La forme grave à paroxysmes fébriles

Y- La forme grave douloureuse av^ec et sans entéroptose.

a. Forme grave cojitimte. — Ce qui fait la gravité de cette forme, c'est moins l'intensité particulièrement grande des accidents que leur ténacité. Les paroxysmes douloureux ne présentent pas ilne intensité excessive, mais ils sont de longue durée, et se reproduisent avec une désolante facilité. Les malades restent pendant des années à peu près dans le même état : les émotions, les fatigues, les écarts de régime même assez minimes sont la cause occasionnelle d'incessantes rechutes.

^. Forme grave à paroxysmes fébriles. — La fièvre fait habituellement défaut dans l'évolution de la colite muco-membraneuse. Elle I)eut cependant s'y montrer soit au début, soit au cours de paroxysmes plus ou moins éloignés.

La fièvre, au début, n'est pas très rare. Les malades, des enfants en particulier, sont pris, surtout pendant les chaleurs de l'été, de diarrhée, de coliques, de fièvre, d'inappétence. Bientôt la diarrhée prend des alluras dysentériformes : il y a des selles muqueuses quelquefois sanguinolentes, du ténesme, des épreintes, des douleurs à la palpation le long du côlon, et la colite muco-membraneuse s'installe ainsi d'une

290 TlUlTi; IH'S >rALADlES VF. I/F.STOMAC KT DR I. IMKSTI!^^H

fiicun iiiguf^. Il semble ({u'il y ait passnge d'uiit? colite vraie ft la ctSlF muco-membraneiisc.

Dra poussiJes fébriles [iliis ou moins iiiteiisf?^, plus ou moins prolongi'os i>euveiit aussi se prixiiiire au cours de la rAlilc muco-mi'mbroncu-se. Lu fiè^Te peut utleiiidre un ilegrê ûlevé 39° ti 40° el durer )>endaitt dix, quinze joure et plus. Lp ventre devient douloureux, les ('■^'aeu il lions muqueuses plus alK>nd»ntes, soit spontanément, soit soutt l'intluence des Itivii^-)^ intestiniiux. L'iiicciiitudc sur le di!i|j^nosltc peut ftti'e grande m<>me lorsqu'on connaissait Texistcnee antérieure de la colite muco-nieinbraiieuse ; on se demande s'il ne s'agit par de lubepculose intestinale ou de fii>vrc t^iiboïdè, iNous nvons nk-eniinent oliserv^ tin cas semblable, la fièvre s'est tenue pendant près de trois semaiiios entre 38°,f» et SS'.S. 11 y avait eu au d(^but de la fatigue générale avec eourbntiire, céphnbV et insomnie, La rate dès le début a été augmente de volume. Le ventre n'a pas ôlé sensiblemeut ballonné ; il y avait un pou d'endolorissemml sur le trajet du ^ros inli-stin ; jamais de diarrhée, a» coiitr.iirc, de lu coîisUjwtion . A deux reprises, vers la fin (le ta seconde semaine cl le eomnienfement de In troisième, il y t'ut dta solles sanglantes, épaisses eonmie de la gelée de groseilles, pas de taclicj rosées lenticulaires. S'est-il agi d'une lièvre typhoïde rendue anormale par sa supfr|>ositiun à la cftlile mtico-mcmbraneusc ou d'un tiimple paroxysme féhrilf rie longue durée!'

Une jeune femme est prise tie temps en temps, plu»eurs fuis |Kirafi. de poussiliM de fièvre ; |«endant deux ou trois jours, fa tt-m]iéralun' monte le soir ô 39 ou iO". Cim élévations de ti-mpératurc cotRcideiil avec deserises paroxj'sliques de colite muco-membraneuse ; douleurs lo long du r/ilon, endolorissenicnl au niveiiu du e61on descondanl el .surtout de l'S itioque, évacuations muco-uiembraneuscs, plus aboDdanles el plus liquides que d'habitude.

Forme grave doulottrcuse. — Quelquefois l'inteniiité des pbén»< mènes douloureux donne h !a colite muco-membraneuse un camcttra de véritable gravité : cela se voit chez les individus neneux, surtout lorsqu'ils sonl en même temps atteints de )itospj> viscérales de l'abdomen.

Les victimes de cette forme grave sonl le plus .'*ou\enl <les femiDcs. Les crises paroxystiques sont intenses et riipjiroehé-es; elles sont quc^ quï-foLs en queligue sorte souilécs les unes aux autres pendant des semaines et même des mois. Ce sont dos coliques, des lorlillemeiits, une tten.satioii de tension el de brûlun^ sur le Irajel du côlon, plus partie ulièivment du cMon Inuisverse. La constipation est très opiniâtre. Li-s laxatifs, les lavements, les lavnges de l'inlestin améuent révacuutiuiid'uneabondantequaulilédcmucu-menibi-iuies. Leslavairç»

^^^^^m vjiujv. Mi't:ij-Mr>init.\Nt:rsi^ 201

^WM^manx sont souvenLsiiivifi drcoliqups pt'-nîblt's. Levf'nlrffslcmloltipi ilans tonte son étendne, [iarticnlii>reinent nu nivcnu <)u cAImh; If |KÛnt (luiiloiipirux ^[linastriqiie est en gt^'iit'-nil Ir^ mar(|ué. Les mnlndes supiMX^nt «lifficilemenL la pression des vêtements ; la sUilioti ilcbout A l» munrhe n-ncli-nl les douleurs plus vives. Ils se tmiiveni done réduite A rester (étendus pendant de loîiffues (lériodeB, et h renoncer 6 leiirs occupations ti.ibiluelies.

Dnnit ces eondilions, la di^>stion stornarale se fait difiieilement, elle *iKcoinpn^e de mnlaW-H et m^mc de véritiiblc gHstriilf;;ie. D'autre |«K, l'infivstion des alimenta nîveiUe souvent les paroxysmes doulouim\ du cOlt^ de l'intestin, cl les malades en arrivent, pour éviter ces iiii^diiï^-nients. h it;streindre de plu» en phis leur alimentation, ils s'af- ^iblUn-nl, deviennent plus nerveux, plus irritables encore. Le nervosisme augmente, les malade» se d(^C4Mirafj;ent, deviennent de plus ai plus ti\-puchondHaques. Leur vie est alors réellement tK-s pénible, (i^lle forme grave ne se rencontre tpic chez des [lersonnes, des femmes sinloiit. prédisposées par un élnt nnlérieur de nervosisme pliR ou moins latent, [dus ou moin» neltonteni slifi^natisé. Elle se Jévclojipp bf^ucoup plus facilement encort' lors<|u'il i-xisie une ptôse «l'^enliiée des viseÉirtw idjdorninaitx. Le llnttement des organes, les lireiUeiTKiiIft qu'ils produisent sur leurs attaches tendviil à aiigmeiilor iuTÎtatioii douloureuse des plexus nerveux de l'abdomen el à mainl^rli'itr ondolorissenicnt fil't^tat pennnnent. L'influence de In vicin- Iwii Annu la sliitique des viscères abdominaux se Irouvc démonti-ée parles bon» effets du déeubilus dorsal. Les malades sont babilucl- WirnE iiiitnhlemenl soulagés lorsi;|u'on leur im|>ose un séjour au lit sntTwammenl pn>longé.

Comi/lieations. — Nous a\'on3 d('gA signalé louU' une stVrîe de finpficatirtDs sur lesquelles nous ne reviendrons pas. Elles apparliranciit A la série nerveuse : ftalpitatioiis, diiatation.s r^Hexes du cœur dmil, Inox asthme cardiaque, spasme de l'œsopbage. vertiges, étouriii»*fnfnts, amblyopie et même amauiiise passagère, crises convul- «*wi i^pilepti (ormes, clMiii'i'. |je nervixismc pit''idable est certaineiwnl,daas une large mesure, resjionsalde de ces accidenta ; c'est un â^uent dont il faut tenir compte et il faut se défier des coTncidenccs. TopJefois, nous admettons, comme on l'a vu. que In colite niucorthmbnincusc et la dvspepsie concomitante retentissent sur l'élut WiMpatbiqitP qu'ils exaspèrent, et que, de cette Taçon, les déterminatiMUDi.-rveus<-9 so trouvent rendues beaucoup plus faeilen et beoucoiq» pt<b|2;mvf^.

L'nulrr-inloxication peut également entrer en ligne de compte d.ins *Ts rondition» ; «.'s coosL-quences sont nalurcllemenl plus graves clicii

façon aiguG. Il semble qu'il y ait passage d'une colite vraie à la cùlile muco-membraneuse.

Des poussées fébriles plus ou moins intenses, plus ou moins prolongées peuvent aussi se produire au cours de la colite muco-mombraneuse. La fièvre peut atteindre un degré élevé 39* à 40^ et durer jKîndant dix, quinze jours et plus. Le ventre devient douloureux, les évacuations muqueuses plus abondantes, soit spontanément, soit sous rinfluence des lavages intestinaux. L'incertitude sur le diagnostic peut être grande même lorsqu'on connaissait l'existence antérieure de la colite muco-membraneuse ; on se demande s'il ne s'agit par de tuberculose intestinale ou de fièvre typhoïde. Nous avons récemment observé un cas semblable, la fièvre s'est tenue pendant près de trois semaines entre 38'',5 et 39'*,5. Il y avait eu au début de la fatigue générale avec courbature, céphalée et insomnie. La rate dès le début a été augmenU'»e de volume. Le ventre n'a pas été sensiblement ballonné ; il y avait un peu d'endolorissement sur le trajet du gros intestin ; jamais de diarrhée, au contraire, de la constipation. A deux reprises, vers la fin dv. la seconde semaine et le commencement de la troisième, il y eut des selles sanglantes, épaisses comme de la gelée de groseilles, pas de taches rosées lenticulaires. S'est-il agi d'une fièvre typhoïde rendue* anormale par sa superposition à la colite muco-membraneuse ou d'un simple paroxysme fébrile de longue durée ?

Une jeune femme est prise de temps en temps, plusieurs fois par an. de })oiissées de fièvre ; |)endant deux ou trois jours, la température monte le soir à 39 ou 40*". Ces élévations de température coïncident avec des crises paroxystiques de colite muco-membraneuse ; douleurs le long du c/Jon, endolorissement au niveau du côlon descendant et surtout de l'S iliaque, évacuations muco-membraneuses, plus abondantes et plus liquides que d'habitude.

Forme grave douloureuse. — Quelquefois l'intensité des phénomènes douloureux donne à la colite muco-membi'aneuse un caractère de véritable gravité : cela se voit chez les individus nerveux, surtout lorsqu'ils sont en même temps atteints de ptôses viscérales de l'abdomen.

Les victimes de cette forme grave sont le plus souvent des femmes. Les crises j)aroxystiques sont intenses et rapprochées; elles sont quelquefois (*n (|uel(jue sorte soudées les unes aux autres pendant des semaines et même des mois. Ce sont des coliques, des tortillements, ime sensation de tension et de brûlure sur le trajet du côlon, plus particulièrement du colon transverse. La constipation est très opiniî\tre. Les laxatifs, les lavements, les lavages de l'intestin amènent l'évacuation d'une abondante quantité de jnuco-membi'anes. Les lavagv^

intestinaux sont souvent suivis de coliques pénibles. Le ventre est endolori d«ans toute son étendue, particulièrement au niveau du côlon ; le jKMnl douloureux épigastrique est en général très marqué. Les malades supportent difficilement la pression des vêtements ; la station debout et la marche rendent les douleurs plus vives. Us se trouvent donc réduits à rester étendus pendant de longues périodes, et à renoncer à leurs occupations habituelles.

Dans ces conditions, la digestion stomacale se fait difficilement, elle s'accompagne de malaises et même de véritable gastralgie. D'autre jKirt, ringestion des aliments réveille souvent les paroxysmes douloureux du cêté de Tintestin, et les malades en arrivent, pour éviter ces inconvénients, à restreindre de plus en plus leur alimentation, ils s'affaiblissent, deviennent plus nerveux, plus irritables encore. Le nervosisme augmente, les malades se découragent, deviennent de plus en plus hj^pochondriaques. Leur vie est alors réellement trt^s pénible. Cette forme grave ne se rencontre que chez des personnes, des femmes surtout, prédisposées par un état antérieur de ner vosisme plus ou moins latent, plus ou moins nettement stigmatisé. Elle se développe beaucoup plus facilement encore lorsqu'il existe une ptôse accentuée des viscères abdominaux. Le flottement dos organes, les tiraillements qu'ils produisent sur leurs attaches tendent à augmenter l'irritation douloureuse des plexus nerveux de l'abdomen et à maintenir leur endolorissement à l'état permanent. L'influence de la \iciation dans la statique des viscères abdominaux se trouve démontrée par les bons effets du décubitus dorsal. Les malades sont habituellement notablement soulagés lorsqu'on leur impose un séjour au lit suffisamment prolongé.

Complications. — Nous avons déjà signalé toute une série de complications sur lesquelles nous ne reviendrons pas. Elles ap[)artiennent à la série nerveuse : palpitiitions, dilatations réflexes du cœur droit, faux asthme cardiaque, spasme de l'œsophage, vertiges, étourdissements, amblyopie et même amaurose passagère, crises convulsives épileptiformes, chorée. Le nervosisme préalable est certainement, dans une large mesure, responsable de ces accidents ; c'est un élément dont il faut tenir compte et il faut se défier des coïncidences. Toutefois, nous admettions, comme on l'a vu, (jue la colite mucomembraneuse et la dyspepsie concomitante retentissent sur l'état névi*opathique qu'ils exasj)èrent, et que, de cette façon, les détermhiations nerveuses se trouvent rendues beaucoup })lus faciles et beaucoup plus graves.

L'auto-intoxication peut également entrer en ligne de compte dans ces conditions ; ses conséquences sont naturellement plus graves chez

292 TR.VITÉ DES MxVLADlKS DK L'ESTOMAC ET DE L'INTESTIN

(les névropath(»s. II est difficile de faire le départ entre les manifestations qui en dérivent et celles qui résultent des réflexes anormaux.

Les poussées fébriles qu'on observe de temps en temps au coui's de Ln colite muco-membraneusc peuvent ôtre aussi considérées comme la conséquence et Texpression sjTiiptomatique d'une véritable comj)Iication. Elles résultent vraisemblablement de Tentrée en jeu d'infections microbiennes secondaires, ou encore, ce qui aboutirait au même résultat, de Taccroissement momentané de la virulence des microbes qui pullulent dans les muco-membranes. Peut-être y a-t-il là des poussées de colite profonde, interstitielle, difi'érentes par leur expression anatomique autant que par leur étiologie microbienne de la colite muco-membraneuse commune qui est une maladie apyrétique.

Les infections secondaires et Tauto-intoxication rendent sans douti' compte d'une série d'accidents parfois signalés : éruptions pnirigineuses, strophulus, prurigo, éruptions ortiées. D'après Guinon, elles seraient tissez fréquentes chez les enfants.

Ce n'(\st pas le lieu de pousser cette discussion plus avant. Nous ne retiendrons ici, comme complications de la c(Mite muco-membraneuse (jue les hémorragies intestinales, l'obstruction intestinale et l'appendicite.

Hémorragie intestinale. — L'hémorragie intestinale a été vue à plusieurs reprises chez des malades atteints de colite muco-membraneuse. Potain, Malibran, de Lagenhagen en ont rapporté des cas. Vouz(41e en cite d(nix observations ù lui communiquées par Bernard, dt* Plombières. Dans la première, chez une jeune fille, l'hémorragie fut si considérable qu'on [)ut craindre pour la vie de la malade. La cure de Plombières n'avait pas encore été commencée. Dans le second cas, l'hémorragie moins abondante survint au cours du traitement.

Pour notre part, nous avons observé des hémorragies intestinales vraies dans deux cas de colite muco-membraneuse. Dans \v prc»mier, une lîémorragie d'un demi verre envii*on s'est montrée (\ deux ivprises chez un malade Agé de soixante-huit ans qui présentait depuis longtem[)s déjà des poussées de colite muco-membraneuse paraissant localisées au côlon descendant et au maximum au niveau de l'S iliaque. (]et accident a pu nie faire craindre le début d'une lésion épithélioniateuse ; mais quatre années se sont passées depuis sans (jue rien ait indi(|ué le développement d'un néoplasme de l'S iliaque ou ftw colon.

Dans Ip second, il s'agit d'une femme atteinte de colite mucomembraneuse, av(T p()uss(M\s fébrih's, et j)aroxysm(îS prolongés et douloureux. D(Hix fois, crabondantes hémorragies intestinales se produisirent au début d'une |)oussée de colite muco-membraneuse dans

(les circonstances occasionnelles tout à fait identiques : à la suite (I eniolibns vives. L'évacuation du sang se fit dans la soirée même, dans les deux cas.

Il n'est pas rare, au moment de poussées aiguOs, en même temps cju^on constate des phénomènes dysentériformes, de voir les selles devenir plus ou moins nettement sanguinolentes. Dans un cas cité déjà plus haut, au cours d'une poussée fébrile qui dura trois semaines et qui put faire se demander s'il ne s'agissait pas d'une fièvre typhoïde chez une malade préalablement atteinte de colite mucomembraneuse, il y eut à deux reprises des selles demi-solides véritablement sanglantes.

Obstruction intestinale, — Des phénomènes de véritaUe obstruelion intestinale ont été observés quelquefois chez des malades atteints de colite muco-membraneuse (Baraduc, Vouzelle).

Nous en avons observé personnellement un exemple bien intéressant. Une jeune femme depuis longtemps atteinte de cùlite mucomembraneuse avait eu un abcès dû à une salpingite; cet abcès avait été ouvert par une incision au-dessus du ligament crural. Sous Tiiifluence de cette poussée inflammatoire et du séjour au lit, la constipation devint plus marquée encore que de coutume. On fit des lavages de l'intestin à la pression élevée de 1™,50. On n'obtint pas de selleset il se produisit des vomissements. Cette première poussée d'occlusion céda cependant au bout de quelques jours. Elle reparut une huitaine de jours plus tard. Pour la combattre, on fit de nouveau le lavage de l'intestin à la même pression et des lavages de l'estomac. Les selles étaient supprimées, aucune émission de gaz par l'anus, l'abdomen distendu dans sa partie moyenne ; l'intolérance gastrique éUiit complète, les liquides ingérés étaient rapidement rejetés, il y avait même à vide des vomissements bilieux, l'affaiblissement général était très grand, la situation menaçante. Le pouls était petit^ raj)ide, les urines supprimées. Les accidents d'occlusion duraient déjà dej)uis ti*ois ou quatre joure lorsque la malade me fut montrée. Le ventre très amaigri était légèrement ballonné à sa partie moyenne au-dessous de l'ombilic. On se rendait compte, par la simple inspection, que le cùlon ne participait pas au gonflement. Par la palpation, on le sentait nettement contracté sur toute son étendue, et formîint une corde facile à percevoir. 11 était évident qu'il y avait un spasme généralisé du gros intestin, et ce spasme paraissait être la cause des phénomènes d'obstruction. On fit les lavages à une pression beaucoup moins forte, on maintint sur le ventre des applications chaudes, on chercha de plus à calmer l'excitation du côlon par de petites piqûres de morphine et des sui)positoires belladones. En vingt -quatre

heures, on vit disparaître les vomissements et les selles œparurent.

Nous aurons Toccasion de revenir sur ce fait si intéressant; il démontre que la contracture spasmodique du côlon [>eut aller jusqu'ù produii*c des phénomènes d'occlusion intestinale. Il semble qu'on ne doive pas toujours les attribuer à ce mécanisme au cours de la colite muco-membraneuse. Baraduc et Vouzelle ont invoqué laccumulation dans le colon d'une masse considérable de fausses membranes qui a été rejetée en bloc lorsque l'obstruction intestinale a pris fin.

Appendicite. — C'est une question très discutée que celle des rapports pathogéniques de l'appendicite, et de la colite eh général, el, plus particulièrement, de la colite muco-membraneuse. Dieulafoy soutient que ces deux affections sont indépendantes l'une de lautre ; au contraire, Uechis et une série d'autres auteurs prétendent que l'inflammation du colon, en se propageant à l'appendice, devient souvent une cause d'appendicite. On comprend beaucoup mieux, il faut l'avouer, que cette propagation se fasse qu'on ne comprendrait qu'elle ue se fasse pas. Dieulafoy a même été jusqu'à admettre une sorte d'opposition enti-e la colite muco-membraneuse et l'appendicite; il prétea<l, en effet, qu'en cas d'hésitation entre une crise douloureuse de colite muco-membraneuse limitée au caecum et une crise d'appendicite, l'apparition dans les selles d'une notable quantité de muco-membranes suffit |X)ur lever tous les doutes et pour permettre d'éliminer l'appendicite. Une tient pas compte de ce fait qu'on (>eut voir chez le môme malade idlerner les crises de colite muco-membraiieuses et les crises d'appendicite : nous eu avons vu plusieurs cas.

Evidemment la plupart des malades atteints de colite muco-membraneuse n'ont pas d'appendicite. On peut conune Potain, c^mime Bottentuit, de Plombières, en oberver une longue série siuis voir ra|>pendicite se produire. Il nous est arrivé plusieui*s fois |K)ur notre {Wirt de soupçonner nettement ou de reconnaître dans l'histoire du mala<le des crises antérieures d'appendicite certaine ou probiible qui eussent pu passer inaperçues si notre attention et notre interrogatoire n'avaient pas été dirigés dans ce sens.

D'autre part, nous avons suivi quatre malades atteints île ccMite muco-membraneuse avant et après la résection de l'apptîndice. Chez un cin(|uiènie. dt^s crises légères d'ap|)endicili' correspondant au type d(» la coIi(|ue ap{)cndiculaire se sont succédées î*i plusieurs reprises sous nos yeux. Le diagnostic ne nous a pîLs j)aru douteux. Le malade en avait eu une douzaine en cinq ans environ ; depuis trois ans, le traitement méthodique de la cùlite muco-membnuieuse a été institué et il n'y a plus eu (jue deux petite> crises fort légères.

Plusieurs chirui^cns, parmi lesquels nous citerons Reclus, Brun^ Jalagier, Walther, sont intervenus, pour des appendiciles survenues au cours de la colite muco-membraneuse, et ils ont constaté des lésions non douteuses et bien caractérisées de Fappendice. Vorbe a rassemblé dans sa thèse inaugurale vingt -sept cas d'appendicite consécutive à la colite muco-membraneuse. Quelquefois, la colite guérit après l'intervention chirurgicale; mais cette guérison n'est pas constante ; la colite peut persister, ce qui démontre bien que Fappendice n'ét.ait pas la cause des accidents coliques. D'autres fois, au contraire, il y a eu une amélioration notable après Tintervention et la disparition de l'appendice. On comprend très bien que la constipation puisse être entretenue par des lésions de l'appendice et devenir ainsi une cause de persistance de la production des muco-membranes et des phénomènes douloureux.

Marche^ évolution^ pronostic. — La colite muco-membraneuse est essentiellement une maladie chronique ; toutefois, nous avons vu qu'elle procède en principe par crises successives. Une de ces crises [M»ut être complètement isolée et rester unique dans la vie d'un malade ; les formes graves sont, au contraire, caractérisées par la répétition indéfinie des poussées paroxystiques qui tendent en quelque sorte à se souder les unes aux autres.

La colite muco-membraneuse peut guérir complètement et relativement facilement lorsqu'on fait disparaître la constipation d'où elle dépend. Elle peut, au contraire, durer toute la vie, avec des disparitions momentanées plus ou moins prolongées ou même simplement des rémissions. Il y a donc, au point de vue de son évolution et de sa durée, des différences considérables.

Le pronostic n'est pas grave en ce qui concerne la vie, il l'est par la tendance très grande de la maladie à la récidive. Chez les névro- [jathes et surtout les nerveuses atteintes de ptôses viscérales de l'abdomen, la maladie peut acquérir une véritable gravité, par sa dunV indéfinie, par les douleurs qu'elle cause, par l'état de désespérance dans lequel elle met les malades. Nous avons plus haut esquissé le tableau de ces malheureuses femmes qui restent indéfiniment avec des douleurs abdominales presque constantes, qui sont obligées de demeurer étendues au lit ou sur la chaise longue.

Diagnostic. — Dans le plus grand noml)re des cas, le diagnostic de la colite muco-membraneuse ne présentt^ aucune difficulté. La prés<mce des muco-membranes chez des personnes constipées attire l'attention d'une façon assez nette, pour que l'état des selles soit examiné. Souvent, cet examen n'est fait que parce qu'il survient des crise »s douloureiLses.

La seule difficulté est de décider à quel moment on a réellement le

bô TRAÏTÈ DES MALADIES DE L'ESTOMAC ET DE L'INTESTL\

droit de déclarer qu'il y a colite niuco-membraneusc. Suffit-il de trouver quelques mucosités ou quelques scybales enveloppws d'une couche de mucus concrète ? En réalité, c'est là le premier degré de la colite muco-membraneuse, qui prend une intensité caractéristique lorsque les muco-membranes apparaissent, lorsque les crises douloureuses se montrent avec une intensité en rapport surtout avec le nervosisme des malades.

On ne confondra pas la colite muco-membraneuse avec la colite aiguë simple, qui est caractérisée par des évacuations muqueuses liquides, et non par des muco-membranes. Il en est de môme des entérites chroniques, dont le type est l'entérite des pays chauds. Ce qui les caractérise avant tout, c'est une diarrhée pci'sistante.

Au moment des poussées aigu(^s, la colite muco-membraneuse peut prendre des allures nettement dysentêri formes. On sera, en général, dans ces conditions, prévenu, de la nature exacte de Taffection par l'existence depuis longtemps déjà d'accidents de colite muco-membraneuse.

Rappelons à ce propos que la colite muco-membraneuse succède parfois à une crise de colite dysentériforme survenue soit au cours d'une constipation rebelle, soit à la façon des entérites estivales.

Un diagnostic quelquefois plus difficile consiste à distinguer la colite muco-membraneuse simple de celle qui dépend d'une lésion organique du côlon.

En cas de cancer du gros intestin, on constate, comme dans la colite muco-membraneuse, des mucosités dans les selles ; il v a des douleurs et delà constipation. Mais, contrairement à ce qu'on observe dans la colite, les mucosités sont liquides, assez souvent sanguinolentes, rarement il y a des membranes. Les crises de coliques douloureuses se trouvent localisées au-dessus de l'obstacle, ce qui constitue une différence appréciable lorsque la lésion siège sur une partie élevée du côlon. Le côlon est dilaté au-dessus, comme l'a signalé Bouveret; on aperçoit des contractions péristaltiques du gros intestin au-dessus du point rétréci. Enfin, on peut quelquefois constater par la palpation l'existence d'une tumeur limitée au niveau de la lésion.

Lorsque Tépithéliome se développe à la partie inférieure de l'S iliaque ou à la partie supérieure du rectum, il reste inaccessible au toucher rectal, mais on peut parfois le percevoir parla palpation extérieure. U y a des douleurs localisées vers la fosse iliaque gauche, des épreintes, des selles muqueuses, parfois sanguinolentes. Situé plus bas, Tépilhéliome pourra être perçu par le touclier rectal.

Des {)hénomènes très analogues pourraicMit se produire avec une lésion tuberculeuse ou syphilitique du gros intestin, ou encore avec un

l'éti'écîssomenl consécutif à une di/senlerieanté?neitre. Dans ces conditions, ce qui domine ce sont les signes de rétrécissement du côlon.

Il faut bien savoir toutefois que les signes de rétrécissement peuvent sc^ produire sous influence d'un spasme limitée du côlon, circonstance qui se l'éalise de temps en temps au cours de la colite muconiembraneuse. On sait, en effet, que, dans cette affection, il y a souvent une contracture du gros intestin. C'est elle qui produit la cordi» colique. Eh bien ! cette contracture peut se trouver limitée à la partie inférieure du côlon descendant, par exemple, où on la constate nettement par la palpation, soit au niveau de TS iliaque, soit au-dessus. Le segment resserré se présente sous Taspect d'un cylindre très allongé, En tout cas, il n'y a pas là une saillie limitée ou un anneau induré, mais un véritable cvlindre. Les selles, dans ces conditions, sont si^mvent allongées, étroites, cylindriques ou rul)anées, comme, passées à la filière. Contrairement à ce qu'on observe au cours d'un rétrécissement cylindrique de l'intestin comme celui qui peut résulter d'une dvsenterie antérieure ou de lésions tuberculeuses, le rétrécissement peut disparaître à certains moments et les selles reprendre leur diamètre habituel, d'une façon suivie pendant de longues périodes.

Les crises douloureuses de la colite muco-membraneuse peuvent être la cause d'erreurs de diagnostic assez variés.

Quand elles siègent sur le côlon transverse, on peut les prendre pour des douleurs stomacales. G. Sée insistait avec complaisance sur la frécjuence de cette erreur. Les évacuations muco-membraneuses, la situation et la direction transversale de la douleur, leur localisation au niveau d'un côlon rétracté ou dilaté lui-môme, sensible à la palpation, tels sont les éléments [qui permettront d'établir le diagnostic.

Les crises douloureuses, localisées au cjecum et au côlon asc(»ndant, peuvent faire penser soit à des crises appendiculaires soit à des coliques hépatiques.

Nous avons déjà parlé des crises appendiculaires. La douleur est beaucoup mieux limitée à la fosse iliaque droite, son début est beaucoup plus brusque, la douleur à la palpation est nettement localisée au point de Mac Burney et non étalée le long du ciecum, il y a des vomissements, une élévation de la tem[)érature plus ou moins marquée. Les crises n'aboutissent pas à l'évacuation d'une quantité plus ou moins considérable de muco-membranes.

La confusion avec les coliques hépatiques a été faites quelquefois, surtout en cas de lithiase intestinale, le sable» mélangé aux évacualions alvines ayant été, par un examen superficiel, i)ris pour du sable biliaire. La notion de l'existence antérieur de la colite muco-membraneuse, le siège exact de la douleur, Tendolorissement du ctecum et

du colon ascendant, Tabsence d'ictère et de décoloration des niatièi*es serviront à établir le diagnostic. Il faut reconnaître toutefois qu'il est parfois bien difficile de se prononcer d'une façon absolue. Il n'est pas exceptionnel que la lithiase biliaire accompagne la colite muco-nieinbraneuse, comme si une inflammation analogue s'était produite en même temps dans le côlon et les voies biliaires. Les crises réellement hépatiques peuvent alterner avec les crises intestinales : elles s'en différencient quelquefois difficilement, surtout lorsque l'ictère faii défaut.

ÉTIOLOGIE ET PATHOCÉNIE

Sexe. — Lîi colite muco-membraneuse, les auteurs qui l'ont étudiée le reconnaissent d'une façon unanime, est beaucoup plus fréquente chez les femmes que chez les hommes. Cela s'explique aisément par la fréquence de la constipation habituelle chez elles, par leur nervosisme, et, aussi, par l'existence de lésions utéro-annexielles qui agissent, soit en provoquant simplement la constipation, soit en déterminant, comme on l'a soutenu, une inflammation du rectum par propagation lympliatique.

Age. — La fréquence la plus grande est de vingt à quarante ans ; mais on la rencontre très bien en deçà et au delà de ces limites. Elle n'est pas rare chez les enfants où elle succède le plus souvent à une [)Oussée de colite aigu(5 de caractère assez banal. Notre impression est que sa fréquence, dans les deux sexes, est à peu près égale chez les enfants. C'est que, chez eux, n'inter\iennent pas encoi^ les facteurs étiologiques signalés chez les femmes. La colite muco-membrancuse vraie n'apparaît guère chez les enfants avant l'âge de quatre ou cinq ans ; elle est rare dans la première enfance. Cependant, on en a signalé des cas. Longuet a vu un nouveau-né de vingt-six heures rendre des membranes tubuléi^s. Boas dit en avoir observé un cas très net chez une petite fille de deux ans très nerveuse.

Situation sociale, — La colite muco-membraneuse est certainement plus commune dans la clientèle privée que dans la clientèle hospitaHère. On a attribué ce fait à la fréquence plus grande du neuroai-thritisme dans les classes riches.

Xous pensons qu'il faut y ajouter l'abus de la viande et des aliments fortement épicés, et aussi l'abus du corset qui, en favorisant la production des ptôses abdominales, augmente la tendance à la constipation et au norvosisme abdominal.

Antécédents héréditaires. — L'influence de l'hérédité peut s'exercer indirectement par la transmission du tempérament neuro-arthritique. On a même pensé (ju'il pouvait y avoir transmission d'une pré-

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(iispositioi) directe à la colite muco-membraneuse. On a signalé sa fréquence dans la même famille, chez les parents et les enfants.

Nous soignons, depuis plusieurs années, la mère et la fille atteintes toutes les deux d'une forme douloureuse grave de colite muconiembrancuse. Toutes deux sont, du reste, névropathes au plus haut degré.

Côlile aiguë antérieure, — Nous avons dit déjà que la colite mucomembraneuse pouvait succéder immédiatement à une crise de cùliU^ aiguë. 11 n'est pas rare non plus, d'après Marfan \ de relever des entérites aig^Cs dans le passé des enfants atteints de cohte muco-membraneuse. Vouzelle, sur 60 cas empruntés à notre pratique hospitalière a relové 10 fois Texistence antérieure de la fièvre typhoïde.

Patuogéme et nature. — Pour pouvoir discuter utilement hi pathogénie et la nature de la colite muco-membraneuse, il est indis{)ensable que nous fassions connaître au préalable quelle est la structure et la cofn|)Osition chimique des fausst^s membranes et quel a été le meilleur résultat des rai'es exiunens microscopiques qu'on a eu l'occasion de pratiquer.

Structure histologique et composition chimique des membranes de la colite muco-membraneuse. — La structure histologique et la composition chimique des membranes qui caractéiisent la coUte mucomembraneuse ont donné lieu à des recherches assez nombreuses et A des controverstis encore pendimtes.

A Laboulbène revient l'honneur d'avoir pour la première fois démontré par l'examen histologique que la conception de Gendrin était exacte, que ces membranes n'ont pas la môme structure que les fausses niembrimes croupales, et que l(»ur substance fondamentale est constituée par des stratifications de mucus concrète. Les éludes de Comil et de VVaimebroucq amenèrent momentanément a retomb(»r daiLs la confusion antérieure aux recherches de Laboulbène. Ils décrivirent, chez les animaux et chez l'homme, des membranes fibrineuses, qui app^irtiemient certainement à des maladies du colon autres que la colite muco-membraueuse.

Dans ces dernières années, ces recherches ont été reprises par uno série d'auteurs, particulièrement- par Edwards, Nothnagel, Kitiigawa, Swen Akerlund, Schmidt. Elles ont abouti à cette conclusion commune qu<» les membranes sont constituées par des stratifications de mucus concrète ou tout au moins d'une substiuice très analogue à la mucine, n'nfermant dans leui's intei'stices des cellules diverses : ct^llules épithéliales de la muqueuse plus ou moins déformées et modifi(**es, cellules

' Cité par Vouzcllo, p. K».

rondes, analogues aux globules blancs, quelquefois globules rouges en petite quantité. Ces membranes contiennent une certaine proportion de substances albuminoïdes susceptibles d'ôlre pe[)tonisées par Faction combinée de THCl et de la pepsine, mais pas de fibrine et une petite quantité de graisse.

Lorsqu'on les examine au microscope après les avoir simpltMuent dissociées ou les avoir durcies et coupées, on est immédiatement frappé par Texistence d'une série de travées blanchâtres, opalines, superposées et anastomosées les unes avec les autres. Ces travéQS sont d'une façon spéciale parallèles à la surface libre de la membi'ane ; leurs couches superposées et les anastomoses qui les unissent dessinent des mailles plus ou moins allongées.

Dans ces mailles se trouvent des amas cellulaires, d'autant plus considérables qu'elles sont plus larges. Souvent ces cellules sont déformées de telle façon qu'il devient bien difficile d'en reconnaître l'origine et la nature ; les unes sont plus grandes, irrégulières, les autres, plus petites, arrondies.

Krysinski, qui en a fait une étude très détaillée, y a distingué : des cellules cylindriques de l'intestin, quelquefois encore implantées sur la basement membrane, quelques-unes avaient une dimension supérieure à celle des cellules épithéliales normales ; des cellules à noyau irrégulièrement granuleuses, qui paraissent être des cellules de la couche profonde du revêtement épithélial de la muqueuse ; A^s cellules rondes^ à granulations plus ou moins abondantes, à noyau plus ou moins apparent, dont quelques-unes paraissent nettement étn» des leucocytes. Parfois aussi on y rencontre un certiiin nombre de ylobules rouges,

A première vue, dans certains cas, la substance fondamentale lamellaire ou fibrillaire peut donner l'impression de travées conjonctives. Il est facile de se convaincre qu'il \\q\\ est rien. En effet, dans le {)lus grand nombre des cas, l'addition de Tacide acétique au lieu de les éclaircir, comme cela aurait lieu avec le tissu conjonctif, rend les lamelles plus oi)aques et en augmente la striation. Ce n'est donc pas du tissu conjonctif. Serait-ce donc de la fibrine ? Pas davantage. Les lamelles ne présentent pas les réactions histo-chimiques de la fibrine, mais au contraire, celles de la mucine. La thionine neutre, réactif colorant du mucus étudié })ar Hoyer, colore les filaments de mucus en rouge violet. Otte coloration se constate nettement sur la substance fondamentale des membranes de la colite muco-membraneuse, tandis (jue les éléments cellulaires se colorent en bleu. Cette réaction a été constatée par Swen Akerlund, par Schmidt et [)ar nous-môme. La solution' triacide d'Ehrlich colore le mucus en vert, le tissu conjonctif

• COLITE MUCO-MEMBRANEl'SE 301

en roiigo brun : son emploi dans rexamen des membranes fraîches donne un ivsullat analogue à celui de la thionine.

L'analyse cliimique ne donne que des résultats peu nets ; les membnmes, d'après Schmidt, ne sont dissoutes que par des solutions alcalines concentrées, et seuh^ment à cliaud ; la mucine se trouve détruite. Otle résistance extraordinaire à un alcalin tiendrait à ce qu'elles sont infdtrées de graisse.

C Vst il cette inliltration graisseuse beaucoup plutôt quh la nécrobiose ou t\ la dessication qu'il faudrait, d'après Schmidt, attribuer l'aspect trouble* des cellules de desquamation cpilhéliale.

En même temps que les cléments cellulaires, on trouve dans les muc<>-meml)raneuses une masse considérable de microbes. Krvsinski y a distingué quatre espèces de bâtonnets, descocci longs et ovalaires, des bactéries proprement dites, deux espèces de champignons en filaments. En ce qui concerne les mi(*rocoques, son attention a surtout été attirt*e par des microcoques de 0 jjl 8 de long sur 0 a 6 qui présenteraient les réactions du bacille tuberculeux de Kock.

E. Thiercelin * a signalé dans les poussées aiguOs de la colite muc'o-membraneuse un diplocoque qui, très commun dans l'intestin normal, serait susceptible de devenir pathogène et de produire rentén)-c6lite aigu{* des enfants. Il l'a rencontré dans le pus de l'appendicite.

On avait déjfi signalé dans les muco-memt)ranes une abondante pullulation du coli-bacile et on avait attribué h l'accroissement momentané de sa virulence, quekjues-uns des accidents et certaines des poussées aigur^s de la colite muco-membraneuse.

En somme, la colite muco-membraneuse, à en juger par la constitution histologique et la composition chimiciue de ses fausses membn^ni's est constituée par : a) la production surabondante de mucus, qui peut rester A l'étal (loconeux ou se concrétcr en membranes ; b) kl cles<|uamfition abondante de l'épithélium intestinal, dont les éléments cellulaires subissent des métamorphoses régressives et une infiltration graisseuse qui peut les rendre difficilement reconnaissat)les; c) par la multiplication énorme de microbes variés dont quelque»-ims ont peut-étin? un rôle pathogénicjue.

Les membranes dans lesquelles on a trouvé de la fibrine en quantité plus ou moins considérable paraissent appartenir à un processus anatomo-pathologique tout à fait différent ; elles ressortissent à ce que les Allemands appellent rinllammation croupale.

E(at de la muqueuse intestinale. — Les occasions de faire Tau-

' Soc. de biologie, 15 avril et 24 juin 1899.

topsie de malades présentant des accidents actuels de colite mucomembraneiix sont rares, Simpson en 1855 a fait la néeropsie d'un malade qui avait quelque temps avant sa mort évacué ime assez grande quantité de membranes; il constata que « la membrane muqueuse du colon et la partie inférieure de Tinteslin gr^le étaient partout parsemés d'une éruption papuleuse profonde ». Le même auteur rapporte que, h Tautopsie d'un plitisique qui avait évacué ime grande quantité de membranes pendant la vne, Abercrombie trouva sur la muqueuse du côlon un nombre immense de petites vésicules qui, à la ponction, laissaient s'écouler une gouttelette d'un liquide clair. Simpson conclut que, dans la colite muco-membraneuse, il y a une sorte d'éruption de l'intestin.

Les frères Rotlimann ont eu l'occasion de faire chacun de leur côté l'autopsie d'un malade atteint de colite muco-membraneuse bien caractérisée. Chez la malade d'O. Rothmann, en dehors d'une perforation do l'intestin située au niveau du duodénum et il n'v avait aucune lésion appréciable de l'intestin. La malade de M. Rothmann avait succombé à un cancer de la base du crâne.

Dans 1(* côlon transverse, dans tous les points où il ne contenait I)as de matière fécale, la muqueuse était injectée et plissée. Entre les plis se trouvaient comme des coulées blanchAtres en fonne de membranes ou de tractus. Le côlon ascendant, distendu par les matières fécah^s était rouge, mais sans membranes. Dans le côlon descendant (*t le rectum se trouvaient aussi des membmnes qu'on pouvait déf«ncher sans perte de substance. L'examen histologique montra que les membranes avaient la structure connue des muco-niembranes. A la face i)rofonde des membranes adhérentes, on voyait des tractus muqueux s'enfoncer dans l'embouchure dilatée des glandes et j)ént^ trer jusque dans le cul-de-sac. Les petits tractus latéraux s'enfonçaient dans l(^s cellules calici formes. Entre les culs-de-sac glandulaires, il existait un certain degré de prolifération cellulaire ; la muqueuse était un peu épaissie.

Aussi donc, dans un cas, aucun(» lésion appréciable de la muqueuse du côlon, dans l'iuiln^ un léger degré de cong(*stion et d'éi)aississenient de la muqueuse, avec un peu d'infiltration embryonnaire dans la profondeur, entre les culs-de-sac glandulaires. Dans ce second cas, on a\ïiit en cpielcjue sorte saisi l'hypersécrétion du mucus en flagrant délit. Pas de lésion appréciable de Tintestin griMe dans l'un coninie dans l'autre cas.

Thkoriks PATHO(;t:MQUES. — Xothnagel a pensé, (»t d'autres auteurs, Ewad i»ju* e\enipl(% partagent cette o{)ini()n (pj'il y a deux vaiiéteÂs de colite Miucu-iHcnihranouse, Tune cpii résulte d'une hypersécrétion du

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mucus d'origine névropathique, sans lésion de la muqueuse du côlon, l'autre qui est la conséquence d'une inflammation légère, calarrhate de cette même muqueuse. A la première, colique muco-membraneuse, correspondrait lo cas d'O. Rothmann ; à la seconde, la colite mucomembraneuse*. correspondrait celui de M. Tlothmann.

Rien ne prouve qu'à un moment donné chez la malade d'O. Rothmann il n'y avait pas eu, pendant les périodes d'activité, des lésions de la muqueuse semblables à celles que Ton a trouvées sur le côlon de la malade de M. Rothmann, La démonstration de l'exactitude de la théorie dualiste de Nothnagel ne nous paraît définitivement faite parla comparaison de ces deux cas.

Que nous apprend l'étiologie de la colite muco-membraneuse ? ()u'elle se montre de préférence chez les individus nerveux, qu'elle suc<'ède souvent à une constipation opiniâtre et de longue date ; mais qu'elle peut aussi prendre naissance d'une façon rapide à la suite d'une poussée fébrile de colite aiguP ou sous l'influence d'une irritation locale de l'intestin causée par des drastiques à haute dose, ou des injections rectales de substances telles que le nitrate d'argent, l'alun, le sublimé.

Dans ce dernier cas, la nature de l'irritation du côlon est évidente. Ces faits ont la valeur de faits expérimentaux, ils aident à comprendre Tinfluence de la constipation habituelle. On se représente très bien que le contact des matières indurées, que les microbes qui pullulent dans les st^crétions intestinales et les matières fécales à demi délavées, les toxines dont ils provoquent la production, puissent exercer sur la muqueuse du côlon une irritation vive quoique superficielle. EUe amène une hypersécrétion de mucus qui est un acte banal de défense de la part de l'intestin. Cependant il ne se produit pas un flot diarrhéique, le mucus reste retenu, il se concrète sur place en flocons et môme en membranes. Pourquoi ? Est-ce parce qu'il est plus épais ? Est-ce parce que la motricité de l'intestin n'est pas mise en jeu, parce qu'il y a atonie ou spasme, et que la résorption de l'eau amène le dessèchement et la concrétion des sécrétions muqueuses? Il est impossible de déterminer d'une façon précise la part de chacun de ces facteurs. La réalité de la contracture de l'intestin ne paraît en tout cas pas douteuse. On en trouve la trace dans l'apparition assez fréquente de membranes ayant la forme de tubes beaucoup plus étroits que le calibre normal de l'intestin dans lequel ils se sont formés. Si ces tubes sont d'un calibre si faible, c'est précisément parce qu'ils se sont moulés sur des segments du côlon contractures.

On peut concevoir à la* rigueur (jue l'irritation locale de la muqueuse coUque puisse suffire à amener une inflammation superficielle

se traduisant par riiypersécrétion du mucus et rexagéralion de la desquamation épithéliale. Pas n'est besoin jusque là de faire intervenir le nervosisme préalable. Toutefois l'observation clinique démontre, de la façon la plus nette, Texistence de Télément névropathique et cette notion aide beaucoup h se rendre compte de la genèse des syndromes et de la constitution des formes graves. On comprend que Thypersécrélion du mucus, que le spasme généralisé ou localisé du côlon et que les phénomènes douloureux se produisent avec une facilité et une intensité plus grande chez les nerveux. Les ptôses abdominales favorisent la constipation, et amènent, par le tiraillement des filaments nerveux, l'irritation des plexus abdominaux. Elles produisent chez les névropathes prédisposées, une localisation maxima du nervosisme sur le système d'innervation gastro-intestinale; le' spasme, Thyperesthésie et l'hypersécrétion peuvent en être la manifestation symptomatique.

La colite, les douleurs qu'elle provoque, les troubles de la nutrition qu'elle amène, sont de nature à créer ou à entretenir Tétat nerveux. Le nervosisme à son tour exagère les phénomènes de colite : c*est un cercle vicieux.

Il ne faut pas oublier que la constipation, cause de l'irritation locale du côlon peut être la conséqence de la détermination d'un état névropatique sur l'appareil d'innervation intestinale.

Jusqu'ici, dans cette conception théorique, il n'a pas été question des infections microbiennes ; on conçoit très bien qu'elles puissent jouer un rôle important dans le processus, soit pour l'exagérer, soit pour produire quelque complication. Par des infections microbiennes secondaires, s'expliquent sans doute, par exemple, les poussées fébriles de colite dysentériforme. Faut-il attribuer plus particulièrement un rôle à tel ou tel microbe : coli-bacille, entéro-coque de Thiercelin, nous l'ignorons; mais il est certain que la multiplicité des agents microbiens dans les productions muco-membraneuses est un élément qu'il ne faut pas négliger. L'auto-intoxication peut certainement, elle aussi, entrer en jeu et jouer un rôle pathogénique.