FORMES CLINIQUES DE L'HYPERCHLORHYDRIE 2U

l'hypersécrétion est consécutive à la stase elle en est la conséquence. En effet, en faisant disparaître la stase, on fait du môme coup disparaîli-e Thypei^sécrétion ; chez plusieurs malades observés par Schrcil>or, celle-ci disparut après la gastro-entérostomie. Ce fait a été observé fle|)uis à plusieurs reprises, en particulier par Hartmann et Soupault. Boas a vu l'hypersécrétion disparaître sous Tinfluence de la suppression complète de Talimentation buccale et l'institution de Talimentation exclusivement rectale. On peut donc considérer comme démontré que, dans un grand nombre de cas tout au moins, l'hypersécrétion est causée par la stdse alimentaire.

Hayem, qui paraît n'avoir pas eu connaissance des travaux précéflents, a attribué l'hypersécrétion chlorhydrique à la sténose incomplèlp^ soit du pylore^ soit du duodénum.

Il a été amené à cette conclusion par des considérations tirées exclusivement de l'anatomie pathologique. Comme tous les auteurs qui ont observé un certain nombre de dyspeptiques présentant le syndrome de Reichmann, il a reconnu que tantôt il y avait le matin à jeun une quantité considérable de liquide avec des détritus alimentai res grossiers, tantôt seulement une quantité minime de liquide avec des débris alimentaires reconnaissables exclusivement par l'examen microscopique.

Les cas vus par lui et une série d'autres rencontrés dans la littérature médicale, l'ont amené à cette conviction que les faits de gastrosucchorée continue avec stase alimentaire marquée sont attribuables à une sténose du pylore de causes diverses : ulcère rond avec périgastrite, cicatrice d'ancien ulcère; carcinome, périgastrite pylorique consécutive à la lithiase biliaire, et quelquefois au passage de calculs par ulcération du col de la vésicule biliaire dans l'estomac . Dans ces conditions de sténose pylorique, il y a simplement rétention dans l'estomac du liquide sécrété par l'estomac, liquide dont le chimisme varie suivant l'état anatomique de la muqueuse gastrique. Lorsqu'il y a multiplication des cellules sécrétantes, gastrite hyperpeptique, suivant l'expression employée par Hayem, le liquide stomacal se montre riche eji HCl et présente tous les attributs considérés comme caractéristiques de la gastrosucchorrhée.

Dans la forme atténuée du syndrome de Reichmann, lorsqu'il n'y a le matin à jeun dans l'estomac qu'une faible quantité de liquide, sans détritus alimentaires appréciable à l'œil nu, il s'agirait non plus d'une sténose pylorique, mais d'une sténose sous-py torique. Le rétrécissement siégerait non plus au niveau de l'anneau ])ylorique, mais au-dessous, vers la partie terminale du duodénum.

Chez un premier malade qui avait succombé aux suites d'une gas-

tro-entérostomie, « il n'existait iii sténose pylorique, ni périgastnto ; mais la première et la deuxième partie du duodénum étaient très dilatées.

Depuis la valvule jusqu'à Tangle duodéno-jéjunal, régnait une inflammation interstitielle semi-purulente de toute la muqueuse.

Dans certains points, on constatait, en outre, des infiltrations de petites cellules et de leucocytes à travers les couches celluleuse et musculaire et l'existence d'un exsudât péritonéal.

On na pas pris à raiilopsie les .précautions nécessaires pour découvrir les causes de la dilatation du duodénum. — Il est extrêmement probable qu'elle relevait d'un obstacle mécanique siégeant au niveau de la troisième portion ou à l'angle duodéno-jéjunal. »

Un an auparavant, Hayem avait rencontré un fait tout à fait analogue. « Un autre de mes malades, atteint exactement de la même lésion avait également subi la gasti*o-entérostomie. Pendant l'opération, le chirurgien a été gêné par une bride s'étendant du côlon ascendant au duodénum, bride qu'il a dû sectionner. A l'autopsie, les internes du service de chirurgie ont noté que le duodénum était recouvert de néo-membranes anciennes, organisées, mais le duodénum na pas été examiné. »

Hayem ajoute que le duodénum est souvent le siège de lésions, et qu'on l'a quelquefois trouvé dilaté. Albert Robin fit remarquer avec raison que plusieurs travaux non cités par Ilayem avaient été consacrés à l'étude de la sténose du duodénum. Les auteurs de ces travaux ji'avaient pas relevé la forme atténuée du syndrome de Reichmann, dans les signes qu'il leur avait été donné d'observer du rétrécissement du duodénum, mais des signes de stase gastrique avec reflux de la bile dans l'estomac. A ce propos, Hayem indique le reflux de la bile dans l'estomac comme fréquent dans la forme atténuée du syndrome de Reichmann, ce que ne confirme nullement notre observation personnelle qui porte actuellement sur un nombre assez élevé de faits de ce genre.

Sans rejeter absolument l'hypothèse du spasme du pylore, Hayem insiste sur son caractère hypothétique. En présence de données anatomo-pathologiques positives, la portée toute théorique de ce s{)asme lui paraît très restreinte.

Albert Robin, dans la discussion qui suivit la communication de Haveni à l'Académie de médecine, défen(ht de nouveau la théorie de riîyperstliéjiie gastrique émise pour la première fois par Maurice Soupault. Le syndrome de Reichmaim ne reconnaît pas toujours la même |)athogénie : il est possible qu'il soit quelquefois attribuid)le à la sténose pylorique ou juxta[)ylori(jue, mais les chirurgiens, Doyen en

FORMES CLINIQUES DE L'HYPERCHLORinDRIE 243

particulier, n'ont pas toujours rencontré cette sténose dans leurs inler>Tntions, ils ont pu constater la réalité du spasme pylorique. Il semble donc bien y avoir des cas dans lesquels F excitation nerveuse de testomac amène à la fois t hypersécrétion et le spasme pyloriçtse.

Debove déclara qu'il continuait à croire t\ Thypersécrétion primitive. 11 ne peut pas s'expliquer autrement qu'il puisse y avoir le matin à jeun une quantité relativement considérable de liquide h^'perchlorhydrique dans l'estomac, sans stase alimentaire. Il faudrait, pour l'admettre^ attribuer au pylore une faculté de sélection bien singulière.

Ainsi donc, pour résumer cet exposé, se trouvent encore en pnV sence actuellement les trois th(k>ries suivantes de l'hypersécrétion chloriîvdrique continue :

1^ La théorie de f hypersécrétion chlorhydrif/ne primitive, (gastrosuccorrhée primitive) dont les défenseurs les plus éminents sont, en Allemagne, Riegel et ses élèves, et, en France, Bouveret et Devic.

2"* La théorie de rhypéreslhéaie de M. Soupault et A. Robin d'après laquelle il y aurait i>arallèlemenl, |xir viciation primitive de l'innervation stomacale, hypersécrétion chlorhydrique et spasme du pylore.

3* Théorie de la stase primitive, a). — Pour Schreiber, la stase idimentaire est la cause même de la gaslrosuccoiThée ; les particules alimentaires, par leur séjour dans l'estomac, amènent une sécrétion et même une hy()ersécrétion continue.

b). Pour Hayem, le syndrome de Reichmann est la conséquence directe de la sténose incomplète du pylore ou du duodénum chez des malades préalablement atteints de gastrite avec multiplication des cellules de sécrétion chlorhydropeptique. Le liquidi.' hyj)erchlorhydrique s'accumule dans l'estomac |>ar rétention.

Nous venons d'exposer les divei*ses doctrines en pivsence ; on nous permettra maintenant de dire ce que nous en pensons, et d'exposer quelle est notre opinion [)ersonnclle.

.Nous avons pu recueillir l'observation de six malades atteints de gastrosucchorée, dont l'autopsie a été faite. Dans tous les cas il s'agi.ssait soit d'un ulcère simple chronique, soit d'une cicatrice d'ulcère siégeant soit au pylore, soit en deçà de Tanneau pylorique, mais dans son voisinage. Chez un de ces malades, il y avait un vaste ulcère chronique qui avait mis à nu, entamé la rate et déterminé des adhérences étendues en arrière avec le pajicréas. Dans un autre cas, il y avait au niveau du pylore lui-même une cicatrice d'ulcère

qui diminuait sensiblement le diamètre de rorifiee gastro-duodénal.

Le dernier des cas que nous avons examinés offrait un intérêt tout particulier. Le malade avait présenté autrefois les accidents caractéristiques du syndrome de Reichmann. Pendant près de deux ans, il avait ressenti des douleurs intenses deux ou trois heures après Tingestion des aliments, des analyses répétées avaient démontré Texistence d'une hyperchlorhydrie marquée. Le matin à jeun on trouvait dans Testomac une quantité considérable de liquide (200 à 300 centimètres cubes) riche en acide chlorhydrique, mais ne renfermant pas de particules alimentaires reconnaissables à Tœil nu. Quelquefois, survenaient des crises douloureuses très intenses avec vomissement ; mais il convient de dire que le malade était atteint d'un tabès fruste caractérisé par Tabolition du réflexe de la pupille à Faction de la lumière, des douleurs fulgurantes dans les membres inférieurs et en ceinture, Tabolition des réflexes rotuliens et des troubles passagers de la miction. Deux hématémèses survenues à quelques mois d'intervalle avaient permis de soupçonner l'existence d'un ulcère de l'estomac.

Pendant les deux dernières années de la vie, il v avait encore eu des douleurs stomacales tardives et parfois même de véritables crises gastriques, mais on n'avait plus jamais constaté de stase par l'examen extérieur de l'estomac, on n'avait plus jamais pu extraire de liquide gastrique pur par sim|)le expression et l'eau de lavage était revenue [)arfaitement pure.

On peut donc dire que, dans ce cas, il y avait eu pendant près de deux ans des signes de gastrosucchorrée continue avec crises gastriques tabétiques espacées, et, en vertu des hématémèses, légitime sus[)icion d'ulcère stomacal.

A l'autopsie, on trouva l'anneau pylorique normal, mais il existait une cicatrice étoilée d'un ancien ulcère situé le long de la petite courbure à environ 6 centimètres en amont du pylore.

On est donc en droit de penser que le syndrome de Reichmann avait existé pendant que l'ulcère était en activité. Plus tard, il a disparu.

La conclusion de ces faits et de celui (ju'a cité Hayem, c'est que la cause de beaucoup la plus habituelle de la gastrosuccorrhée continue est soit un ulcère en activité, soit la cicatrice d'un ancien ulcère. La gastrosuccorrhée peut disparaître par la guérison d'un ulcus .situé à distance du pylore, elle |)ersiste lors(|ue sa cicatrisation détermine une sténose [)ylorique permanente, comme nous l'avons directement constaté dans un cas.

On est donc en droit de [)enser que, si l'ulcère provoque la gastro-