FORMES CLINIQUES DE L'HYPERGHLORHYDRIE

sera plus commode de discuter ensuite parallèlement et comparativement leur mécanisme pathogénique.

HYPERSECRETION CHLORHTDRIQUE CONTINUE SANS STASE ALIMENTAIRE

Dans leur essence, les manifestations symptomatiques ne diffèrent |)as de celles que Ton rencontre dans riiyperchlorhydrie discontinue à paroxysmes douloureux survenant pendant les périodes digestives. Toutefois, rintensité des phénomènes douloureux est habituellement beaucoup plus grande, et il se montre fréquemment des périodes d'exacerbation pendant lesquelles il peut y avoir une intolérance très grande deTestomac.

La douleur, comme dans tous Icsi cas d'hyperchlorhydrie, est atlribiiable à deux facteurs, Thyperacidité du contenu de Testomac et r hyperesthésie de la muqueuse gastrique. Il est vraisemblable que le spasme du pylore joue souvent un rôle important dans Tapparition de ces paroxysmes douloureux ; mais le spasme, est évidemment alors la conséquence de Thyperacidité et de Texcitabilité réflexe plus grande de la muqueuse. La présence permanente de liquide irritant dans restomae, Taugmentation notable du taux de FHCl, tout au moins aux phases digestives amènent en quelque sorte une sommation de Tirritation de Teslomac dont Thyperesthésie va en s'acccntuant. Aussi les paix>xysmes douloureux tendent-ils à se multiplier et à devenir plus intenses. Beaucoup de dyspeptiques atteints d'hyperchlorhydrie discontinue ne souffrent que dans l'après-midi, trois à cinq heures après Tingeslion des aliments. Dans la forme continue de riiyperchlorhydrie, la douleur tend elle-même à devenir permanente ; il n y a quelquefois de rémission que dans les moments qui suivent Tingestion des aliments; lorsque le suc gastrique se trouve dilué et neutralisé. Trois ou quatre heures plus tard, la douleur réapparaît, variable dans sa HKjdalité, mais souvent vive. Les malades accusent une sensation de {)oids, de brûlure, de plaie ; souvent ils disent souffrir beaucoup sans pouvoir du reste qualifier exactement leurs sensations. Quelquefois, il y a de^ renvois acides, dupyrosis, et, parfois aussi des vomissements. Asiiez souvent les crises douloureuses sont précédées ou accompagnées par une salivation exagérée, ou des vomissements pituiteux a^sophagiens.

Très souvent les malades sont réveillés pendant la nuit par les douleurs <Ie Testomac. Chez un assez grand nombre d'entre eux, <• 'est même à ce moment qu'elles atteignent leur intensité la plus considérable, et que les vomissements se montrent le plus souvent.

Les douleurs apparaissent fréquemment aussi dans la matinée, mais

a\'ec une intensité moindre que dans raprès-midi ou [)cndant la nuit. Elles surviennent parfois dès le matin avant le premier déjeuner ; elles s'expliquent alors par la présence dans Testomac d'un liquide quelquefois riche déjà en HCl, et, aussi par Tapparition de la faim douloureuse ou de riiypersécrétion qui accompagne la faim. Calmée par Talimentation, la douleur réapparaît vers la lin de la matinée, [lour disparaître de nouveiiu après le se<îaiid déjeuner et l'éapjjaraîti'e dans le courant ou vers la fin de Taprès-midi.

Dans les cas graves, ou au moment des crises paroxystiques, ces périodes douloureuses tendent à se souder les unes avec les autres ; il n'y a plus, dans la journée, que des périodes de douleur maxima et minima dont Tlioraire correspond à celui de l'ingestion des aliments.

La constipation est habituelle ; plie est souvent très rebelle *.

La faim est conservée, assez souvent môme {)lutot augmentée que diminuée. Les msdades restreignent souvent leur alimentation par crainte de la douleur de la phase avancée de la digtistion.

Très souvent ih maigrissent. Cet amaigrissement s'explique fréquemment par la diminution de leur alimenUition, par la contiiiuitc^ de la douleur, |>ar l'insuffisance du sommeil et du re{)os nocturne, A Ci^ri> facteurs de dé|>érissement il faut ajouter aussi sans doute la |)er\'ersion de la digestion qui résulte de l'excès de l'acidité du contenu stomacal (Linossier). Nous avons dit qu'il y aurait là une cause de mau- \aise utilisation des hydrates de cai'bone et peut-iMre des graisses.

Lii douleur, la diminution du coeilicient général de la nutiûtiou, l'inquiétude sur leur santé amènent souvent l'éclosion d'un état de nervosisme jus([ue-là peu accentué ou latent ou l'aggravation d'un état né\'ropathi(jue évident déjà. (]e nervosisme ainsi accru est une cause nouvelle d'hy[)eresthésie stomac^de, de douleur plus intense et de spasme du pylore. C'est un cercle vicieux dont les alTecUons dyspeptiques j)i*ésentent de fréquents exemples.

Vexamen extérieur de l'abdomen permet souvent de constater un degré [dus ou moins accentué de dilat^ition de l'estomac. Parfois il y a ptôse de la région pylori(|uc. En somme, la conûg-uration, les dimensions et la situation topograpliique de l'estomac n'ont qu'une valeur symj)toniatique de second plan. Habituellement la dimleur à la {)alpation au point épigasti'ique s'accuse nettemcnit. Ce qui im|>orlo avant tout c'est de savoir connn(?nt se vide l'estomac, et, surtout, de savoir s'il renferme encore du liquide le matin à jeun.

L'exploration permet souvent de constater (}ue l'estomac pendant

* On tiouvi'ra dans un rhapitr»» ulir'riour les rensoi^nenicnts relatifs aux modifications pivsunlOcs par los urines.

FOHMES CLiNÏQLES DE L IIYPERCHLOKIIYDIUE 231

Iqs j»ério<los digestives descend notablement au-dessous de sa situa* Ihhi normale. On constate la présence du liquide au-dessous de Tom- Lilii*. l'arfois, la peix!ussion et la succussion ne laissent aucun doute sur Texislencc d'une dilatation notable de Testouiac et laccuraulation d'une quantité exagérée de liquide dans sa ciivité.

Le inatin à Jeun^ Testomac est, en général, notablement ixî\'enu sur lui-même ; toutefois ou constate du claix)tage à la pei'cussion digiUde au niveau de Tombilic, et quelquefois même un bruit de (lot manifeste par Li succussion kip|>ocratique. L'existence d'une certaine quantité de liquide ne |)armt donc pas douteuse, elle devra être con- Irùlée et vérifiét? par l'exploration ù Faide de la sonde.

Dans quelques cas, on trouve un certain degré de distension gazeuse do Testonuic ; nniis, en général, le développement de gaz est modén^ il n'atteint pas les projwrtions que l'on observe souvent dans les cas où il existe, en même txMnps cjue l'hypcrchlorhydrie une stase marquik» des substances alimentaires. Ce fait, lorsqu'on le rtMiconln^ n'a <lu reste qu'une im|)ortance tout ù fait secondjiire.

LVxamen de l'abdomen, en dehors de l'estomac, fournit quelquefois des renseignements intéressants sur Yêtat de f intestin. On peut it'lever, en particulier des signes de contracture spasmodique du colon, surtout s'il y a de la colite muco-membraneuse, ce qui n'est pas très raiv.

Examen du contenu de Cestomac. — Le conleim de l'estomac doit être examiné à jeun, et pendant les périodes digestives. Dans ce dernier cas, l'examen peut étrr fait a|)rtîs ou sans lavage préaLible de reslomac. Pour avoir une idée exacte de la sécrétion et de la motricité stomacale^ il est nécessaire de pratiquer successivement ces trois tnodes d'examen. Souvent on devra se contenter d'étudier le iirjuide trouvé à jeun dans l'estomac, et de faire l'analyse du liquide stomacid au couiv d'un repas d'épreuve après lavage j)réalable.

Le matin à jeun, on peut exti*aire par la sonde une quantité de liquide allant en chiffres l'onds de 20 à 200 centimètres cubes. Audessous de cette quantité, l'extraction est souvent difficile (ît on peut S4» demander, <{uoiqu'on en ait dit, si l'irritation produite par le pas- S4ige de la sonde, son séjour prolongé, les efforts de vomissement ne sont pas la cause d'une sécrétion gastricjue artificiellement provoquée. Autre possibilité, on peut examiner des mahidos qui, étiuit fvstés à jeun plus longtemps que d'habitude, ont sous l'infUicnce de ce jeûne et de la faim, une sécrétion de suc gastrique qui ne se scîrait pas produite s'ils avaient mangé en temps noimal. Au-dessus de 200 i\ 250 centimètres cubes de licpiide, il est rare qu'il n'y ait pas une quantité appréciable de détritus alimentaires et alor*s il s'agit de faits

analogues à ceux qui seront étudiés plus loin à propos de Thypersécrétion continue avec stase alimentaire évidente.

Il est juste de reconnaître, du reste, et nous aurons l'occasion de revenir sur ce point, que la limite est mal tranchée entre ces deux catégories de faits. 11 n'est pas très rare de voir la stase alimentaire diminuer sous Tinfluence d'un traitement convenable et les malades revenir de Thypersécrétion chlorhydrique continue avec stase alimentaire à l'hypersécrétion continue sans stase alimentaire.

Le liquide extrait de l'estomac le matin à jeun, est en général trouble, louche, grisâtre ou jaunâtre, quelquefois bleuâtre, assez fhiide, rarement filant et chargé de mucus. Quelquefois, surtout quand il est relativement abondant, il laisse se déposer au fond du verre qui le renferme une petite quantité de dépôt grisâtre ou jaunâtre dans lequel l'examen histologique pourrait seul faire reconnaître des détritus alimentaires.

Acidité, — ^^Cehquide est d'autant plus nettement acide en général qu'il est plus abondant bien que ce rapport n'ait rien d'absolu. Son acidité totale peut varier de 0,SÛ à 1 p. 1 000 aux environs de 2 à 2,50 p. 1 000. Les réactions qualitatives de l'HCl sont nettes, plus ou moins accentuées. L'analyse par le procédé de Winter indique une proportion relativement élevée d'HCl libre, relativement très faible de chlorure fixe et d'HCl en combinaison organique. Comme l'acidité due aux acides organiques est nulle ou très faible, on doit en conclure que l'acidité totale est due presque exclusivement à l'HCl libre ou combiné. Habituellement, on trouve la réaction du biuret qui indique la présence de peptone ; mais celte réaction peut manquer et c'est là un fait d'une certaine importance. En effet, la disparition des réactions de la peptone dans le liquide résiduel trouvé dans l'estomac un temps prolongé après la dernière ingestion alimentaire indique que les dernières particules de substance albuminoïde avaient depuis longtemps disparu, et que, grâce au lavage réalisi» par l'hypersécrétion, les traces de peptone ont été elles-mêmes diluées et évacuées. C'est une preuve que, dans ces cas, l'hypersécrétion l'emporte sur la stase et lui survit, quel que soit du reste le rôle q\ie cette stase ait pu avoir sur sa genèse.

HYPERSÉCRÉTION CHLORHYDRIQUE CONTINUE AVEC STASE ALIMENTAIRE

Dans la série de faits que nous allons maintenant envisager, quatre ordres de phénomènes dominent la situation : rintensitt* plus grande des douleurs^ la stase alimentaire permanente^ les vomissements^

FORMES CLINIQUES DE L^IYPERCnLORnYDKIE 233

la tendance marquée à C amaigrissement et môme assez souvent î\ la cachexie.

Douleurs, — Elles ne manquent que très exceptionnellement : il Oisl tiH>s rare de constater une stase alimentaire marquée avec hypersécrétion et hyperchlorhydrie, sans qu'il y ait eu des phénomènes <louloureux accentués.

Calmées momentanément par Tingeslion des aliments, les douleurs se l'eproduisent quelques heures après et prennent souvent une intensité très grande. Les paroxysmes les plus pénibles sont habituellenient ceux de la nuit. Parfois, les malades n'ont pu s'endormir h cause des souffrances, mais parfois aussi ils sont réveillés vers deux à quatre heures du matin par des brûlures très vives, une sensation de plaie mise à vif, par une sensation de constriction à Tépigastre et de la base du thorax des plus pénibles. Ces paroxysmes nocturnes alx)utissent plus souvent aux vomissements que les paroxysmes diurnes. Les douleurs sont immédiatement calmées dès que le malade a expulsé en partie le contenu de Testomac. Aussi arrivel-ii, de temps en temps, que les patients provoquent le vomissement ()Our hâter la fin de la crise. Ceux qui ont appris à se servir du tube gastrique remplacent le vomissement par le lavage de Teslomac, et il n'est pas rare qu'ils aient tendance à abuser de cette manœuvre qui a Thiconvénient d'enlever de Testomac les substances alimentantes en voie de digestion et d'augmenter la tendance à hypersécrétion.

Vomissements. — Les vomissements, nous venons de le dire, sont amenés par des crises douloureuses. Ils sont parfois assez abondants, d'une façon générale, cependant, ils sont moins copieux et surtout moins riches en détritus alimentaires que ceux qui résultent de la simple sténose du pylore sans hypersécrétion chlorhydrique.

Comme avec tous les vomissements de stase, lorsqu'on laisse l(»s matières vomies reposer dans un grand verre à expérience, ou dans une éprouvetle, elles ne tardent pas à se diviser en trois couches. La couche profonde est caractérisée par le dépôt de particules alimenlaires| plus ou moins abondantes, grisâtres ou jaunâtres : la couche moyenne est louche, trouble, la couche superficielle mousseuse, par- .semée de bulles de gaz.

De la couche moyenne, rien à dire de particulier, sa composition chimique seule nous intéressera ; il en sera question plus loin.

Les détritus alimentaires sont constitués par des débris de substances hydrocarbonées, ainsi qu'en témoigne l'examen microscopicpie. On y trouve assez souvent des corpuscul(\s d'origine végétale facihîment reconnaissables, tels que des débris de peaux de fruits ou de graines amylacées (pois, haricots, lentilles, etc.). Au microscope, on

234 TRAITE DES MALADIES DE L'ESToMAC ET DE L'IXTESTIX

rrcoimait des graûis d'aniidoii ou de ft'fule gonflés ci éclatés, des fibres eelluleuses, des grains de ehlorophylle, des spirilles, elc. 11 ne reste pas trace des caillots de caséine, de rulbumine de Tœuf, ou i\os fil)re6 musculaires striées de la viande, à moins que la m^istic^ition n'ait été tout à fait insuffisante et qu'il n'en ail été avalé des Ixiuchées presque entières, connue il nous est arrivé de le voir. Le ehiiiiisine gastrique donne facilement l'explication (k* l'aspecl et de la constitution de ces détritus ali mentalités. En efll't, les aliments se tiH>uveul plongés dans un milieu d'une acidité exagérée. La phase de dig(»stion salivaire n'existe pas ; au contraire, hi digestion des idbuiniiKïïdes se fait avec une grande intensité, de telle sorte qu'il ne reste bientôt plus rien des divers aliments azotés introduits dans l'estomac, à condition, cependant, que leur division ait été sufiisante.

Stase jirrmanenle. — L'est<imac ne se vide jamais complètement, on y trouve toujours une plus ou ujoins grande quantité de liquide et une quantité variable de détritus alimentaiivs.

L'examcui extérieur permet de recomiaître l'existence de ki dilatation de Testomac et de la stiise ; s'il resUiit un doute sur la réalité de c(»llt*ci, il serait levé par l'exiunen soit des suljstances vomies, soit dt*s matières extniites jKir la sonde.

La dilatation de l'estomac jx^ut être considérable. La grande courbure descend plus ou moins notiiblement au-dessous de l'ombilic. Cependant on constate moins souvent la très grande dilatation que dans 1(^ cas de sténose pylorique sans hypeixihlorlmlrie. La raison, c'c^st (jue riiyperehlorliydrie est une cause d'irritation de l'estonàac et de phénomènes douloureux <jui amèjient assez rapidement le vomiss(»menl. Dans la sténose pylorique sans Inpercliloriijxlrie, kv% vomissements sont, en général, plus espacés et, par conséquent, la dilatation plus considéral)h* et les signes plusiques de sttist* plus marquées.

Ce qui caractériser le mieux la stase, c'est la (piantité de liquide trouvée le matin à jeun. On peut tiinsi, par la siindc, extridre do. 200 à i 200 centimètres cubes de li([uide, rarement davantage |>our les raisons que nous avons dites plus haut. Cq liquide })rést*nle tn»s nc^lU'menl les ti'ois couches superpOvSées (pie nous avons décrites.

Gaz. — Les bulbes gazeuses reteruies dans la couche la plus su])erficielle sont le résultat dtîs iennentations gazogènes qui preiment naissance dans la conclu? |)rofonde. On trouvera des données |)lus étendutîs sur la j)roducli()n el la nature dv ces fenntintations et de ces gaz, dans les chapitres consacrés à l'éluder des fermentations el de la flatulence gastro-intestinale. Nous rappellerons seulement ici (|ue ces gaz renfei'ment souvent de riiydrogène, de telle sorte qu'ils sont

FORMES CLIMOL'ES DE L'HYPERCnLORHYDHIE 235

Inflammables à Tair, Des dyspeptiques ont pu voir une langue de feu s'allumer à la sortie de leur bouche lorsqu'ils avaient émis (juelque renvoi à proximité d'une flamme ; on peut considérer comme tivs \ raisemblables qu'ils éUient atteints d'hyperchlorhydrie avec stase psistrique.

Ges gaz sont quelquefois assez abondants ix)ur déterminer une distension marquée de feslomac^ et f)our donner lieu à des manifestaitîons géjumtes de flatulence stomacaltï : tTuctaticwis, distension ^azeust» [)énible, gt^ne de la resjûration, etc.

Lorscju'il y a sténose organique du pt/lore et que la musculature de Testomac a conservé une suffisante vigueur, on ])eut consUiler des niouvemcnls péristaltiques visibles. C'est quelquefois une cause nou- \ elle de douleur par crampe.

Élat général. — Les malades atteints d'hypersécrétion chlorhydrique avec stase alimentaire marquée, ne tardent pas, en générid, à pr»'*senter un amaigrissement considérable, et souvent même une véri- Udile tendance à la cachexie. Les raisons de cette grave atteinte de Tétat général, nous les avons données déjà en partie, en décrivant riiypersécrétion continue sans stase alimentaire ; ici encore, nous |K)Uvons invoquer le défaut d'utilisîition des iiydrates de cai'bone dans Testomac et môme dans l'intestin, les douleurs, l'insomnie. Il convient d'ajouter comme cause particulière d'affaiblissement, la stast^ alimentaire et les vomissements qui en sont si souvent la consé- <juence.

Les malades peuvent parvtniir A un tel état «de dépérissement qu'on les a souvent pris autrefois pour des cancéreux ; on les a crus atteints d'un néoplasme du pylore. Ainsi doivent s'exjdiquer un assez grand nombre d'observations de cancer du [)ylorc^ de trè^ longue durée, n*cueillies à une époque î\ laquelle on ne connaissait pjis encore les faits qui nous occupent actuellement.

Chimisme. — Le liquide de stase extrîiit le matin à jeun est, en géiiêi'al, assez fluide, il ne renferme qu'une (juantité modérée de mucus : il filtre facilement.

S(m acidité totale (»st élevée ; elle dépasse, en génénd, 2\), i OOt^ ; elle peut atteindre justju'à 3, 3,30, et même 4 [). 1.000.

Les réactions qualitatives de fllCl sont très évidentes, très inti^tises. Le réactif de Giinzburg donne ra|)i(l(Mnent un anneau d\ni beau i-ouge canniné. Le vert brillant présente une coloration veii jaunâtre Irès'nette, el de sa coloration ultérieure se fait rapidement et oonifdèlement.

Par la mélUode de Winter^ on constate l'existence d'une proportion élevée d'HQ, libre ou combiné. Le chlore totîJ est élevé; les

chlorures fixes sont dans une proportion inverse de celles de la chlorhydrie (H + C). Chez les sujets jeunes, THCl libre est abondant. Au contraire, chez les sujets jilus Agés, chez lesquels la maladie est de date plus reculée, chez lesquels les cellules sécrétantes sont atrophiées ou en voie de dégénérescence, les chlorures alcalins tendent à prendiiî le pas sur THCl. H y a donc ainsi tendance à la transformation de Thypersécrétion chlorhydrique avec stase alimentaire continue, on stase permanente simple, telle qu'on la rencontre dans la sténose mécanique du pylore sans hyperchlorhydrie.

Le liquide gastrique renferme dans ces conditions une assez notable proportion de peptone et de pepsine, La réaction du biuret permet de reconnaître la présence de la peptone. Quant a celle de la pepsine, on la démontre facilement par les digestions artificielles à Téluve.

LMiyperacidité du liquide gastrique ne tient pas exclusivement ù THCl, il est attribuable aussi pour une assez notable proportion aux acides de fermentation. Nous avons dit déjà que la présence d'une pro[)ortion élevée d'HCl n'empêche pas les agents microbiens de pulluler dans le contenu stomacal, et dV présider i\ d'activés fermentations acides. Toutefois, certaines fermentations, la fermentation lacliqu(\ par exemple, se trouvent gênées par la richesse du milieu en H(]l ; d'autres, au contraire, s'y produisent plus aisément, par exemple, la fermentation acétique. Ainsi s'expliquent certaines qualités du liquide gastrique dans la stase hyperchlorhydrique, par exemple, la nu*eté de l'odeur butyrique, et la fréquence d'une odeur aigrelette attribuable en partie tout au moins à l'acide acétique.

On ne se contentera pas d'examiner le liquide de stase, on fera aussi un repas d'épreuve après lavage préalable de Testomao. Le liquide extrait sera alors assez abondant, fortement acide, présentant toutes les réactions qualitatives et quantitatives, d'une hyperchlorhydrie marquée.

11 est indispensa])le d'établir la comparaison entre le liquide do stase et le liquide du repas d'épreuve api-os lavage préalal)le. En effet, il arrive (juelquefois cpie le liquide de stase soit aSvSoz riche en HCl libi'e ou combiné, alors que le li(piide de digestion après lavage préalable n'en renferme pas ou n'en renferme (]ue fort peu. La n*alité do rhyi)ersocrétion chlorhydri(jue est alors douteuse. Il peut s'agir d'un<.' sténose mécanique du pylore, ou encore d'un ulcère chronique du pylore en voie de transformation carcinonïateuse.

Certains faits d'hypersécrétion chlorhydrique avec stase alimentaire confinent h Thypt^rsécrétion continue sans stas(i aliment<aire. Nous avons dit déjà (jue l'on voyait (piolquefois, sous l'influence d'un régime convenable, Thypcn^sécrétion continue avec stase alimentaire,