VICIATION DE LA SËCRKTION STOMACALE

La sécfétion stomacale peut éti*e augmentée ou diminuée, q^alitati\ement et quantitativement ; de plus, il p(îul y avoir une sécrétion exagérée du mucus.

A une éjX)C|ue où on ne connaissait pas encore contine nous les connaissons actuellement, les variations en plus ou en moins de la sécrétion gastrique, on attribuait une importance considérable à la sécrétion muqueuse dont Tc^xcès cai*actérisait le catarrhe gastrique. Le» mucus en (wcès suflisait k expliquer la dyspepsie ; il enveloppait les particules alimentaires de façon c\ les soustraire au contact et h Taetion de THCl et de la pepsine. Depuis, Tatt^ention a été attirée et retenue par les variations de la sécrétion chlorhydro-|X^ptiqu<» et \c mucus a été quelque peu oublié. Il est vrai qu'il est assez difficile d'apprécier sa quantité et plus difficile encore de décider si les nïuc<v sites trouvées dans Testoniac viennent des glandes salivaires, des glandes œsophagiennes ou de IVstomac lui-même,

L excès du raucjus dans h* li<|Eiide stomacal indiquerait évidemment un excès de sa sécrétion. Dans quelle mesure T hypersécrétion peut-elle être la constHjwence d'une excitation nerveuse du mucAis indé]KMîdan4e d'uiK' hypergenèse de Tépithélium cyliiKlrique à la surface de lestomac et diUîs les dépit^sions glaiKiulaiix»s, il est inip4>ssible de le détenniiter. Quand d'une façon permanente» <hi constate une diminution coîisidérable de la séc[vti<^)n chlorfiydîx^peptique et une augmentatii>n notable de la séci-étion muqueuse, on est en droit d'admettre la diminuti<^in des éléments de séciviion chlorhydro(K*ptique et Taugmentation des éléments de sécrétion mucjueuse et incmi» la dégém'^rescence muqueuse au moins jwrticUe de l'appai'eil glandulaire.

L'excès de mucus dans le suc gastrique C4«np«irte-t-il des iiniicalions thérapeutiques particulières ? Evidemin(ui( il indique qu'il convient de faire disparaître les excitations inutiles et de te«trtMi*dre les auti*es au miinmum.

Les lavages de Testormu* le débairassent des masses de wiucus qui l'encf/mbreid dans ceiiains cas. assez raivs du !*t*ste. Les alcalins et,

en particulier les eaux alcalines, en diluant le mucus, en facilitent Tévacuation.

Diminution de la sécrétion chlorhydro^nep tique, — Nous avons dit et répété h pi*opos de la séinéiologie et de la physiologie patholo gique générales de Testomac, que la diminution de la sécitHion chlorhydro-peptique n'a qu'une importance secondaire, à cette double condition toutefois, que Tévacuation du contenu stomacal se fasse d'une façon suffisamment rapide, et que les fonctions de l'intestin ne soient pas trop fortement compromises.

Pour combattre l'hypochlorhydrie et atténuer ses conséquences, on a employé trois ordres de moyens : on a cherché à exciter la sécrétion chlorhydropeptique, on a cherché à substituer aux produits de sécrétion spontanée de l'acide chlorhydrique et des ferments extraits de l'estomac des animaux ; enfin on a voulu adapter l'alimentation aux conditions défectueuses de la sécrétion gastrique.

THÉRAPEUTIQUE EXCITANTE DE l'eSTOMAC, SÉCRÉTION ET MOTRICITÉ

Nous étudierons successivement les agents physiques et mécaniques et les agents médicamenteux.

Agents physiques et mécaniques, — Parmi les agents physiques et mécaniques, nous laisserons pour le moment de côté ceux qui s'adressent suiiout à la vitalité générale, comme la climatothérapie et l'hydrothérapie ; leur étude viendra plus loin à propos de la dyspepsie sensitivo-motrice dont la dyspepsie des neurasthéniques est le type. Nous ne nous occuperons ici que des applicatitnis locales froides, de Télectrisation, du massage de l'estomac et du tubage œsophagien.

Pour combattre l'atonie gastro-intestinale, certains auteurs, et, en particulier Wintemitz, ont beaucoup vanté les applications froides sur l'abdomen. On trempe des compresses dans de l'eau froide, et, après les avoir suffisamment exprimées, on les applique en plusieurs couches sur l'abdomen, ou bien on en fait une véritable ceinturv qu'on maintient en place h l'aide d'une écharpc de (lanelle. L'utilité de ces pratiques nous paraît démontrée par la disparition ou la diminution de certains phénomènes subjectifs de dyspepsie, tels que le gonflement, la pesanteur, et, plus encore, par l'action heureuse que ces applications exercent parfois sur la constipation.

Le massage de l'estomac: a été étudié dans leurs thèses par R. Hirschberg et par Cautru; il semble d'une réelle utilité lors<|u'il V a une certaine tendance à l'atonie stomacale, au ralentissement de son évacuation et à la flatulence. Au congrcîs de Moscou, Cautru a

communiqué des observations dans lesquelles, grâce à notre méthode de l'huile il a pu démontrer que le massage de l'estomac accélérait l'évacuation du contenu stomacal.

La démonstration de l'excitation sécrétoire de l'estomac par le massage ne nous paraît pas encore nettement faite, malgré l(»s preuves qu'on a cherché à en donner. L'amélioration obtenue nous panût pouvoir s'expliquer par l'amendement de la motriciU'î et de la sensibilité. Peu importe du reste, puisque nous savons que dans la physiologie de la dyspepsie, la sensibilité et la motricité ont une importance beaucoup plus grande que la motricité.

En tout cas, l'influence du massage sur la motricité intestinale n'est pas douteuse, et, en combattant avec succès la constipation, il peut agir indiœctement sur l'estomac et rendre aux dyspeptiques un service éminent.

Vélecirisation de C estomac peut se faire par trois procédés : l'électricité statique, la faradisation et la galvanisation.

Pour la mise en œuvre de l'électricité statique, le malade est isolé sur un tabouret à pieds de verre ; on le met en communication avec l'accumulateur d'une machine à électricité stiitique ; ù l'aide de boules ou de tiges de cuivre, mises en communication avec le sol, on provoque la production d'étincelles électriques dans la région de l'eslomac. Cette excitation peut-elle provoquer des contractions de cet organe ? Nous ne savons pas que cela ait été démontré directement, mais on peut l'admettre par analogie. On sait, en effet, que l'électrisation statique du gros intestin pratiquée dans des conditions analogues amène souvent une selle presque immédiate.

La galvanisation et la faradisation peuvent se faire soit par application extérieure, soit par application interne en introduisant un des pôles dans l'estomac. Pour l'emploi de l'électricité à l'extérieur, on met un des pules en communication avec la peau à la région lombaire par une large plaque d'étain recouverte de peau de chamois et imbibée d'une solution faible de sel marin. Au niveau de la région épigastrique, on applique une plaque semblable de dimensions un peu moins considérables. En employant des plaques assez larges, on évite l'ulcération de la peau par l'électrolyse lorsqu'on se sert des courants directs.

Pour l'électrisation interne, une série d'auteui*s, y compris nousméme, ont construit une sonde à peu près identique. Le conducteur, constitué soit par un fil métallique, soit par une tige métallique très ilexible, est renfermé dans une sondcî en caoutchouc ; le pôle intraslumacal, représenté par un bouton métallique, se trouve î\ une cei*laine distance de l'ouverture de la sonde; de cette façon, l'extrémité

du conducteur métaUique ne peut pas arriver au contact môme de la muqueuse ; le courant électrique est forcé de passer par la miisse du liquide préalablement introduit dans restomac, et par une surface assez large pour que tout danger d'ulcération de la muqueuse par* électrolyse se trouve ainsi écarté. Le pôle extérieur est rais en contact avec la peau par une large plaque métallique. On peut, grâce à ce dispositif, électriser Testomac directement par sa muqueuse à Tiiide soit des courants galvaniques, soit des courants faradiq\ies.

Une élégante modification de cette instnimentation est due à Eiiw hor-n ; le pôleintragîtstrique, dans Tappareil qu'il a imaginé, est représenté par une pHite boule métallique r'eiifeî*mi'»e dans une envelopj)e en caoutchouc j^ercée de tr'ous ; elle se relie h la pile ou à l'appareil générateur des courants induits par un fil recouvert d'iuie substance isolante. Il suffit donc de faire ingérer une certaine quantité d'eau et de faire avaler la bouk* ainsi montée. On fait ensuite passtT les (courants à ti'aver's le liquide contenu dans ri*stoina<\ de la favon indiquée.

L'intensité' des courants continus varicM-a de 10 (\ 30 milliampèrt*s ; on procédera avec attention dans ces limites, surtout pour l'application et la riipture pour lesquelles le counuit sen\ toujours abaissé h son minimum.

L'électrisation de l'estomac en provoque les cont réactions et c'est là certainement un moven actif de lutter contre l'atonie et la «iilatation. Les recherx^hes de Ilavé montrent que l'élcM-trisation excite» la sé<*rétion chloiliydro[)epti(|ue. L'élec Irisation de l'estomac paraîtrait donc nettement indiquée chez les malades atteints d'bvpochloriïydrie avec pfïresse de la motiicité. 11 s(*ml)le cependant cpie l'emploi de ce moyen ait été tr'ès négligé dans ces deriiiers temps. Ust-ce la conséquence des difficultés matérielles d'application de la méthode ou bien les rvsultats obt(*nus n'ont-ils pas rvpimdu aux espénuices connues?

L'électrisation exléric^ure par courants contimis et surtout par courants interrompus est beaucou[) {)lus facile et beaucoup plus employée. Les courants de cet ordre semblent r'éellement atteindre l'i^stomac. à conditiorj qu'on s(» serve (l'électr*odes lar*ges et bien mouillés. Leur application est en tcnit cas exempte (U» danger.

11 niî nous paraît pas douteux qiu» le tubage de lœsophage soit un excellent moyen d'exciter les contnictions de l'estomac et de i*el(»ver sa tonicité. Par cela seulement peut s'expli(|uer l'amélionition obtenue j)ar le lavage de l'estomac chez d(*s persoimes (jui ne pivsentent aucune tr'ace d(* li(|uide le matin à jeun. Sous rinlhience de lavages ti'op souvent répétés, nous avons, chez des malades atteints d'hyperchloiiiydiie et de stase^ augmenté notablement la quantité de liquide

Imuvée le matin dans restomac. Y avait-il augmentation delà stase ou au<j^nientation de rhvpersécrétion ? Chez les hyperchlorlivdriques avec atonie stomacale, il nous a pîu'u que les lavajç(»s trop l'épétés amenaient une paresse plus g;rande d(» la motricité sans bénéfice évident du coté de la séci'étion. Nous en sommes du rt^ste arrivés à j>enser que le lavage de restomac, tMi dehors de toute stase le matin à jeun ^ agit surtout en excitant la contractilité de l'estomac. Dans ces conditions, il est pi'éférable de ne faire passer dans lestomac (fu'une quantité très restreinte de liquide, un demi-litre au maximum. Nous nous demandcms même s'il ne vaudrait pas beaucoup mieux eîicon* se ctnitenter de passer un (Nithéter plein dans Tœso- |)hage sans faire aucune tentative de lavage. LVxcitation de Testomac |>ar voie n'»flt*xe, les légers efforts de vomissements ainsi provoqués exciteraient sans doute suffisamment Testomac.

Quoi qu'il en soit, il ne faut pas abuser des excitations dues au tubage de Tt^stomac a^ec ou sans lavage ; en pmlongeant trop les séances, en les rapprochant trop, on amèm^rait la dépression, la fatigue du muscle gastrique et, par constVjuent, rinsufïisance de hi motricité.

Médication escitante de restomac. — Les substances chimiqu(\s susceptibles de produire une excitation de l'estomac sont aussi nombrcHises que variées. On peut diiv, en principe, que toute substance dont l'abus peut produire la gastrite médicamenteuse est une substance capable d'exciter tout au moins la vsécrétion gastrique ; pai* contre, on peut considérer comme certain que toute substance chimique capable de pmduire une excitation médicamenteuse de l'estomac s^M'ait capable aussi, à doses suffisamment élevées et suffisamment it'pétées, de provoquer la gastrite. La difficulté de déterminer ou cesse l'effet médicamenteux utile, pour commencer l'eiTet lujisible. pathologique, a amené l(»s auteurs î\ n^streindre beaucouj) Temploi des médicaments excitants de l'estomac. Évidemment, le premit*r princi|H.* de la thérapeutique est de ne pas nuire, et la ci'ainte de hx gastrite médicamenteuse doit être le comm(Mic(*inent dt» la sagesse dans la thérapeutique gastrique. Malheureusement nous ignorons où commence cette gastrite, nous ne savons pas, comme pour bien d'autres clioses, h quel moment l'abus succède h l'usage. On doit donc se conlenier de dii'e d'une façon aussi vague que générale ([u'on ne devra pas abuser des médicaments dans le trait(*meî)t des troubles fonctionnels des gastropathies.

Ceci dit, nous devrons rapidement passer en revue les substances les plus usitées dans la médication excitante do l'estomac ; nous en coîLslituerons plusieui's gnjupes :

Les amers, y compris la noix vomique, la strychnine et l'ipéca ;

L'orexino ;

Los astringents ;

L'alcool oi les essences ;

Les alcalins, d(*squels nous pourrons rapprocher le chlorure de sodium et le sulfate de soude ;

Le képhir ;

LVxti-ait de viande.

Les AMERS. — L^s amers sont depuis longtemps usités dans la thérapeutique gastrique à titre d'excitants de Tappétit et de stomachiques, c'est-à-dire d'excitants de la digestion stomacale : le vague de cette expression correspond au vague des notions sur le mode réel d'action de ces substances d'un usage cependant si commun.

Depuis qu'on disj)ose des moyens modernes d'étude de la digestion stomacale, on a cherché à vérifier l'action des amers sur l'estomac et ft en déterminer la modalité physiologique. Malheurc^usement, les divergences sont nombreuses dans les résultats obt(»nus.

Pt)ur Marconi, les amers produisent toujours une augmentation de la sécrétion gastrique ; pour Tchelzoffet Jawor*ski, l'exciUUion n'a lieu (|u'avec des doses légères, et pour Pan itzky et Ileichmann, elle ne se pnxluit qu(* lorsque les amers ont été administrés un temps sufTisimt avant le repas. Les amers amèneraient lion une augmentation mais une diminution de la sécrétion chlorhydrope])tique loisqu'on les donne à dos(\s élevées d'apK's Tcht^zofT et Ja\voi*ski ; loi'Sfpi'on les administre pendant le repas d'après Reichmann. L. Wolffse déclare très satisfait de l'emploi de la strychnine h la dose de 3 milligrannnes à 1 centigramme* dans le traitement de l'hypoOhlorhydrie, K. Wagner a constaté chez certaines peisonncîs l'excitation de la sécrétion, chez d'autres l'excitation de la motricité apK's l'administn)tion de la noix vomique pendant plusieui-s jours. Les rtM'herches d< Klempen^r, Ewald et Marconi les ont amenés à considérer la noix vomique et la strychnine comme des excitants de la motricité autant (jue de la sécrétion.

Pour notre part, nous administrons de préférence* les amers h doses minimes et au <*ours de la digestion. Nous doimons des doses faibles, et au cours de la digestion, de fa(,*on ù ne j)roduire (|u'une irritation modérée de Testomac. Nous n'avons guère en prati(|U(* qu'un moyen déjuger de l'e^lTicacité de cette médication, c'est de constater une amt'*lioration dv l'appétit; c'est un résultat que nous avons souvent In satisfaction dt^ relever. Nous emplovcujs de préférence les amers souî^ forme de teinture : tt;inture de colombo, de gentiane, d'écorces d'oranges, de quassia amara, à la dose de trente î\ quarsmte gouttes. ()uel([uefois. plus rarement, nous nous servons de teinture de noix

voinique, de gouttes amènes ou d'une solution de sulfate de strychnine.

Souvent nous associons THCl officinal h faible dose aux substances amènes qui viennent d'être énumérées ; en général nous y ajoutons deux à cinq gouttes d'HCl.

Notre but est beaucoup moins, dans ces conditions, de stimuler directement la sécrétion et la motricité de Testomac que d'exciter Tappétit. Nous verrons, du reste dans un instant, quelle importance considérable il convient d'attribuer à la stimulation de Tappétit dans le traitement de la dyspepsie atonique.

Ipéca. — Comme stimulant de la motricité, nous employons volontiers ïipéca à faible dose. Quand nous avons commencé à nous servir de cette médication, nous avons suivi une méthode de traitement que nous avons eu peut-être tort d'abandonner plus tard. Nous donnions alors de la poudre d'ipéca dans un julep gommeux, à dose suffisante pour produire un léger état nauséeux ; le lendemain, nous faisions prendre une douche en jet froide, le troisième jour, repos ; puis la série recommençait. Actuellement, nous nous servons des pastilles cripéca et, plus souvent encore, de la teinture que nous mélangeons souvent aux diverses teintures amènes , et quelquefois à la noix vomique.

Nous employons volontiers la formule suivante :

Teinture de Colombo . . . . , » • * i .«â

— de ffentiane •..!??

— d ipeca 1 *v^i.

En prendre XX à XXX gouttes dans un peu d'eau une heure après le repas deux ou trois fois par jour.

Orexine, — Penzold a appelé orcxine la phenylhydro-chinazoline ; il a beaucoup vanté cette substance pour stimuler la sécivtion gastrique et l'appcHit. Il se servait au début du chlorhydrate d'orexine, ou orexine acide, depuis il a surtout employé l'orexine basique. On la donne à la dose moyenne de 30 centigrammes avec une tasse de bouillon. Il est prudent, à cause de l'intolérance possible, de commencer par des doses plus faibles, 20 et même seulement 10 centigrammes. L'orexine ne doit pas être employée quand il y a de l'albumine dans les urines ou encore lorsqu'il y a tendance aux hémorragies. L'usage ne doit pas en être continué pendant plus de huit à dix jours de suite.

Nous avons employé l'orexine, tantôt avec, tantôt sans succès, comme stimulant apéritif ; nous l'avons vue plusieurs fois provoquer des vomissements à la dose de 20 centigrammes.

Astringents. — Un certain nombre de substances « stomachiques » doivent leur action excitante pour la plus grande pari au tanin : le quinquina, la cascarille, par exemple. Il ne faut user de ces excitante de Testomac qu'avec beaucoup de modération.

Condurango. — Entré dans la thérapeutique avec la réputation de guérir le cancer, le condurango est maintenant tombé au rang des simples excitants de Testomac ; c'est à ce titre qu'on peut remployer, •en ayant soin de faire* en sorte que Texcitation produite reste dans des limites utiles.

Alcool. — L'alcool figure souvent dans la composition des excitants de l'estomac ; il est la sul>stance la plus car*actéristique d'un gnuul nombre de boissons et de liqueurs. Il était donc extrêmement impor*tant de rechercher son action physiologique sur l'estomac, aussi de nombreuses expériences ont-elles été instituées pour déterminer son influence sur la digestion.

Après Claude Bernard qui a étudié cette question en 1836, une série d'auleur's ont admis que l'alcool à petites doses excite la sécn'»tioii gastrique et qu'il la dimiime à doses élevées. D'après Blumenau, 500 gi*ammes d'une solution d'alcool à 25 ou 50 p. 100, donnés dix h vingt minutes avant le repas, produisent pendant ti'ois heures chez des individus sains un ralentisstMnent mar'qué, puis ensuite une accéléi'ation sensible de la dig(\stion avec exagér^alion de la secrvlion chlor-hydiique.

En somme, Topinion la plus accrvditée, c'est que de petites quantités d'alcool (wcitent la digestion et que des doses élevées rentr*a vent.

Dans ces recherches, il n'est (juestion qvio de l'excitation exlcmj)0ranée de l'estomac sous l'influence d'une dose d'alcool. La pathologie montre que la répétition de l'irritation stomacale par l'alcool est une des causes les plus communes et les plus actives de la gastrite, tantôt de la gastrite avec prMjliféi'ation des cellules de sécrvtion chlorhydrique, tantôt de la gîistr*ile destructive avec tendance à la dégénérescence et à la disparition des éléments glandulaires.

Alcalins. — A la suite des rvcherches de Blondlot, de Cl. Bernard, de Rabuteau et de Ritter, on admit que le bicarbonate de soude t\ faible dose pouvait exciter la sécr'étion stomacide, gr-Ace à l'acide carbonique et au chlorurée de sodium résultant de sa décomposition.

On a repris l'étude de cet impor'tant médicament en se servant des méthodes moder-nes d'examen de la digestion stomacale. Quatre opinions différentes se trouvent représentées :

1° Le biciirbonate de soude déprime toujour's la sécrétion chlor'hydr'opeptique ;

TIIÉRAPEI TIQUE GÉNÉIL\LE DES MALADIES 403

2^ Le bicarbonate de soude est sans action siw la sécrétion gastrique ;

3* Le bicartwnate de soude excite la s<H!rétion stomacale lorsqu'on k» donne avant le repas, surtout chez les hv}K^rchlorhydri(|ues ;

4* Le bicarbonate de soude excite toujours la sécrétion gastrique ijuelles que soient les doses auxquelles on le doinie et Theure de son administration.

1" D'après une opinion soutenue autivfiiis par Hayem, le tncarboiiate de soude produirait toujours une dépression de la sécrétion chlorhydrique. Dans les cas où il st^ml)lerait y avoir excitation de celte «écrétion, il y aurait sc^dement, si Ton interprète dinx*tement les analyses, accélération du processus digestif, avec en i-éalité diminution des quantités d'HCl fourni p«ir la muqueuse stomacale. Il y aurait en niémc* temps une évacuation plus hAtive de l'estomac.

2* Les ivcherclies cliniques de Reichmann l'ont amené à déniei* au bicartK)nate de soude toute autre action que de saturer momentanément les acides de l'estomac, la st'créticm gastrique ne serait du rt\ste nullement influenctV. Nous ne pouvoits jxis considérer ses expi'»riences comme définitivement prol)an(es à cause des défectuosités de la lei'hnique employée.

3* Gilbert et Modiano ont vu que le Incarbonate de soude donné à la <lose de i gramme une demi-heure avant le n^piis excilaitla sécrvtion chlorhydropeptique chez une ft^mme hyp>chlorhydrique, qu'il la déprimait ïiu contraire lorsqu'on le donn.nit h forte dose au commenri'Uient du irjws. Par un usage ])ermanent de ce sel pendant trois stMnaines, ils ont constaté une augmentation permanente de la sécrt''tioii chlorhvdrique.

Jaworski et du Mesnil avaient admis déjà que les petites doses de l>ieaii)onate de soude augmentent la vsecrvtion chlorhydricpie.

4* Linossier et Lemoine, (jui ont exjX'rimenté sur un malade* atteint de rumination ont pu reclK^œher l'état du contenu de l'estomac au *M>urs de la digestion, sans introduire de sonde stomacale. Pour eux. le bicarbonate de soude serait toujours un excitant de la sécnHion stomacale. La muqueuse gaslricpie lut t (Tait toujours contre l'alcalinité momentanée de son contenu. Avec de faibles doses, l'excitation de la stVrétion survivrait à la disparition du st4 alcalin ; avec des doses ti'ès fortes, la quantité d'HCl serait enc<HH' excessive», mais la dose de si^l idcalin à saturer étant considérable, le jMjuvoiî* de s<''Cï*étion de la mu- «jueuse finirait par s'épuiser et le conl(*nu slomacal n\sterait alcalin. Malgré cela, dans tous les cas, on p(Hit admettre cjue le bicarbonatt^ de* soude produit toujours ime excitation de la sécrétion 'gastrique*.

Nous avons vu avec Lîd)oulais (|ue celh* excitation ne se* produisait

chez les hypochlorhvdriqiies qu'av(»c des doses heîiucouj) plus él(»vées que chez les hypochlorhydriques ; il nous a ftdlu 3 grammes de «4 donné une heur(» avant le repas d'épreuve pour produire une excitation marquée de la sécrétion chlorhydrique. Nous avons constaté, chost» très curieuse et très importante, que la motricité se» trouviiit excitée avant la sécrétion.

Les effets du bicarbonate de soude et des autres alcalins survit-elle {\ leur emploi ? Que produit sur la sécrétion gastrique Tusage pi"olongé des alcalins ?

Gilbert et Modiano, nous Tavons noté plus haut, ont vu la sécrétion chlorhydrique augmenter chez une malade hypochlorhydrique (jui avait pris du bicarbonate de soude pendant trois semîiines. Linossier et Lemoine admettent que l'excitation produite par le bicarbonate de soude survit A sa suppression.

On sait maintenant que Tusage longtemps prolongé du bicarbonatt* de soud(% môme à doses trvs élevées n'mnene pas la disparition ni môme la diminution de rhvperchlorhvdrie. Pour Havem, il v aurait même exciUition sécrétoire ; la (juantité d'HCl librt» tendî'ait A devenir notablement plus élevée.

A notre avis, la seule chose établie paraît ôtiv Texcit^dion de la sécrétion sous Tinfluence de quantités suffisantes de bicarbonate de soude ou d'autres sels alcalins ; mais cette excitation varie» forcément suivant Tétat anatomiqu(* de la muqueuse et suivant son excitabilité séci'éloire. suivant qu'il y a ou non une gastrite d'une certaine intensité, et, sans doute aussi, suivant la période d'évolution de» cette gjistrite. Il serait fort important d'établir d(»s recherches dans ce sens ; lc\s alcalins pourraient être non seulement un agent de thérapeutique, mais, d'après l'effet produit, un agent de diagnostic et d(» pi-onostic. Dans l'étude que nous v(»nons de foire dt»s alcalins, il n'a été (juestion que du bicarbonate de soude, le sel ([ui a ceriainement été le plu^ employé dans le traitement des dyspepsies. Les autres alcalins sont-il.s simpl(»ment ses équivalents ? Nous traiterons cette (pieslion plus loin à propos rl(» rhy|)(»rrhlorhydi'i(».

Chlorure de sodium. Sulfate de soude, — La plupart des auteurs (jui ont étudié le chlorure de sodium, lui attribuent une action d'arrxM de la sécrétion stomacale ; pour L. Wolff celte action d'arrêt commencerait avec 5 gramm(»s de sel; pour I\(Mchmami, l'acidité du suc gastrique diminuerait avec des solutions de S ù 10 p. 1000 ; av(»c *i à 10 p. 100. la saturation serait complète, grAce A l'exsudation sércnist* fournie par la muqueuse stomacale.

Hayem a conclu de ses rechei'ches sur des chiens fistules que des doses faibles de chlorure de sodium et de sulfate de soude (l A

is is

3 grammes) excitent la sécr('»tion stomacale, tandis que des doses plus élevées la diminuent (4 à 6 gnunmes).

Cohn et F'orster ont démontré qu'on fait disparaître la sécrétion ehlorhvdrique de Testomac en supprimant complètement le chlorure de sodiuîn dans Talimentation] des animaux; par contre Braun, Griitzner et Boas ont fait voir que Tinjection de chlorure de sodium dans le sang excite cette sécrétion. Il conviendrait, à côté de l'action immédiate du chlorure de sodium, d'étudier son action à distance, et Pinfluence d'un usage un peu prolcmgé.

Képhir, — Le képhir est du lait fermenté à Taide d'une levure spéciale très usitée parmi les peuplades du Caucase; elle est en réalité le mélange d'une levure de fermentation alcoolique et d'un bacille de fermentation lactique. Ce képhir de Paris, d'apivs Winter renferme fort peu d'alcool, beaucoup d'acide carbonique, de 3 ft 6 grammes p. 1000 d'acide lactique, fort peu de lactose et 7 à 8 grammes p. 1000 d'albumine ou de syntonine. Son acidité totale assez élevée, 7 p. 1000, parait due non si»ulementà de l'acide lactique librv, mais vraisemblablement aussi à de l'acide lactique en combinaison avec des substances albuminoïdes.

Le képhir, d'aprvs Hayem, serait par excellence le médicament de rhvpochlorhydrie surtout lorsqu'il y a en même temps de l'entérite et de la diarrhée. On le donne à la dose d'une ù trois bouteilles par jour. Ce sei*ait un excitmit puissant de 1« sécrétion chlorhvdrique.

Nous avons eu avec lui dans ces conditions des succès très satisfaisants, mais aussi parfois des insuccès tenant en grande partie à l'intolérance de certains malades pour cette substance.

Extrait de viande, — Pawlow a établi des rtvherches fort intéressantes sur des chiens dont l'estomac avait subi une opération particulière. Une partie de l'estomac se trouvait séparée de la cavité commune et mise en communication avec l'extérieur par une (îstule permanente. Il a pu ainsi étudier l'influenct» d'une série de substances sur la sécrétion stomacale ; il avait cru tout d'abord que la peptone était un excittmt très actif de ct»tte sécrétion, mais il s'est aper(;u bientôt que cette action était due non à la peptone elle-même, mais aux substances extractives qui l'accompagnent dans k»s peptones du commence. Du reste, les extraits de viande, ti'ès riches en substances extractives seraient doués d'une fa^on très manfuée de cette action stimulante de la séci'étion stomacale.

Emploi de rUCl et des ferments artificiels, — Nous venons d'indiquer quels moyens on peut employt^r pour stimuler la sécrétion stomacale ; mais ces moyen ne suffisent pas toujoui*s, et leur emploi |)eut présenter d'assez sérieux inconvénients. Il peut se faire que la

sli*u<*ture aiialomique de la mu<iiieuse lui n^nde impossible de st^créter une quantité suffisante d'HCl et de pepsine, si>n h\'per*estlH^ie pi^ul ifndre impossible Tusage des excitants, enfin on p<^ul craindre en y ayant recours de donner un coup de fouet à la gastrite.

On a donc depuis bien longtemps cherché à remplacer les produits de s<''ci*étion par des pmduits artificiels, par de VHCl et d(\s fc»rments de p^ptonisation.

Acide chlor hydrique. — L'acide chlorhydrique était depuis tivs longtemps employé d'une façon empirique dans le traitement de la dyspepsie lorsc{u'on a démonliv d'une façon définitive que cet acide est l'acide normal de l'estomac et que, chez les dysj)eptiques, il peut ^ti*e iK)lablemenl diminué ou notablement augmenté dans la st''créti<m stomacale. Sa pivsence en excès dans le suc gastrique des hy[HM*(*hh)rhydriques, indiquait nettement l'inutilité de son administr^ation aux malades de cette catégorie. Par contre, son emploi dans le traitement des états gastropathiques avec hyi3ochlorhydî'ie paraissîiit tout à feit logique.

Toutefois, on fut bientcM, amené à penser qik», pour Mre utile, l'HCI devait être employé à des dos(\s beaucoup phis considérabl(*s que celk*s qui étaient conununément usitées.

On ne sait pas exactement la quantité d'HCl produit par l\»stoinac humain au coui's de hi digestion, parce qu'on ignore la quantité du suc gastr'ique sécrété. On sait toutefois (ju'elk' est relativement ctMisidérable ainsi (jue Tuidiquent des calcids diffén»nts.

Yiljean avait reconnu autrefois, et ce ivsult^d a été depuis confirmé par les ex])ériences d'Honigmann et de von Noorden, {|u'il faut 1 grannne d'acide chlorliydrique gazeux poui* saturer 48 grammes de substance alluminoïcU* pure ; or, connue la raticm alimentaire norniale en c(Mnporte au moins i(M) grammes, cehi représcMi ternit 5 A G grammes d'HCl gazeux, c'est-tWlire 15 t\ 18 granunes d'HCl officinal français, S4)it 300 à 400 gouttes. Noas voici l)ien loin des 2 ou 3 gouttes autrefois ordonnées aux re|)as.

En n'alité, nous ne savons j)as (juelle quantité d'HCl sécivte par jour l'estomac humain.

V\\ chien muni d'un<' fistule gastri(|ue a donné 72 gninnnesde suc gastri(ju<» îi rh(Hn*e à Bé'clard ; il ])esai( 18 kilogr'annnes ; dans U*s mêmes conditions, un honune de fiO kilogranunes donnerait 21)o grammes ck» suc gaslricjue par heure, ce (jui, en supj)osiuit une activité digeslive ck» dix htMU'es, ferait environ 3 kilogrnmnu^de suc gastri(|ue.

Or Hkkk'r t^t Schnii(h en ont recueilli 500 centimètres cubes en une heure chez une femm«' atteinte d(^ fis! uk' gastri((ue, ce qui fenût.

pour 10 heures de digestion, la somme énorme de 3 kilogrammes. Daniv ces conditions, Testomac humain pourniit donc fourair par jour 8 h 10 grammes d'HGl gazeux con^espondimt à 23 à 30 grammes d'HCl ofTieinal français, c'est-iWire à 500 ou 600 gouttes. En admettant qu'il ne manque que la moitié de THCl nécessaire, cela représenterait encore 230 à 300 gouttes.

On n'est jamais allé aussi loin ; mais certains auteurs ont donné des doses élevées d'HCl officinal. Ewald a donné de 90 i\ 100 gouttes d'HCl officinal allemand coirespondant seulement à 30 à 33 gouttes d'HCl officinal français ; Riegel ordonne des doses à peu près analogues, h raison de 10 gouttes (rheui*e en heure ; Penzoldt conseille de prendre, au Ixîsoin pendant 3 ou 4 heui^es api'ès le repas, de demi-heure en demi-heure 20 gouttes d'HCl dilué allemand, ce qui peut amener au total de 160 gouttes, coiTCirpondant ù 50 gouttes irHCl officinal français. On voit que ces doses si élevées sont encore des doses faibles si Ton considère l'intensité des besoins de l'organisme.

Mais v-a-t-il eu bénéfice h donner ces doses élevées? Certains auteurs et mm des moins autorisés n'en sont pas convaincus. Boas, par exemple, ne donne que de faibles doses. Nous-méme, depuis des années, n'ordonnions plus que 2 î\ 5 gouttes d'HGl officinal une heurta apivs le repas, en môme temps (jue des gouttes de teintuivs amèr-es comme la teinture de colombo et de gentiane. Notre but était moins alors de remplacer THCl de st'crétion par de l'HCl artificiel que de stimuler l'appétit, et, du même coup, suivant les idées de Pawlow, les fonctions motrices et sécretoires de l'estomac.

Une considération est cependant de nature t\ faire augmenter les doses, c'est (jue, d'après Pawlow THCl serait l'excitant naturel, physiologique de la s('H»rétion pancréaticjue et que, chez les hyp(K'hloriiydriques, il y a un intérêt capital à ce que les fonctions pancrealiques soient aussi actives que possible. L'HCl non utilisé dans l'estomac le serait donc indirectement dans le duodéniun.

Pepsine. — D'une façon générale, la pepsine suit les (luctuations de THCl; elle augmente et diminue en même temps que lui, mais elle ne dispr'u^aît complètement que lors(ju'il existe des lésions destnictives de Teslomac étendues et profondes. On a tout naturellement donné de la pepsine de préparation artificielle dans le but de remplacer la pejxsine iinturelle, ou de renforeer la digestion stomacale.

Toutefois dans ces dernières années, l'emploi de la pepsine avait iT'neontré beaucoup de scepticisme. On avait fait remarquer (\\iv la pepsine du commerce, souvent altéree. par des mélanges frauduleux n'était douée que d'un pouvoir digestif tout à fmt minime. Du reste disait-on, ce qui manque aux dyspeptiques hypochlorhydricpies pour

une bonne peptonisation, c'est moins la pepsine queTHCl. L'HCl avait ainsi gagné tout le terrain perdu parla pepsine. Penzoldt, par exemple, n'attribuait guère h la pepsine qu'une action purement suggestive.

Recherches de Frémont. — Les choses en étaient Ik lor'squc Frémont de Vichy, étant parvenu à obtenir en grande quantité du suc gastrique de chien pur, l'administra à haute dose aux dyspeptiques qu'il savait ou supposait être hypochlorhydriques. Il donna ainsi jusqu'à 500 centimètres cubes de suc gastrique de chien par jour. Les résultats obtenus par cette njédication furent excellents dans plusieurs cas ; des malades profondément amaigris et affaiblis purent digérer ; les phénomènes dyspeptiques décrurent ; ils reprirent du poids et des forces. Des observations tout aussi satisfaisantes furent rapportées par Launois, Barth, Le Gendre. Il n'est pas démontré que la sécit'»tion chlorhydropeptique se soit rétablie chez ces malades ; le chimisme stomacal n'a pas toujours été déterminé au début de la cure, il ne l'a été qu'une seule fois après à notre connaissance dans un cas observé par Frémont, l'acide chlorhydrique libre était passé de 0 à 0,20 p. 1 000, l'acide chlorhydrique combiné de 1,09, à 1,20, et par conséquent, la chlorhydrie de 1,09 à 1,40. C'est peu. Il n'est don<' pas démontré que Tusage du suc gastrique de chien puisse tendre à ivtablir la sécrétion chlorhydrique. A-t-il agi seulement en amenant une digestion artificielle dans la cavité stomacale ? Son action est probablement plus complexe, car l'HCl est d'après Pawlow le meilleur excitant de la sécrétion pancréatique.

Quoi qu'il en soit, les résultats sont assez encourageants pour qu'on puisse penser qu'une ère nouvelle commence pour le traitement de la dyspepsie avec hypochlorhydrie. Actuellement , il conviendrait de déterminer avec soin quelles sont les conditions dans lesquelles la gasiérine est utile ; de préciser l'indication des doses. 11 conviendrait tl'avoir des observalitms aussi complètes que possible avec détennination du chimisme et de la motricité avant et après la cure.

Le suc gastrique naturel (gastérine) est un produit cher, c'est une médication de luxe ; il était donc légitime de se demander s'il n'est pas possible de lui substituer des préparations artificielles. Linossier a fait remarquer avec raison que les bons effets obtenus avec la gastérine autorisaient à reprendre l'essai de doses élevées d'HCl et de pepsine. Le suc gastrique de chien est ti*ès riche en HCl, il en renferme 5 p. 1 000 d'après Pawlow et ses élèves. Les 500 grammes de gastérine donnéi^s par Frémont à quelques-uns de ses malades représenteraient ainsi environ 7,50 grammes d'HCl officinal, soit 150 gouttes. D'après Linossier, cette dose de gastérine serait l'équivalent de 25 et |)eut-ètre de 50 grammes de pepsine amylacée du commerce.

Pour imiter ce qu'on obtient avec la gastérine par des prc^parations aHificielles, il conviendrait donc d'en revenir à des doses très élevées d'HCl et ù des doses de pepsine beaucoup plus considérables que les doses jusqu'ici classiques. Il serait difficile de donner 150 gouttes d'HCl sans les diluer dans beaucoup de liquide ; d'après Linossier,' les hautes doses seraient beaucoup mieux suppoiiées dans de l'eau albumineuse.

Pouréviter l'hyperacidité des milieux organiques, Frémont et Linossier conseillent d'administrer du bicarbonate de soude, soit en lavement, soit tardivement à la fin de la digestion.

Quant à la pepsine, il faut abandonner la préparation amylacée du <'.odex beaucoup trop faible. L'industrie fournit maintenant des pepsines tn^s actives au titre 200, 400 et plus. C'est de ces pepsines, dont A. Robin et Bardet se sont faits les défenseurs, qu'il conviendrait de se «ervir. Ce n'est plus 0,20 gramme ou 0,30, mais 3 à 4 grammes par jour répartis en doses espacées d'heure en heure au cours de la digestion qu'il faudrait prescrire. On ferait prendra? en môme temps, par fractions également, des doses élevées d'HCl.

11 sera bon de s'assurer toutefois (|ue ces hautes doses ne dépriment pas la sécr*étion chlorhydrique.

TnAlTEHENT UES PHÉNOMÈNES DOULOUREUX

I^a douleur est une des manifestations prépondérantes de la dyspepsie gastrique; elle reconnaît des modalités et des causes différentes, et nous ne pouvons exposer ici dans son ensemble tout ce qui concerne son traitement.

En effet, la douleur peut ètrt* la conséquence de la stase, de l'hyperchlorhydrie, de l'hystérie, et, dans ces conditions, c'est avant tout au nervosisme, à l'hyperchlorhydrie et h l'insuffisance de la motricité <|u'il faut s'adi-esscr. Le régime et la médication qui s'adi'essent h ces divers éléments amènent du même coup la diminution et môme la disparition des phénomènes douloureux. Toutefois, dans un assez grand nombre de cas, le tmitement basé sur la pathogénie des accidents ne suffit pas pour obtenir d'une façon satisfaisante l'atténuation desseni»ations pénibles éprouvées par les malades, et on se trouve ainsi forcé d'avoir recours au traitement direct de l'élément douleur. On n'v aui'a recours que le moins possible. En effet, les sensations douloureuses ou simplement j>énibles, éprouvées par les malades, sont souvent une excellente mesure pour le traitement pathogénique, causal de la dyspepsie, par sa persistance ou son atténuation on juge ass(»z bien de l'effet

obtenu, î^inon on ne sait plus exactement où Ton en est. Cela est évident, en particulier dans le traitement de Tuleùre de Testomac.

Ces réserves faites, nous allons successivement ptisser en revue les moyens thérapeutiques qui s'adressent dii'eclemenlàréléraent douleur, les moyens médicamenteux d'abord, les moyens physiques ensuite. De la suggestion, si importante parfois et si bienfaisante, il sera Cjuestion à propos de rhystérie gastrique.

Opium, — L'opium et si^s dérivés sont d'un emploi quotidien dans le traitement de la douleur gastiicjue.

Nous employons le laudanum, les gouttes noires anglaises, l'élixir parégorique, la morphine, la codéine, la poudre d'opium brut

En général, nous donnons la préférence à la morphine et à lu codéine.

La morphine ne sera employée en injections hypodermiques que dans certains cas : les gîisl rites suraigui^s, les crises gastriques tabétiques, l'ulcère rond, le cancer. On n'oubliera pas que beaucoup di* midades qiû souffrent violemment de l'estomac deviennent volontierH des morphinoman(\s. Les dangei's de la morphinomanie sont à craindre chez les tabétiques. Il n'est pas très i*are que ces malades continuent à réclamer de la morphine alors que leurs crises douloureuses sont atténuées; il leur arrive ce (|ui arrive volontiers aux gastralgiques, que l'abus de la morphine entretient les pliénomèn(\s douloureux ; on ne les guérit de ces douleurs surajoutées, dues à la moqjhinomanie. qu'en les soustrayant à la moi'phine.

L'emploi de la morphine parla voie buccale est beaucoup moins dangereux; on peut l'adjoindre ù d'autn\s substances dans des cachets médiciunenteux variés à la dose d'un milligramme par cachet ; mais nous préférons, encore», la donner en solution. Lt^ mieux est de se servir d'une solution faible dont on réj)ète les doses î\ intervalles plus ou moins nipprochés jusqu'à cessation de la douleur.

GaUard a donné la formule d'une solution au cincpiantième connue sous le nom de gouttes blanches ; elle est assez souvent employée.

. Chlorhydrate de morphine 0 gr. 10 contigr.

Eau distillée de laurier cerise o ^r.

(Chaque goutte de cette solution (t»n comptant 20 gouttes par centimètre cul)(») renferme un milligramme d(» morphine. GaUard en pres<*rivait en général 6/<?*/x gouttes sur un morc(»au de sucre au ciminuMiciMUcnt (l(*s repas. On voit ([u'on pourra souvent augmenter notablement cette dose.

Nous einph»y()us fiVMjueinnu^nt une solulion faite avec Sou 10 centigramnii's de chlorhydrate de morphine p(>ur 150 grammes d'eau

distill«V ; nous en donnons une cuillerée à café de cinq en cinq ou do dix en dix minutes jusqu'à cessation de la douleur. Nous limitons habituellemenl h 10 le nombre des cuill(Tées à café qui peuvent être prisi's dans la journée. On }>eut ajouter une quantité égîde de chlorhydrate de cocaïne.

Nous prescrivons tœs souvent aussi la codéine^ qui a Tcivantag^* de moins provoquer la constipation et de bt^aucoup moins diminuer Taj^pHit ; nous nous st^rvons de la solution suivaitte :

(lodéine 0 gr. 20 oenti^r.

Eau de laurier cerise 25 —

Eau distillée 75 —

ft

L'iie cuillerée à café renferme un éentij^ramme de codéine; on peut en donner de 2 à 5 par jour espacées.

Beltadone et sulfate d\iiropme, — La belladone et Tatropine ont souvent élé employées comme calmants de» Tcvstomac. Ils sont indiqués surtout lorsqu'il y a liyperchlorhydrie (voy. plus loin).

Eau chloroformée saturée, — L'eau chloroformée (\st quelquefois, mais non toujours, \n\ bon calmant de la douleur; on remploie avec succès contre les vomissemt»nts dans un assez graml nombre de cas.

L'eau chloroformée est ceilainenu^nt beaucoup moins active qut» hi morphine ; on doit l'employer surtout contre les malaises, tels (jue la pesantein*, le gonflc^ment beaucoup plus (jue contre des douleurs de <|uelque intensité. C'est malgré cela im des calmants dont nous nous servons le plus communémcMit. 11 n'a d'autre inconvénient que de produirv ime sensation de brûlure quehjuefois assez vive chez des per- .sonnes dcmt la mu(jueuse œsophagienne et stomacale présente un degiv assez ac (*ent ué d ' hy pérest hésie .

I*([Hn* éviter cette sensiUion de brûlui*e — (juipcnit avoir son avantage loi>iqu'il s'agit de combattre les vomiss(»ments, surtout les vomissenw*nts nerveux, — il convient d'étendre suffisiimment l'eau chloniformée saturée, soit d'eau ordinaire, soit d'une décoction indifférente, telle (|ue la décoction de fleurs de tilleul. Il suffit le plus souvent d'ajouter* à une cuiHerée 4\ bouche d'eau cliloi'oformée, 1 ou 2 cuilleréc^s d't*au ordinaire. On peut donner 5 ou 6 cuillei*ées à bouche d'eau chlon)formée <*spacét*s.

L'action de l'eau chloroformée est rapide» et passagère. On peut y adjoindre» une certaine quantité de morphine, de cocaïne, d'élixir paréj^>riciue ou de la solution de codéine précédemment indi<juée.

Eau bromof armée . — Le bromoforme par un séjour prolongé au contact de l'eau s'y dissout en cjuantité ri»lativement considérable. Richaud a estimé cette proportion à 2^^50 î\ 3 grammes de bromoforme pour

1 000. En donnant 100 grammes d'eau bromoformée, on donne donc ainsi 0^%25 à 0"^%30 de bromofomie, ce qui représente une dose déjà active. On pourra donner Teau bromoformée dans les mômes conditions et aux mêmes doses que Teau chloroformée.

Sulfure de carbone, — D'après Dujardin-Beaumetz, on peut administrer Teau saturée de sulfure de carbone exactement dans les mêmes conditions que Teau chloroformée ; elle se prépare de la même favon.

Chlorhydrate de cocaïne. — L'action anesthésiante produite parla cocaïne sur les muqueuses a amené à l'employer pour calmer h»s douleurs stomacales.

Dujardin-Beaumetz, se servait de la formule suivante :

Chlorhydrate de cocaïne ....... 0 gr. 50 centigr.

Eau 300 —

11 en donnait 2 cuillerées à bouche toutes les deux heures el affirmait que la solution entière pouvait être prise en vingt-quatre heures, sans danger. C'est là certainement une dose trop élevée ; il y a visà-vis de la cocaïne des intolérances idiosyncrasiques qu'on ne peut prévoir, et on a pu constater des accidents sérieux de cocaïnisme aigu avec une dose de 5 centigr. de cocaïne prise en une seule fois. Pour nous mettre à l'abri de semblables accidents, nous nous servons habituellement de la solution suivante beaucoup plus faible.

Chlorhydrate de cocaïne 0 gr. 10 centigr.

Eau 300 —

Une cuillerée à bouche l'enferme un demi-centigramme de cocaïne, on peut en donner une de dix en dix minutes jusqu'à cessidion di» la douleur. Au début sui*tout, il peut être prudent de n'en laisser prendre que la moitié en un jour.

On peut combiner l'action de la cocaïne et de la morphine comme nous l'avons indiqué plus haut.

Extrait gras de cannabis indica, — Les préparations de chanviv indien sont d'excellents calmants de la douleur de l'estomac et même des douleurs de siège différent (angine de poitrine, douleurs talw'*tiques, etc.). G. Sée a vivement préconisé l'emploi de l'extrait gras qui paraît être la préparation de cannabis la plus stable. Il en donnait î) C(Mitigrammes par jour, d'emblée. C'est une dose trop élevée, surtout si on la donne en bloc ; avec 5 centigramm(\s, on peut très bi<*ii avoir des accidents fort ennuyeux d'ivresse semblabl(u\ celle que pn>duit le hachicsh. Pour notre part nous n'en pivscrivons jamais que 3 centigrammes, en trois fois espacées dans la journée.

Extrait gras de cannabis indica . . 0 gr. 03 centigr. Julep gommeux 150 —

Agiter avec soin avant de s'en servir. Même à la dose de 3 eentigmmmes par jour. Tusage de l'extrait gras de cannal)is indica ne doit pas être prolongé au delà de quelques jours de suite. On le suj)primera en tout cas si Ton voit survenir de légers accidents d'intoxication : rêvasseries, cauchemars, tendance aux hallucinations passagères dans le demi-sommeil. L'abus prolongé du cannabis pourrait provoquer des accidents du môme ordre beaucoup plus accentués.

Solanine. — La solanine est un glucoside que l'on extrait des pousses de pommes de terre. C'est incontestablement un bon calmant des douleurs stomacales. Desnos l'a expérimenté à la dose de 3 à 10 centigrammes par jour en pilules; rar*ement il est allé jusqu'à 15 centigrammes. 11 semble que l'on pourrait sans danger en donner des doses beaucoup plus élevées, toutefois il ne faut pas oublier que l'effet des hautes doses n'a pas encore été expérimenté suffisamment.

.Nous n'aimons pas beaucoup la forme pilulaire pour les médicam(*nts, beaucoup moins encore pour les médicaments insolubles comme la solanine. Xous la prescrivons de préférence en cachets, en la divisant par une poudre inerte telle que le sous-nitrate de bismuth.

Solanine 0 gr. 02 centigr.

Sous-nitrate de bismuth 0 — 60 —

Pour un cachet. En prendre 3 à 6 par jours espacés.

La solanine est un calmant moins actif que la morphine, et surtout que la cocaïne et la morphine associées, mais elle peut rendre des services. Elle nous a paru donner de bons résultats surtout chez les hyperchlorhydriques non calmés par le traitement anti-acide simple et dans certains cas de gastralgie névropathique.

Chlorodijne, — Les Anglais et les Américains font un usage ti'ùs considérable à titre de calmant de l'estomac d'une solution ou plutôt de solutions différentes de composition très complexe dont Soulier donne les deux formules suivantes. Ces solutions sont connues sous le nom commun de chlorodvne.

PHEMIKHK FORMULE

Chloroforme 120 grammes.

Ether 30 —

Alcool 120 —

Mélasse 120 —

Extrait de réglisse 75 —

Chlorhydrate de morphine 0 gr. 50 centi^^r.

Essence de menthe XVI gouttes.

Sirop 530 grammes.

Acide cyanhydrique dilué 60 —

Dissoudre le chlorhydrate de morphine et Tesseiice dans Talcool, ajouter le cliloroforme et Téther; d'autre part dissoudre l'extrait de réglisse dans le sirop; ajouter la mélasse, joindre les deux solutii>ns, agiter, ajouter Tacide cyanhydrique.

Dose : V h XV gouttes.

DEUXIÈME FORMiLE [Formule de Gihnan.)

Chloroforme purifié 8 grammes.

Glycérine 60 —

Alcool rectifié 60 —

Acide cyanhydrique dilué 8 —

Teinture de capsicum 8 —

Chlorhydrate de morphine 0 gr. 50 centigr.

Sirop 90 grammes.

Dose indiquée : une cuillerée à café pour un adulte.

Les propriétés sédatives des chlorodynies ne soni pas douteuses, cji^ que leur composition explique du reste très bien.

Menthol . — Le nKMithol a été souvent presci'it Contre les douleurs gastriques; il nous paraît intliqué surtout contre l(\s vomissements. On Ta souvent ordonné fi des doses trop élevées, non pas qu'il soit dangereux au point de vue toxicpie, mais parce qu'il j)roduit sur les mufpieuses de la bouche et de la gorge une sensation de brûlure superficielle, passagère, sans danger, mais insupportid^Ie pour certains malades.

Nous nous contentons, en général, d'en prescrire 10 à 20 centigrammes dans un julep gommeux de 130 grammes. Comme le menthol est simplement en suspension, il convient d'agiter vivement la préparation avant de l'administrer par cuillerées {\ bouche espacées.

Le menthol se tr-ouve surtout indi(|ué lorsqu'il e.\ist(» des douleurs jiévropathiques.

Xous n'avons ordinairement ivcoui's ni aux bromures, ni h l'antipynne qui ont l'inccmvénient de provoquer une irritation assez vivt» de la nuKjueuse stomacale.

Xous par-lei-ons du soiis-nitrate de bismuth plus loin, A propos de riiyp^^rchlorhydrie et de l'ulcère simple.

Moyens phi/sif/ttes. — L'emplni de cei-tains agents physiques o\i mécani<]ues. (ht ceitai/ies manœuvres extérieures peut amener un

THÈUAPKUTIOl'E GÉNÊHALE DES MALADIES 415

notable ninendenient des phénomènes douloureux de la dyspepsie : ainsi réleclrisaiion, le inat^sage, les douches, les applications chaudes ou froides, la i*évulsion.

Vé/ectrisation a souvent donné de bons résultais dans le traitement des phénomènes douloureux de Testomac. On a employé tous les modes d'électrisation, Télectrisation statique, Télectrisation interne et extérieure, les comrants continus, les courants induits.

L'électrisation statique est particulièrement indiquée chez les névropathes, les hj^stériques, les neunisthéniques. Elle nous paraît surtout agir par suggestion; (ju'importe, du reste pourvu que Tamélioration soit obtenue !

Après avoir beaucoup préconisé Télectrisation interne de Testomac, on est arrivé à y renoncer presque complètement, son application était pénible et non sans danger; on a donc eu raison de préférer Télectrisation extérieure. Celle que nous pi'éférons pour* notre part, c'est la faradisation révulsive faite non pas exactement au-di»vant de Testomac, mais h distance, sur les hypocondres, ou dans le dos par exemple.

Elle se fait de la façon la plus simple avec le balai électrique d'une petite machine médicale ù induction. L'un des pôles est armé d'un tampon de peau de chamois imbibé d'eau salée, il est appliqué sur la peau et marque le centre de l'action révulsive ; l'autre pôle, armé du balai mélallicpie est promené en cercle autour à 8 ou 10 centimètres. L'intensité du courant doit être suffisante pour provoquer une douleur supp^>rtable, et bientôt une ceilaine rougeur de la peau.

Ce mode d'électi-isation convient surtout aux cas dans lesquels il y a un élément nerveux prépondérant.

Li* massage est contre-indiqué contre la douleur stomacale toutes les ftiis qu'il existe une lésion anatomique ii'ritable : gastrite aigu(% ulcère rond, cancer; dans les autres cas, il peut être employé. 11 sera fait largement et superficiellement; on le renfoirera pai* une suffisante dose de suggestion.

Les applications chaudes ou froides répétées pendant un temps suffisant ont souvent une heureuse influence sur les douleurs gastri- (jucs. Elles sont sans aucun dangi^i*. On pi-éférera les applications chaudes dans les cas de douleurs vives avec gi'ande irritabilité gastrique, les applications fi-oides, avec des sensations beaucoup moins jMMiibles et des phénomènes d'atonie gastro-intestinale.

Les douches chaudes g('Miéral(\s sont surtout indiquées chez les névropathes, les neunisthéniques chez lesquels l'irritabilité l'emporte sur la dépression. On pi*éft''rer*nit les (louches froides dans la con(Htion opposée.

Localement, sur le creux épigaslrique lui-même, on pourra administrer des douches chaudes, mais à très faible pression.

La révulsion un peu délaissée actuellement a cependant donné d'excellents résultats dans un assez grand nombre de cas; on a compromis son crédit en l'appliquant indistinctement aux cas les plus dissemblables. Elle peut être faite avec le balai électrique ainsi que nous Ta vous dit plus haut. On pourra encor-e employer les sinapismes, les cataplasmes sinapisés, et même les petits vésicatoires volants.

TRAITEMENT DE l'hYPËRGHLORHYDBIE ET DE SES FORMES CLINK^UES

Xous nous occuperons successivement du traitement du symptôme hyperchlorhydrie et du traitement des formes cliniques de la d yspeps'u? dans lesquelles Y hyperchlorhydrie est le phénomène capiUd.

TRArrEMENT DU SYMPTOME HYPËRGHLORHYORiE. — Dans Cette première partie, nous nous placerons surtout au point de vue de la thérapeutique générale ; plus loin, à propos des formes de Thyperchlorhydrie, nous nous placerons au point de vue beaucoup plus pratique de la clinique.

Le traitement idéal de rhyperchlorhydrie serait évidemment celui qui pourrait ramener à la normale la fonction de Tappareil de sécrvtion chloi'hydropeptique. On pourrait encore considérer" comme bienfaisant celui qui, restreindi'ait considérablement la sécrétion chlorhydrique s'il n'entravait pas la fonction motrice de l'estomac, car il n'est pas douteux que la compensation S(î ferait dans l'intestin sans aucun dommage pour l'organisme.

Malheureusement, il est certain que, dans le plus grand nombre iWs cas, on ne peut qu'atténuer les effets de l'hypersécrétion chlorhydrique sans la {viuv disparaître et transformer une hyperchlorhydrie douloureuse en une hyperchlorhydiie latente, non douloureuse.

Là notion de l'état anatomique de la muqueuse j)ei'met lacilement de se rendre compte des raisons pour lescjuelles, dans le plus grand nombre des cas, on ne peut pas réduire riiyperchlorhydrie : il faudrait pour cela posséder une médication capable de guérir la gastrit43 avec multiplication des cellules bordantes et principales, et de ramener la muqueuse i\ la normale.

Poui* le moment, nous ne connaissons pas encore cette médication spéciticpie et nous devons nous borner î\ choisir parmi les méthodes essayéi»s celles qui donnent les meilleui's l'ésultats.

Emploi des alcalins à dose élevée, — Les phénomènes douIoui*eux étant (his i\ l'action irritante de l'HCl sur la muqueuse stomacale, il

vînt tout naturellement à Tesprit des médecins de saturer l'acidité du contenu jçastrique par les alcalins. On fit ainsi disparaître les phénomènes douloui-eux dans bien des cas, et, les malades ayant cessé de souffrir, on put les croire guéris de leui* hyperchlorhydrie. L'analyse stomacale montra qu'il nVn était rien; le plus souvent, après un usage même assez prolongé de sels alcalins, et, en particulier, du bicarbonate de soude, on retrouva la sécrétion chlorhydrique à peu près identique à ce qu'elle était auparavant. Il fallut donc renoncer A à obtenir, comme on l'espérait, l'atténuation de l'hypersécrétion chlorhydrique par l'usage prolongé des alcalins, en vertu d'une alcalinisation plus grande des milieux liquides de l'organisme.

Une série de recherches antéiieurement exposées à propos du traitement de l'hypochlorhydrie tendent môme à faire penser que les alcalins sont en réalité un excitant de la sécnHion chlorhydrique.

En somme, t\ l'heure actuelle, si on peut se servir des alcalins pour combattre les phénomènes douloureux de l'hyperchlorhydrie, pour transformer une hyperchlorhydrie douloureuse en une hyperchlorhydrie indolente, — ce que nous faisons couranunent dans la pratique. — on ne peut se flatter d'arriver à éteindre ou même à restreindre i'hvpcrsécrétion chlorhydrique par le seul emploi des alcalins.

Lorsqu'on introduit une substance alcaline, le bicarbonate de soude par exemple, dans l'estomac, que se passe-t-il? Tout d'abord le sel se dissout, il sature les acides librvs, en mettant en liberté l'acide carbonique. L'HCl se trouve transformé en chlomre de sodium. Mais il n'est pas normal que le contenu de l'estomac soit alcalin; la muqueuse lutte contre cette alcalinité, en sécrétant une quantité exagérée d'HCL, et, si la dose de sel alcalin n'est pas trop considérable, si elle n'est pas incessamment renouvelée, de façon à ce que le pouvoir sécrétoire de la glande gastrique finisse par s'épuiser, il y a production d'une quantité exagérée d'HCl, surtout s'il y a tendance h l'hypersécrétion.

On peut, dans une certaine mesure, éviter les inconvénients de celte excitation sécrétoire. On peut tout d'abord employer un sel insoluble comme la craie qui ne se dissolve qu'au fur et i\ mesure de la production de l'acidité gastrique. (Debove, Soupault.) La magnésie présente à peu près le même avantage. La craie a celui d'être un sel neutre qui ne rend pas alcalin le contenu stomacal. En employant le citrate de soude, au lieu du bicarbonate, il v aurait mise en liberté d'acide citrique, en quantité équivalente à THCl saturé; on remplacerait en somme l'HCl par de l'acide citrique l)eaucoup moins irritant pour la muqueuse stomacale.

On évite aussi beaucoup des inconvénients des alcalins en les donnant le plus tardivement possible après l'ingestion des aliments.

Supposons, eu effet, qu'on administre du bicarbonate de soude à un hyperchlorhydrique au moment môme d'un repas assez copieux. Que va-t-il se passer ?

Si la quantité de sel alcalin est suffisante pour que le contenu de Testomac soit saturé et alcalinisé, la chloropeptonisation sera suspendue momentanément, mais tardivement la sécrétion chlorhydrique se reproduira avec une nouvelle mtensité, et ThA'pei'sécrétion taixlive aura des chances d'être exagérée.

Si, au contraire, le sel alcalin a été donné tai'divement, la douleur disparaîtra par Talcalinisation du contenu de IVstomac et ce contenu se trouvant bientôt éliminé, à la fin de la digestion, riiypersécrétion secondaire ne se produira pas. Voilà pourquoi je suis arrivé à donner les alcalins au moment où commence la douleur, et à dose suffisante pour la faire disparaître. Les h\^erchIorhvdriques sont en général avertis par une sorte d'aura que leur douleur va commencer ; c'est au moment où cette aura se présente qu'ils doivent prendre les alcalins.

Sulfate de soude. — Hayem, A Texemple des médecins de Carlsl)ad, attribue au sel de Garisbad, et. d'une façon plus prt^cise encore, au sulfate de soude le pouvoir de diminuer la sécrétion chlorhydrique. L'étude des expériences publiées et l'observation clinique nous ont amené A penser que cette diminution est indirecte et résulte de l'excitation (le la motricité gastrique qui amène une évacuation plus hâtive (le Testomac.

Nous avons vu en effet, <]ue la stase alimentaire est une cause importante d'excitation hypersécrétoire dans Festomac.

Nitrate d'argent, — Rosenheim (de Berlin) a traité l'hyper'chlorhydrie par des lavages à l'aide d'une solution de nitrate d'argtMit à 1 ou 2 p. 1000. Reichmann et Rosenheim ont vu, à la suite de ces laviiges, une diminution considérable de l'acidité chlorhydrique. Bouveret a essavé ce traitement sur deux malades: il a constaté une diminution marquée de Tacidité sans diminution du liquide contenu dans restomac. Ces cas sont-ils comparables entre eux? N'y avait-il pas dans les uns perméabilité normale et dans les autres, sténose du pylore ? Ces expéi'iences seraient k reprendre. Peut-êti'e le nitrate d'argent est-il capable d'amener l'atrophie des cellules bordantes. S'il {)ouvait l'amener sans nuire à la motricité, la méthode de Rosenheim (leviendi'ait une médication précieuse.

Médication acide, — Si les alcalins peuvent augmenter la sécrétion chlorhydrique en forçant l'estomac à réagir contre l'alcalinisation (le son contenu, il doit en être tout autrement av(îc les acides. En réalité, des (*\j)éiiences faites par une série d'auteurs semblent d(imontrer

que ring€»stioii des acides tend à diminuer la sécitHiun eblorhydrique. Il semble que, si sa motricité est nonnale, chaque estomac tende ù réaliser, au cours de la digestion un même degré d'acidité. Si on fait ingérer une eeiiaine quantité d'acide, Testomac en fournit d'autant moins. Un jeune homme vigoureux jouissant d'une digestion parfaite est atteint d'une4ivperchlorhvdrie latente assez accusée. On lui fait ingérer deux ou trois fois o à 10 grammes d'acide lactique en même temps que le repas d'Ewald et il devient hypochlorhydrique; au dernier examen pratiqué, quinze joui*s apreXs, il l'était encore. Encx)uragés par <*ette observation nous avons, Laboulais et moi, fait prendre d'une favon suivie 5 grammes d'acide lactique par jour à un hyjxîivhlorhydrique atteint de m('»rycisme. L'hypei'chlorhydne n'a pas vaiié. Pourquoi ces deux résultats opjjosés ? Ce sont des recherches à contiimer.

Bien plus, Gilbert et Modiano avaient déjà constaté chez un malade l'augmentiition légère de la sécrétion chlorhydriqm* après l'adminis- Inition d'une ceiiaine quantité d'acide lactique. La question i^ste donc en suspens.

Bf*lladone et atropine, — La belladone et Tatropine ont, on le sait, la propriété de diminuer beaucoup la sécrétion des glandes salivaires et sudoripares. 11 était naturel de se demander si elles ne pourraient pas agir heur'euscMuent sur l'hypei-sécrétion gastrique. Le sulfate? d'atropine a été enipUné avec succès par Voïnovitch, Forlanini ft Ferrarini, sans succès par Bouverét et par Hayem. Xous en avons |>our notre part obtenu de bons résultats : nous av ons vu l'hyperchlorhydrie disparaitn^ chez une malade ù laquelh* nous avions donné l milligr. i/2 d'atn)pine pendant prvs de trois semaines. En tout cas. nous avons presque toujours vu l'atr^ipiin» amener une sédati<>n marquée des phénomènes douloureux.

11 serait inutile d'employer l'ati-opine ou la belladone, si on laissiût subsister quelque cause d'irritation intense de la muqueuse stomacale : alimentation épicée, stase aliment^iiiv, etc.

Méthode d Albert Robin, — Albert llol)in a doiuié une formule de tr^tement médicamenteux de l'hyperchlorhych-ie qu'il base sur des <*onsidérations pathogéniques fort ingénieuses. Dans la ^eiièse de rhv[x»rchlorhydrie il distingue les trois facteurs suivants : a) st*iisibilité exagérée de la muqueuse stomacale ; b) excitabilité sécœtoii'e exagérée de l'appmtMl glandulaire ; c) afflux d'une cpiantité exagérée' de sang apportant aux éléments gltuidulaires en quantité excessive les maicriaux de sécrétion.

Pour diminuer la sensibilité exagérée de la muqueuse, il propose la moiphine, la cocaïne, la solanine ; |k>ui' abaisser le pouvoir sécréteur des cellules, il emploie l'atrc^pine. la coque du Levant et la picro-

toxine son alcaloïde, le veratrum viride et la véralrine ; pour modérer rafflux du sang intervient IVrgotine.

Il groupe tous ces agents dans une fonnule eojnplexe. qui, par sa complexité même, n'»pondrait h toutes les indications pathogéniques. Toutefois le mélange est donné à des doses si faibles qu'on peut conce\oir des doutes sur son activité. Pourrait-on allet* jusqu\\ d(»s dosi^s réellement actives sans produire d'accidents toxiques ? il faudrait le démontnM*.

Suppression des causes d'irritation inutile de la muqueuse stomacale, — Dans tous les cas, il importe de réduire au mininuun les causes d'irritation de la muqueuse stomacale.

Ce*s causes les plus habituelles sont :

Un grand nombre de médicaments ;

Un grand nombre d'aliments ;

La slase alimentiure.

On supprimera complètement chez les hyperchlorhvdri(|ues l'usage des médicam(»nts irritants pour l'estomac : parmi les plus dangereux à ce point de vue, on peut signaler tous les médicaments riches en tannin et en alcool, par conséquent tous les vins médicamenteux, particulièrement le vin de quinquina ; les préparations ferrugineuses, les iodures, les bromures, etc.

Dans la description des formes cliniques de l'hvperchlorhydrie. nous avons insisté comme il coin enait sui' les rapporis de la slase (»t de l'hypersécrétion, nous avons montré que celle-ci était souvent (»hlri»tenue et aggravée parcelle-là. Plus loin, nous indiquerons, ù propos du traitement de l'hypersécrétion chlorhydiique avec siase permanente ou de la stase permanente avec hypersécrétion, par quels movens on doit combattiv cette* stase. Pour le moment, nous nous contenterons de traiter d'une favon générale la question du ivgime alimentaire chez les hvperchlorhydri(jues.

La plupart dt»s principes (|ue nous avons précédemment ex|x>sés relativement î\ l'alimentation dans la dys})epsie considér«»e dans son (»ns(Mnble sont aj)plicabl(»s à rhyj)erchlorhydrie considérée d'une façon particulière. Toutefois, la question du régime des hvperchlorhydriques réclame une étude sj)écialt».

Le suc gastri(|ue dans l'hyperchlorhydric^ étant riche en HCl et en pepsine, on eût tout naturellement l(Midanc(* à donner aux malades les aliments que leur estomac pouvait le mieux (Hgérer, c'est-A-diiv h»s albuminoïdes. D'une part, ils s(*mblaient devoir beaucoup mieux les utiliser, et de l'autre, les albuminoïdes en fixant une quantité plus grande d'HCl, devaient amener une véritable saturation de l'acide, et rendre son action inilante sur la nui(|ueuse beaucoup moins marxjuée.

Toutefois, des objeelioiis furent soulevées. Dujardin-Beaumetz et Bardet en France, en Allemagne, von Sohlern et Jiirgensen prétendirent que les substances albuminoïdt\s pi-ovoquent une sécrétion chlorhydrique beaucoup plus intense que les hydrates de carbone. Von Sohlern ayant tube la même pei'sonne au bout de trois heures également après ringestion de 200 grammes de \iande, et après celle de 300 grammes de riz, trouva, après le repas de viandt», 0 gr. 32 d'acide chlorhydrique libre p. 100, et 0,i4 p. 100 seulement après le repas de riz. Schiile, au contraire, est arrivé à cette conclusion que la qualité des aliments n'a qu'une influence négligeable sur la quantité d'HCl sécit'té ; il en serait de même pour la pepsine.

Riegel auqu'el nous empruntons ces renseignements fait remarquer avec raison que la qualité des aliments ingérés n'est pas seule h considérer, il faut aussi tenir compte de la forme sous laquelle ils sont présentés. C'est ainsi que leur division plus ou moins grande, l'élimination pn-alable de la gangue irritante et indigeste ; le degi'é plus ou moins grand de coction et d'hydratation ont une importance considérable. D'un autn* côté, il ne suffit pas, pour savoir h quoi s'en tenir sur la sécrétion stomacale, et pour pouvoir comparer les résultats obtenus, d'extraire le contenu de l'estomac et de l'analyser un tt*mps égal après l'ingestion d'un ï'epas d'épreuve composé de substances d'oi'iginc animale ou d'origine végétale, il faudrait établir des courbes ivprési^ntant le processus digestif dans toute sa durée.

Nous n'avons pas fait d'expériences personnelles pour trancher cette question ; mais l'expérience clinique nous a amené à préférer de bi»aucoup l'alimentation animale ù l'alimentation \ égétale dans le traitement de l'hyperchlorhydrie, au début tout au moins.

11 nous semble que. tout(\s les fois (jue la stase n'intervient pas, le meilleur guide que l'on puisse prendi*e, c't\st la douleur. Eh bien, la plupart des hyperchlor*hydriques souffrent b(*aucoup plus avec une alimentation végétale qu'avec une alimentation animale, cela ne peut faire» aucun doute. Evidcmimc^it, il arrive» (|ue d(\s malades qui faisaient usage de substances très irritantes, de mets fortement é|)icés et grossièrement divisés, de vin, de liqueurs, se trouvent notabh^nent soulagés lorsqu'on les met au régime des puré(»s; mais il nous sembli* que s'ils sont soulagés, ce n'est pas parce» (ju'on leur a donné des purées, mais parce ([u'on a supprimé les aliments beaucoup plus irritants qui constituaient auparavant leur alimentation. Contrairement ^ Jûrgens(»n, nous avons vu le plus souvent les hyperchlorhydricpic^s souffrir avec un régime ricin» (»n hydrates de carbone, et. au contraire, cesser rapidement de souffrir, avec un régime dans l(»quel prédominaient les substances albuminoïdes.

Si les individus normaux sécrètent moins d'HCl sous Tinflueneedes hydrates de carbone, rien ne prouve qu'il en soit de même chcîs 1<*h hyperchlorhydrique». En tout cas, THCl lit)re ne serait pas saturé, et, comme ces malades ont une véritable hypéresthésie à THCl, les phénomènes douloureux se trouveraient notablemient exaspérés. Or les hyperchlorhydriques préféreront toujours la satisfaction pratique de ne pas souffrir après avoir sécrété relativement peu d'acide, à la satisfaction théorique de souffrir beaucoup après en avoir ftibriqué une quantité moindre. Chez les hypersécréteurs avec tendance à la stase, il n'est pas douteux que les détritus alimentaires hydrocarbonés ne provoquent par leur accumulation et letir séjour dans IVstomac une hypersécrétion plus grande encore : chez eux, en tout cas. l'utilité de la restriction sinon mèmfï de la suppression des hydrates de carbone ço/irf^^, ne peut être Tobjet d'aucune hésitation de la part du médecin.

Pour diriger convenablement le régime de ces malades, il convient de se représenter quel est le mécanisme de la douleur chez eux ; il faut se rappeler qu'elle se produit plus ou moins tùt, mais le plus scnnent tardivement, à un moment où k^s aliments étant déjà saturés d'HCl, et en partie éliminés, l'HGl sécrété tend à rester à l'état libre et à devenir ainsi beaucoup plus irritant pour la muqueuse stomacale. Une fois la sécrétion mise en traiii, elle continue un temps trop j)rolongé, A un degré trop ék^vc, et l'tK^l inutilisé irrite la muqueuse et provoque la douleur.

Il convient donc, non seulement de diminuer l'excitation sécrétoire par un régime convenable, mais encore de faire en sorte que l'HCl ne reste pas dans l'estomac sans être dilué et autant que possible utilisé par l'alimentation. Pour cela, il convient de dormer de petit* repas convenablement composés qui s'imbriquent (M) (juelque sorte les uns sur les autres.

Voici pour notr(^ part. comm(Mit d'une façon générale nous réglons les phases successiv(»s de l'alimentation chez un hyperchlorhydrique. ((ui, sans avoir de liquide le matiiï à jeun dans l'estomac, éprouve des douleurs \ives vers la phase t(*rniinale de chacjue digestion.

Au début, nous prescriAons de prendre cMiviron un demi litre de lait, toutes l(»s trois heures, en (Migageant le malade ù boire ce lait par |)etites gorgées, lente^ment, en dix ou (piinze n)inut(»s. Lii recommandation de pi'endre h» lait lentement, par petites gorgé(»s est des plu'* importantes. En effet, le suc gastrique dans rhvj)erchlorhydrir» jouit d'un ])()uvoir coagulant tivs énergique: si le lait est bu presque d'un trfût.âl se forme un <*aillot volnmincnix dinicih»inent attaqué par le suc gastrique, La dig(\stion est beaucoup plus facile avec une série dt»

jielîts caillois entre lesquels le suc gastrique peut circuler. Il suffît assez souvent de prescrire le régime lacté de cette façon pour que la douleur disparaisse, mais il n'en est pas toujours ainsi : quelquefois la douleur se produit au bout de deux heures à deux lieures et demie si Ton a doimé le lait toutes les trois heures; il convient alors de le faire prendre toutes les deux heures.

Chez certains malades, la douleur ne se calme pas sous Tinfluence du lait : quelques-uns semblent avoir une hj^péresthésie aussi grande vis-é-vis de Tacide lactique que vis-à-vis de Tacide chlorhydrique. II convient alors d'avoir recours aux médicaments pour obtenir la disparition de la douleur.

Lorsque la suppression des phénomènes douloureux est obtenue, ({ue le malade n'a pas souffert depuis plusieurs jours, on permet qu'une partie du lait soit prise sous forme de potages très cuits avec tapioca, semoule, pâtes fines d'Italie, et on y ajoute des œufs à la coque peu cuits, brouillés ou battus dans le lait. On diminue la quantité de lait, si les œufs sont pris en nombre suffisant. On peut ainsi en donner 10 et 12 par jour. Avec deux litres h deux litres et demi de lait et 10 œufs, on voit en général les malades reprendre l'embon-» point qu'ils avaient perdu.

Au bout de quelque temps (il vaut mieux ne pas se presser) on diminue la quantité de lait et le nombre des œufs, et on permet des viandes légères, bouillies, telles que le poulet et le pigeon jeunes, les poissons de mer maigi*es et la purée de pommes de terre très cuite, au lait. En guise de pain, des gâteaux secs non sucrés, des grisini, de la biscotte de légumine. L'usage du pain ne sera permis que tardivement aux lu'perchlorhydriques : c'est un aliment qu'ils digèrent fort mal surtout lorsqu'il est frais et peu cuit.

Lorsque le troisième degré du régime [)rogressif aura été employé pendant longtemps déjà, quinze jours à un mois, sans que la douleur ait reparu, on pourra commencer à donner de la volaille rôtie, des >nandes grillées ou rôties chaudes ou froides, des purées variées, des pâtes d'Italie cuites au lait et au beurre, des légumes verts cuits et passés, des fruits cuits.

Ultérieurement, si l'amélioration obtenue se maintient, on en arrivera à prescrire un régime alimentaire semblable à celui que nous indiquerons plus loin pour la dyspepsie sensitivo-motrice.

On n'oubliera jamais que, pour les hyperchloi'hydriques, plus encore que pour les autres dyspeptiques, il convient de rvgler le régime alimentaire d'une façon sévère, que, sans lui, on ne peut obtenir que des améliorations pavssagères, sans durée, ni que, sans lui encore, les récidives sont inévitables.

Traitement des formes cliniques de t hyperchlorhijdrie et de C hypersécrétion chlor hydrique continue.

Dans les formes légères de rhyperchlorhyrfrie sans hypersécrétion continue et sans stase, le régime alimentaire convenablement ordonné et conduit, peut suffire pour amener la disparition des phénomènes douloureux. La maladie est-elle guérie pour cela ? Il faut bien, malheureusement, reconnaître que non. Dans quelle mesure pourra-t-on observer sa guérison, soit par les moyens indiqués au début de cett4* étude, soit par d'autres ? L'avenir nous l'apprendra. Il est bien à craindix» que nous ne devions pour longtemps, sinon môme à jamais, nous borner i\ transformer une hvperchlorhvdrie douloureuse en une hvper'chlorhydrie non doulourense, latente. Le médecin s'efforcera, avant tout, d'obtenir que la motricité ne s'affaiblisse pas, qu'elle se maintienne, qu'il ne se produise pas de stase, car nous l'avons vu à pi*opos de la pathologie : la stase est une cause d'aggravation sérieuse pour l'hyperchlorhydrie.

Quels moyens thérapeutiques employer et comment les ordonner pour obtenir le plus mpidement possible la cessation des phénomènes douloureux ?

A ce point de vue. les alcalins à dose élevée, actuellement si décriés, nous ont donné et nous donnent encore couramment les i*ésultats les plus satisfaisants. Pour en obtenir de bons effets sans inconvénient, il faut savoir les manier.

Leur emploi doit se combiner intimement à la progression du régime alimentaire ; et, en somme, on ne doit les employer qu'avec les degrés les plus sévères de ce régime, ou bien, en d'autres termes, on ne doit pas passer aux degrés plus avancés tant que les] alcalins sont encore nécessaires pour combattre les phénomènes douloureux. D'aprtvs C(4a, on comprend que les alcalins seront le plus souvent, au début, combinés avec le régime lacté absolu. Souvent, nous conseillons d'alcaliniser le lait lui-même à l'aide d'une assez notable quantité d'eau de chaux, 100 à 200 grammes par htre.

I^^s autres alcahns doivent être donnés non j)as systématiquement aux repas, mais au moment où la douleur commence, mieux encore au moment ou elle s'annonce. Le plus souveid, les hyperchlorhy- (hiques sentent venir leur crise douloureuse. Elle leui* est annoncée par ime sorte d'aura stomacale à la([uelle ils ne se trompent guère. Eh bien ! c'est ù ce moment (|u'ils doivent prendre des alcalins, et cela A doses suffisant(*s pour que la douleur ne se produise pas.

Quel alcalin choisir ? Le plus souvent, les hyj)erchlorhydriques .sont constipés (^t il y a avantage ù leur donner une certaine quantité de magnésie ; nous prescrivons fréquemment :

rr*

rHKRAPEUTIQUE GENERALE DES MALADIES 425

Bicarbonate de soude 20 grammes.

Magnésie calcinée o —

En prendre une demi ou une cuillerée à café dans un peu d'eau ou de lait au moment où la douleur s'annonce.

Prendre au besoin la dose entière du mélange par doses espacées, en vingt-quatre heures si cela est nécessaire , pour faire disparaître la douleur.

En cas de diarrhée, la craie remplacera le mélange de magnésie et de bicarbonate ; elle ser*a prise aux mômes doses et dans les mêmes conditions.

Le bicarbonate, trn^s employé au début des études modernes sur la dyspepsie, dès queThyperchlorhydrie a été distinguée, a trouvé depuis des détracteurs irréconciliables : on lui reproche surtout de produire une excitation secondairt* de la muqueuse, et d'amener ainsi finalement beaucoup plutôt une augmentation qu'une diminution de la sécrétion chlorhvdrique. Sans doute, il vaut mieux ne pas prendre des doses élevées de bicarbonate pendant des années comme nous l'avons vu faire, surtout pour atténuer les conséquences douloureuses d'un régime alimentais mal compiis ; mais il n'y a pas d'inconvénient sérieux h en donner pendant une ou môme plusieurs semaines, de façon '^ obtenir la sédation de la douleur. Le bicarbonate de soude aurait encore l'inconvénient de donner naissance à une quantité de chlorun* de sodium qui, versé dans le sang, viendrait apporter aux glandes de l'estomac les éléments d'une sécrétion hyperchlorhydrique.

On lui a donc préféré la magnésie et la craie. La magnésie jouit d'un pouvoir de saturation vis-à-vis des acides quatre fois plus mar- (jué que le bicarbonate de soude, elle est utile surtout quand il y a constipation. La craie préparée ne se décompose qu'au fui' et à mesure de la production des acides ; elle neutralise le suc gastrique, sans l'alcaliniser, ce qui est un sérieux avantage. Toutefois, son action paraît un peu plus lente que celle du bicar'bonate de soude. En faisant un mélange de craie, de magnésie et de bicarbonate en proportions variables, on peut, suivant les cas, grouper d'une façon plus utile les avantages des trois sels alcalins.

Le sous-nitrate de bismuth à dose élevée est plutôt indiqué dans l'hyperchlorhydrie avec hypersécrétion continue ; nous y reviendrons plus loin.

Le sel de Carlsbad naturel ou les mélanges qui en reproduisent la composition ont été souvent conseillés dans le traitement de l'hypc^rchlorhydrie, il ne faut les (^nplover qu'api'ès la disparition des phénomènes douloureux, et, de piTférence, dans lescas où il y a constipation.

On en donnera de 3 à 40 grammes environ^ le matin à jeun, dans un peu d'eau chaude, en deux fois, quarante minutes et vingt minutes avant le premier déjeuner. On pourra faire faire ainsi des cures espacées de troiiS ou quatre semaines de durée.

Malgré le régime le mieux suivi et le mieux dirigé, les phénonu^nes douloureux ne disparaissent pas toujours ; cela se voit surtout chez les névropathes. Il faut alors avoir recours aux calmants, généraux et aux calmants locaux ; mais il faut surtout ne pas se décourager, persister dans un régime suffisamment sévère et dans une boune hygiène physique et morale. C'est à ce prix, souvent, que la guérisoH finira par être obtenue.

Traiiement de r hypersécrétion chlorhtfdrique cotUinue^ atsec ou sans stase alimentaire persistante. — Quand, le matin à jeun, il existe dans Testomac une quantité de liquide modéré plus ou moiitô riche en HCl, complètement dépourvue de détritus alimentaires, on peut admettre que la présence de ce liquide est surtout la conséquence de l'exagération de l'excitabilité sécrétoire de la muqueuse. Dans ces conditions, la sécrétion se produit d'une façon excessive et trop prolongée sous l'influence du contact des aliments, mais aussi, -certainement, sous l'influence de la faim, de Tappétence produite par la vue ou la pensée des aliments. Dans ces conditions, l'indication fondamentale serait donc d'atténuer, d'émmisser la sensibilité et l'excitabilité réflexe» de la muqueuse stomacale. Gela n'empêcherait pas naturellement de réduire au minimum l'excitation produite par le contact des aliments.

Les substances qui peuvent le mieux diminuer la vsensibilité générale de la muqueuse, d'une façon prolongée, sans risque de phénomènes toxiques, ce sont certainement les alcaloïdes dérivés de roj)ium et surtout la morphine et la codéine. La substance qui semble pou- . voir le mieux diminuer l'excitabilité sécrétoire de l'estomac, c't^st la belladone, et mieux encore l'atropine. 11 serait donc parfaiterai*nt logique de combiner ensemble l'usage de la morphine où de la codéine et celle de l'atropine.

Nous avons employé souvent le sulfate d'atropine dans ces conditions, et nous n'av^ons jamais eu, en, somme, qu'à nous en féliciter. Si nous n'avons pu démontrer que dans quelque cas la diminution de la (juantité d'HCl sécrétée, nous avons presque toujours vu une amélioration sensible au [)oint de vue des phénomènes douloureux.

Le plus commode nous paraît ètn^ d'employer une solution de sulfate d'îitropiiK» au millième. A l'aide d'un compte-gouttes exactement calil)ré, d(» façon à ce qu'on sache exactement combien de gouttes il fournit au centimètre cube, ou donne tout d'abord undemi-miUigramme de sulfate d'atropine en trois fois, puis on monte assez rapidement à

un milligramme, à un milligramme el demi e{ même h deux milligrammes si la tolérance individuelle le permet. Cette dose doit être maintenue pendant un temps relativement prolongé, quinze h vingt jours, par exemple, h condition, naturellement, qu'il n y ait aucun signe d'intoxication. Les phénomènes qui devraient faire interrompre remploi de TatTOpine sont : une sécheresse marquée de la gorge, des troubles de la vue avec dilatation permanente de la pupille, et, plus encore. deTinsomnie avec agitation.

Albert Robin, qui cherche aussi à diminuer la sensibilité de la muqueuse et Texcilabililé sécrétoire dea éléments glandulain^s, se propose également de diminuer la circulation et Fapport du sang dans les vaisseaux glandulaires. Pour obtenir ce résultat, jl réunit dans une formule assez complexe Tergotine, la morphine, la cocaïne, la coque du Levant, ou son alcaloïde, la picrotoxine, le veratnim viride ou lu \ératrine, la lx41adone ou ratn)pine, le cannabis indica et la solanine.

Ija constitution de ces formules nous a paru très ingénieuse, mais les doses indiquées nous ont semblé bien faibles pour qu'on puisse (*n attendre une action réellement efficace. De*s observations bien prises appuyées sur des séries d'analyses et sur des analyses en série seraient nécessaires pour démontrer la supériorité de cette nKxiication complexe sur la médication Inniucoup plus simple que nous employons nous-mêmes.

Lorsque le liquide trouvé dans Testomac, le matin à jeun, atteint un certain volume, 100 ou 150 cent, cubes par exemple, il devient utile de se servir de la sonde stomacale. Non pas qu'on doive faire des lavages nombreux et rép<Hés ; nous sommes, au contraire, convaincu que des lavages trop fréquents, à grande eau, excitent la sécrétion gastrique. Quelques lavages espacés au début nous paraissent préférables. Ensuite, on se contentera de passer la sonde le matin à jeun, et d'expulser le contenu de l'estomac par simple expression ou par aspiration. On ne continuerait pas cette manœuvre si la sonde était ti'op difficilement supportée, si son introduction provoquait des mouvements violents et pénibles de vomissements.

Lorsque la sonde est facilement tolérée, on peut avoir recours au gavage h la poudre de viande ; on en donnera successivement 50, puis 80, puis 100 grammes. Le gavage à la poudre de viande nous a donné d'excellents résultats dans ces conditions. Sous son inikience. les malades engraissent, reprennent des forces, et l'on voit la quantité de liipjîde contenu dans l'estomac, le matin (\ jeun, diminuer progressivement. Les effets de ce traitement ont pu paraître tout aussi bons dans des cas où l'hypersécrétion continue sans stase succédait i\ la

stase alimentaire avec hypersécrétion due à un ulcus juxta-pylorique, ou à une sténose pylorique incomplète d'origine ulcéreuse.

Dans certains cas, Tirritation de Testomac devient tr*ès vive ; les douleurs sont intenses, les vomissements surviennent, répétés, le tableau clinique est h peu prés celui des crises gastriques. I^ mieux alors est de supprimer complètement Talimentation buccale pendant quelques jours et de soumettre pendant ce temps le malade î\ ralimeritfition rectale.

Au bout de quelques jours, lorsque les vomissement et les douleurs ont disparu, on reprend l'alimentation et le traitement d'après les princi|>es imposés plus haut.

Si TaUmentation n'est pas tolérée, le mieux est d'avoir recour's aux calmants ; dans certains Ccis, on sera forcé d'employer les injections hypodermiques de morphine.

Le sous-nitrate de bismuth réussit souvent bien dans ces conditions. Voici comment il doit être administré : si on a été amené à faire un lavage de l'estomac, on pourra introduire par la sonde !S î\ 20 grammes de sous-nitrate de bismuth en suspension dans une petite (juantité d'eau. Si la sonde n'est pas employée, on fera pr*endre 20 grammes de sous-nitrate de bismuth dans un j)eu d'eau tiède le matin à jeun. On engagera ensuite le malade ù se tenir couché un (juart d'heure sur le cùté droit, un quart d'heure sur le ventre, un quart d'heure sur le coté gauche et autant sur le dos. Ace moment, il pourra être pris du lait. Dans un assez grand nombre de cas, il sera plus avantageux de donner 10 grammes de sous-nitrjite de bismuth matin et soir que 20 grammes en bloc le matin à jeun.

Quand il y a slase alimentaire marquée, qucî le matin h jeun on trouve dans l'estomac une quantité considérable de détritus dans lesquels on reconnaît souvent des (lél)ris de substances ingéré(»s la veille ou l'a vaut- veille, l'indication fondamentale est fournie par la stase : c'est elle avant tout qu'il faut s'efforc(*r de faire disparaître.

On aura recours à la sonde stomacale, pour évacuer le contenu stagnant deTestcmiac. On fera ((uelques lavages, prudemment, si l'on suppose l'existence d'un ulcère en activité ; on réduira ralimenlati(»n {^ son volume minimum, au besoin même, on histituera l'alimentation rcH'tale. Ici encore le gavage ù la poudre de viande [)oun*a se montnT très utile.

Il est très possible que, dans ces conditions, la stase rétrograde rapidement, et que, au bout de quel(|ues jours, il n'existe plus le matin il jeuiK (pi'une (juantité assez minime de liquide sans détritus alimentaire. On se trouvera ainsi ramené au cas précédent. Si la stase ne cède pas, si le volume d(* li(juide trouvé dans l'estomac le matin

nisie considérable, l'intervention chirurgicale s'imposera. Le rétiiblissement du calibre du pvlore par la pyloroplastie ou rétablissement d'une communication artificielle entre Testomac et le jéjunum par la gastro-t^ntérostomie se trouveront alors pleinement indiqués.

TRAITEMENT DE LA DYSPEPSIE S ENSITIVO-MOTRI C E

Dans la dyspepsie sensilivo-motrice telle que nous la comprenons et que nous l'avons décrite dans l'élude clinique et symptomatique (jue nous lui avons consacrée, il y a toujours un élément général prédominant, le nervosisme. Il peut être tn\s modéré, atténué, comme cela se voit chez les neuro-arthritiques, il peut être au contraire tivs accentué et se présenter sous la forme la plus grave de l'hystérie et de la neurasthénie. Entre ces deux extrêmes, toutes les possibilités.

On ne peut plus prétendre à l'heure actuelle que les phénomènes giistriques sont purement et simplement la détermination locale de ce nervosisme général, et Ton est forcé d'admettre la fréquence des lésions chroniques de la muqueuse stomacale ; inîiis on peut admettre que. sans la prédisposition nerveuse, ces lésions seraient passées inaperçues dans un grand nombre de cas. On ne devra donc jamais négliger le traitement de l'état général chez les dyspeptiques qui appartiennent h la catégorie que nous avons actuellement en vue.

Les fadeurs syniptotnatiques les plus importants dans la dyspepsie sensilivo-motrice sont Yhyperesthêsie de la muqueuse et la tendance au retard de t évaluation du contenu de l'estomac. On cherchera donc avant tout à^ limiter dans la mesure du possible les irritations de la muqueuse dues à l'alimentation ; on s'effoi'cera de faire que l'évacuation de l'estomac s(» fasse normalement. Les indications fournies par le chimisme gastrique ne viennent qu'en troisième ligne. Enfin, on ne perdra pas de vue que, dans la dyspepsie sensitive-motrice, l'intestin est souvent touché au même titre que l'estomac et qu'il convient habituellement de combattre la constipation ou la flatulence intestinale.

Nous avons décrit les formes suivantes de la dyspepsie sensitivomolrice : forme bénigne commune, forme douloureuse, forme flatulenle, forme grave. Nous allons indiquer successivement le traitement de la fonne bénigne et de la forme gi'ave; pour les indications particulières résultant de la douleur ou de la flatulence, nous renverrons aux chapitrt\s consacrés au trait(*ment de la douleur et de la flatulence gastro-intestinale. Nous renverrons égalc^nent ù ce (jue nous avons dit antérieurement du traitement de Thypochlorhydrie, pour ce qui concerne les indications pouvant résulter plus pariiculièrement de la diminution de la sécrétion chlorhydro-pej)tique.

Traitement de la forme commune bénigne de la dyspepsie sensitivo-motrice. — Comme type, pour le traitement aussi bien que pour la description, nous pouvons prendre la dyspepsie si fréquemment observée chez les neurasthéniques. Envisageons donc successivement le traitement de Tétat général, Thygiène alimentaire et le traitement gastro-intestinal, physique et médicamenteux.

Le traitement de Vètat général est a>ant tout affaii-e d'hygiène. Avant tout, il faut soustraire le malade aux caust»s de surmenage du système nerveux, il faut le faire vivre au grand air, lui faille faÎR^ un exercice physique modéi'é et progressif.

Beaucoup de dyspeptiques de cet ordre guérissent spont^iémeut au moment des vacances loi*squ'ils abandonnent leurs occupations habituelles, et qu'ils laissent la ville pour la campagne. Us voient diminuer leurs malaises digestifs, la pesanteur, le gonflement, la constipation ; Tappétit revient, le sommeil est meilleur. Plus do fatigiie sans raison, plus de lourdeur de tête. LVsprit redevient plus vif, la gaité et la confiance renaissent.

D'aussi bons résultats ne sont pas toujours obtenus malheureusement par des moyens aussi simples; mais ceux quon obtient ainsi dans un grand nombre de cas indiquent nettement la voie à suivre dans les cas plus rebelles.

Souvent on devra avoir recours à Thydrotliérapie, à rélectricité, au massage, à la gymnastique suédoise.

L'h}'drothérapie froide convient surtout aux neurasthéniques qui prés(Mitent une tendance marquée à la dépi'ession et aux ailliritiiiues candidats à la goutte et à Tobesité. L'intensité et- la nettt^té de la rt'action obtenue mesurent ti'ès bien Tutilité de Thydrotliéi'apie froide, (|uelle que soit la forme de ses applications. On aura donc recours suivant les cas individuels, suivant la sensibiliU' plus ou moins gmnde au froid, aux lotions froides, aux enveloppements froids ou à la douche proprement dite. Ne {)as oublier non plus (jiu? la réaction doit se pivparer beaucoup plus avant qu'après l'application du fi-oid. Pour bien réagir, pour avoir un réchauffement fa(*ile (»t rapide avec une sensation accentuée de remontement et de bien-èti'e, il convient d'avoir chaud au moment où la lotion est prati(juée ou la douche administrée. Les douches en jet chaudes convieiment suKoulaux cas dans lesquels prédominent l'agitation, l'insomnie, les phénomèjies doulouivux.

Dans les cas où il ne pourra être fait usage de l'hydrotliérapie froide, ou mènie pour lui servir d'adjuvant, on ordonnera les frictions générales, le massage des membres, la gymnastique suédoise, <jui a ravaiilage de pouvoir être métho(li(|uement dosée.

L'exercice au griuul air est tout sp(''cialement à recommander.

THÉIUPEUTIOUE GÈNÉRAI.E DES MALADIES 431

(]unibieii de personnes voient leur état général et leur digestion s'améliorer sous Tinfluence de la chasse ou de la l)i('3Tlelte ! Toutefois il convient d'éviter avec le plus grand soin le surmenage physique, surtout lorsque la tendance h la dépression nerveuse est marquée. L'exei'cice devra toujours ôtre progressif et gradué.

Beaucoup de neurasthéniques déprimés se trouvent sensiblement améliorés par l'emploi de rélectricité, et surtout de Télectricité statique. On peut produire une excitation utile de Testomac et de Tintestin en tirant des étincelles au niveau de Tabdomen, au creux épigastrique, sur le trajet du gros intestin.

Le traitement psychique ne sera j>as négligé ; beaucoup de dysj)eptiques sont des nerveux qui s'imjuiètent et qui ont besoin d'être rassurés sur la gra\ité de leur état et les conséquences de leurs troubles digestifs. Les jJus inquiets ne sont pas toujours ceux qui l'avouent le plus facilement ; il faut particulièrement à ce point de vue se délier des résignés.

Hygiène alimentaire, — Les pi'incipes d'hygiène alimentaire indiqués dans l'étude générale placée en tète de cette étude de thérapeutique sont de mise ici : leur application suffira souvent pour amener une amélioration très marquée.

Nous ne voulons pas nous contenter de reproduire les généralités qui ont trouvé place ailleurs et nous allons indiquer comment nous constituons le plus habituellement le programme de l'alimentation <le ces malades.

Avant tout, il convient d'exclure les aliments et les boissons irritantes ; aussi remettons-nous le plus souvent aux malades la liste des exclusions suivantes :

Aliments dont il conviendra de s'absteiiir complètement :

Hors d'œuvre de tout geiue ;

Epices de tout genre, moutarde, cornichons, pickles, etc. ;

Viiuides grasses, viandes faisandées, gibier noir, fromages forts;

Charcuterie (le jambon est permis).

Homards, crevettes, écrevisses, coquilIagt»s.

Sauces acides. Fritures (ponune de terres frites, poissons frits).

Crudités (salades, radis, concombre, etc.).

Fniits crus, sauf dans certains cas, pèches, prunes et raisins bien mûrs.

Petits fours, dragées, sirop.

Pâtisserie gi*asse et fortement sucrée.

Vin pur, apéritifs, liqueurs.

Aliments et boissons dont il conviendra de nuser que dune façon modérée :

Pain (surtout le pain frais et peu cuit).

Sauces et graisses. Le beurre frais est permis à condition dVHi*e pris en nature ou fondant dans les purées.

Il ne sera usé que modérément du sucre.

Peu ou pas de glaces.

Voilà en quelque sorte pour le côté négatif du régime. \'oioi maintenant Tindication des principaux aliments dont l'usage pourra être recommandé aux malades.

Œufs à la coque ou brouillés, plus rarement en omelettes légères, jamais sous forme d'œufs sur le plat ou d'œufs durs.

Poulet jeune, pigeon jeune, ris de veau, langue de veau, cervelle cuites dans une petite quantité d'eau ou de l)ouillon de bœuf.

Volaille rôtie chaude ou froide, y compris faisan, perdreau non faisandés.

Filet rôti ou grillé, préalablement battu avec le plat du tranchet.

Côtelettes d'agneau ou même di; mouton.

Gigot de mouton ou mieux encore d'agneau rôti ou cuit à la vapeur.

Jambon, cru de préférence, finement divisé (Le jambon liniment divisé s'allie très bien aux œufs brouillés.)

Ris de veau frits.

Sole, barbue, turbot bouillis, les poissons seront mangés avec du sel, un peu de jus de citron ou de sauce très simple à la crème, i\ la fécule ou au jaune d'œuf).

Sole, merlan frits dans une couche épaisse de pâte (pour les manger on enlèvera la peau et la friture.)

Brochet, perche au court bouillon.

Légumes. — Pommes de terre cuites à l'eau ou à la vapeur; pommes de terre en purée prépiU'ées avec du bouillon et du lait ; on pourra y ajouter des jaunes d'œuf.

Soufflés aux pommes de teire.

Purées de julienne.

Purées de pois, haricots, lentilles, de châtaignes (?).

Purées de carottes, de céleri, d'artichauts.

Légumes verts cuits et passés.

Épinards au lait ou au jus.

Chicorée, laitue, cuites au lait ou îui jus.

P(*tits pois t\ la crème.

Salsifis? scorsonères? crônes? topinamiKmrs?

Potages» — Potages épais nu bouillon de bœuf dégraissé avec tapioca, semoule, pAtes fines d'Italie.

Potages au lait très cuits (avec tapioca, semoule», pâtes fines critalie) .

Potages maigres épais (avec lait, eau, beurre, un peu de tapioca, de la puisée de pommes de terre ou des farines de légumes secs variées, isolément ou mélangées).

(Ces potages seront épais et bien cuits; on peut les manger à la fin des repas comme des purées. Ils ont en effet quelquefois Tinconvénient d'émousser trop fortement Fappélit lorsqu'on les prend au commencement dure|)as).

Entremets, — On pourra permettre dans certains cas, les entremets au lait ou aux œufs peu sucrés.

Desserts, — Fromages blancs, fromages peu forts, fruits cuits, compotes, marmelades, gAtéauxsecs.

Dans les formes de dyspepsie les plus légères, on pourra permettre les pèches, les j)runes, et les raisins bien mûi*s.

Pain. — Les dyspeptiques doivent manger peu de pain et prendre (le pn^férence du pain très cuit rassis ; on pourra aussi leur recommander les biscottes légères, les biscottes de léginnine, les grisini, l(\s breakfasts, les Alberts, etc.

Boissons, — Comme boisson il faut mettre en première ligne la boime eau pure, eau de source de bonne qualité ou eau minérale indifférente telle que Cristal-Château. Evian, Alet, Contrexéville, Martigy, etc., etc.

Dans les cas où il existe une sensibilité assez vive de la muqueuse ou une tendance accentuée â la stase, on pourra recommander Tusage exclusif des infusions chaudes : thé léger, camomille, feuilles d'oranger, fleurs de tilleul, etc. Exceptionnellement des grogs légers chauds.

Souvent les dys|)ej>tiques se résignent difficilement îi Tusage de Teau pure ou d(\s infusions chaudes. On peut alors leur permettre le vin blanc coupé de deux tiers d'eau, la bière légère, ou la bière (Iv malt largement additionnée d'eau. Le Champagne étendu d'eau peut être permis de temps en temps.

Les dyspeptiques doivent boire suffisamment ; ils ne boiront pas avec excès ; pour cela il convient de se rendre compte de la ((uantité d'urine émise. En hiver,. elle devra atteindre 1200 â lottQ^rammes, en été, il faudra tenir compte de la sudation.

Répartition des repas. — (^onnnent seront ré|>artis les repas? Le matin vei^s sept heures, sept heures et demi, j)remi(»r déjeuner. Nous ivcommandons le plus souvent un ou deux œufs à la coque av(^c \mc infusion chaude et des gâteaux secs.

On peut aussi conseiller du cacao, du café au lait, un jX)Utge au lait avec pâtes, tapioca, semoule ou biscotte.

Le repas le plus important aura lieu à midi, il sei-a compos*'» de deux plats et d'un dessert, ou d'un entremet ; le plus souvent un plat d'œuf, de poisson ou de viande pris parmi ceux cjui viennent d'ôtn^ indiqués, et un plat de légumes. Quelquefois on permettra trois plats ; un plat d'œuf^ ou de poisson, un plat de viandes ou de légumes et un dessert. Le repas du soir sera plus léger, il sera constitué par exemple d'un potage, d'un seul plat de viande, d'œufs ou de poisson et d'un fruit cuit.

Chez certaines personnes, cette répailition des repas présente des inconvénients : chez celles qui j)ar exemple, comme les avocats, les professeurs, ont h parler en public, ou ù foui-nir un tmvail intellectuel prolongé et absorbant. Il vaut mieux alors diminuei* le repas de midi et augmenter le repas du soir.

Les dyspeptiques dont nous nous occupons actuellement doivent-ils manger dans l'interviille du second déjeuner et du dîner ? Il n'y a pas de loi générale à ce point de vue, et cette question doit en quelque sorte être réglée pour chaque cas pris individuellement.

Ceux qui présentent un grand appétit, ceux encore qui ont ^'olontiers vers quatre ou cinq heures une sensation de dépression, de défaillance, ou encore de tortillement à l'estomac, doivent faire une collation vei's cette heure. Il vaudr*a mieux s'en abstenir chez les personnes dont l'estomac se vide avec une certaine lenteur.

Les dyspeptiques doivent-ils se r(»poser ou prendre d(* l'exercice après le repas ? Pas d(? loi absolut* non j)lus i\ ce point de vue. Dans la dyspepsie sensitivo-motrice légère» sans degiv marcjué de dépression neurasthénique, un exercice modéré a l'aNantage de distraire les malades et de les empêcher de troj) songer î\ leur mtUaise. Chez les autres, un repos allongé d'une demi-heure ou d'unfî heure ser*a préférable. Pour la sieste, il faut consulter les prédispositions individuelles. Certaines personnes s(* trouvent admirablem(Mil de dormir un ceHain temps après le repas ; elles se ré\eillent r(»posées et remontées. Pour- (|uoi le leur interdire ? Est-ce qu(* les animaux et les paysans ne dorment pas après leur i*epas ? D'autres au contniire, si elles se sont hûssées all(M' au sommeil éprouvent au réveil un véi-itable malaise. Elles sont engourdies et éprouvent une vague sensation de vertige* ou de nausée. Mieux vaut alors leur conseiller de s'abstenir de îmiv la sii^ste.

Traitement direct des phénomènes gastro-intestiîiaux de la df/spepsie sensitivo-motrice , — Les moyens employés peuvent être d'ordre pliysique ou d'ordre médicamenteux.

Los moyens physiques, tels que le massage, rélectricité, l'applicai'um de serviettes ou de compresses imbibées d'eau froide ou d'eau ehaude sur Tiibdomen peu\'ent être fort utiles.

Massage. — A noire s^mîs, le plus grand service que puisse rendre» le massage dans ces conditions, c'est de combattre la constipation sans mettre en œuvre les moyens médicamenteux dont il faut toujoui*s craindre Tîibus et l'action irritante sur la muqueuse stomacale.

Certains dyspeptiques atteints de dyspepsie sensitivo-motrîce présentent un degré plus ou moins accusé de jUose des viscères abdominaux \ il conviendra donc quelquefois d'avoir recours aux moyens de contention indiqués en cas semblables : ceintures et coi'sets spéciaux.

Des moyens médicamenteux, il faudra se passer toutes les fois que cela sera possible, et cela le sera dans un assez grand nombre de cas. Assez souvent l'hygiène alimentaire, le repos intellectuel et moral, le séjour au grand air suffiront pour amener une amélioration marquée et môme une véritable guérison. Toutefois, dans bien des cas, il sera ntVessaiit», de lutter par une médication appropriée contre certains des phénomènes dyspeptiques. On se préoccupera surtout de combattre les phénomènes douloureux et la tendance à Finsuffisanci» motrice de l'estomac.

Les douleurs vraies sont rares dans cette forme de dyspepsie ; le plus souvent, on n'observe (jue des midaises plus ou moins accentués tels que des pesanteurs, du gonflement, des brûlunîs légèrtîs. Contre les sensations de pesanteur et de gonflement, on prescrira avec succès dans bien des cas Feau chloroformée saturée. Plus rarement, on sera amené à avoir recours à des calmants plus actifs, à la solanine, fi la codéine, à la morpliine, aux gouttes noires anglaises. De petites dos<\s de bicarbonate ou de citrate de soude pourront être utiles contre les brûlures et les aigreurs. La pai'évsie motrice de l'estomac sera combattue par Tusage de la teintui-e de noix vomique, piu' les gouttes noires imglmses, la strychnine ou Tipéca ; c'est ce dernier médicament que nous en)plo>'ons le plus souvent pour notre paii .

Nous avons suffisamment indiqué déjà (ju'on devait beaucoup moins s'inquiéter des troubles de la sécrétion chlorhydro-peptique que de ceux de la motricité et de la sensibilité. On ne se préoccupera donc <jue modérément d'exciter cette sécrétion, ou d'en remplac^er ailificiellemenl les éléments par l'administration d'HCl, de pepsine ou d'autres ferments ai'tificieLs.

Pawlow a montré que la meilleure façon de mettre l'estomac en train, c'est de stimuler l'appétit; on pourra donc mettre en oeuvre les ressources de la médication apéritive, avec les pi\}cautions voulues pour que cette excitation ne devienne pas nuisible.

Les alcalins à faible dose donnés quelque temps avant le repas, par périodes assez courtes peuvent aussi i*endre service.

En cas d'hypochlorhydrie marquée, on pourra faire prendre du képhir, de THCl, de la pepsine et surtout de la gastérine.

La constipation est la règle dans la dyspepsie sensitivo-motrice; on aura donc bien souvent à se préoccuper de la combattre ; parfois il sera difficile d'éviter l'emploi d'une médication laxative ; on cherchera à la rendre aussi inoffensive que possible.

Traitement de la forme grave de la dyspepsie sensitivo-motrice, — Deux facteurs dominent la situation dans la forme grave de la dyspepsie sensitivo-motrice : la gravité des phénomènes généraux et la dépression marquée de la motricité gastrique. Quels sont les rapports de subordination de ces deux ordres de phénomènes? Ce n'est pas le lieu de reprendre ici cette discussion.

Dans la dyspepsie sensitivo-motrice, Ja présence de liquide et de détritus alimentaires le matin à jeun est un fait rare et passager. Nous avons assez insisté précédemment sur le traitement de la sUise pennanente pour n'avoir pas à y revenir ici.

Régime alimentaire, — Deux pointas sont surtout discutés : la quantité de liquide qui devra être permise, le nombre et la répartition des repas.

Comme on constate tardivement la présence d'une assez notable (juantilé de liquide dans l'estomac, Chomel et plus tard Bouchard ont été amenés à faire de la restriction du volume des liquides ingérés l'indication fondamentale du traitement de cette variété de dyspepsie. Nul doute que beaucoup de ces malades ne se trouvent soulagés lorsqu'on les empêche de boire en quantité trop considérable. Toutefois, on a souvent exagéré et on exagère souvent encore pour eux les ligueurs du régime sec. Il nous vient encore souvent des dyspeptiques d(î cette catégorie qui ne prennent pas plus d'un demi-litre de boisson par jour. Evidemment ils trouvent un certain supplément de licjuide dans les purées et cert^iins des aliments dont se compose leur régime. Malgré cela leur urine subit une diminution d(î volume considérable; elle est souvent chargée de sels qui précipitent rapidement par le refroidissement; ils maigrissent et s'affaiblissent, ce qui devient pour leur estomac une cause de relAchement et de dilatation. Un régime si sévère diminue-t-il l)eaucoup le volume» des liquides au cours de la dig(\stion? Beaucoup moins qu'on ne le pense généralement. En effet, les liquides de sécrétion salivaire et stomacale s'ficcumulent dans l'estomac en même temps que les aliments et les produites de la dig(»stion des albuminoïdes, de telle sorte que, tardivement, quatre ou einqheuirs îiprès les repas, on est surpris de constat(»r les signes d'une dilatation

TIIERAPEUTÏQIE GÉNÈIULE DES MALADIES 437

marquée et rexistence d'une quantité considérable de liquide dans Testomac. On peut craindre que, loi'sque la restriction des liquides est trop sévère, les malades n'en aient plus d'inconvénienb; que d'avantage. D'autre part, on l'a vu plus haut, nous reconnaissons qu'il y a inconvénient à les laisser ingérer une quantité de liquide trop considérable. Comment trancher la difficulté, comment arriver à permettre une quantité suffisante de liquide sans en permettre trop?

La quantité totale des urines émises fournit un renseignement des plus importants, elle ne doit pas tomber au-dessous de 1000 à 1200 grammes.

En faisant prendiv aux repas exclusivement des boissons bien chaudes, on arrive facilement à modérer le volume de la boisson et à le ramener à son minimum indispensable. La soif se tmuve ainsi beau-» coup plus facilement calmée qu'avec des boissons froides.

Comment seront r('*partis les l'epas? Bouchard a pensé qu'il convenait de les espacer le plus possible. Il a donc réduit l'alimentation à deux repas, le premier, le plus important vei's onze heures ou midi, le second plus léger, vei's sept heures du soir. De cette façon, il s'écoule environ quatorze à quinze heures entre le dernier repas de la veille et le premier rt»pas du lendemain. Dans les cas où le dyspeptique ne pouvait supporter une aussi longue période de jeûne, il concédait le matin un petit déjeuner, mais pris à sec, sans boisson.

L'inconvénient des grands repas très espacés, c'est de verser tout à coup dans l'estomac une quantité considérable de substances alimentaires et de liquide dont il ne se débarrasse que difficilement. On a donc proposé de petits rt^pas égaux, de façon à moins surcharger l'estomac à chaque fois. En espaçant quatre petits repas à peu près égaux de quatre heures chacun, il reste douze heures d'intervalle entre le dernier d'un jour et le premier du lendemain, ce qui est suffisant dans bien des cas pour une évacuation complète. •

Lequel des deux systèmes doit être préféré ? Il est bien difficile de le décider. Quand il y a hypersécivtion chlorhydrique, la stase d'un liquide riche en HGl amène souvent la production de [)hénomènes douloureux tardifs, h la phase terminale de la digestion gastrique. Il y a alors, comme nous l'avons dit plus haut, avantage à faire que les petits repas s'iml)riqucnt en quelque sorie les uns sur les autres; c'est un moyen de supprimer les pliénomènes douloureux sans avoir recours aux médicaments. Dans les cas qui ijous occupent actuellement, il n'y a pas d'hypei'seci'étion chlorhydrique et cette raison de préférer les petits repas (\spacés n'existe pas. Le plus souvent, je préfère donner trois repas comme Bouchard; seulement, le matin, au premier déjeuner, je tolère une certaine quantité de liquide sous forme

de boisson bien chaude, ce qui permet de donner dans la journée un volume plus considérable de boisson sans amener de sureliarge trop conside>rable au second déjeuner et au dîner. Un bon moyen consiste {\ donner dans Taprès-midi trois ou quatre heures après le repas un verre d'infusion chaude, qui calme souvent fort bien les malaises éprouvés, donne un coup de fouet à la chloropeptonisation et stimule la motricité.

Au point de vue de la composition du régime alimentaire, on devra se montrer beaucoup plus sévère que pour la foï'ine bénigne. On permettra des œufs à la coque peu cuits ou brouillés, des viandes blanches bouillies, du poisson maigre bouilli ou frit dans de la pAte, de la volaille r6tie chaude ou froide, des viandes rouges maigres grillées ou rôties, des purées variées très cuites, des fruits cuits, des potages épais, au lait de préférence, du pain grillé au four en quantité modérée ou des gAteaux secs. Ici plus encore que dans la forme bénigne, ilimpoHe d'exclure toute gangue rebelle î\ la digestion. Il conviendra de diviser finement la viande h Taide d'un masticateur; celui dont Tusage est le plus recommandable à notre avis est le masticateur Carrier.

Neurasthénie. — Pour combattre la dépression générale, les pliériomènes de neurasthénie, on aura recours aux moyens indiqués plus haut et cela d'une fa<;*on d'autant plus sévère que les conditions sont ici plus graves. Souvent ces malades se sont insuffisamment alimentés pendant longtemps, pour des raisons différentes, pour des malaises de la dig(\stion, défaut d'appétit, anorexie nerveuse. 11 convient le plus souvent de les alimenter beaucoup mieux, de fa^on à les engraisser et surtout à les tonifier.

Un certain nombre d'entie eux présentent une véritable anorexie nerveuse d'origine psychique; on la combattra par les moyens qtie nous indiquerons plus loin en exposant le traitement de l'hystérie gastrique.

On cherchera à stimuler la motricité d(» l'estomac et de Tinteslin par le massage, h^s applications froides, l'hyth'otliérapie.

Nous avons dit que le passagx» de la sonde (*t le lavage de l'estomac fait d'une façon modérée sont parmi les meilhîurs moyens d'exciter la motricité évacuatrice de l'estomac. Le lavage de l'estomac se trouve formellement indi([ué lorsqu'il y a dans l'estomac dv. la stase le matin A jeun. Souvent alors l'ordonnance d'un régime alimentaire convenable et queh[ues lavages de l'estomac suffisent pour faire disparaître la stase soit pendant quelque temps, soit mèini» d'une fa(,'on définitive. L'abus du lavage, le lavage trop fré([U(?nunent répété ou fmt à trop grande eau ne feraient (|ue fatiguer l'cvstomac et déprimer davantiige encore sa musculature.

Beaucoup de ces malades, des femmes le plus souvent, présentent en même temps de la ptôse abdominale. 11 conviendra souvent alors de combattre cette ptôse par des ceintures ou des corsets ad hoc. Chez les femmes, il y a souvent allongement de Testomac et abaissemf*nt de sa petite tubérosité, de telle façon que les liquides ont une peine très grande à atteindre le niveau du pylore et à parvenir dans le duodénum. L'étranglement de Testomac au niveau de la taille aggrave encore cette disposition en amenant la déformation de Testomac dite en bissac, en rapprochant Tun de l'autre le pylore et le cardia. Le plus utile alors est certainement de supprimer cet étranglement, de façon à {permettre i\ Testomac de s'étaler latéralement, et de remonter le fond de la p(*tite tubérosité par le port d'une ceinture renforcée au besoin par un coussin en plan incliné, ou encore par l'usage d'un corset ceinture, semblable h celui qu'a imaginé GachCvS-Sarraute.

Les indications spécialement applicables à la forme douloureuse et A la forme flatulente^ se trf)uvent données ailleurs î\ propos du traitement de la douleur et d(» C(4ui de la flatulence gavstro-intestinale.