CHAPITRE II

DYSPEPSIE SENSITIVO-MOTRICE

Préambule. Délimitation du mjet. — La dyspepsie sera chimique ou elle ne le sera pas a dit Germain Sée dans une formule qui eut un grand retentissement à Tépoque où elle fut émise. Elle était toute théorique et basée seulement sur des inductions physiologiques, car, à cette époque, Texamen et l'analyse du suc gastrique n'étaient pas encore usités en séméiologie stomacale.

A la dyspepsie vraie qui devait être a priori caractérisée par les modifications pathologiques de la sécrétion stomacale, G. Sée opposait les fausses dyspepsies dues en particulier, à une viciation des fonctions de rintestin ou de ses glandes annexes, le foie et le pancréas. Dans ces fausses dyspepsies, il attribuait une place ft la dyspepsie nervo-motince^ due à la viciation non pas de la sécrétion, mais de Tinnervation et de la motricité de Testomac et de Tintestin. L'ensemble symptomatiquc n'était plus limité à Testomac il évoluait simultanément ou successivement dans l'estomac et dans l'intestin. G. Sée donnait une très grande importance à l'atonie colique, et à la constipation ; il y voyait, en vertu de la distension gazeuse du tube digestif, de bas en haut, en amont de la stase fécale, la cause des formes flatulentes, si communes de la dyspepsie nervo-motrice.

Malgré le vice doctrinal de cette théorie, la conception de Germain Sée renfermait une large part de vérité, et il s'est trouvé que la dyspepsie nervo-motrice gastro-intestinale, dont la description dérivait de l'observation clinique, avait une vitalité plus grande que la dyspepsie chimique basée sur des hy|)othèses physiologiques. Dans un travail comnmn sur la dilatation de l'estomac — titre fort mauvais du reste — nous avons, à la suite d'études cliniques multipliées, repris, développé et précisé la conception première de la dyspe|)sio nervo-motrice.

Dans ce travail, nous avons donné la description clinique des princi|)ales formes de dys[)epsie dont Thistoire sera exposée dans le présent chapitre. Nous avons montré que ces phénomènes dyspeptiques étaient souvent liés i\ une modalité particulière de la vitalité gêné-

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raie, et, le plus souvent, à la neurasthénie. Nous avons admîs et cherché à démontrer que la violation de Tinnervation et de la motricité de Festomac se produisant parallèlement sous Tinfluence d'une cause prédisposante commune, le nervosisme, était l'élément pathologique principal de ces états morbides.

Je puis, me semble-t-il, à Theure où j'écris ces lignes, quinze ans après la publication de notre mémoire, prétendre que nos conclusions se trouvent actuellement pleinement justifiées, et que notre façon de voir a été non pas infirmée mais confirmée par les notions acquises depuis en pathologie gastrique. La fréquence de la gastrite histologiquement démontrée par les travaux du laboratoire de Hayem se conconcilie très bien avec elle, ainsi que nous la démontrerons plus loin.

L'emploi de la sonde stomacale, du repas d'épreuve et des réactifs colorants put paraître, au début, tout à fait contraire à la théorie de la dyspepsie nervo-motrice. On put croire pendant quelque temps (|ue, toute la dyspepsie allait devenir chimique suivant la formule à allui'es prophétiques de G. Sée. Toutefois, on ne tarda pas à remarquer que, dans un nombre de cas relativement considérable, il pouvait y avoir des manifestations subjectives accentuées de dyspepsie sans viciation du chimisme, sans grand retard dans l'évacuation du contenu de l'estomac. A ce groupe négatif, Leube attribua une origine nerveuse. En Allemagne on ne tarda pas à aller plus loin dans cette voie, et tous les types de la dyspepsie furent considérés comme pouvant dériver d'une viciation de l'innervation sensitive, motrice et même sécrétoire de l'estomac.

Les choses en^ étaient là lorsque Hayem commença ses recherches parallèlement à l'aide de la méthode de \^'inter et de l'étude histologique de la muqueuse stomacale. 11 se trouva amené ù une conception organicienne de la dyspepsie basée à la fois sur l'atomie pathologique et le chimisme. Il en arriva à considérer la dysj)epsie comme l'expression sjTnptomatique des lésions glandulaires de l'estomac. Les phénomènes névropathiques, si communs chez les dyspeptiques, furent considérés comme la conséquence indirecte, en vertu de leur retentissement à distance, de la lésion de la muqueuse gastrique et de la viciation de la digestion stomacale.

Hayem nous paraît avoir tiré de ses remarquables découvertes des conséquences qu'elles ne com[)ortent pas ; nous espérons en donner et en répéter la preuve.

Capitale en anatomie pathologique pure, la notion de la gastrite a une importance beaucoup moins grande en clinique pour les raisons suivantes :

i** La gastrite chronique existerait à un degré plus ou moins marqué chez tous les individus de Tespèce humaine, tout au mo'ms les Eui-opéens;

2^ L'intensité des manifestations dyspeptiques n'est nullement en rapport avec l'intensité et l'étendue des lésions de gastrite chronique parenchjinateuse et interstitielle ;

3** La gastrite chronique est souvent latente quelle que soit du reste sa modalité anatomique et son ancienneté.

4* La disparition presque complète des pro[>riété8 chimiques de la sécrétion stomacale n'a pas d'influence appréciable sur la nutrition générale si la motricité gastrique est restée suffisante, s'il n'y a pas de stase, et si l'état anatomo-physiologique de l'intestin et de ses glandes annexes leur peraiet de suppléer l'estomac.

o"* La notion de la gastrite chronique n'apporte au traitement aucune notion nouvelle. EUe montre seulement plus nettement l'inl**rêt qu'il y a à éviter à l'estomac des initations inutiles. Elle ne comporte jusqu'à présent aucun traitement spécifique.

Les facteurs qui donnent à la dyspepsie leur faciès clinique et leur gravité symptomatique, c'est avant tout la viciation de la sensibilité et celle de la motricité- Or, en dehors des gastrites aigu^ et de la gastrite alcoolique, la gastrite chronique est habitueUemnnt indolore par elle-même. Elle ne devient guère douloureuse qu'en vertu de l'état de névropathie concomitant, c'est un point que Hayem luîlui-môme est obligé de reconnaître. Quant à la viciation de la motricité, elle n'est nullement proportionnelle à l'intensité et à l'étendue de la gastrite, et, souvent, elle paraît influencée surtout par l'état névropathique.

L'obser\'ation clinique montre que la viciation de la sensibilité et celle de la motricité sont souvent concomitantes et parallèles ; qu'elles se produisent souvent chez des |)ersonnes prédisposées par leur hérédité pathologique, et, surtout, par leur état congénibil ou acquis de nervosisme ou de neurasthénie ; qu'elles sont souvent parallèles aux phénomènes nerveux dont elles suivent les oscillations en plus ou en moins.

Ainsi se trouve justifié ce que nous disions plus haut.

(Cependant, comme il est vraisemblable que la lésion locale a une certiûne action sur la genèse des phénomènes douloureux et sur les viciations de la motricité, comme il est incontestable que les irritations locales de l'estomac ont une influence considérable sur la production des j)hénoniènes dyspeptiques, comme il convient avant tout de rester ici dans la not(^ séméiologique, nous emploierons, iK)n plus l'exj^ressioji de (lys|)opsio nervo-motric(% mais celle do dyspepsie sensUivO"

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motrice. Nous voulons indiquer ainsi que nous préférons de beaucoup les faits à la théorie.

Quelles sont mabitenant les limites de la dyspepsie sensitivo-motriée?

Nous avons cru devoir décrire à part rhyperchlorhydrie et ses diverses formes cliniques. C'est qu'en efifet il existe un groupe naturel de faits dans lesquels rhyperchlorhydrie tient la plac« primordiale, danslasquels elle joue le rôle de maure symptôme. Dans une autre catégorie de faits cliniques, il existe un autre facteur capital, la stase gastrique permanente, son histoire se trouve exposée ailleurs, il en est de même des crises gastriques, de la gastralgie et des lésions organiques bien définies à séméiologie particulière. Le complcxus symptomatique sensitivo-moteur correspond à peu près à tout ce qui, ces éliminations faites, reste de l'ancienne dyspepsie des auteurs, et surtout à la dyspepsie atonique.

Pour mettre de Tordre dans cette description, nous distinguerons les formes cliniques suivantes :

Forme bénigne commune ;

Forme flatulente ;

Forme douloureuse ;

Forme grave.

Les deux facteurs les plus importants sont Thyperesthésie de la muqueuse et le retard dans 1 évacuation du contenu stomacal sans que cependant ce retard aille jusqu'à la stase vraie caractérisée par l'existence de liquide et de détritus alimentaires le matin à jeun dans l'estomac , Le cfaimisme n'a qu'une imjX)rtance secondaire; il peut être normal ou inCérieur à la normale. En tout cas, il ne donne pas une note caractéristique dans l'ensemble s^^nptomatique*

Forme bénigne commune de la dyspepsie sensitivo-motrïce. — £Ue est d^observation fréquente et tout à &it banale chez les neurasthéniques ; mais, si ceux-ci la présentent souvent, ils n'en ont piis le monopole. Elle se voit souvent aussi chez des névropathes de divers ordres, des hystériques, des migraineux, des neuro^arthritiques, des <randidats à la goutte, à l'obésité, au diabète, chez des anémiques, des chlorotiques, des convalescents, des tuberculeux, etc.

L'appéiit peut être cooser\'é ou diminué ; rarement, il existe autrement que d'une façon passagère, une inapj)étence très marquée. Il arrive cependant, et ce n'est pas rare, que des individus assez fortement entachés de nervosisme, et, en particulier, des jeunes femmes, restreignent beaucoup leur alimentation, non [)as en raison d'une diminution marquée de l'api^Hit, m<'iis par crainte des malaises qui

accompagnent la digestion. Presque jamais, il n'y a de sensations dyspeptiques le matin à jeun ; quelquefois, cependant, des sensations de tiraillement ou d'état nauséeux qui ne sont, en somme, que des sensations de faim pervertie. Le plus souvent, une période de bienêtre succède immédiatement à Tingestion des aliments; mais, au bout de peu de temps, vingt minutes, une demi-heure, une heure, se produisent des malaises plus ou moins accentués : sensation de pesanteur, de gonflement léger à Testomac, quelquefois un peu de brûlure, des renvois, des aigreurs, jamais de vomissements. Souvent, en môme temps que ces sensations localisées à Testomac, se produit un malaise général plus ou moins accentué : rougeur de la face, pesanteur de tête, somnolence. Quelquefois, le dyspeptique se trouve incapable de travail intellectuel suivi ; la tendance au sommeil après les repas est quelquefois presque irrésistible.

La participation de Tintestin à la production des phénomènes dyspeptiques est quelquefois marquée par un certain degré de flatulence intestinale ; la constipation est la règle. Elle peut provoquer Tapparition de la colite muco-membraneuse ou des hémorrhoYdes.

A Texamen des malades, on constate un état général très variable suivant les cas ; mais il est en rapport beaucoup plus avec Tétat morbide protopathique qu'avec la dyspepsie elle-même ; les malades peuvent avoir les apparences d'une santé excellente, et présenter un notable embonpoint, comme les arthritiques ; ils peuvent être, au contraire, anémiés et plus ou moins amaigris, comme les chlorotiques, les tuberculeux, les artério-sctéreux.

A l'exploration extérieure de l'abdomen, rien ne frappe quelquefois l'attention ; parfois, surtout chez les femmes, on peut relever des signes de diminution de la tension des parois abdominales. On peut constater Texistence du boudin cœcal, de la corde colique, d'une ptôse plus ou moins accentuée du rein, du foie ou du pylore.

L'estomac peut paraître absolument normal, ou légèrement distendu ; son évacuation est assez souvent ralentie. Le point douloureux épigastrique existe, mais peu marqué.

11 n'y a, bien entendu, pas de limite précise, nettement définie, entre cette forme et les autres formes cliniques de la dyspepsie sensitivo-motrice. Ainsi, suivant les individus, la flatulence peut être plus marquée, la douleur plus accusée, le ralentissement de l'évacuation |)lus grande.

Le chi?nisme stomacal ne présente rien de caractéristique. Il peut être tout à fait normal ; mais il peut aussi y avoir tendance soit à la diminution, soit à l'augmentation de la sécrétion chlorhydropeptique. Nous admettons même que la dyspepsie sensitivo-motrice peut se pro-

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fluîre avec une sécrétion hyperchlorhydrique. Dans ces cas, en effet, les phénomènes douloureux ne semblent plus sous la dépendance de rhyperchlorhydrie. On peut se représenter que la muqueuse stomacale ne présente pas à Tacidité clilorhydrique Thyperesthésie qui fait que certains dyspeptiques souffrent par THCl avec des doses de cet acide plutôt inférieures que supérieures à la moyenne habituelle. Des douleurs tardives peuvent se produire sous Finfluence non de rhyperacidité chlorhydrique mais de Thyperacidité organique.

FoBME FLATULENTE. — Daus la formc flatulente de la dyspepsie sensilivo-motrice, c'est la flatulence gastrique ou gastro-intestinale qui domine la scène. Les malades éprouvent une sensation plus ou moins marquée de tension, de gonflement après les repas. Us sont obligés de desserrer leurs vêtements, à cause de Taugmentation de volume de Tabdomen. Ils font des efforts quelquefois considérables pour expulser les gaz, cause de ce malaise. Ceux qui y parviennent se trouvent soulagés. 11 n'est pas rare que la flatulence se montre parallèlement dans l'estomac et dans l'intestin, et l'expulsion des gaz se fait tout aussi bien par la voie rectale que par la voie buccale. D'autres fois prédominent soit la flatulence stomacale, soit la flatulence intestinale, celleci, en général, plus tardive que celle-là.

Dans la flatulence vraie, l'examen de l'abdomen révèle la distension de l'estomac ou de l'intestin, quelquefois simultanément de l'intestin et de l'estomac.

Les dimensions de l'estomac révélées par la percussion sont exagérées ; sa sonorité est nettement tympanique. Lorsque la musculature de l'estomac présente encore une assez grande résistance, la distension se fait surtout du côté de la grosse tubérosité. Lorsqu'il y a déjà au préalable dilatation par relâchement de la petite tubérosité, celle-ci cède également et le tympanisme stomacal tend à atteindre et à dépasser l'ombilic.

Du côté de l'intestin, la distension porte le plus souvent sur le côlon. Elle peut y être localisée, en vertu du spasme de certaines zones du gros intestin.

La distension générale de l'abdomen peut amener une gène marquée de la respiration et de la circulation, en vertu du refoulement et de l'immobilisation du diaphragme. Les dyspe[)tiques ainsi atteints sont gênés pour respirer, cong(»stionnés, quelquefois cyanoses. Les battements du cœur sont précipités, affaiblis, quelquefois irréguliers. Parfois éclatent de véritables crises de faux asthme, que Boas a fort bien étudiés.

Lorsque des dyspeptiques accusent une gêne marquée par la fla-

tulence et que Ton observe en effet une distension gazeuse de l'abdomen, on n'en est nullement surpris. Mais les signes de gonflemenl gastro-intestinal peuvent faire défaut, et, lorsqu'on a tube certains des malades qui accusaient la gène la plus grande, on a été étonné de la petite quantité de gaz extraite de leur estomac. On ne peut donc guère se refuser à admettre qu'il existe une véritable hyperesthésie à la tension gazeuse. Il suffit souvent aux malades de rejeter par éructation une petite quantité de gaz pour que cesse comme par enchantement l'état de gône dans lequel ils se trouvaient.

Certains malades déglutissent de l'air non seulement en mangeant et en buvant, ce qui est normal, mais même en dehors de toute inget^ tion alimentaire. Chez eux, la déglutition d'une gorgée ou d'une série de gorgées d'air précède immédiatement l'émission de renvois très bruyants. Ce sont parfois des cascades de renvois sonores. On comprend que cela puisse durer longtemps; et, en fait, certains névropathes ont d'interminables crises ptmdant lesquelles ils rejettent avec fracas de l'air qu'ils viennent d'avaler inconsciemment.

D'autres ont une véritable phobie des yaz. Us sont persi'îcutés par les gaz de leur tube digestif. Ils en suivent les mouvements avec une attention angoissée. Ils accusent des douleurs qu'ils «ittribuent à tort ou à raison au cheminement de grosses bulles de gaz à travers des segments rétrécis de l'intestin. Cette interprétation, vraie [X^ut-^^tre dans certains cas, n'est sans doute pas toujours exacte. Il semble en tout cas, qu'il y ait dans le tube digestif de ces dyspeptiques de véritables zones topoalgiques.

Forme douloureuse. — Ici les phénomènes sensitifs ont une importance prépondérante ; l'estomac présente une hyperesthésie plus ou moins marquée au contact des aliments, aux acides et aux gaz ; il en résulte que la digestion est une cause de douleurs parfois très vives. Les malades ont douloureusement conscience de pliénomènes qui passent complètement inaperçus chez d'autres. Les malades qui présentent cette forme de dyspe[)sie sont des névropathes cliez lesquels peuvent habituellement se reconnaître les stigmates de la neurasthénie? ou de rhvstérie.

Ils éprouvent de la douleur dans des conditions où les individus normaux n'éprouveraient aucune sensation morbide, et la plupart des dyspeptiques accusent des sensations i)lus ou moins désagréables, mais facilement tolérables de pesanteur, de gonflement, de n)alaisc général et local. Nous avons vu certains d'entri* eux ne tolérer qu'une assez faible quantité de lait. Dès qu'ils en ingèrent davantage ou qu'ils ingèrent ini autre aliment, ils déclarent ressentir des douleurs violentes, ils les

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comparent à une sensation intolérable de bnilure, de tortillement, de contraction, etc. Dans ces conditions, ils préfèrent diminuer beaucoup leur alimentation, la restreindre au minimum et même au-dessous du minimum. Dans ces conditions, ils ne tardent pas à s'affaiblir, à maigrir, et, comme sous Tinfluence de cette nutrition insuffisante, leur nervosisme ne fait que s'accroître, Thyperesthésic de Festomac et ses consé(juences ne font que se perpétuer et s'aggraver.

Forme grave. — Quand elle atteint ce degré d'hyperesthésie la dyspepsie sensitivo-motrice peut être à bon droit considérée comme une dyspepsie grave. Cependant nous réservons le nom de forme grave de la df/spepsie sensitivo-motrice à une autre forme dans laquelle la viciation de la motricité remporte sur celles de la sensibilité.

Le type que nous avons en vue est celui qui correspond le mieux à la description du dilaté de l'estomac de Bouchard.

Les malades accusent souvent une sensation permanente de fatigue, d'éreintement. Ils sont fatigués dès le matin en se levant, plus fatigués souvent même à ce moment que le soir en se couchant. Us se sentent sans force et sans courage, incapables de se livrer à un travail intellectuel un peu suivi ou à un effort physique de quelque durée.

Le plus souvent ils sont amaigris, leur teint est jaunâtre ou terreux.

Les malaises de la digestion dont ils se plaignent ne sont pas habituellement très marqués. Assez souvent l'appétit a diminué, et, après l'ingestion des aliments, se protluisent des malaises plus ou moins marqués. Les sensations dyspeptiques sont en général plus tardives que dans la forme bénigne. Elles se produisent deux ou trois heures après le repas et consistent en brûlures, en pesanteurs, en renvois, aig^urs, quelquefois régurgitations acides et assez rarement des vomissements.

La constipation est habituelle mais il y a quelquefois dos alternatives de diarrhée et de constipation, et, assez souvent, des borborygmes qui inquiètent beaucoup les malades.

Lorsqu'on examine l'abdomen on constate que la peau est flasque et amincie ; les veines abdominales sont saillantes , i)rcsque variqueuses. Le scrotum est flasque et tombant. Lorsque le malade est debout, on perçoit frécjuemmcnt une saillie sous-ombilicale qui correspond à un certain degré de ptôse du paquet intestinal. Dans le décubitus dorsal, il persiste encore une dépression épigastrique au niveau de laquelle on remarque souvent à la vue les pulsations aortiques ; à cet endroit, par la palpation digitale, on arrive rapidement au contact de la colonne vertébrale et de l'aorte.

Chez les femmes, surtout chez celles qui ont eu une série de grossesses, la flaccidité des parois est plus évidente encore ; parfois il existe un écartement évident des grands droits abdominaux, ou une déformation du ventre en dôme.

Le matin à jeun, Testomac est vide; il ne renferme ni liquide ni détritus alimentaires, ainsi qu'on peut s'en assurer par l'exploration extérieure, et, plus sûrement encore, par le lavage de l'estomac. Toutefois, les dimensions de l'estomac vide sont supérieures à la normale, ce dont on peut s'assurer par Tinsufflation. Si l'on fait ingérer une certaine quantité d'eau, on voit que le clapotage se fait sentir jusqu'audessous de l'ombilic.

L'estomac a certainement une véritable difficulté à se vider. Pendant le cours de la digestion, il est facile de constater qu'il renfenne une quantité de liquide supérieure î\ celle que l'on rencontre habituellement et que son bord inférieur descend au-dessous de l'ombilic à deux ou trois travers de doigt et même davantage. 11 peut môme descendre jusqu'à quelques centimètres au-dessus du pubis. Toutefois, son développement latéral est moins marqué que dans la grande dilatation consécutive à une sténose du pylore.

Chez les femmes plus souvent que chez les hommes, on constate les signes de l'abaissement du pylore et de la situation verticale de l'estomac. Cette dislocation coexiste du reste alors avec d'autres ptôses viscérales de l'abdomen, et, plus particulièrement, avec la néj)hroptose vi rhé[)atoptose.

Il n'est pas très rare — on doit s'y attendre — de constater la corde colique ascendante ou descendante, plus rarement transverse.

L'estomac se vide plus tardivement qu'{\ l'état normal, et il renferme souvent encore une quantité de liquide assez variable au moment du repas du soir, sept heures après le précédent repas, sans qu'aucun aliment ou aucune boisson ait été ingéré dans l'après-midi. Chose remarquable, la quantité de liquide contenue dans la poche gastrique au moment du summum de la digestion est, dans une certaine mesure, indépendante de la quantité ingérée aux repas. Il n'y a pas en effet dans l'estomac que le li([uide ingéré, mais aussi le liquide de sécrétion salivaire et celui qui résulte de la digestion des aliments.

Le point épigastrique n'est pas ordinairement très accentué bien qu'on le rencontre habituellement.

Chimisnie, — L'analyse du suc gastrique indique le plus souvent une sécrétion chlorhydri(jue inférieure à la normale, avec une tendance plus ou moins marquée à l'augmentation de la proportion des acides de fermentation organique. 11 est assez curieux de noter qu'en général, avec le repas d'épreuve d'Ewald, on ne constate pas une augmenta-

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tion notable du volume du liquide contenu dans Testomac, ce qui lient du reste à ce que ce repas ne comporte pas une quantité d*aliments et de boissons suffisante pour juger des différences de ce genre. Pour la môme raison, le repas d'Ewald ne donne pas une proportion d'acides organiques en rapport avec la quantité qui s*en produit pendant la digestion d'un repas ordinaire.

Les troubles des fonctions digestives subissent des périodes d'exacerbalion et d'atténuation. Leur aggravation se produit surtout sous l'influence d'erreurs de régime ou de surmenage, physique ou intellectuel.

Les malades présentent assez souvent des poussées d'embarras gastrique pendant lesquelles ils ont de l'inappétence, de l'anorexie, la langue blanche, souvent déprimée, montrant l'empreinte des dents, du malaise général de la céphalée. De temps à autre peuvent survenir des crises diarrhéiques ;à ce moment, le foie augmente quelquefois de volume et la peau peut devenir légèrement subictérique.

Parfois aussi la dilatation de l'estomac s'exagère pendant certaines périodes; il peut même se faire que, pendant quelque temps, on trouve le matin une petite quantité de liquide et de détritus alimenlairt*s dans l'estomac le matin à jeun. 11 suffit ordinairement d'un traitement approprié, et, en particulier, de quelques lavages d'estomac pour que cette stase disparaisse.

Les périodes d'aggravation de la dyspepsie gastro-intestinale concordent habituellement avec des périodes d'aggravation de l'état général. La dépression nerveuse augmente, les malades se trouvent plus faibles, ils sont plus que jamais sans forces et sans courage ; leurs idé<*s s'assombrissent ; ils ont de l'insomnie ou bien leur sommeil est troublé par des cauchemars. On constate alors que la dilatation de l'estomac et la stase stomacale tendent à augmenter.

Nous venons de faire de nouveau allusion à des phénomènes d'ordre neiu*asthénique ; mais la neurasthénie n'est pas le seul terrain morbide sur lequel se produise cette forme de dyspepsie. On peut aussi la rencontrer chez des cachectiques de divers ordres, chez des indi- \idus épuisés par des causes diverses : chez des tuberculeux au début ou au cours de la maladie, chez des anémiques, des artério-sclércux, etc.