CHAPITRE IV

Les crises gastriques, dont le type est fourni pas le tabès, sont des accidents aigus, passagers, caractérisés par des douleurs intenses des vomissements incoercibles et une intolérance gastrique absolue. Dans rintervalle des crises, la digestion redevient le plus souvent parfaitement normale ; il ne s'agit pas en effet de troubles tenant à Testomac lui-même : les crises sont des accidents névropathiquos d'origine centrale attribuables à une lésion cérébro-spinale, à une névrose, ou à une irritation réflexe.

On ne peut donc ranger dans ce groupe les faits de paroxj^sme douloureux que présentent la plupart des affections gastriques. Comme nous Tavons vu plus haut, les phénomènes gastriques hyperchlorhydriques ou sensitivo-moteurs ne suivent pas dans leur évolution une marche régulière. Tant que le malade n'est pas soumis à un régime alimentaire rigoureux, et ne reste pas dans un repos moral suffisant, toute irritation gastrique, toute irritation déprimante peut amener une aggravation passagère de son état. Alors apparaissent pendant quelques jours, ou quelques semaines, des douleurs, das vomissements d'une intensité parfois très grande, surtout chez les hyperchlorhydriques. Mais contrairement à ce que l'on observe dans les crises gastriques, cet état ne s'améliore que lentement sous l'influence d'un régime sévère, et le paroxysme passé, le malade reste encore un dyspeptique sujet à des troubles digestifs qui, pour être moins intenses, n'en sont pas moins reconnaissables.

Il faut bien ajouter que, dans la réalité, la différence entre ces deux sortes d'accidents n'est {)as toujour^s aussi nette que nous venons de le dire, et, chez certains névropathes atteintes de dyspepsie, la limite entre le paroxysmes douloureux et la crise gastrique est très difficile à marquer.

Crises gastriques tabétiques. — Le type de la crise gastrique est réalisé par le tabès ; les caractères de l'affection sont tellement nets et précis, que l'on se demande comment elle a pu échapper pendant

si longtemps aux cliniciens. Si Ton excepte en effet une observation remarquable de Graves datant de 1842, rien n'est publié sur ce sujet avant la thèse de Topinard, inspirée par M. Regnaud sur les troubles gastriques de fataxie locomotrice. Mais c'est Charcot qui le premier sut isoler et délimiter nettement ce complexus symptomatique, et, en 1872, il en traça une description, à laquelle il n'y eut que peu de chose à ajouter.

La crise gastrique du tabès débute en général par la douleur : le ventre devient d'abord douloureux d'une façon confuse, puis rapidement la douleur se précise, remonte et se fixe au creux épigastrique d'où elle irradie quelquefois dans le dos, quelquefois vers le cœur. Elle présente un caractère très pénible, et le malade la compare à la morsure d'une bête, à un fer chaud qui s'enfoncerait dans son estomac, à un poids qui l'écraserait, à une crampe. Elle peut acquérir une intensité extrême, devenir plus violente que toute autre douleur, et « sembler dépasser même ce qu'un être humain peut supporter en fait de souffrances » .

Dès que la douleur a atteint une certaine intensité, les vomissements apparaissent ; ils se produisent brusquement, comme tous les vomissements nerveux, mais sont souvent précédés par des nausées très pf*nibles. Le malade a des efforts n'jpétés de vomissement. Il rejette d'abord les aliments du repas précédent, puis, lorsque l'estomac est vide, un liquide muqueux, glaireux, parfois même de la bile presque pure donnant au liquide une réaction alcaline. La quantité de liquide gastrique vomi est le plus souvent si considérable qu'on est forcé d'admettre une véritable hypersécrétion. Après le vomissement, le malade éprouve un soulagement passager ; mais presque aussitôt, la douleur revient aussi violente. L'intolérance gastrique est absolue; chaque fois que le malade essaie d'avaler quelques gorgées de liquide, les vomissements recommencent. Ne pouvant [)as absorber une seule goutte d'eau, éliminant de plus par les vomissements une certaine quantité de suc gastrique et de bile, il ne tarde pas à iHre tourmenté par une soif intense, qui vient encore accroître ses souffrances.

Le plus souvent, les malades sont plongés dans un état de torpeur c|ui doit tenir probablement à la violence des douleurs qu'ils éprouvent. Tantôt ce n'est qu'une sorte d'indifférence ou de stupeur à la(|uelle on arrache difficilement le malade, tantôt c'est une algidité véritable, le malade devient froid, violacé, présentant l'aspect d'un cholérique ; le coUapsus peut être complet et aller jusqu'à la perte de conscience et au coma. Cet accident est toutefois très rare. D'une façon générale cette dépression se rapproche assez de l'état de

shock, que déterminent les grandes opérations f*hirurg:icales sur Tabdomen, et que provoquent certaines douleurs viscérales intenses, comme les contusions du testicule.

Pendant révolution de tous ces phénomènes, la tem|3érature reste normale, le pouls est rapide, le ventre est l'étraclé ; il est douloureux h la pression, surtout au creux épigastrique au niveau du plexus solaire dans un certain nombre de cas ; mais le plus souvent la pression forte est bien tolérée et n'augmente pas les douleurs du malade.

La crise finit comme elle avait commencé, brusquement. En qut^lques jours, le malade se sent renaître ; Graves avait parfaitement vu ce coté curieux de la crise. « Maintenant, cela va bien, disait mon malade ; et en effet, en quelques jours, le passage d'un état mortel de nausées et de vomissi^ments incessants à un sentiment de faim im|>érieuse était soudain ; tout h l'heure c'était un pauvre diable, rej^^lant tout ce qu'il prenait et souffrant horriblement des cram|)es gastriques les plus douloureuses, une heure après on le trouve mangeant n'importe quoi, avec un appétit vorace et digérant tout avec la plus grande facilité ». (Graves, cité [)ar Charcot). Il faut savoir pourtant que parfois ce malade ne revient à l'état noi-mal que lentement en 10 ou 12 joui^s.

La durée de cette crise douloureuse qui tourmente le malade nuit et jour, empêchant loutiî alimentation, est assez variable ; en général, elle ne dure que de deux à trois jours, quelfjuefois moins, quelquefoi j)lus, d(î huit i\ quinze jours. Nous dirons tout i\ l'heure, à propos de foi-mes anormales, que l'on peut observer des cas où la crise dure bien plus longtemps.

Mais ce qui contribue surtout à assombrir le pronostic, c'est que la crisiî gastrique ne constitue jamais un épisode unique ; toujours, à un intervalle d(^ temps plus ou moins considérable, apparaîtront d'autres crises. Il fiiut signaler la tendance à la péi'iodicité de ces accidents ; le malade la ren)arqu(\ et il attend sa crise tous les mois, tous les deux mois, tous h\s trois mois, sachant qu'une fois la date >'einie, elle ne tardera guère.

Les crises s(^ i)roduisent ainsi pcMidant plusieurs années ; mais il est rare (pTelles persistent jx^ndant toute l'évolution du labes jus^jifii la niorl. Souvent elles apparaissent à la période préataxicjue, et, a|)rès avoii- persisté p(Ui(Uuit un, deux, trois ou quatri' ans, elles s'espacent et finissent par disparaître. Il est vi*ai que parfois elles durent bien phis longtemps, jusqu'à dix, quinze et vingt ans et plus, mais c'est en général dans des cas de tabès arrêté à la p«'*riode pi'éataxique. Ce n'est d'ailleurs U\ (pi'un fait exceptionnel. Régulièrement, les grises gastriques dis[)araissent au bout d'un temps variable; elles se comportent

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en et4a comme les eris(\s lamigiennes avec lesquelles, elles coexistent quelquefois. Notons à ce propos que les crises gastriques se rencontrent souvent avec les artix)pathies tabétiques chez la môme malade, sans que rien nous permette de soup(,*onncr la raison d'ôtre de cette relation (Charcot).

Les crises gastri(|ues du tabès ne prcsentent pas toujours la symptoniatologie complète que nous venons d'indiquer ; tel ou tel symptôme |>eut manquer, un autre\s'exagérer, et la maladie plus ou moins fruste revi'^t alors une fonne anormale. C'est ainsi que la douleur peut exister seule sans être suivie de vomissements alimentaires ou piluil(»ux : La crise se produit « à sec ».

Diuis les cas de ce genre qui ont été décrits par Fournier, les st^nsalions doulour-euses dont se plaignent les malades, semblent dues à un état de contraction ou de crampe de Testomac.

D'autres fois, ce sont les vomissements qui existent seuls, la douleur fait défaut; Vulpian, Fournier, Pitres ont signalé des cas de ce g«»nre, où la crise est constituée seulement par une intolérance absolue de Tt^stomac dunmt cinq ù six joui^s. Cette forme peut aussi n'être qu'ébauchée; c'est-à-dire que les vomissements seuls se produisent pendant deu.x ou tmis jours puis les douleurs apparaissent. L'ne autre variété anormale de crise est constituée par l'existence iVhémati*mèse^ il ne semble pas qu'il y ait là des lésions profondes de l'estomac, car la crise finie, tout trouble gastrique disparaît : il doit s'agir d'un tn»uljle vaso-moteur analogue» à celui qui produit les ecchymoses Si>us cutanées qu'on observe j)arfois chez les tabétiques.

Nous avons eu l'occasion de pratiquer l'autopsie d'une malade qui avciit présenté de grandes hémalémèses quelques mois avant sa mort ; son estomac ne présentait aucune lésion appréciable, aucune ulcération, aucune cicatrice.

Enfin, dans certains cas, ce sont les symptômes de coUapsus qui rem|>ortent beaucoup en intensité; le malade tombe dans Talgidilé, il est cyanose, et parfois même complètement inconscient. (Charcot cite riiistoire d'un tabétique qui présentait des crises de ce genre; connue il était par son m^Hier obligé de voyager beaucoup, on faisait les diagnostics les plus difTérents, suivant les })ays où il se trouvait, goutte rewo/i/^T en Angleterre, fièvre pernicieuse qw Italie. Ce mahule ne se tira d'alTaiiv cju'en jK)rlant toujours sur lui une pancarte où était inscrit en plusieuis langues h» véritable diagnostic. Cette forme de crise gastrique est la seule qui offre par elle-même, une gravité innnédiate ; le malade i>cut succomber au milieu de ces phénomènes de coUapsus.

Enfin il faut citer parmi les formes anormtiles, celles où la durée de la crise est vraiment exceptionnelle ; certaines crises peuvent en

effet se prolonger pendant un ou deux mois ; d'autrefois la crise peut même devenir permanente; les douleurs, les vomissements sévissent sans trêve pendant des mois. Nous avons vu chez certains de nos malades, sous Tinfluence de la morphinomanie, les crises d'abord espacées et périodiques, se rapprocher de façon à devenir à peu près continuelles. Parfois enfin, les crises bien que quotidiennes no sont pas permanentes, elles ne durent que quelques heures par jour. Bloc([ a cité rhistoire d'un malade qui, tous les jours^ pendant sept ans, prt*senta des crises gastriques typiques, avec douleurs, vomissementij, coUapsus, débutant brusquement à quatre heures du matin et finissant à neuf heures.

Chimisme. — Quel est l'état chimique de l'estomac cliez les malades atteints des crises gastriques? La question a été longtemps débattue, et il a fallu un grand nombre de recherches \)ouv arriver h dégager la vérité.

Sahli ayant examiné les vomissements chez un tabétique et ayant constaté la présence d'HCl libre en grande quantité, émit l'idée que les crises gastriques étaient peut-être dues à une sécrétion exagérée d'acide chlorhydrique ; selon lui, il s'agissait d'une excitation anormale des nerfs sécréteurs de l'estomac et Tabondance d'HCl devait expliquer à la fois l'intensité des douleurs et les vomissements. Les premiers travaux, publiés surtout en Allemagne semblèrent confînner ces théories, mais von Nooden ne tarda pas à s'élever contre cette opinion, et, en réalité, les travaux récents ont montré que l'hyperchlorhydrie n'est pas nécessaire ou développement de la crise gastri(jue. Ainsi, sur 17 observations avec examen de chimisme par la méthode de W'inter, rapportés dans la thèse de Babon, on trouve 8 cas d'hyperchlorydrie, 8 cas d'hypoclilorydrie et 1 cas de chimisme variable. Eîi réalité, chaque malade fait sa crise avec la muqueuse quil a. Tant qu'il y a des glandes bien déveloj)pées, le malade sécrète une quantité d'HCl plus ou moins élevée, i)uis loi-scpu» les glandes s'atrophient, comme cela a lieu souvent chez les sujets, mis au traitement par l'iodure, la quantité d'HCl libre diminue de plus en plus. Toutefois, il semble bien que les malades qui ont le plus d'HCl libre, aient aussi volontiers des crises plus frétjuentes et plus douloureuses.

Vanatomie pathologique ne nous a pas ap[)ris grand'chose sur les cnses gastriques : la muqueuse gastrique n'offre aucune lésion spécifique. D'après les recherches de Vulpian et Charcot, il n'y avait non plus aucune lésion appréciable des ganglions ou des cellules du plexus solaire (Thèse de Dubois, Paris 18(iG).

D'après quelques autopsies de Démange etOppenheim, de Dtgerme,

il semble que les crises gastriques relèvent plutôt d'une lésion des noyaux bulbaires du spinal et du pneumogastrique. Il s'agirait d'un accident txibétique analogue somme toute aux douleurs fulgurantes : l'hypei*esthésie des nerfs gastrique est le premier phénomène, mor«bide, et c'est lui qui tient sous sa dépendances les autres symptômes, le coUapsus et les vomissements.

Il nous faut citer ici le type des crises gastriques que Leyden a essayé d'isoler sous le nom de « vomissement périodique». Au point de vue symptomatique ce type morbide ne diffère en rien des crises tabéliques; cette identité est même si frappante que Ton est conduit à penser qu'il ne s'agit en réalité que des crises gastrique, dans des cas de labes méconnus. Cette opinion se confirme encore, si Ton remarque cpie, chez quelques-uns des malades observés par Leyden, il existait des douleurs rapides dans les membres et même un strabisme intermittent. Comme jusqu'à présent aucune autopsie n'est venue confirmer l'existence de « vomissements périodiques », sans sclérose des cordons postérieurs, bien que le travail de Leyden remonte déjà à 1882, il nous paraît naturel de faire sur ce sujet des plus grandes réserves. Les vomissementij périodiques ne paraissent être que des faits de crises gastriques tabétiques à la phase fruste, |)réataxique.

Crises gastriques dans les ptôses abdominales. — Une autre variété de crises gastriques est celle que l'on observe chez des inalad(»s à ptôses viscérales généralisées et que j'ai décrites en 1892 chez des malades atteints de rein mobile. Voici ce dont il s'agit au point de vue symptomatique.

La crise débute i)arfois avec une brusquerie surprenante, sur un sujet juscjue-là bien portant : d'autres fois, au contraire, elle se développe d'une façon plus insidieuse et les îiccidents d'abord légers s'aggravent en quelques jours. Le plus souvent mais non toujours, le premier symptôme est une douleur violente, assez forte pour que la malade se torde sur son lit; parfois la douleur est bien moins intense, dans quelques cas, assez rares d'ailleurs, elle peut manquer; lorsqu'elle existe, la douleur est maxima au niveau du creux épigas- Irique et la pression en cet endroit amène une sensation très pénible.

En même temps, apparaissent des vomissements, d'abord espacés, n'ayant lieu qu'une ou deux fois par jour, puis de plus en plus rapprochés, si bien qu'à lii fin il s'établit une intolérance gastrique absolue. Ces vomissements ne sont pas précédés de nausées, ayant d'ailleurs ce caractère commun avec la plupart des vomissements observés dans les affections douloureuses de l'estomac. Au début, les vomissements sont alimentaires, puis, lorsque l'estomac est vide

les malades rejettent un liquide filant, muqueux, fréquemment mêlé de bile. Pendant toute la durée de la crise, la constipation est opiniâtre. Ces crises sont en général beaucoup plus longues que les crises du tabès ; elles durent en moyenne quelques semaines, et souvent môme quelques mois. Elles apparaissent par périodes, à des distances parfois considérables, et le malade {)eut rester dix ou quinze ans sans présenter une autre crise.

Un interrogatoire, même rapide, montre que toutes ces malades présentent un fond commun de nervosisme; on note aussi (jue les crises apparaissent à la suite de contrariétés, de fatigues, ou parfois au moment des règles ; mais ce n'est pas là la vraie raison de ces accidents : un examen plus attentif permet de constater les dislocations multiples des viscères abdominaux; le ventre est mou, souvent douloureux, le rein, le foie et l'estomac sont abaissés. Parfois la plose rénale est seule aj)j)réciable. Or c'est là une notion étiologique importante, qui, comme nous le verrons plus loin, domine toute la thém|)entique.

Gastroxynsis. — On devrait ranger ici une troisième variété de crise, la gastroxynsis décrite par Rossbach, affection qui, par son as])ect, par son mode de début et sa terminaison, par l'intégrité absolue de l'estomac dans l'intervalle des crises, reproduit tout à fiiit la marche d'une crise gastrique; mais cet ensemble symptomntique a déjà été décrit avec les formes de Tliyperchlorhydrie, et il n'y a pas lieu d'y revenir ici.

Il en est de même de Vhypereslhésie yastrique hf/stériqur^ (|ui revêt i)arfois l'apparence des crises gastriques avec douleur intense, vomissement, intoléi'ance stomacale ; mais tous ces faits seront décrits en détail à pro|)Os de l'hystérie gastro-intestinale.

Crises gastriques dans des états morbides variés. — Nous ne ferons que signaler pour mémoire certaines variétés de crises moins bien connues ; lelh^s, par cxem|)le, les crises gastriques observées dans la scléi'ost; en placjue (Liou ville), dans l'ergotisme et aussi dans le paludisme (Rosenthal). 11 ne s'agit pas évidemment ici des formes pernicieus(\s du paludisme, avec sym[)t6mes gastriques; c'est un cha|)itre de jiathologie qui n(î rentre pas dans cette étude; ce que RosiMithal a voulu décriri% c'est une forme larvé(* de |>aludisine qui se traduit uniquement par des crises gastriques. 11 cite à ce j)ropos l'histoire de deux malades (jui eurent des cris(\s gastriques revenant régulièrement tous les jours chez l'un, tous les trois jours chez l'autre, et (|ui furent rapidement guéries par des injections souscutanés de quinine.