TRAITEMENT DES HEMORRAGIES GASTRO-INTESTINALES

La première indication, lorsqu'il se produit une hémorragie gra\c de l'estomac ou de Tinteslin, est démettre le plus complètement l'organe au repos.

Le repos, dans ces conditions, sera compris de la façon la plus compréhensive et la f)lus s('*vère. Le malade sera maintenu au lit d'iuie façon absolue, immobilisé dans le décubitus dor*sal. 11 ne lui sera point permis de se lever pour faire ses besoins ; du reste, dans tous les cas. on provo(juera la constipation par l'usage de l'opium ou de la morphine. On supi)rimern complètement l'alimentation pendant quelques jours, et. îi ce point de ^ u(». la façon dont on se comportera devra ètrt' différente suivant le siège présumé de la lésion hémorragique. S'il s'agil d'une gasli'orrhagie, cl plus particulièrement encore d'une gastrorrhagie due A un ulcère .siinpl(\ on devra, le premier et même le second jour, supprimer t()tal(Mnent l(»ute ingestion de solides et de liquides. On ne donnera que quelques cuilleré(\s d'eau espacées dans le cas où la soif serait troj) pénible. A|)ivs cette première période, on aura n*cour"s

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aux lavements alimentaires, et on instituer ralimentation par la voie rectale d'après les principes exposés dans un précédent chapitre. Si, au contraire, les présomptions cliniques sont en faveur d'une hémorrliagie de la partie inférieure de Tintestin grôle, du cîecum ou du côlon, on pourm donner de Teau par petites rations espacées dès le début et revenir beaucoup plus rapidement à Talimentation liquide par la voie buccale. En cas de lésion hémorrhagique de Teslomac, surtout lorsqu'il existe une ulcération, on ne reprendra ralimentation buccale qu'après six à quinze jours suivant les indications particulières à chaque cas, suivant la façon plus ou moins satisfaisante dont se lix>uvera suppoiiée l'alimentation rectale. En principe, on devra, dans ces conditions, prolonger le plus longtem|)s possible le repos de reslomac.

Pour l'estomac où le rôle de l'auto-cligestion dans l'évolution de certaines ulcérations n'est pas douteux, le repos doit être à la fois mécanique et digestif; mécanique, pour empêcher que le caillot formé dans les vaisseaux sectionnés se déplace, digestif pour (jue l'auto-digt^slion ne vienne pas augmenter l'étendue des pertes de substances de la muqueuse. Pour l'intestin, nous ne connaissons l'auto-digestion que pour la région duodénale, il semble donc qu'on puisse ])lus rapidement reprendre l'alimentation, au moins par le lait, loi'squ'il ne s'agit pas d'une lésion de l'estomac ou du duodénum.

Si les lavements alimentaires sont mal supportés ou si l'on juge plus prudent de s'en abstenir au début, on pourra injecter sous la peau, en deux ou trois fois 1 000 h 1 200 gr. de solution de chlorure de sodium au titre physiologique.

Pour immobiliser plus sûrement le tube gastro-hitestinal, on ne se contentera pas de supprimer tout d'abord l'alimentation par la voie stomacale pour la reprendre ensuite avec prudence. On aura recours î\ l'opium ou à la morphine. On pourra, le plus souvent, faire prendre de l'extrait thébaïque en pilules de 1 centigramme toutes les heures ou toutes les deux heures. Le laudanum dans les lavements alimenl^iires aura l'avantiige de rendre plus grande la tolérance du rectum. En cas de douleur vive, ou de vomissements, il sera préférable d'avoir recours aux injections hypodermi(|ues de morphine.

Les applications faites sur l'abdomen pourront contribuer à immobiliser l'estomac et l'intestin. On a le choix entrée les cataplasmes et la glace. D'une façon générale, nous préférons l'application de la glace en pennanence i\ celle des cataplasmes. A-t-elle une action hémostatique ? Il est permis d'en dout(»r. 11 nous semble qu'elle a surtout l'avantage de maintenir plus facilement que les applications chaudes à la surface de l'abdornen une températui'e constante bien faite pour

empêcher Texcitation des mouvements péristaltiques de Testomac et do rintestin qu'amènent volontiers les variations de t(»rap(M*ature. On a prétendu que la glace ne servait qu'à immol)ilis(»r le malade ; cet avantage ne serait pas à dédaigner.

Moyens hémostatiques. — L'immobilisation du tube digestif, son rej)Os al>solu, sont certainement rindication la plus imj)ortante dans le traitement des hémorragies gastro-inti^stinales. Ils ont autant d'impoiiance, certiiinement, que la médication hémostiitique que nous allons maintenant étudier.

On a cherché à obtenir l'hémostase en provoquant le spasme des vaisseaux susceptibles de fournir du sang, en amenant la coagulation du sang dans les vaisseaux ouverts, et enfin, on (^st int(*rvonu ehiriirgicaloment pour pratiquei' l'hémostase directe.

On peut chercher à provoquer le spasme hémostaticpu» des artérioles et des veinules en emj)lovant la chaleui', le froid ou des substances médicamenteuses.

Nous avons déjà parlé de l'application de hi glace à l'extérieur ; n<)u^ n'avons rien à ajouter à ce que nous en avons dit. On donne souvent aussi de la glace à l'intérieur ; on fait ingéi'er de petits morceaux de glace, de façon à amerier le resserrement des petits >aisseaux. Il (*st certain que le contact de la glace ou d'un li(juide très froid amène mie contraction des artéi'ioles, mais on sait aussi qu'ellt» est promptc*ment suivie par un relâchement, de telle sorte que l'avantage monuMitané se trouve sérieusement compromis. On sait, du rt\ste, qu'on a, dans ces derniers temps, donné pour l'hémostase, l'héniostase utérine en pai'ticulier, la préférence à l'eau chaude sur l'eau fmide. Le Resserrement des vaisseaux et des fibres musculaires lisses due à l'action de la chaleur, n'est pas suivie d'une dilatation s(»condaii*e, qui fait que l'hémorragie reprend avec une nouvelle interjsité.

On sait que, })our produire un effet hémostaticjue mar(|ué, il faut employer d(.* l'eau à la température de 40 i^i 5(r. L'ingestion d'une quantité d'eau suffisante par r(»stomac présenterait de sérieux inconvénients, et viendrait à Tencontre des indications précédenunent données. Tripier, de Lvon, a eu l'heureuse idée», en cas d'héuiorragie de l'est omac ou (hi duodéiuun de donner de gr*ands lavements plusieurs fois par jour avec d(» l'eau bouillie à une tcrnpératun» de 50*". Cette pniticjue lui a donné d'excellents résultats, t*ll(» nous j)ai'aît tout à fait rccoFïunandable. Nous l'avons déiî^i employée avec succès dans des cas d'iiéniorragie stomacale ou intestinale, el, en particulier au cour-s de la fièvre ty|)hoïde.

Par la médication hrniostaliqne proprement dile. on cherche soit à provoquer le spasme des petits vaisseaux, soit à amener la formatitm

d'un bouchon fibrineux dans celui qui a été le point de départ de récoulement sanguin.

Pamii les astringents, le perchlorure de fer est la substancee le plus fréquemment utilisé. On le donne à la dose de 1 à 4 grammes par jour que Ton fait prendre par doses espacées. On l'administre souvent dans une potion qui renferme de Teau de Rabel (3 à 5 grammes) . L'eau de Rabel est formée par le mélange de iOO grammes d'acide sulfurique avec 300 grammes d'alcool à 90°.

On a employé aussi toute la série des astringents à base de tannin, à commencer par le tannin en nature. Nous ne croyons guère à l'efficacité de ces médicaments, dont les propriétés irritantes ne sont pas sans grands inconvénients lorsqu'il existe une gastrite hyperchlorhydriquo et un ulcère de l'estomac.

Quelques auteurs conseillent de faire des lavages de l'estomac, soit avec une solution de nitrate d'argent, soit avec une solution de perchlorure de fer après une hémorragie gastrique ; nous considérons ce mode d'intervention comme dangereux, et nous n'oserions pas y avoir recours.

EI\aminons maintenant la série des médicaments angéiospastiques. h'ergoi de seigle en est le principal. On peut remployer (mi nature ; on se sert plus souvent de l'ergotine Bonjean ou de l'ergotine Yvon, qui correspondent à leur poids d'ergot de seigle et dont on peut donner de 2 à 3 gnimmes dans une }X)tion prise en vingt-quatre lieures ; on peut aussi les donner en injections hypodermiques. On pourra aussi se servir de Tergotinine Tanret qui s'administre à la dose d'un quart à 1 miUigi'amme ; on j)eut, pour cela, utiliser la solution au millième dont 1 gr-amme renferme, par conséquent, 1 milligramme d'ergotine.

A côté de Tergot de seigle, il faut placer rhamamelis virginica et Chydrastis canadensis. Ce sont des substances peu toxiques qu'on peut donner à des doses relativement élevées. D'ajirès Dujaixlin Beaumetz et Yvon, on peut administrer l'extrait fluide d'hamamelis, jusqu'à la dose de qiuitre-vingt gouttes en trois fois. 11 existe aussi des teintures alcooliques, au cin(juième pour l'hamamelis, au dixième pour l'hydrastis, et un certain nombre de préparations commerciales.

L'hamamelis virginica est surtout prescrite contre les hémorragies hémorroïdales ; son emploi serait indiqué beaucoup plus lorsqu'il existe un suintement sanguin en nappe, comme dans certains cas de colite rauco-membriineuse ou d'hémorragies névropaticjues, que dans le^ cas où il existe une ulcération.

Dans ces deniiei's temps, on a introduit dans la thérapeutique des substances ayant la propriété d'augmenter la coagulabililé du sang.

Les recherches de P. Camot ont démontré les curieuses propriétés de la gélatine sur la production des caillots sanguins et on a immédiatement employé cette substance dans le traitement des hémorragies, soit en application directe, soit en injections hypodermiques. Lîi gélatine a le grand inconvénient d'être un excellent milieu de culture microbienne et de se putréfier avec une grande facilité. Il en est résullé des accidents sérieux ; on a vu, par exemple, des tampons imbibés d'une solution de gélatine, appliqués sur le col utérin, pour des métrorrhagies, donner lieu à des ulcérations destructives. Si donc on voulait employer la gélatine en lavements en cas d'hémorragie gastrointestinale, il faudrait avoir soin d'ajouter à la .solution de gélatine au dixième habituellement usitée une substance antiseptique.

Mieux vaut encore, pensons-nous, se servir du chlorure de calcium qui, d'après les recherches de P. Carnot, présente un pouvoir coagulant comparable à celui de la gélatine sans avoir ses inconvénients. On peut facilement prendre en solution 4 à 5 grammes de chlorure de calcium.

Inlerventionchirurgicale, — On a proposé et on a pratiqué l'intervention chirurgicale dans des cas d'hémorragie ulcéreuse de rcstomac. Dieulafoy en est partisan, surtout si l'on peut supposer que la gastrorrhagie est la conséquence d'une de ces petites ulcérations qu'il appeUe exulceratio simplex, Leube et d'autres médecins [)en.sent que la laparotomie est justifiée dans les cas d'ulcère simple de l'estomac dans lesquels des gaslrorrhagies se reproduisent à de courts intervalles.

L'intervention chirurgicale dirigée contre une gastrorrhagie nous paraît singulièrement hasardeuse. Découvrir le siège de l'hémorragie, cautériser ou exciser l'ulcération, tout cela ne se fera pas dans un grand nombre de cas sans de grandes difficultés et sans faire courir au malade de redoutables dangere. Il n'est guère douteux que la gastrorrhagie ne donne avec le traitement chirurgical une mortalité plus élevée qu'avec un traitement médical bien compris.

Reste le cas d'ulcère simple de l'estomac à hémorragies successives, répétées. Nous comprenons mieux l'intervention opératoiixî dans ce «•as. Il semble que la gastro-entérostomie puisse donner dans ces conditions de très bons résultats.

Traitetnent de l'anémie post-hémoîTagique. — Les grandes hémorï'agies de l'estomac et de l'intestin peuvent donner lieu à des accidents graves d'anémie aiguC ou chronique. L'anémie aigul^ par perte rapide d'une quantité considérable de sang peut produii-e des accidents graves : pAlcur très grande, vertiges, étourdissemenls dès que le malade quitte la situation horizontale, lipothymies et même syncope. I^a mort même peut être la conséquence de l'hémorragie. Dans ces

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conditions, il faut avoir recours aux grandes injections sous-cutanées d'une solution de chlorure de sodium à 7 p. 1000 ; la transfusion du sang qu'on faisait autrefois en cas semblable, est actuellement conïplètement délaissée. On obtient des résultats équivalents par le procédé beaucoup plus simple de Tinjection de sérum artificiel.

Quant à Tanémie chronique consécutive à des pertes sanguines considérables, on la traitera surtout par les moyens hygiéniques. L'usage des pr'éparations ferrugineuses sera contre-indiqué toutes les fois qu'il y aura des signes d'irritation venue de l'estomac et des présomptions de gastrite intense. Il vaudra mieux alors avoir recouis î\ l'usage de la viande crue pulpée.