DIARRHÉE, CONSTIPATION

Définition. — Le phénomène essentiel de la diarrhée est Tévacuation d*une quantité exagérée d'eau par les selles, à condition cependant que cette eau ne vienne pas des parties inférieures du gros intestin.

Quand Teau éliminée en excès par la voie rectale vient de la partie terminale du gros intestin, il y a fausse diarrhée et non pas diarrliée \Taie.

Palhogénie expérimentale. — Les recherches expérimentales sur le mécanisme de la purgation ont éclairé du même coup la pathogénie de la diarrhée.

La purgation en groupant les théories d'après leur facteur principal a été attribuée : a) à Thypersécrétion du suc intestinal; b) à la sécrétion d'un liquide de nature inflammatoire; c) à l'exagération du péristaltisme.

a. Le contact de substances mécaniquement ou chimiquement irritantes excite la sécrétion de la muqueuse et amène ainsi la production d'un flux exagéré de liquide intestinal. C'est ainsi que l'irritation de la muqueuse buccale excite la sécrétion salivaire et celle de la muqueuse conjonctivale la sécrétion lacrjmale.

Pour les purgatifs salins, on a fait intervenir le phénomène de Texosmose. D'après Poiseuille, toute substance douée d'un pouvoir endosmotique énergique doit être une substance purgative: elle doit soustraire de Teau à la paroi de l'intestin. Si l'on suppose ces substances non plus introduites dans l'intestin, mais injectt^es dans le sang, rappel de l'eau se faisant en sens inverse, il devrait y avoir non plus diarrhée mais, au contraire augmentation de l'absorption, dessèchem<mt de la cavité intestinale et constipation.

Contrairement à cette hypothèse, l'injection de certaines substances purgatives dans le sang telles que l'aloïdine et la colchicine provoque non la constipation mais la diarrhée. L'injection de magnésie mémo est suivie paiement de purgation. 11 s'agit donc là non d'un phénomène purement physique, mais d'un phénomène vital dans lequel

l'activitë des cellules épithéliales des glandes et du revêtement joue sans doute un rôle des plus importants.

L'excitation de la muqueuse intestinale par des corps étrangers à action physique ou chimique agit par voie réflexe sur les glandes de la muqueuse, que le réflexe se produise par un court trajet dans les plexus de Meissner et d'Auerbach, ou par un trajet plus long dans les ganglions des plexus abdominaux. On est obligé d'admettre que i

l'excitation des centres nerveux peut se faire par une autre voie que la voie centripète à point de départ dans la muqueuse intestinale. On peut môme supposer que les substances toxiques charriées par le sang peuvent les impressionner directement.

ô. Cette conception d'une simple hypersécrétion glandulaire n'a pas satisfait tous les auteurs. Dans les anses intestinales mises en contact avec des purgatifs drastiques, on a relevé des signes non douteux d'inflammation de la muqueuse: rougeur, vascularisation exagérée, diapédèse, exsudation d'un liquide renfermant de l'albumine et des globules blancs. Les substances simplement laxativcs, les sels alcalins eux-mêmes, produisent une semblable exsudation inflammatoire par un contact prolongé. Vulpian, défenseur convaincu de la théorie catarrhale de la purgation, pour bien faire comprendre quelle quantité énorme de liquide peut être sécrétée par la muqueuse intestinale légèrement enflammée, rappelait le volume considérable de liquide que fournit la pituitaire dans le coryza. Pourquoi l'inflammation catarrhale de la muqueuse intestinale ne produirait-elle pas une hypersécrétion analogue à celle que provoque l'inflammation de la muqueuse des fosses nasales ?

c. Radziejewski mit en lumière un autre élément, Tcxagéralion des mouvements péristaltiques de l'intestin. Ayant introduit un mélange d'huile de croton et de glycérine dans une anse isolées de l'intestin d'un chie», il n'y constata pas d'hypersécrétion, mais il vit les mouvements péristaltiques prendre une intensité excessive dans les autres parties de l'intestin et, en particulier, dans le côlon. Autre expérience: il établit une fistule à l'extrémité de Tiléon. Après l'ingestion de feuilles de séné, il vit les particules alimentaires sortir par la fistule beaucoup plus ra[)idement qu'à Tétat normal. De ces expérMcnct^s et d'alitr\»s analogues, on a conclu que la purgation était due à Texagération du péristaltisme intestinal; la résorption n'aurait plus le temps de se faire et le liquide complexe de l'intestin grêle serait chassé rapidement dans le gros intestin et rejeté au dehors sans avoir eu le temps de se dessécher. Ainsi s'explique l'apparition de la bile, de particules alimentaires non digérées et de peptone non résorbées dans le liquide diar^ rhéique.

DIARRHEE 169

Il est logique et naturel d'admettre que Thypersécrétion et Texagcration du [)éristaltisme peuvent se combiner pour donner lieu à la purg^tîon. Les sigpnes non douteux d'entérite relevés dans certains cas de diarrhée aigui* ou chronique montrent nettement la possibiUté d'une lésion véritablement inflammatoire. 11 convient donc d'être éclectique et d'attribuer à chacun des facteurs que nous venons de passer en revue la part qui lui appartient dans la production du syndrome diarrhée.

Toutefois, on est amené à reconnaître dans certains cas de diarrhée, la prédominance de l'hypersécrétion ou du péristaltisme exagéré. Pour le pronostic, il serait très imj)ortant de décider si la diarrhée est le symptôme d'une lésion inflammatoire aiguë ou chronique de rînlestin.

Les causes de maladie peuvent d'une façon générale être rangées dans les quatre grandes catégories suivantes :

a. Les agents physiques ;

A. Les agents toxiques ;

c. Les agents infectieux ou parasitaires;

d. La modalité personnelle de la réaction vitale.

Ces différentes causes peuvent jouer un rôle dans la pathogénie de la diarrhée, qu'ils mettent en jeu l'hypersécrétion ou l'hyperpéristaltisme.

a. Agents physiques. — L'impression du froid produit souvent la diarrhée chez les personnes prédisposées; le froid peut agir parla voie externe ou la voie interne. L'ingestion d'un liquide glacé amène la purgation chez un certain nombre de personnes.

Le contact de corps étrangers, et, en particulier, de détritus végétaux riches en cellulose peut également produire la diarrhée.

b. Agents toxiques. — Beaucoup de substances d'origine minérale, végétale ou animale produisent la purgation; un certain nombre d'entre elles la provoquent, non seulement après ingestion dans l'intestin, mais même après injection dans le sang, ainsi que nous l'avons dit plus haut. Cela nous permet de mieux comprendre l'action de certains agents infectieux dont les toxines peuvent susciter la diarrhée alors .même qu'elles ont pris naissance loin de l'intestin; certaines d'entre elles paraissent en s'éliminant par l'intestin y produire une inflammation plus ou moins vive : c'est ainsi que la diarrhée apparaît chez des malades atteints de phlegmon diffus, de gangrène pul- ' rnonnire, de cancer ulcéré, etc. Elle peut guérir rapidement lorsqu'une opération chirurgicale supprime les foyers de résorption putride,

c. Agents infectieux. — La transition est ainsi insensible des agents toxiques aux agents infectieux et parasitaires, puisque ces

derniers agissent souvent par leurs toxines. La diarrhée de cause infectieuse est toutefois d'un mécanisme des plus complexes. Le microorganîsme peut pénétrer accidentellement dans la cavité intestinale, y pulluler et y susciter comme le bacille d^Eberth, une inflammation et des lésions qui représentent la première étape d'une infection généralisée ; il peut y séjourner habituellement comme le colibacille et y prendre momentanément une virulence excessive. L'intestin peut être touché secondairement comme dans la rougeole et les autres fièvres éruptives. L'entérite peut exister ou faire défaut.

d. Modalité persomielle de la réaction vitale. — Cet élément a souvent une grande importance. La même cause ne produit pas le môme effet sur deux personnes différentes : le refroidissement produit la diarrhée chez Tune et non chez l'autre. Le même aliment, bien toléré par l'un, amène une débâcle diarrhéique chez l'autre.

Le ncrvosisme joue un rôle des plus importants dans cette susceptibilité particulière; ce sont surtout les névropathes et les neuroailhritiques qui se montrent sujets à la diarrhée par refroidissement. On connaît aussi la diarrhée nerveuse consécutive à quelque choc moral, à quelque vive émotion.

La \dtalité cellulaire intervient de son côté, parallèlement avec la modalité de la réaction nerveuse, pour faciliter l'apparition des lésions passagères de l'entérite aiguO ou les lésions plus durables de l'entérite chronique.

On voit par ce qui précède, combien sont complexes les conditions étiologiques et pathogéniques de la diarrhée ; sa signification séméiologique ne l'est pas moins.

Valeur séuéiologique de diarrhée. — La diarrhée est un phénomène des plus fréquents. Elle se rencontre soit comme symptôme habituel, soit comme symptôme accidentel dans un grand nombre de maladies. On vient de voir du reste, combien sont complexes son étiologie et sa pathogénie; on se représente à combien de combinaisons variées elles peuvent donner naissance.

Exposer complètement la séméiologie de ce phénomène nous amènerait à dépasser notablement les limites que nous avons du assigner à ce chapitre ; nous nous contenterons donc de donner les indications les plus importantes au point de vue de la pathologie générale.

Nombre et volume des selles. — La quantité d'eau éliminée par les selles diarrhéiques présente un grand intérêt, surtout si on la compare au nombre des évacuations.

Dans le choléra et les diarrhées choléri formes y le volume total de l'eau évacuée est très grand, si considérable qu'il en résulte des troubles accentués dans les fonctions de la plupart des organes. La

DIARRHEE i7i

tension artérielle s'abaisse, la quantité d'urine diminue également quelquefois jusqu'à Vanurie. Le corps s'amaigrit et se refroidit, Tasphyxie et le coUapsus tendent à se produire. La vie se trouve ainsi très rapidement mise en danger par le fait dq la diminution de la quantité d'eau ingérée.

L'indication thérapeutique s'impose d'une façon urgente de remplacer dans l'organisme l'eau perdue par les selles.

L'irritation de la partie inférieure du rectum amène des selles nombreuses, mais peu abondantes ; ce phénomène est au maximum dans la dysenterie et la cùlite dysentériforme. En réalité, dans ces conditions, il y a non pas diarrhée vraie, mais fausse diarrhée. Cela est rendu évident dans la diarrhée par l'apparition dans les selles muqueuses ou muco-sanguinolentes de scybales ovillées ou de fragments de sc\'baies.

Ces deux types de diarrhée, le type cholérique et le type dysentérique, sont donc complètement 0|>posés l'un à l'autre. Enti*e les deux, du reste, on trouve de nombreuses formes cliniques qui constituent des étapes d'insensible transition.

Présence datis les selles de substances non résorbées. — L'apparition dans les selles de substances qui ont échappé à la résorption intestinale présente une grande importance séméiologique.

11 peut s'agir de produits de sécrétion ou de substances alimentaires.

La bile est à ce point de vue celui des produits de sécrétion qui présente le plus d'intérêt, parce que ses réactions colorantes permettent facilement de la retrouver. Â Fétat normal, les acides biliaires sont résorbés dans l'intestin, ib n'apparaissent pas dans les fèces ; la matière colorante est transformée dans le gros intestin en hydrobiline, qui ne présente plus les réactions qualitatives de la bilirubine. L'apparition de selles coloi^s par la bile en nature, dans lesquelles on constate la réaction de GmeUn, indique que la bile n'a pu être résor- U'e, ce qui peut s'expliquer par deux hypothèses : la bile a été évacuée trop rapidement en vertu de l'exagération du péristaltisme, ou bien elle a été sécrétée en excès.

A plusieurs reprises, on a admis l'existence d'une diarrhée par .sécrétion exagérée de la bile ou du suc pancréatique, mais il est difficile de démontrer la réalité de ce flux sécrétoire. Au contraire, l'existence de la diarrhée bilieuse par évacuation trop rapide du contenu de l'intestin n'est pas douteuse. Elle indique alors que le péristaltisme exagéré atteint l'intestin grôle.

Les substances alimentaires peuvent se rencontrer dans les selles diairhéiques, tantôt sans avoir subi de modifications sensibles, tantôt après avoir été plus ou moins complètement digérées. La lienlerie

dans laquelle les aliments non digérés, facilement reeonnaissables, apparaissent promptement dans les fèces, indique une exagération considérable du péristaltisme.

Plus fréquemment^ il y a évacuation d'une quantité plus ou moins grande de substances alimentaires en voie de transformation digestive, de fibres musculaires dissociées, de grains d'amidon ou de fécule, de particules de graisse plus ou moins finement émulsionnée, etc.

On a surtout étudié la stéarrhée ou diarrhée graisseuse, c'est le I

symptôme classique des lésions destructives du pancréas. Nothnagel i

a toutefois fait remarquer que le phénomène peut se voir lorsqu'il existe une lésion des ganglions du mésentère, des ulcérations de Tînteslin grêle ou même peut-être une entérite catarrhale étendue.

On comprend que la diarrhée clironique qui enlève à l'organisme une notable partie des produits de la digestion soit une cause puissante d'affaiblissement, d'amaigrissement et de cachexie.

Produits de fermentation et de putréfaction anormales, — La putréfaction anormale des résidus alimentaires se traduit souvent par la fétidité extrême des matières.

En conséquence de cette putréfaction, on peut rencontrer dans les urines de Tindican et des acides sulfo-conjugués en excès.

Agents pathogènes. — Les selles diarrhéiques éliminent toujours un nombre extrêmement considérable de micro-organismes. Certains d'entre eux sont pathogènes, comme le bacille d'Eberth, le bacille de Koch ; d'autres le deviennent à un degré plus ou moins élevé comme cela se constate pour le colibacille. Enfin, on trouve souvent dans les selles diarrhéiques des amibes et des infusoires dont la valeur inorbigène est encore très disculée.

Substances toxiques, — Nul doute que par les selles diarrhéiques il ne s'élimine une quantité souvent très considérable de substances toxiques. 11 serait très intéressant, mais très difficile d'établir une échelle de cette toxicité.

Produits inflammatoires, — Le 7nucus existe normalement dans les selles, mais il est si intimement mélangé aux matières et en quantité si minime qu'il est impossible de le distinguer. Quand on peut le faire, c'est qu'il existe un processus pathologique, un catarrhe de l'intestin (Xothnagel).

Diarrhée sanglante, — Les selles diarrhéiques peuvent renfermer du sang en nature ou plus ou moins modifié par la digestion. VuQ hémorragie abondante de Testomac ou du duodénum par ulcère simple, par exemple, donne lieu volontiei*s à une véritable débcAole diarrhéique : les selles sont noires, é[)aisses comme du goudron ou liquides avec des grumeaux semblables à de la suie délayée ; Thé-

inorragic intestinale de la fièvre typhoïde, qui se produit au voisinage de la valvuve iléo-cœcale, donne beaucoup plus souvent lieu h l'élimination de sanj^ en nature ou de caillots sanguins.

D'une façon générale, le sang est noir lorsqu'il vient de la partie supérieure de l'intestin, rouge lorsqu'il vient de* sa partie inférieure; cependant, le sang accumulé au-dessus d'un rétrécissement cancéreux du rectum peut prendre une coloration noire marquée, loi'squ'il séjounie longtemps dans le gros intestin*.

Influence de la diarrhée sur l'organisme, — Xous avons vu quelle influence nocive peut avoir sur Torganisme l'élimination par Tinteslîn d'une quantité exagérée d'eau et d'une notable proportion de substances alimentaires non résorbées.

Lorsque le clieminement des matières organiques à travers l'intestin n'est pas trop accéléré, l'état liquide des matières peut favoriser ral)sorption des toxines dissoutes. Par contre, il faut dire que la diarrhée permet l'élimination d'une quantité plus ou moins considérable d'éléments nuisiWes : éléments organisés comme les microbes, élémenti^ dissous comme les ptomaïnes. Les effets salutaires des purgalions répétées dans l'urémie montrent que la diarrhée dans ce cas |)eut être d'une grande utilité. Certaines diarrht'cs doivent donc être respectées ; c'est ainsi qu'il convient de ne pas supprimer la diarrhée dans la fièvre typhoïde, Turémie, l'asystolie. On peut la modérer lorsqu'elle devient excessive ; il ne faut pas la supprimer, mais au besoin en provoquer l'apparition.

Définition. — La constipation est essentiellement constituée par la stase des matières fécales dans l'intestin ; cette stase amène à un degré variable leur durcissement par dessication et, par conséquent, la diminution de la quantité d'eau éliminée par l'intestin. C'est le contraire de ce qui se produit dans la diarrhée vraie où il y a augmentation de Li (|uantilé d'eau évacuée par la voie rectale.

Il est toutefois difficile de déterminer où commence la stase, c'estànlire, en somme, le relard dans l'évacuation des matières fécales. La plupart des personnes bien portantes, se présentent tous les jours à la garde robe et ont une selle facile. Quelques-unes n'ont de selles que tous les deux, quelquefois môme tous les trois jours, et paraissent n'en souffrir aucunement.

Faut-il donc dire avec Nothnagei que la constipation commence,

• Voir Ilématémèse et tnelœna .

au moment où Ton souffre par le fait de la rareté des évacuations rectales ? Peut-être vaudrait-il mieux dire qu'elle existe dès qu'on est exposé à en souffrir. |

Etiologie. — Les causes de la constipation sont nombreuses et variées, autant que le sont les états morbides au cours desquels elle peut apparaître comme manifestation symptomatique.

Nothnagel a proposé une classification de la constipation que nous adopterons, en la modifiant légènement.

On peut ranger les faits cliniques dans lesquels la constipation peut s'observer dans les trois grandes catégories suivantes : I. — Constipation paSwSagère, accidentelle ;

IL — Constipation symptomatique ;

IIL — Constipation habituelle, primitive.

L Constipation accidentelle, passagère. — Elle est attribuable à des causes elles-mêmes accidentelles et passagères. •

Elle peut tenir par exemple à la modalité de Talimentation. Beaucoup de personnes sont constipées par le régime lacté absolu, par un régime trop riche en substances albuminoïdes, en viandes, lait, œufs, trop pauvre en substances végétales.

Il suffit quelquefois de ne pas pouvoir pendant quelques jours .se présenter à la garde robe à Theure habituelle pour que s ensuive une période de constipation. Un certain nombre de personnes sont constipées en voyage, surtout lorsqu'elles font de longs trajets en chemin de fer.

La constipation peut être causée encore par les chagrins, les soucis, le travail intellectuel exagéré ; elle peut succéder t\ Temploi des purgatifs alcalins. Elle se produit assez souvent lorsqu'il y a une [)crte d'eau exagérée en vertu d'une sudation intense ou de la j)olyuric simple ou glycosurique.

Ce sont là autant de circonstances passagères qui n'amènent qu'une constipation momentanée. Elles peuvent cependant dev'cnir le |)oiiit de départ d'une constipation durable chez des sujets prédi.sposés.

11. Constipation symptomatique. — La constipation est très souvent la manifestation sjTnptomatique de quelque maladie caractérisée. Elle n'est pas rare dans les lésions du tube digestif. Les affections très douloureuses de l'estomac, telles que l'ulcère rond, l'hyperchlorhydrie, les crises gastriques tabéliques, s'accomjiagnent en général de constipation. Il semble se produire une action inhibitrice de Testoinac par les tuniques musculaires de l'intestin. En effet, il n'est pas très rare de voir céder la constipation et même de véritables débâcles

CONSTIPATFON 175

diarrhéiqucs se produire sous Tinfluence de substances qui font disparaître les phénomènes douloureux, alors que ces substances par ellesmêmes amènent habituellement la constipation. Cela s'observe, par exemple, quand on administre du sous-nitrate de bismuth ou de la craie préparée à des malades atteints de gastrite aigu(% d'ulcère rond ou d'hyperchlorhydrie.

Les vomissements répétés, quelle qu'en soit la cause, amènent aussi la consti()ation en diminuant la quantité d'eau introduite dans Tintestin.

L'oblitération des voies biliaires et la non pénétration de la bile dans le duodénum sont également une cause de constipation ; la bile semble en effet avoir une véritable action laxaiive. . Le rétrécissement de Tintestin, par lésion de su paroi ou par compression exercée par des tumeurs ou des organes déplacés est une cause mécanique de stase des matières dans l'intestin.

Dans la péiîtonile aigu^', les selles sont complètement supprimées, en vertu de la paralysie des tuniques musculaires de l'intestin ; dans la colique de plomb, la constipation est au contraire la conséquence de la contracture de l'intestin. Ce rapprochement, met en opposition iivs nette la constipation paralytique et la constipation spasmodique.

Oïl a souvent donné la constipation comme la conséquence du catarrhe de l'intestin ; nous avons tendance à penser, avec Nothnagel, que Ton a souvent pris l'effet pour la cause. La présence de matières dures dans le gros intestin, provoque souvent la |)roduction de mucosités évacuées au moment des selles. Ces évacuations glaireuses sont quelquefois considérées à tort comme l'indice d'une inflammation primitive de l'intestin d'où dériverait la stase fécale.

La congestion passive de la mucpieuse intestinale telle qu'elle se rencontre dans les affections cardiaques et la cirrhose du foie s'accompagne volontiers mais non toujours de constipation.

Dans Tétiologie de la constipation, il convient d'attribuer une place |iarticulière aux affections nerveuses et aux lésions du cerveau et de la mr>eUe.

Elle est extrêmement frécjuente dans la neurasthénie, dans l'hystérie et les psychoses diverses ; elle est un s\Tîipt6me habituel de la méningite et de la paraplégie par lésion de la moelle, un symptôme fréquent dans un grand nombre de maladies du cerveau et de la moelle.

III. Constipation habitlëlle primitive. — Cette question préalable |)eul être posée ? La constipation habituelle est -elle réellement primitive ? Pour Dunin, elle serait une simple manifestation de la neurasthénie. Nothnagel fait remarquer avec raison que, si les neurasthé-

ne TRAITE DES MALADFES DE L'ESTOMAC ET DE L'INTESTIN

niques sont souvent constipés, tous les constipés ne sont pas des neurasthéniques. En réalité, les constipés se recrutent surtout parmi les sujets atteints de neupo-arthritisme, chez les candidats à la goutte, au diabète, à Tobésité et aux diverses névroses.

La viciation de Tinnervation du côlon peut se traduire soit par Tatonie, soit par le spasme ; la constipation est la conséquence commune de ces deux états o})[)osés.

Il convient sans doute de ne pas attribuer un rôle trop exclusif à la viciation de Tinnervation générale et à la détermination gastrointestinale de cet état de névrose congénitale ou acquise. L'insuffisance des évacuations alvines peut résulter de Tatrophie des tuniques musculaires de Tintestin, constatée sur le vieillard par plusieurs auteui*s, et, en particulier par G. Thibierge. On a ausvsi mis en cause Taffaiblissement, la dégénérescence ou Tatrophie des muscles larges de la paroi abdominale, mais leur rôle paraît beaucoup moins nettement établi. En effet, les selles sont souvent réguUères et faciles chez des individus affaiblis et amaigris, chez lesquels les forces musculaires ont b^ucoup diminué t^uidis qu'elles sont rares et difliciles chez des honmies taillés en hercules.

La constipation habituelle peut débuter à propos d'une des circonstances étiologiques énumérées plus haut : voyages, alimentation trop exclusivement carnée, etc. Une fois étabUe, elle tend souvent ù persister, et Ton peut dire que la constipation entretient la constipation, en vertu môme de Tobstacle mécanique qu'apportent les matières fécales indurées à la circulation intestinale, et de l'irritation de la muqueuse intestinale. Au-dessus du bouchon fécal, l'intestin se distend, et, au niveau du bouchon, il a souvent tendance à se contracter spasmodiquement.

Le s[)asnie et Tatonie, qui se succèdent si souvent dans le temps et dans l'espace pour donner naissance au syndrome de la dyspepsie gastro-intestinale nervo-motrice, contribuent donc souvent i\ l'établissement et au maintien de la constipation, symptôme fréquent de cette dyspe[)sie.

Quel rôle faut-il attribuer à rentéro[)tose dans la production de la constipation ? Leichtenstern et Nothnagel pensent que le simple déplacement des anses intestinales et plus particulièrement du côlon n'a aucune influence sur le cheminement des matières fécales. Ce déplacement ne deviendrait une cause de stase stercorale que lorsqu'il y aurait des adhérences ou des compressions capables d'amener un rétrécissement du calibre de l'intestni.

Les adhérences dont certains auteurs ont eu tendance à exagérer la fréquence et le rôle (Xothnagel) peuvent en effet expliquer la produc^

lion cl la persistance de la constipation dans certains cas particuliers.

Pathogénie de la constipation. — Si on laisse de côté les cas où il existe un rétrécissement mécanique de l'intestin par lésions propres de ses parois ou par compression extérieure, on peut réduire h deux les éléments pathogéniques de la consti[)ation.

ff. Il y a diminution de la quantité de liquide contenu dans Tintestin.

b. Il y a diminution notable du péristallisme ou, au contraire, spasme du gros intestin.

a. La diminution du liquide intestinal peut résulter de la diminution de la quantité du liquide ingéré, (comme dans le rétrécissement de l'œsophage ou du pylore), ou de Texagération des déperditions aqueuses de Torganisme, par exemple dans les cas de sudation excessive ou de grande polyurie. Le défaut d'accès de la bile dans le duodénum amène évidemment aussi un abaissement de la quantité de liquide versé dans l'intestin.

b h affaiblissement du péristaltisme colique peut se produire dans des conditions multiples. 11 peut y avoir, comme il a été dit plus haut, affaiblissement réel, amincissement des tuniques musculaires ellesmêmes ou simplement atonie. La diminution de la motilité intestinale peut résulter de l'émoussement de la sensibilité réflexe de la muqueuse.

Le besoin de défécation ne semble se produire que lorsque les matières fécales viennent au contact de l'ampoule rectale; jusque là, le cheminement des matières dans l'intestin est inconscient. Si la sensibilité de la muqueuse rectale est abolie ou émoussée, il peut en n»sulter la rétention des matières. De môme, la diminution de la sensibilité colique peut probablement amener le séjour prolongé des matières dans le côlon et empocher leur accès dans le rectum.

La névropalhie préalable des sujets, les lésions cérébro-médullaires rendent compte parfois de l'affaiblissement de la motilité et de la sensibilité réflexe de l'intestin.

On comprend que l'excitabihlé de la muqueuse s'émousse par le fait de la stase habituelle des fèces, nouvelle raison pour (jue la constipation tende à se perpétuer.

Ce qui précède s'a[)plique à la constipation atonique. Kussmaul et Fleiner nous ont appris à connaître la constipation spasmodique. Il n'est pas très rare de trouver i\ l'autopsie certaines parties du côlon vide et resserrées. Pendant la vie, on peut souvent, à travers les parois nbdominales, sentir le côlon contracté sur une longueur assez grande et donnant tout t\ fait la sensation d'une corde (corde colique de Glénurd). Ce resserrement spasmodique particulièrement fréquent

dans la cùlite muco-membraneuse est, on le coni[)ren(l, une cause d(* stase fécale et de constipation. «

On comprend combien il est important pour le traitement de discerner si on a affaire à une constipation atonique ou spasraodique, s'il faut exciter ou au contraire calmer la motilité intestinale.

Le spasme du sphincter anal, tel qu'il se présente lorsqu'il existe une fissure anale est un cas particulier de constipation S[)asmodiqiie.

Symptômes, — Lasôgue distinguait avec raison la constipation horaire et la constipation quantitative. La constipation horaire est constituée par la rareté des évacuations alvines, et le malade se rend ainsi facilement compte de Tinsuffisance des évacuations. La constipation quantitative, au contraire, passe souvent inaperçue; les évacuations alvines ont lieu régulièrement tous les jours, mais elles sont insuffisantes, il reste dans Tabdomen un stock fécal plus ou moins considérable qui peut devenir le point de départ d'accidents [>lus ou moins accentués.

Lorsque les selles sont rares, elles sont en général dures. Quand la constipation a été de courte durét*, il est fréquent que la première partie, Textrémité du boudin fécal soit dure, desséchée, lobulée, et que la seconde partie, au contraire, présente une consistance molle, normale. Lorsque la constipation dure depuis Iongtem|>s, les matièrt^s se [)rés(Mitent souvent sous Taspect de boules dures rappelant les crottes de chèvre (s(»lles ovillées, scybales). Parfois les ci-ottes ovillées sont réunies ensemble, parfois diss(><*iées.

Les scybales peuvent acquérir une dureté très grande. Chez une malade atteinte de colite muco-membraneuse, les matières a\aient Taspect de petites boules blanchâtres, d'aspect crayeux, d'une dureté telle qu'elles rcbondissai(*nt sur le sol. Elles avaient été expulsées a[)rès des crises douloureuses extrêmement [)énibles, rappelant beaucou[) les coliques liépatiques. Ces boules étaient constituées par des matières fécales fortement desséchées et infiltn'cs de sels de chaux. A ces calculs d'origine stercorale on a donné le nom de coprolithes.

Les selles des niîilades constipés peuvent être plus ou moins rca*es. Si on {)eut ne pas considérer comme constipées des personnes qui vont h la selle sans difficulté tous les deux et môme tous les trois joui>» seulement, on doit admettre la c()ntis])ation chez ceux qui ont tous les jours une selle difficile, constituée [)ar des matières dures et expulsée avec peine. Chez certains suj(*ts, en {)articulier chez des femmes liystériques, les évacuations sont parfois d'une extrême rareté. D'après Lasègue, la durée de la rétention fé<*ale cliez les hystériques peut varier de huit jours ù six semaines; il en aurait même rencontré une d'une durée de trois mois. Une autre de ses malades

serait restée six mois sans avoir de selles, mais il convient de se délier de la tendance qu'ont ces nerveuses à tromper le médecin pour se iviidre intéressantes. Lasègue a personnellement constaté des constipations de quatre et môme de six semaines sans supercherie fiossible.

Une période plus ou moins prolongée de rétention fécale est souvent suivie (f une débâcle diarrhêique. Les matières fécales sont dissociées et délayées par les produits de sécrétion de la muqueuse intestinale. Elles sont entraînées au dehors par une poussée de diarrhée en une série de selles liquides et abondantes. On peut parfois alors, et ceci est c^iractéristique, retrouver dans ces selles liquides de petites scybalcs ou des fragments de scybales ovillées. A la débâcle succède une nouvelle période de constipation, puis une nouvelle débâcle. Souvent, au bout d'un certain temps, les périodes de diarrhée semblent TemjK)rter sur les périodes de rétention.

Dans la constipation quantitative^ on peut se représenter que des débâcles pailielles aient lieu tous les jours ou tous les deux jours. La colonne fécale se trouve diluée |)ar sa partie inférieure et évacuée sous forme de selles plus ou moins molles, et sans cesse reconstituée par sîi partie supérieure, grâce à Tapport quotidien de nouvelles matières. Ainsi, dans quelques cas, se trouvent produites de fausses diarrhées^ qui cnlrîunent à des erreurs de diagnostic et de traitement parfois très regrettables.

Il {Kiurrait encore y avoir une sorte de canalLsation permettant aux liquides de cheminer à travers une agglomération de scybales ; les billes fécales peuvent rester accolées dans les godets du colon.

Le volume des matières retenues dans Tabdomen, peut être très con- 2»idérable. Un chef de bureau dont Thistoire est contée |)ar Lasègue, avait un ventre énorme, des douleurs intenses, sans diarrhée, sans constipation, sans vomissements. Ui\e nuit, huit à dix mois après le début de ses souffrances, dans une débâcle formidable, il remplit successivement dix-sept vases de nuit. La guérison fut complète. Un garçon de sept ims, resta quarante-cinq jours sans aller à la selle. Cependant 1 enCeuit était gai, mangeait avec appétit, Fétat général était satisfaisant. Le venti'e était énorme, distendu; un grand lavement borique amena l'évacuation de sLv litres de matières fécales ; les jours suivants, le même traitement ajnena une évacuation plus al>ondante encore *.

La constipation modérée s'accompagne assez souvent de divers troubles digestifs : défaut d'appétit, pesanteur, gonflement, malaises après le repas. Parfois encore, les constipés se plaignent de pesanteur

* i. Gevaeii. Annales de la Société belge de chirurgie^ iîî avril 1894.

de t(Me, (rétourdissements, d'inaptitude au travail, de tendance au vertige.

L'exploration de Fabdomen dans les cas légers ne permet quelquefois de rien relever d'anormal. Parfois, on peut par la palpation constater Fengorgement du cœcum et de TS iliaque. C'est dans ces deux points de Tintestin que se fait de préférence l'accumulation des matières fécales. Quelquefois, chez les vieillards surtout, ou encore chez les femmes, on peut percevoir tout un chapelet de scybales arrondies espacées le long du côlon, plus particulièrement du côlon transverse. L'examen peut permettre aussi de constater soit la distension, soit le resserrement spasmodique du côlon.

Accidents et complications de la constipation. — La constipation peut donner lieu à une série d'accidents et de complications qui peuvent présenter une grande gravité.

On peut les ranger dans les trois groupes suivants :

a. Accidents causés par l'irritation de la muqueuse intestinale ;

b. Accidents causés par la hiasse môme des matières retenues dans l'intestin.

c. Accidents attribuables au retentissement à dist^nnce.

En somme, nous aurons à considérer les accidents ou complications d'irritation locale, de masse et de retentissement à distance,

a. Accidents attribuables à l'irritation locale de la muqueuse, — Au contact de matières indurées, la muqueuse tend fi s'irriter. Parfois, ce sont des poussées aiguCs, amenant un flux sécrétoire et une débAcle plus ou moins intense. Souvent il y a des sécrétions glaireuses assez abondantes.

A un degré plus élevé, lorsque cette irritîition de la muqueuse a été prolongée, chez des gens prédisposés, se constitue la colite mucomembraneuse, telle que nous la décrirons plus loin.

La présence des scybales peut amener la production d'ulcérations. Elles peuvent être superficielles, n'être que des exulcérations de la muqueuse, mais elles peuvent aussi être plus profondes, et môme provoquer des perforations suivies de péritonites.

Pendant longtemps le rôle de l'appendicite a été méconnu, et on attribuait les accidents inflammatoires qui en dérivent à la typhlite par engorgement stercoral du cœcum. 11 semble que la typhlite stercorale existe réellement et se montre de temps en temps, comme nous le (lirons ailleurs. Mayor, de Genève, a décrit sous le nom de sigmoïdite une inflammation de l'S iliaque consécutive à l'engorgement c;ecal de cette i)artie de l'intestin qui serait l'analogue et le pendant de la typhlite stercorale.

b. Accidents causés par la masse même des matières stercorales. —

Les matières slercorales retenues dans le gros intestin peuvent, par leur volume, par leur poids, par leur masse, en un mot devenir la cause d'accidents assez variés dont quelques-uns fort graves.

Tumeur slercorale. — Les matières fécales sous Tinfluence de la constipation chronique, peuvent s'accumuler dans le côlon et le distendre d'une façon extraordinaire. « La rétention des matières dit Cruveilhier, limitée d'abord à Tampoule rectale, peut envahir TS iliaque et même le côlon descendant que j'ai vu acquérir, dans un cas, chez une vieille femme, le volume d'un intestin de cheval. L'S iliaque est une des parties du gros intestin qui est le plus susceptible de dilatalion. Dans un cas, elle avait pris un développement tel qu'elle recouvrait la totalité de l'intestin grêle et atteignait la région épigastrique d'une part, et d'autre part la fosse iliaque et la région lombaire droites. Dans un autre cas, l'S iliaque aurait perdu sa disposition sinueuse et S4\s courbures étaient effacées, elles se prolongeaient en haut jusqu'au diaphragme sans qu'il fût possible d'établir une démarcation entre le rectum, l'S iliaque et le côlon ascendant. »

L'accumulation des matières se fait de préférence dans certains points du gros intestin : le rectum, l'S iliaque, le ctecum et aussi l'angle droit du côlon en sont les sièges de prédilection (Berveiler) . 11 se constitue ainsi des masses, qu'on désigne sous le nom de tumeurs stercorales. La tumeur stercorale du caecum et celle de l'S iliaque, à moins qu'il n'y ait un météorisme considérable sont facilement déce- Ices parla palpation. IVous venons de voir quelles dimensions considérables elles peuvent atteindre. La tumeur est dure ou quelquefois pAteuse, coUvServant l'empreinte du doigt, assez souvent douloureuse. On constate parfois de la matité à son niveau.

Quand elle occupe le rectum elle ne peut être démontrée que par le toucher rectal, et, chez la femme par le toucher vaginal.

Chose remarquable, malgré cette accumulation de matières dans le gros intestin, il n'y a pas toujours constipation. 11 peut y avoir des s<»llcs régulières et môme de la diarrhée, soit qu'il se produise de temps en temps une fonte partielle des matières délayées par les sécrétions intestinales, soit que les liquides puissent suinter le long de la masse ou passer à travers un canal creusé dans son centre.

Souvent, chez ces malades, on observe des phénomènes dyspeptiques, ina[)pétence , pesanteurs, gonflement, renvois gazeux, état nauséeux, quelquefois môme des vomissements. De temps à autre il peut y avoir des accès de fièvre. On j)eut du reste rencontrer toutes les complications et tous les accidents nerveux signalés au cours de la constipation chronique.

La tumeur stercorale peut disparaître, sous l'influence d'une débftcle

spontanée ou provoquée; elle peut amener des phénomènes d'occlusion intestinale par obstruction, des ulcérations de Tintestin, et même une perforation suivie de péritonite aîgué.

Obstruction intestinale. — L'accumulation des matières solides au niveau d'un point rétréci de l'intestin peut produire l'éclosion d'accidents aigus d'occlusion. Ces accidents peuvent se produire même sans lésion préalable de Tintestin, soit à la suite d'une torsion de l'S iliaque amenée par son renversement en avant et en bas, soit par obstruction simple. Cet accident est relativement fréquent chez les vieillards. La question sera traitée plus loin ù projX)s de Tocclusion intestinale avec tous les développements qu'elle comporte.

Hémorrhoides. — Les hémorrhoïdes sont fréquentes chez les constipés, et elles deviennent à leur tour une cause de constipation. Autrefois on attribuait dans la pathogénie des varices rectales le principal rôle aux efforts considérables et répétés faits pour Texpulsion des matières durcies. Actuellement, après les recherches de Qtiénu, il faut reconnaître un rôle important fi Tinflammation chronique des veines rectales, cela bien entendu n'exclut pas le rôle du traumatisme de la défécation.

Fissure anale, — Le passage des scybales amène volontiers des déchirures, cause de fissure persistante. Ces fissures se traduisent par des douleurs atroces au moment des selles, et une contracture du sphincter anal, cause d'épreintes, et cause nouvelle de rétention tecale.

Les fissures coïncident volontiers avec les hémorrhoïdes.

c. Retentissement à distance, — La constipation n'a pas que des manifestations locales, elle peut aussi avoir un retentissement à distance, des plus importants, soit par voie réflexe, soit par auto-intoxication.

Vaction réflexe a été longtemps en faveur, longtemps elle a paru suffire à expliquer les simples malaises ou les accidents réellement graves éprouvés par les constipés. Les données acquises sur les aulointoxications intestinales, surtout depuis les travaux de Bouchard ont beaucoup restreint le domaine pathogénique de Taction réflexe. Est-ce h dire que tout doive maintenant leur être attribué? Non, cerlxiinement. Leubo a publié l'observation très curieuse d'un malade qui était pris de vertiges cliaque fois qu'on pratiquait sur lui le toucher rectal. Un certain nombre de personnes ont des malaises très grands, un état demi-nauséeux, des vertiges, des étourdîssements sous l'influence des coliques qui précèdent les selles ou les débAcles intestinales. Tout cela disparaît immédiatement après la défécation. Comment prétendre que ce soit là la conséquence de phénomènes d 'auto-intoxication?

S'il est juste de ne pas t'carter de parti pris le rôle possible de Taclioii réflexe, il faut reconnaître que le domaine de V auto-intoxication est beaucoup plus étendu.

Les phénomènes qui lui sont attribuables ont une grande analogie avec ceux que Ton observe dans la petite urémie chronique : maux de tête, tendance aux vertiges, bourdonnements d'oreilles, étourdissemonts, inaptitude au travail cérébral, inappétence, anorexie, quelf|uefois même état nauséeux, malaise général, manque dVntrain, tristesse. Aucun doute que toutes ces manifestations ne puissent disparaître dans certains cas après une série de purgations lorsque Tévacuation suffisante des matières fécales a réalisé la meilleure des antisepsies intestinales.

La constipation a plus facilement des conséquences toxiques graves chez les vieillards que chez les jeunes sujets à cause de la lésion des émonctoires naturels et de la diminution de la vitalité des tissus. Stroup a provoqué la constipation chez une série de vieillards. Il a l'élevé ainsi dans des conditions véritablement expérimentales Tapparition des accidents de plus en plus graves dus à la constipation. Au bout de deux ou trois jours, il a noté la langue blanche, la dyspnée, l'accélération [)ermaiienle des mouvements respiratoires, la dyspnée paroxystique. Vers le cinquième jour (apparaissent la lourdeur de tète, la somnolence, la fatigue, l'insomnie, les cauchemars, le vertige ; quelquefois le malade en arrive même à un état demicomateux. Ces accidents sont plus accusés encore au cours d'aflFeclioiis fébriles.

Les recherches de Stroup l'ont amené à admettre que la toxicité de Turine est augmentée chez les vieillards constipés qui n'ont pas d'accidents nerveux et diminitée au contraire chez ceux qui en présentent, cequi indiquerait la rétention des toxines d'origine intestinale.

Dans un travail fort intéressant sur les [)sychoses ducs aux autoinioxications, Régis leur a attribué une longue série de troubles ; nous reviendrons plus loin sur ce travail. Fej^at cite dans sa thèse les observations de plusieurs mélancoliques ou hypochondriaques améliorés ou môme gtiéris par le traitement de la constipation. Il rapporte aussi un cas d'excitation maniaque, guérie après curage du rectum et lavage du gros intestin, i. Ch. Roux a vu des crises épileptiforroes disparaître dès qu'il eût supprimé la constipation chez une vieille femme.

H n'y a pas de doute, certainement, que la rétention des matières fiVales et l'auto-intoxication qui en résulte n'exagèrent les accidents cérébraux du ramollissement cérébral, de la paralysie générale et de la plupart des psychoses ; c'est un fait que connaissent bien les méde-

cins aliénistes et dont ils savent tirer des conséquences pratiques. Il faut reconnaître que la dessication des matières tend à diminuer les processus de putréfaction dans le gros intestin et que la rétention de matières fécales indurées est, à ce point de vue, moins dangereuse que la rétention de matières liquéfiées. Toutefois, les matières durcies finissent souvent par subir un ramollissement secondaire, la fausse diarrhée par constipation est loin d'ôtre rare, et, alors, se trouvent réalisées au maximum les conditions les plus favorables pour la résorption des toxines et Taulo-intoxication.

Diverses conditions font, du reste, que les différentes personnes ne sont pas également affectées par ces auto-intoxications. Leurs effets dissemblables peuvent s'expliquer par la qualité et la quantité des toxines en rapport surtout avec la nature de Talimentation, et par les moyens de défense de Torganisme. L'insuffisance du foie, Tinsuffisance du rein, la diminution de la viUilité générale des tissus, la non intégrité du système nerveux central, sont, on le comprend, autant de circonstances qui rendront beaucouj) plus graves les conséquences auto-toxiques de la constipation. Qu'un individu jeune et sain soit constipé, il en souffrira peu, il n'en sera plus de môme pour un brightique ou un artério-scléreux dans le rein fonctionne mal, dont les échanges nutritifs sont affaiblis. L'albuminurie, notons-le, n'est pas toujours indispensal)le pour que se produisent des accidents graves d'auto-intoxication par rétention fécale. Nous reviendrons sur ces faits en étudiant les intoxications d'origine gastro-intestinale.

Diagnostic. — Le diagnostic du symptôme constipation, par luimême présente quelquefois des difficultés. Nous l'avons vu en effet, il y a de fausses diarrhées^ qu'il importe de ne pas méconnaître. On les soupçonnera lorsque dans les selles hquides se montreront des fragments de boules fécales indurées ou encore lorsqu'on pourra percevoir des scybales ou une tumeur fécale sur le trajet du gros intestin.

11 faut aussi déterminer si la constipation est primitive ou secondaire. Enfin, il sera très important de décider si certains accidents, céphalée, inappétence, accidents cérébraux divers, dyspnée, etc., sont ou non sous l'influence de la consti[)ation. Le traitement d'épreuve consiste alors dans l'emploi de moyens évacuateurs de l'intestin : purgatifs et grands lavages. La diminution ou la dis|)arition des accidents après leur mise en œuvre montrera le rôle pathogéniquc des auto-intoxications par rétention fécale.

La présence d'une tumeur fécale, la cachexie progressive, peuvent faire penscT h tort i\ l'existence d'un cancer du yros intestin. La disparition de tous ces accidents après l'emploi répété des purgatifs et des lavages de l'intestin feront éliminer le diagnostic de cancer.