PERVERSIONS DE LA FAIM

Dans l'anorexie hystéricpu^ il y a, ù proprement parler, beaucoup plus encore perversion de la cérél)rati(m, de la volonté, qu'abolition cU* la faim. Ou bien, encore, si Ton ne peut se refuser h donner un i*ôle important à la suppression de l'appétit et de l'appétence poui' les aliments, on est amené à admettre qu'il s'agit Ifi d'un phénomène d'orig^iic centrale, dont l'anesthésie gastrique admise» j)ar SoUier ne serait que l'expression périphérique.

A côté de la suppression de la faim, il faut décrire ses perversions cjui sont (pielquefois des plus lîizarres : ces perversions se retrouvent ilans les états dyspeptiques en dehors de l'hystérie, mais c'est- dans celte dernière qu'elles atteignent toute leur intensité.

Nous renverrons h des chapitres antéri(Hn*s pour la description de la boulimie ei de certaines perversions de l'appétence pour les aliments, par exemple de celles auxquelles on a donné les nomsde pica, de malacia.

Nous voulons insister surtout sur la perversion nauséeuse de la faim, qui. si elle ne se rencontre pas (exclusivement, se rencontre fréqucMument chez les hystéri(jues. Elle peut devenir chez Aie le jx/iiit de départ d'accidents graves d'anorexie ou d(» vomissements.

Certains dyspepticjues, des femmes surtout, éprouvent au moment 4)\i la faim apparaît chez elles une* sensation extrémemcMil pénible de malaise général, d'affaibhssement, d'état vertigin(Hix et souvent nau- >»<Vux. Tant (pi'elles ne se sont pas reîuhi <'ompte de la nature réelle <1«* CCS accidents, elles évitent avin* soin de manger de peur d'augmenter cet état de malaise et même d'avoir des vomiss(^ments. Cepen- «huil, lorsqu'elles mangent, elles voient au contraire ce malaise disjtamître complètement, ce (|ui démontre bien qu'il ne s'agissait (|ue d'une modification particulière de hi sensation de la faim. Les faits

que nous axons o])sorvés ù plusieuis reprises depuis que noire allention a été éveillée sur Texislenee et la nature^ de ces phénomènes nous ont amené à }>enser (jue cela pouvait dans certains cas aller plus loin que la scMisation de nausée, qu'il pouvait se produire ù ce moment une salivation exagérée, du vomissement piluiteux œsophagien, et même de véritables vomissements gastriques.

Ces sensations particulières se montrent le plus souvent dans Tapivs-midi v(n*s cinq heures. On sait qu'fi ce moment, les ntMir.isthéniques épi-ouvcnt souvent une impression marquée de dépression de fotigue. de vide dans la tête A celte heure, la tension arléiielle, après Télévation due i\ Fingcvstion d(\s aliments au repas de midi subit une diminirtion très appréciable. L'état nauséeux des dyspe|)ti(|ues névropathiques et plus particulièrement encore des hystéiiques, reconnaît p(nit-ètre pour cause cette dépression de la t(*nsion artérielle. Après cinq heures de l'après-midi. Tlieui-e du lever est la plus fréquent(* pour ces manifestations. Ici encore, nous retmuvons la dépression générale, le vide de la tète, la tendance au vertige aux nausées, l'ar- Ibis ce uv sont pas seulement d(^s nausées mais de véritables vomissements, vomissements piluiteux; puis, si les efforts d'expulsion ont été très intenses. vcmiissenuMits bilieux. C'est un des modes de début des vomissements des hysléricjues.

11 suffit d(* faire manger les malades le matin au lit aussitôt leur rév(Ml, et 1(^ soir vers quatre heur(\s pour que l'état nauséeux disparaiss(\ Il peut ètn* l)eaucoup plus difficile^ d(» venir î\ bout des vomissrnienls lor'squ'ils se sont installés. II convient donc d'en prévenir l'aj)l)arition en agissant dès la période nauséeus(\

PTYALISME, PITUITE (JESOPH A(i 1 KNNE SIMPLE. PITUITE

OE S ( ) P H A ( . I E N N E H É 31 ( ) Il 1 1 H A G K» i: E

La salivation exagérée et les vomissements pituiteux sont d'observati(m fréquente» chez les hystériques. J'ai vu des hystériqu(\s avoir un flux salivaire continu très abondant; elles remplissaient des crachoii's d<' salive et (M1 rendaient ainsi plus d'un litre par jour et cela peîidant des semaines et di's mois. {]etle sialorrhée leui' enlevait tout repos. Elle présente rai'ement cette int(Misité extrême, mais il n'i\st pas iww dr constat(M* un certain (l(»gï'('' de* ptyalisme. 11 s(» nit)ntre j)ar rr\<>{\ soit au cours de la digestion sous l'inlluenccî de l'irritation de restoniac par son contenu soit avant les repas, sous Tinlluence de la faim. 11 accomi)agne souv(Mït l'état nauséeux dont il a été (piestion dans le paragrapl»(^ [)ré(*é(lent. La salive produite en excès, en s'aecumulant dans r(eso|)hage, sous rinlhience d'un certain degré de con-

nVSTKUlE GASTUO-INTESTINALE 323

Iraclun» du cardia, dcnicMif la cause de vomissements pituileux œsophapeiis.

F*arfois, le liquide salivaiiv ainsi >omi peut se teinter de sang, et ainsi se trouve constituée riiémosialemèsi^ de Josserand, de Lvon, qu*il vaut mieux ap{K?ler tout .simplement en fran(,'ais vomissement piluiteux hémorragique des hystériques. Ils ont ton t<* la valeur d'un îitigmate hystérique.

Nous avons eu Toccasion de les étudier tout particulièrement avec Milian. Le matin, le malade, ou plutôt la malade pmsente au médecin un«^ certaine quantité de liquide qu'elle a rendu par vomissement pendant hi nuit. 11 s'agit d'environ 80 à loO grammes d'un liquide filant coloré en rouge ou en rouge brim, l'asiK^ct est celui du sii-op de g'îNiscilles ou du sirop de ïiitanhia dilués, Josserand n'a guèn» vu (pie le Ii(|uide l)runiMre comparables ù du sirop de ratanhia étendu d'eau et MOUS (|ue le li(|uide rouge seni[)lable à du sirop de groseilles dilué. Toutefois nous avons vu h» licpiide rouge sirop de groseilles pn^ndre la C4)loration brunAtri^ sirop de ratanhia au bout d'un certain t(*mps. Nous pensons que cette moditication se prixiuit sous riniluence des acides, quant au contenu de rœs<»phage il s'est mélangé uiu* certaine quantité de liquide venu de r(\st(unac. (Comment se [)roduit la pituite hémorragique ? Le plus souvent pi^ndant la nuit; les malades se ré- Vi»illent avec une sensation de» malaise général, de serre^ment à la j^org(», de constriction é[)igastri(|ue. Celles qui sont habitué(\s aux attaques convulsives reconnaissent souvent l'aura préin(»nitoire. Elles épn)uvent une sensation de gène profonde, eu arrière du st(M-num, puis le vomissement se produit [)récé(lé ou accompagné d'efforts plus ou moins accusés. La quantité <l(* li(|ui(ie vomi est toujours faible, elle no dépasse guère 100 t\ 150 grammes ei ce liquide* prescrite les caractèn^s indiqués précédemment. Souvent ces vomissements hémorrha- ^iques se reproduisent pendant des semaines d'une façon régulière, l'arfois les crises sont plus ou moins espacées. Ces vomissements sont en quelque sorte les équi\alents d'une crise hystérique et toutes li^s circonstances capabh\s de provoqut^r une crise peuvent les liiire naître. Lt^s hystériques dysj)epti(|ues y sont certainement plus prédisposés (pie les autres.

L'asjKîct du liquide fail immédiatement penser à de hi sahve t(»inti''e par du smig. 11 est facile de démontrer ((ue c'(\st bien à l'hémogloljine qu'il doit sa coloration; mais on n'y constate pas de globultis i*ougi\s par l'examen microscopicpie. La |)iéseii((* de la salive est facile à (!('•montrer par l'action du li({ui(le sur Tainidon. On voit la coloration Lieue, produite pai* une solution iodo-iodurée disparaître et apparaiti'e successivement les réactions de la dextiine et de la nuJtose. Du reste.

par un mélange artificiel de sang et de salive, on obtient un liquide qui présente exactement le môme aspect et les mômes réactions.

D'où vient le sang? Il paraît pouvoir provenir des glandes salivaires elles-mêmes. En effet, la salivation hémorrhagique a été à maintes reprises signalée chez les hystériques. Nous avons observé chez une jeune femme hystérique, au moment des règles, un ptyalisme tout d'abord incolore puis sanglant. On comprend que raccumulatiori dans Tœsophage de cette salive sanglante, au lieu de donner li(ui au vomissement pituiteux œsophagien habituel, produise le vomissement pituiteux liémorrhagique tel qu'il vient d'être décrit. Il n'est pas impossible toutefois que le sang puisse se mélanger à la salix t* seulement dans l'œsophage.

VOMISSEMENTS HYSTÉniQUES

Les hystériques vomissent souvent; les vomissements qui nous intéressent seulement sont ceux qui présentent des caractères si particuliers qu'on peut, en les considérant, reconnaître leur origine névroj)athique et livstérique. Ils comportent du reste des indications thérapeutiques spéciales.

Ces vomissements peuvent donc h l)on droit être qualifiés d'hystériques : on peut en distinguer plusieurs variétés en prenant connm» élément distinctif la nature des substances vomies : les vomissements pituiteux^ hémorrhagiques^ alimentairos et affrcoraujr.

Les vomissements [utuiteux et les grandes hématémès(»s ont déjà été étudiés dans des chapitres antérieurs ; nous avons décrit li»s vomissements pituiteux œso[)hagiens simples et liémorragiques. Il nous restera quelques renseignements h donner sur les grandes hématémèses d'origine hystéri(jut% et h exposer sommairement la question très controversée encore d(\s vomissemcMit stercoraux par iléus nerveux. Les vomissements (jui devront avant tout et surtout retenir notre att(*ntion, ce sont les vomissements ahnientaires répétés qui ont mérité r{q)|)ellati()n de vomissements incoercibles.

Ces vomissements, ])ar leur répétition, peuvent devenir une cause de danger très grave et même de mort |)ar inanition.

Vomisspments alimentai fys rêpéfés. — Les vomiss(»m(»nts d(*^ hystéricpies. (|uel(|uef()is assez répétés pour mériter d'être dénommé vomissements incoercibles^ dél)utent tantôt brus()uement, tantôt progressivenicMït.

L(» (lél)ut brus(|ue s'observe en gén(''ral après quelcpie incident pénible, (juel(|U(» commotion pliysi(|U(' ou nïorale. Les vomissements peuvent se produire à la suite de crises convulsives. Parfois ils appa-

missent à la suite d'une simple indigestion, de vomissements par embarras gastrique. En somme, on peut dire que toute hystérique qui vomit d'une façon banale pour une raison quelconque est exposée, par cela même, à voir ces vomissements se transformer en vomissements incoercibles. Ils peuvent encore se produire par imitation ; la vue de vomissements chez d'autres personnes suffit à les provoquer. Le début est quelquefois progressif, les vomissements ne surviennent tout d'al>ord qu'à des intervalles espacés pour devenir ensuite quotidiens.

Qu'ils aient débuté bnisquement ou d'une façon progressive, les vomissements répétés des hystériques ont pour caractère, lorsqu'ils ont atteint toute leur intensité de se produire après chaque tentative d'ingestion des aliments. Les malades sont souvent prises immédiatement d'efforts de vomissements et elles rejettent une quantité plus ou moins grande des substances qu'elles viennent d'ingérer, sans douleur, sans nausée accentuée. Quelquefois, dans des formes qu'on peut oonsidérf?r comme atténuées, le vomissement n'est pas immédiat, il ne se produit qu'au bout de quelque temps, une demi-heure, une heurt*, par exemple. 11 est alors précédé de sensations nauséeuses auxquelles il succède assez raj)idement : les aliments vomis ont alors subi un commencement de digestion.

Dans une autre catégorie de faits, les vomissements sont précédés par des douleurs extrêmement intenses. Immédiatement après l'ingestion des aliments, les malades éfwouvent une douleur des plus vives à l'estomac. Elles emploient pour en donner idée les comparaisons les plus frappantes : c'est une sensation de brûlure intense, comme si elles avaient ingéré du plomb fondu, une sensation de plaie à vif ou encore une sensation de tortillement pénible, de crampe, de constriction. II est j)Ossible que ces scMisations corresj)ondent à des états différents : les sensations de brûlure, de plaie dépendant d'une hyp(»res- Ihésie de la mu(]ueuse, les sensations de crampe i\ une véritable contraction douloureuse de la région pylorique et du pyloi*(^ luimême.

En proie aux sensiilions angoissant(\s causées par l'arrivée des aliments dans l'estomac, les malades présentent quelquefois le tableau le plus dramatique d'une douleur intolérable ; leur figure est tirée, anxieuse ; elles se tordent de douleur sur leur lit ; leur face est paie, couverte de sueur, les extrémités refroidies quelcpiefois cyanosées. Parfois certaines manœuvres paraissent leur procurer quelques soulag(*ments : c'est ainsi qu'elhvs compriment vigoureusement l'épigastre à l'aide de coussins ou d'oreillers, ou simplement avec les deux mahis réunies.

Quelquefois le paroxysme douloureux aboutit à une véritable attaque convulsive ; les choses se passent alors comme si les aliments en parvenant dans Testomac avîiient amené l'excitation d\m vérit^ible centre douloureux hystérogène. En somme, les phénomènes qui pn> cèdent les vomissements douloureux sont exactement ceux que Ton attribue à la gastralgie ou gastrodynie hystérique.

La crise convulsive éclate quelquefois sans que se pr'oduisenl des douleurs marquées. Chez ces malades, le point épigastrique douloureux présente souvent les caractères d'un véritable point hystéi-ogéne : sa compression amène une sensation d'angoisse, d'oppression, de serrement h la gorge et, quelquefois, une véritable crise.

Qu'ils îk)ient douloureux ou indolores, les vomissements ont une même conséquence lorsqu'ils sont très rapprochés, lorsqu'ils succèdent à presque toute ou môme absolument à toute tentali\'e d'ingestion alimentaire : ils provoquent l'inanition au même titre que l'anorexie hystérique. Les malades maigrissent, s'affaiblissent; au botit de quelque temps, elles de\iennent incapables de se lever, leur figure est émaciée, excavée, leur peau sèche et terreuse, leur amaigrissement tel qu'elles sont réduites à l'état de véritîibles squelettes vivants. La mort peut survenir dans ces conditions ; c'est hcui'eusement une terminaison excejUionnelle.

Les malades conservent en effet souvent j)endant longtemps un certain degi-é d'emboniK)int, et une certaine énergie. Pour expliquer cette conservation relative des forces et de l'embonpoint, on a invoqué un mode particulier de la nutrition chez les hystéricpies et on a prétendu que ces malades avaicMit la faculté de restreindœ Ic^urs dépenses organiques au-dessous du minimum physiologique et que, par conséquent, elles échappaient aux règles communes de la nutrition. Pour cela, on s'est basé sur le résultat d(* l'analvse des excréta. Les hystériques en état d'inanition élimineraient une quantité d'acide carbonique et d'urée très inférieure h la quantité nor^male.

Il n'y a en somme ri(Mi Ih qui leur soit particulier, comme il n»sulte des recherches faites par les physiologist(\s sur des animaux et des hommes maintenus pendant longtem|)s dans un état de jeûne complet. Les dépens(»s se restreignent de plus en plus et s'arrêtent au bout de quekpie temps à un minimum. Cela se compix^nd facilement, si l'on considère que les mouvemcMits sont dans ces conditions pi'ognîssivement diminués, que la dépense de Ténergie musculairt^ se tmuve restreinte ù son minimum et que la masse des tissus vivants se n»streint également.

La quantité des urines émises en vingt-<juatre heures tombe au bout de queUpie temps à un chiffre extrêmement réduit : elle ne

nVSTERIE GASTRO-INTESTINALE 327

ilôpasst» pas quelquefois Su ou 60 grammes. Elles ne renferment ciu'une quantité d'urée très fîiible, 1 ou 2 jj^rammes ou moins encore.

(-et te diminution de Turée résulte avant tout de la dimiiuition de rinjçestion des substances albuminoïdes et de la restriction très grande «le la dénutrition des grandes masses azotées de Torganisme, au cours d'un jeûne prolongé. La diminution très grande du volume des urines (\st la conséquence de la diminution de la quantité d'eau absorbée, la diminution de Tiizoturie, la conséquence de l'inanition . Mais cela ne suffit pas î\ expliquer rhypoazoturie extrême que l'on t^bsiTve dans certains cas ; môme à l'état d'inanition complète rhomme élimine encore 10 à 11 gr. d'urée. Chez les hystériques Tabaissi»ment est considérable. Le chiffi'e d'urée peut tenir à ce (jue l'urée est éliminée avec les vomissements d'après Charcot, et, peut-être aussi, au ralentissement des combustions, comme Richet l'a ccmstaté directement sur les hystérie jues en léthargie.

Si les hystériques atteintes de vomissement^s répétés conservent souvent un embonpoint réellement extmordinaire, c'est comme l'a tMitre autres auteurs bien démontré Gilles de laTourette, parce que souvent ell«»s ne vomissent ptos la totalité des aliments ingérés, ainsi qu'il siMnblerait à un examen superficiel. Si ou se donne la peine de mesurer le volume des ingesta et celui des liquides vomis, on s'ajKTvoit que celui-ci est presque toujours plus ou moins inférieur à «•elui-là. Cela indique la pénétration dans l'intestin d'une quantité d*aliments inférieure encore à la idéalité [)uisque les substances vomi(\s Hjnt forcément mélangées à une proportion plus ou moins considéral)le de liquides de sécrétion salivaire ou stomacale. Ainsi s'explique «jue les vomissements puissent, ])endant quelquefois six, huit, dix mois et même davantage, se produire apivs tous les re|)as siins <jue les malades, amaigries, il est vrai, soient en danger de mort, siins même qu'elles soient incapables de se lever, de se tenir debout et même de marcher ou de vaquer î\ des occupations peu fatigantes.

Il est du reste des raisons diverses d'attéimation à la gravité des vomissements répétés des hystériques : non seulement ils sont souvent en réalité partiels et non totaux, mais encore ils peuvent ne pas se pixxluire absolument après chacun des repas, ou encore ils peuvent ne porter que sur certaines variétés d'aliments. Avec ces maladies, il faut s'attendre aux irrégularités les plus grandes, aux bizarn^ries les plus inattendues. Certaines malades supportent parfaitement un aliment ou une certaine quantité d'un aliment donné alors qu'elles ont une întolénmce complète pour tous les autres. On cite ainsi une malade qui supportait le koumy^» et rien d'autre. Récemment nous

soignions une hystérique atteinte de gastralgie qui pouvait support*»!* un litre et demi de lait, pas d'avantange; le surplus provoquait des crises douloureuses suivies de vomissemcMits.

Ces malades ne sont pas toujours .atteintes d'anorexie ; elles peuvent avoir conservé Tappétit, elles mangent sans dégoût et même nv("c un véritable plaisir. Celles qui sont atteintes de la forme doulotu'eiise (h»s vomissements hystériques, diminuent leur alimentation par crainte de la douleur beaucoup plus que par absence d'appétit ou par crainte» du vomissement. Toutefois^ la combinaison de l'anorexie et des vomissement incoercibles est loin d'être rare. Certaines malades ontrina[)pctence psychique caractéristique de Tanorexic hystérique ; le vomissement survient si on les force à prendre une quantité d'alim(»nts supérieure à celle qu'elles ont elles-mêmes fixée.

Nous avons déjà signalé la diminution considérable de la quantité d'urine ; pour une raison analogue, il y a constipation, et souvent constipation des plus opiniAti'es. Les matières sont extrêmement dures et leur expulsion des plus difficiles ; on a souvent beaucoup de peine à lutteur contre cette extrême par(\sse de l'intestin.

L'examen extérieur de l'abdomen n'apprend rien de bien particulit»r . Il est souvent dé[)rimé, rétracté. On constate dans les formes gastra!giques un endolorissement maixjué au creux épigastrique et souvent mêmt^ le long de la grandi» courbure d(^ l'estomac. Parfois, par la pression au point épigastrique, on provoque de véritables sensations d'aura ; on peut même de cettt* façon provoquer une crise convulsivo. L'estomac est quelquefois rétracté, quelquefois distendu par des gaz. On a rapporté des faits dans lesquels, à la suite d'une oontracturv du pylore, il y aurait eu une dilatation de l'estomac, avec stase alinuMilaire plus ou moins marquée. Les vomissements seraient alors tiinhfs et copieux. On comprend très l)i(*n que la stase puisse» chez les hystériques amener aux vomissements répétés, en vertu de l'irritation produite par les acides de sécrétion et de fermentation.

Durée et mode de terminaison, — Les vomissements l'épétés d(»s hystériques sont surtout caractérisés j)ar* leur longue durée, par leur tendance à se j)(»rpétuer. Une fois installés, ils peuvent persister |>endant des mois et des années. Ils peuvent se suspendre pour quelque temps, puis recommencer.

Us se montrent en général rel)elles à toute médication ; en revanche aussi, toute médication peut avoir sureux une action d'arrêt innnédiate, inattendue, qui surprend d'autant plus que pendant des mois on a épuisé en vain les moyens d'un emploi classicpu^ dans le traitement d(\s vomissements. Assez souvcMit, la guérison s'est faite brus(|uement après qu(»l(|ue vive émotion, après quelque é^'énement de natun* A

HVSTÉIUE GASTRO-INTESTINALE 320

impœssioniuT vivement les malades, que cet événement soit, du reste, hiuireux ou malheureux.

La guérison, d'autres fois, se produit lentement, progressivement, le nombre des repas non suivis de vomissements d(»venant plus grand, le nombre et la variété des aliments tolérés plus étendus.

Actuellement, gr-âee à la mise en œuvre du traitement psychique, et h l'emploi de la suggestion et de Tisolement, les succès thérapeutiques sont plus nombreux qu'autrefois.

Celte méthode mieux connue et instituée dès les premières pliases de la mahadie, donnera certainement un grand nombre de succès ; elle permettra d'enrayer des cas qui auraient pu devenir désolants par leur durée et leur ténacité, ou même menaçante par leur intensité. rVous l'avons dit, en effet, la mort par l'inanition directement ou par ses conséquences indirect(\s, et, en particulier, la tuberculose, peut être la cousécjuence des vomissements incoercibles de nature hystérique. G'esl un fait assez bien connu actuellement pour que nous ne soyons [)as tenu d'en appuyer la démonstration par des exemples clini(jues. A ceux que Deniau et Gilles de la Toui'c^tte ont n^evés dans la littérature médicale» aniérieure aux publications de l'École de la Salpètrière, il Siérait facile actuellement d'en ajouter un assez grand nombre d'autres.

L(*s médecins ne doivent donc pas se bercer d'une confiance trompeuse parce qu'ils se trouvent en prestance d'accidents purement névropathiques. Ils doiv(»nt agif vigoureusement dès qu'ils ont reconnu la nature de l'affection. En avant recours de bonne» heure à un traitement bien dirigé, à l'isolement au besoin, ils pourront souvent t»ni*ayer le mal et prévenir une catastrophe.

Pathogéme des vomissements hystériques. — La nature névropathique, et plus particulièrement encore hystérique, des vomissements dont nous venons de tracer l'histoire clinique, est démontrée par les conditions de leur survenue, leur coexistence habituelle avec des accidents nettement hystériques, les bizarreries frécjuentes de» leur évolution et leur guérison par la suggestion. Lorsque tout stigmate liystérique fait défaut, on en arrive même à qualifier de vomissements hystériques les vomissements qui présentent ces caractèivs ils sont ainsi par eux seuls un stigmate suffisant de la névi'ose.

Lfï donnée la plus importante à retenir, celle qui domine la thérapeutique de l'hystérie toute entière, c'est qu'elle comporte un élément psychique prépondérant, et une perversion de la volonté conti'e laquelle l'éducation et la suggestion sont le meill(»ur remède.

Ce que nous devons recherchei* ici en ce moment, c'est le mécanisme pathogénique de ces vomissements. Ce mécanisme est loin d'être

univoquo, il paraît, au contraire, tii>s complexe. CVst ainsi que, d'après Deaiau, on pourrait admettre dans les vomissements hystériques les variétés suivantes :

Vomissements simples ou urémiques ;

Vomissements spasmodiques ;

Vomissements atoniques ;

Vomissements par hypéresthésie œsophagienne et gastrique ;

Vomissements par pneumogastralgie ou névralgie du pneumogastrique ;

Vomissements par troubles de hi sécrétion stomacale ;

Vomissements par perversion de la volonté.

Il y ajoute encore, d'après la natun* j>articulièrc* des substances vomies, les vomissements de sang et los vomissements stercoraux.

En laissant de coté ces deux dernières variétés (jui réclament une étude c^ part, on peut facilement réduire le nombre des variétés de vomissements hystériques.

Les vomissements appelés par Deniau, vomissement urémiques ont été consi déliés comme d(\s vomissements sup|)lémentai!vs de Texcréliou rénale. Charcot montra |)ar l'observation dti malades de son s(t\ ice (|ue, au cours des vomissements hystériques, la (|uantité des urines diminu(» considérablement et môme qu'elles peuvent manqtier complètement pendant plusieurs jours. Il fit voir de plus que la ({uantit^é d'uive éliminée par la voie urinaiœ s'abaissait à un taux extrêmement faible. L'analyse chimique montra que les vomissements renfermaient une (juantité relativement élevée d'urée. D'autre part, l'analyse du sang, faite par Gréhant fit voir qu'il n'y avait pas accumulation d'urée; la conclusion tirée par Charcot d(» ces faits, c'est qu(» les liquides de séci^étion stomacale (Mitraînent au (iohoi*s l'urée non éliminée par le rein et que, grAce à cette excrétion conqHMisatrice, l'auto-intoxicalion urémique se trouve conjurée.

Secouet, avant observé éiifalement dans le s(»rvice de Fernet l'oligurie et la diminution considérable de l'azoturie chez l(»s hystériques, attribua 1(^ vomissements i\ l'urémie. Bouchard démontra que tous les vomiss<^ments, quels (ju'ils soient, renf{»rment une certaine quantité (l'uré'(\ Ce fait, comme le fait remarcpier avec raison Gilles de la Toun'lt(\ n(^ peut pas ÙXiv objecté à la théorie d(» l'élimination supplémentaire de l'urée par la voie stomacale, parce qu'il faudrait démontrt»r (|ue l'éUmination de l'urée par les vomissenients hystériques n'est pis plus considérabh» (jue par les vomiss(*ments d'autre nature?.

En toul cas, on peut considérer C(«nme c(»rtain (jue la diminutiiin considérai )le de la (piantité d'urine (4 d'urée» éliminée est avant tout la conséquence de la diminution de l'ingestion des aliments albumi-

HYSTERIE GASTRO-INTESTIXALE 331

noïdes : elle est sous la dépendance de Tinanition, bien qu'on puisse inv<K[uer une modification particulière de la vitalité cellulaire et de la nutrition dans rhvsténe.

En admettant qu'il faille chercher à Tanuric» et à rhypoazoturie des hystériques une autre cause que Tinsuffisance de ralimentation, <m ignore si leurs vomissements sont caraclérisés par une quantité d'urée supérieure à celle des autres vomissements.

L'oligurie et la diminution d(» Turée éliminée par les reins pouvant iHvv^ la conséquence et non la cause des vomissements, on peut purement et simplement supprimer la variété des vomissements hyst(> riques supplémentaires de Texcrétion rénale.

Les vomissements atoniques seraient la conséquence d'une atonie <Ies parois musculaires de Testomac, qui amènerait la stagnation des liquides, et leur rejet par vomissements tardifs. Cette classe ne nous parait pas nettement établie. Evidemment, des hystériques peuvent avoir de la stase gastrique et des vomissements par stase, mais il ne nous paraît pas démontré que cette stase soit du(^ à Thystérie, ou que li's vomissements se comportent autrement qu'ils ne le feraient chez d<\s sujet.s non hystériques.

Les vomissements par hypersécrétion stomacale résulteraient de la sécrétion dans Festomac d'une quantité de liquide exagéré, même et surtout à jeun. Les vomissements attribuablesà ce mécanisme existent-ils réellement dans Thystérie ? Nous n'en savons rien. 11 nous a paru qu'on avait décrit surtout sous ce nom les vomissements pituileux considérés comme la conséquence d'une sécrétion catarrhale exagéi*ée. Or, nous avons dit plus haut que ces vomissementîs sont \e plus souvent des vomissement^} œso[)hagi(^ns, et non des vomissements gastriques, qu'ils sont constitués par de la salive accumulée dans l'œsophage, grâce à un spasme momentané du cardia.

Ces éliminations faites, nous restons donc en présence des vomissements par spasme, des vomissements douloureux et des vomissements par perversions de la volonté que l'on peut appeler, d'une façon plus simple, vomissements psychiques.

Il est permis de pousser plus loin encore la simplification et de se demander si tous les vomissements hystériques ne sont pas des vomissements psychiques, avec ou sans phénomènes douloureux.

Vomissements par spasme, — L'existence des vomissements par spasme œsophagien n'est p{\s douteux. Les aliments sont arrêtés pendant la déglutition, il en résulte une sensation pénible, suivie bientôt du rejet des substances ingérées, presque immédiatement, sans qu'elles aient subi de modification digestive. Le passage de la sonde œsophagienne indique le siège du rétrécissement tantùt à la partie inférieures

tantôt à la partie supérieure de rœsophage. Sa nature spasmodi(jue est démontrée par sa disparition brusque, définitive ou intermittente. Dans certains cas, la contraction spasmodique paraît étendue à toute la hauteur du conduit. Le môme mécanisme a tout naturellement été invoqué pour Testomac ; il pourrait, sous Tinfluence du contact des aliments, devenir le siège d'une contraction spasmodique généralisée ou localisée ; la contraction localisée se ferait de préférence au niveau du pylore.

Qu'il puisse y avoir en effet contraction spasmodique de Testomac, cela ne paraît guèi'e douteux. On a vu du reste assez souvent les vomissements d'origine gastrique alterner avec les signes de spasme» de rœsophage. 11 est assez naturel de penser qu'un processus analogue s'est produit du coté de Testomac. Toutefois, il convient de ne pas oublier que Testomac ne joue qu'un rôle passif dans le vomissement ; il n'intervient guère que par la fcTmeture du pyloit* et l'ouverture du cardia, l'expulsion du contenu stomacal résultant du vide produit dans la cage thoracique par une aspiration faite la glotte fermé(î, et de la comj)ression énergique due à la contraction du diaphrtagme et des parois al)dominales.

Tout ce qu'on peut dire, c'est que l'arrivée des aliments dans Festomac suscite rapidement l'ensemble des réflexes cooi'donnés d'où résulte le vomissement.

Vomisseinents douloureux. — Deniau distingue les vomisst»ments par hyperesthésie stomacale, et, avec Huchard, les vomissements par névralgie du j)neumogastrique.

La névralgie du pneumogasti-ique a été invoquée parce qu'on a vu (juehjuefois survenir en môme temps cpuî les douleurs stomacales des manifestations dans les autres viscères auxquels se distribue le pneumogastrique : de l'ang-ine de poitrine, des accès d'oppression.

Toutefois, le fait princi{)al à relever, c'est la douleur qui peut l'ésulter, soit d'une hyperesthésie douloureuse de la muqtieuse, soit d'un spasme douloureux des tuniques musculaires de l'estomac et plus particulièrement encore de la région prépyloricjue ou du pylore. L'hyperesthésie de la muqueusi^ paraît donner lieu aux sensations immédiates de brûlure atroce, de plaie à vif, etc. que les malades ressentent dès que les aliments ont pénétré dans la cavité gastrique. Le spasme douloureux corres[)on(lrait mieux aux sensations de crampes douloureus(^s, de tortillements [larlbis accusés. Nous avons dit (jue l'estomac pouvait ôtre le siège d'une véritable zone hystérogène, et que des crises plus ou moins accentuées pouvaient se pnjduirc* sous TinflucMice du contact des aliments.

Gilles de la Toun^tte déclare que l(»s vomissements par spasme se

ronconlronl plus volontiers en dehors de Tliyslérie convulsive, et les vomissements douloureux, au contraire, plus volontiers avec cette di»rnière forme. Les premiers seraient, en général, plus tenaces que les seconds. Ceux-ci, liés h révolution de Thystérie convulsive, jHHivent disparaître à propos des crises.

Vomisspments d'origine psychique. — Ici, les vomissements S4»raient purement d'origine centrale. Les malades, dominées par Tidée fixe que leur estomac ne peut supporter les aliments, vomiraient l»res<]ue inimédiatement après leur ingestion. D'autres encore seraient encouragées à vomir par Tintérét dont elles deviennent Tobjet de la paK des personnes qui les entourent. Les vomissements tout d'abord accidentels deviendraient habituels sous Tinfluence d'une perversion psychique à laquelle les parents, les fimis, et môme les médecins, collaboreraient d'une fa(,'on aussi efficace qu'inconsciente. La preuve d(* la nature psychique de ces manifestations se trouve démontrée par liMir guérison fréquente par la suggestion et par l'isolement.

Le spasme et la douleur peuvent être également d'origine cérébrale et guérir de la môme façon. Toutefois on doit admettre que les hystéri(pies peuvent ressentir d'une façon beaucoup plus intense la douleur stomacale causée par la gastrite ou Thyperesthésie digestive. Une conjonctivite légère peut chiîz une hystérique amener Tocclusion spasmodique de la paupière ; une épine dans la main peut provoquer la contracture du bras : une irritation banale pourrait de môme amener dans l'estomac des phénomènes de douleur et de spasme et des vomissements.

DIAGNOSTIC DES VO MISS E MEiNTS HYSTÉRIQUES

Tout d'abord le médecin pourra se demander si les vomissements sont bien réels et s'ils ne sont pas volontairement et artificiellement entretenus par quelque manœuvre frauduleuse. Certaines hysté!'i(|ues ont un tel besoin de provoquer la pitié ou rétoîineinent, d'attirer l'attention, qu'il faut avec les malades de cet ordre se tenir constamment sur ses gardes et se défier de (juelque supercherie. Quelquesunes seraient parfaitement capables de se faire vomir, en se chatouillant la gorge, ou par quelque autre j)rocédé. Vjwn jeune anglaise obtenait le vomissement en songeant à du pudding fait avec des boyaux de chat en jmtréfaction.

Les vomissements hystériques ont un cachet particulier qui les fait S4juvent reconnaître d*emblé(\ Leur survenue immédiate a[)rès le repas, avec ou sans douleur, chez des jeunes femmes nerveuses, après des émotions, des chagrins, des dé])oires, à la suite de crises convul-

sives éveilleront immrdiatomont Taltontion. L'existence de stigmates non douteux d'hystérie confirmera riiy[)otlièse.

Toutefois, de même que Fanorexie avec laquelle ils sont assc^. souvent liés, les vomissements hystériques peuvent être la seule manifi^- Uition de la névrose, ou se [)r(>duire chez des personnes qui ne pressentent que des phénomènes neurasthéniques et pas de stigmates hystériques. S'agit-il encore d'hystérie dans ces conditions? Personne ne le peut dire, nul ne sachant où commence riiyvStérie et où finissent les autres névroses. Qu'importe du reste, il suffît de vsavoir que les accidents sont analogues et susce[)tibles de céder à la mise en œuvn* de la thérapeutique psychopathique.

Les vomissements des dyspeptiques sont plus tardifs, précédés par des phénomènes dont ils marquent en quelque sorte le paroxysme; chez les hystériques, ils se produisent d'emblée. Dans la forme douloureuse-le diagnostic dilîérentiel avec ïnlcns peut être très difficile; il serait t\ peu près impossil)le s'il y avait eu (juelque grande hématémèse nerveuse, coïncidence possibl(\

Les vomissements incoercibles de la grossesse ressemblent beaucoup aux vomissements hystériques : ce sont du reste aussi dt»s vomissements névropathiques et qui plus est, souvent de \'éritables vomissements hystériqu(\s. Ils en ont tous les caractères oX ne se présentent que (*hez des femmes atteintes d'un degré accentué de nervosisme.

V O M I s s K M E X T s H K M 0 U !U I A G IQ U E S

Les hystériques, hommes ou femmes, j)euvent présentei* des vomissements sanglants dans des condilions diiTérentes sans qu'il existe chez eux de lésion appréciabltî do la muqueuse.

Nous avons déjà sigiudé plus haut les vomisst»menLs pîtuiteux hémorrhagiques, nous n y l'eviendrons pas. Nous n(» nous occuperons ici que des grandes hématémèses constituées pru* du saiig pur; elhîs i*appellent souvent par leur al)on(]ance (.'t leur aspect les vomissements sanglants de l'ulcère simple.

Le vomissement de sang se rencontre sui'tout dans l'hystérie confirmée chez des hystériques adultes; cependant Pinel l'a observé chez une petite fille de onze ans. Voici comment \v décrit (lilles de la Tourette qui a emprunté en gi-îuide partie à rcwcellente thèsi» de Ferra ii les élénKMils de cette description.

(( Souvent riiématémèse s(; pnxhiit dans les conditions suivantes. Le mtdade ressent un(^ vi\e douleur au creux épigastrique; on noie parfois alors ra|)piu-ition d'un ballonnenient plus ou moins marqué

de la rég-ion épigastrique. La douleur s'exaspoi*e et fréquemment irradie dans le dos; puis simultanément survic^ment des j)alpitations, une angoisse préeordiale, en môme temps qu'existent une sensation constrictive le long du tube œsophagien, des éblouissements, des battements dans les tempes et des bourdonnements d'oreill(\s, tous j)hénomènes constitutifs de ce qu'on pourrait appeler la grande aura gas- Iro-céphalique. C'est au milieu de cet ensemble sympt(>mati(|ue, les douleui-s gastriques étant arrivées fi leur maximum d'acuité, que riiématémèse se produit, accompagnée ou non d(^ violents efforts de vomissements.

« L(^ vomissement, dans ce cas, est la phase terminale du paroxysme ; il se fait en une ou deux fois, rarement plus, et aussitôt terminé, ou le malade revient complètement à lui, comme après un paroxysme convulsif ou bien encore plus souvent, il tombe dans un état demisyncopal.

K Cet état de sjncope, d*évanouiss<Mnent est noté dans un grand nombre d'observations. Comme on le trouve indiqué, même dans les cas où le sang rendu était trt\s peu abondant, nous croyons que, h* plus souvent, il n'est pas attribuable à une syncope vraie j)ar perte sanguine, mais plutôt à un état demi-syncopal ou léthargi(jue de natuix* hystérique, Thématémèse hitenu» vient ici en quehiue sorte pour fixer, pour ainsi dirt*, la forme ou mieux la terminaison de Tattaque dans un sens dét(*rminé. »

Ces vomissements de sang ont souvent tendance à se» reproduire pendant longtemps à des intervalles plus ou moins éloignés ; (juehjuefois, ils se montrent tous les jours. La j)erte de sang répétée amène un état marqué de faiblesse et d'anémie.

Plus rarement, Thématémèse se fait par sim])les régurgitations, le sang arrivant dans la bouche sans phénomènes douloureux prémonitoires, sans efforts de vomissements.

Un de nos malades, au début de s(\s crises convulsives, avait du sang dans la bouche sous forme d'une mousse sanglante. A la lui d(* la crise, il rendait par simple régurgitation un demi-verre* à un vern^ à bordeaux de sang très rouge. Dans ces conditions, il est ])ien difficile de décider si le sang vient réellement de restomac.

Quehjuefois, le vomissement de sang peut se produin* bruscpiement sans au<Mm des |)hénomènes prémonitoires indi(|ués par Ferran et Gilles de la Tourette. Une dame obst^rvéi^ par nous, très nerveuse, sans stigmates hystériques appréciid)les, eut à deux reprises une grande hématémèse sous riniluence d'unt^ vive émotion. Elle* n\ssentait un(* sensation de malaise général, de chaleur à Fépigaslre, puis brusquement se produisiiit un vomissement évaluée par elle à un litre de

sang. Peut-être conteslera-t-on la iiatiin» hystépic|ue de cette gastrorrhagie ; on ne pourrait guère en tout cas. contester son origine névropathiqué. Jamais cette darne ne souffrit de r(\stomac avant ou après, et ces accidents ne se reproduisirent plus.

L'hématémèse su montre de préférence chez les hystériques au moment des règles. On a voulu y voir une hémorrhagie compensatrice ou supplémentaire, lorsque Técoulement mensuel était supprimé ou diminué.

Le sang vomi est rouge, presque pur, liquide souvent, plus rarement (Hi caillots ; mais en tout cas peu modifié par le digestion. Le mélijenaa été rarement observé, ce qui indique évidemmcMil que le sang extravasé dans Testomac a été complètement rejeté au dehors par le vomissement.

Le diagnostic de Thématémèse hystérique p(»ut présenter des difficultés considérables. Il peut être très difficile (féliminer Tulcèri* rond, d'autant plus (jue cette lésion se produit assez souvent chez des hystériques.

L'existence» de crises convulsives et de stigmates nettement qualifiés, mais surtout, la survenue de Thématémèse pendant une crise, ou à la suite* d'une vive émotion dénonceront son origine névropathique. On a signalé une hypéreslhésie superficielle, cutanée», du creux épigastrique, très différeMite de Thypércsthésie profonde de fulcère rond.

Dans certains cas. le diagnostic, entre Thématémèse hystérique et Thémathémèse de* Fulcus cliez une» liystérique, nous [)araît de^voir être» d'une difficulté à peu pivs insurmontable.

V 0 M I s s K M EN TS ST E RC 0 R A U X

Plusieurs cliniciens des |)lus autorisées, SydeMiham, Briquet. Jaccoud, ont admis cpie» le's hyst(''ri(|iu\s pe)u valent rejeter par vomissement nem pas seuleme^nt de*s substance\s fécale)ïde\s venues de l'intestin grêle, ceMuine ce»lle\s epii constituent les vomisse'ments fée*ale>ïde's de» TétrangleMnent heM'niaire' ou ele l'occlusion inte'stinale, mais même des matière'S(lure\s. al)S()lumeMit analogues à celle's epie Tem trouve dans le gros intestin e't (jui sont r<»jete''es par la défeVatie)!!. On a e>bjecté (|U(» la valvide ile''o-coM*alr. la fameuise l)arrièiv ele»s apothie*aire\s, d'apivs les ree'herche's physiologiepie^s était infrancliissable' et epril était absolument impossible d'adnie'tlre le' reflux ele liejuide's élu e'aMMnn dans l'iléon, à plus forte rais;)ri. le |)assag(Mle fragments elurs de» matière fécale. On a dit encore (|ue le>> ma|j\(les avaie*nt trompé ele's médecins trop naïfs en la circonstance, et cpie. avec le elésir malaelif el'attirer Tattention

et d'exciter rélonnement qui leur est habituel, elles avaient simulé le rejet par la bouche de matières fécales. On a rappelé que des hystériques avaient été surprises simulant le rejet d'urine par la bouche, les omîtes ou Tombilic, que, chez d'autres, on a découvert une provision de lK)ule[tes de matières fécales qui leur servait à reproduire frauduleusement le vomissement stercoral ; Tune d'elles en avait une réserve sous l'aisselle.

Chez la malade de Briquet, on fut frappé de voir, après un lavement de décoction de café, les vomisssements présenter l'aspect et l'odeur de cette décoction. On lui donna alors en lavement successivement de la teinture de tournesol et une solution de chlorure de sodium; le chlorure de sodium et le tournesol ne tardèrent pas à apparaître dans les vomissements, ce qui est très démonstratif, tout au moins pour le tournesol. Jaccoud déclare s'être mis à l'abri de toute simulation possible; sa malade succomba quelque temps après à une fièvre typhoïde, et on put constater qu'elle ne présentait aucune anomaUe de la valvule iléo-cœcale.

Plusieurs autres faits semblables ont été rapportés depuis, et il semble bien qu'on ne puisse plus actuellement mettre en doute la possibilité de l'évacuation par la bouche, de matières fécales moulé(\s chez les hystériques. Il se produit donc chez elles une inversion des mouvements péristaltiques qui peut aller jusqu'à ramener dans l'estomac des matières moulées venues du caxrum.

On comprend que, dans ses conditions, l'hystérie puisse simuler l'occlusion intestinale, jusques et y compris les vomissements féca-

loïdes.