aux lymphaticpies situés dans la profondeur de la muqueuse. Les villosités sont préposées h l'absorption des substances alimentaires cjui ont subi une digestion suffisante. La graisse émulsionnée pénètre par le lymphatique central dans le système des chylifères, et de là, par le canal Ihoracique, dans la veine spus-clavière gauche ; les substances albuminoïdes peptonisées et les hjdrales de carbone transformés en glucose sont absorbés par le système veineux ; charriés par lui, ils pénètrent dans la veine porte, et traversent le foie.

Follicules clos isolés et follicules agminés. — Les follicules clos isolés ou agminés sont constitués par un réticulum celluleux dans lequel on rencontn* un grand nombre de leucocytes ; ils sont de plus |>areourus par un très riche réseau de capilLiires sanguins.

Ces productions adénoïdes se développent en dehors de la niuscu- Liire sous-muqueusi% elles prennent un aspect piriforme à petite extn»mité périphérique qui écarte les glandes de Licherkuhn et vient faire* à la surface de la muqueuse, une saillie au niveau de la(juelle

on ne trouve qu\ine couche de cellules cylindriques. La muqueuse ainsi refoulée forme un bourrelet au pourtour du follicule. Dans les follicules agminés ou plaques de Peyer, des follicules simples ainsi constitués se trouvent juxtaposés les uns aux autres en nombre plus ou moins considérable, suivant Tétendue de la plaque.

Glandes de l'intestin grf^le. — Elles sont de deux ordres : les glandes de Brunner qu'on ne trouve que dans le duodénum et les glandes de Lieberkuhn qu'on trouve sur toute Tétendue de Tintestin.

Glandes de Brunner, — Abondantes dans la première portion du duodénum, elles se raréfient h partir de Fembouchure du canal cholédoque et disparaissent complètement au niveau de Tangle duodénojéjunal. Elles sont représentées par de petits points grisAtres qui siègent les uns en dedans les autres en dehors de la musculaire sousmuqueuse. On les a longtemps décrites comme des glandes acineuses; on s'accorde maintenant à les considérer comme des glandes en tubes ramifiés, fournis par une série d'invaginations qui s'ouvrent les unes dans les autres. Ces invaginations sont formées par une membrane propre tapissée sur sa face interne pai' des cellules épitht'*liales cylindriques ou prismatiques que Renaut compare aux cellules des glandes mucipares des bronches ou de l'œsophage.

Brunner considérait ces glandes comme une sorte de paiîcréas accessoire : Thiroloix les a vues s'hypertrophier après Tablation du pancréas, comme si elles avaient suppléé cette glande. On les a aussi considérées comme appartenant au g^oupe des glandes de la région pylorique, en vertu de Ix?ur structure histologique. En réalité on ne sait rien de précis sur leur fonction et sur leur raison d'être.

Glandes de Lieberkuhn. — Ce sont des glandes en tubes qui forment une couche ininterrompue sur toute l'étendue de la muqueuse intestinale, en dedans de la musculaire sous-muqueuse. Ces glandes sont tapissées par une invagination de l'épithélium cylindrique de revêtement : on y trouve des cellules cylindriques ou prismatiques, des cellules caliciformes et des cellules granuleuses spéciales en petit nombre, décrites par Paneth. Les glandes* de Lieberkuhn viennent s'aboucher dans le fond des sillons cpii séparent les villosités les unes des autres.

Vaisseaux et nerfs de finleslin grêle, — Les artères de l'intestin grêle, môme celles du duodénum, forment toutes des anses anastomosées ; de leur convexité naissent une série de branches qui, après s'être de nouveau anastomosées entre elles, d(* favon à constituer des mailles successives, fournissent une série d'artérioles qui abordent l'intestin au niveau de l'insertion du mésentère. Elles donnent des ramifications sous la séreuse, traversent la lunicpie musculaire, ù

laquelle elles fournissent des branches, et viennent, dans la profondeur de la muqueuse, se résoudre en une série d'étoiles ; de ces étoiles parlent les artérioles des villosités et celles qui enveloppent les glandes el les follicules d'un si riche réseau capillaire.

Les reines largement anastomosées entre elles, sur dcîs plans successifs, présentent une disposition analogue. Elles donnent naissance {\ la grande veine mésaraïque, une des branches d'origine les plus imporlantes de la veine porte.

Les lymphatiques ont pour origine les chylifères des villosités ; après avoir formé un réseau anastomotique sous-muqueux, et un réseau situé entre les deux couches musculaires, et reçu des branches musculaires et sous-séreuses, ils vont dans Tépaisseur du mésentère se jeter dans les ganglions préaortiques et, de là, dans la caverne de Pecquet.

Les nerfs de f intestin grêle viennent du plexus solaire. Ils cheminent dans Tépaisscur du mésentère, puis, parvenus à Tintestin, fomnent un plexus sous-péritonêal . Dans Tintcrvalle de la couche longitudinale et de la couche circulaire de la tunique musculaire, ils forment un second plexus, le plexus (TAuerbach^ constitué par un réseau de fibres nerveuses, le plus souvent sans gaine de myéline, el des cellules ganglionnaires disséminées. Le plexus crAuerbach, donne naissance i\ un second plexus de fibres fort ténues destiné à riniiervation des fibres musculaires.

Des rameaux émanés du plexus d'Auerbach viennent sous la muqueuse donner naissance à un autre plexus important, le plexus de Meissner d'où partent des filaments pour l'innervation de la musculaire sous-muqueuse et des glandes de Lieberkuhn.