CHAPITRE PREMIER

DEFORMATIONS CIC ATRÏCIELLFS DK L'ESTOMAC ET AnFÏÉRENCES PÉRIGASTRIQUES

Si nous réuiiissDiis dans une ni(*^me étude d'ensemble ces d(»ux variétés de lésions gastriques, c'est qu'elles se développent sous l'ac- Tion des mômes causes moi*l)ides et qu'en réalité, dans la grande majorité des cas, on les observe simultanément. Les ulcérations assez profondes pour pn)voquer en se cicatrisant une modification dans la forme de l'estomac, s'accompagnent toujours en effet d'une péritonite localisée suffisante pour créer des adhérences [)ennanentes. Toutefois, il peut arriver aussi (|ue les adhérences se développent parfois pour leur propre compte, sous Tinfluence d'une lésion primitivement péritonéale, et sans (jue les autres couches de la paroi gastrique soient intéressées. Nous rejetterons h la fin de ce chapitre l'étude anatomique et symptomatkpK* de cette variété d'adhérenc(*s d'origine péritonéale.

DÉFORMATIONS CICATRICIELLES DE l'eSTOMAC

Les lésions ulcéreuses de l't^stomac dont la cicatrice en se rétractant peut modifier la forme de l'oigane et en gêner la fonction sont l'ulcère simple et les ulcérations consécutives aux Cîiustiques. Jusqu'à présent on ne connaît pas d'autres causes à ces déformations. Quelques auteurs ont bien invoqué la syphilis gastrique (Keen), d'au-

\vvs ont bien pensé que les brides péritonéales épaisses, pouvaient aussi produire des déformations de reslomac (Klebs) mais ec ne sont jusqu'ici que des vues de l'esprit, qui ne reposera sur aucune constatation anatomique.

Le plus souvent rulcère, comme les lésions consécutiv(\s à l'ingestion de caustiques, siège à la région prépylorique : mais, dans tous ces cas, les adhérences périgastriques, les cicatrices rétractées, ne déforment pas Testojnac d'une façon appréciable ; elles gênent s^»ulement le jeu de la couche musculair-e prépylorique, organe moteur el évacuateur d(^ l'estomac, et rétrécissent plus ou moins l'ouvertun* de l'orifice pylorique, lésions et symptômes qui sont décrits à propos des sténoses du pylore dans divers chapitres.

La déformation cicatricielle de l'estomac ne se voit en réalité que lorsque l'ulcère siège sur la région médiane et encore faut-il que l'ulcération ait détruit pmfondément les diverses couches du ventricul(* : sur 37 cas de déformations cicatricielles relevées par Perret dans sa thèse, 13 fois l'ulcère siégeait sur la petite courbure. 6 fois sur la |)aroi antérieure, 4 fois sur la paroi postérieure, et 2 fois seulement sur la grande courbure. Nous ne savons rien de précis sur les causes qui amènent le développement d'une déformation dans la région médiane : mais un fait curieux, c'est de voir la grande proportion de femmes qui ont présenté cette localisation : sur 63 obser- \ations de déformations cicatricielles de l'estomac qui ont été publiées, on note 55 femmes et seulement 8 hommes. C'est h se demander si le corset ne |)eut pas y jouer quelque* nMe ; c'est en effet sur la région médiane de l'estomac que j^orle la constriction maxima : et» traumatisme prolongé pourrait peut-être provoquer fl ce niveau ces lésions de gavstrites chroniques qui, comme nous le verrons, sont indispensables au développi»m(»nt de l'ulcère.

Dans quelques cas, l'action du traumatisme est ijidéniabli' ; il y a déjfi longtemps Polain a publié une observation de déformation cicatricielle où l'ulcère qui avait att(»int la grande courbure était consé»cutifA un traumatisme de Testomac.

(^)uant aux caustiques ingérés, le plus souvent ils vont toucher la partie la plus déclive de Testomac, la région [)répylorique. Pour qu'ils atteignent la région médiane, il faut un ensemble de circonstances que nous ne pouvons soupçonner. 11 n'existe d'ailleurs qu'une observation dt» \'on Hack(*r' où la biloculatior) de l'estomac ait été consécutive ft Tingestion d'un liquide caustique.

Anatomie pathologique, — La rétroaction cicatrMcielle de la partit» médiane de restf>mac divise en deux cavités superposées la cavité unique de ce viscèiT : ainsi s(* crve un estomac biloculaire ri^vêtant

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plus ou moins Tapparenco d'une gourde de pèlerin. Parfois la déformation ne porte que sur la petite courbure, elle se rétracte, se raccourcit, de telle sorte que le pylore et le cardia se touchent |)resque.

Le sillon qui divise Festomac a en général une direction [)erpendiculain» au grand axe de cet organe. Il est blanchâtre, dur au toucher, d'aspect fibreux, il parcourt toute la circonférence de Testomac ou au contraire se limite à un seul ccMé, grande courbure ou petite courbun». produisant une dépression profonde à ce niveau. , Si Ton sectionne la paroi gastrique, on constate qu'au niveau du sillon, toutes les couches sont détruites et remplacées par im tissu cicatriciel, et cela sur une hauteur assez grande atteignant parfois 2 ou 3 centimètœs ; ce tissu cicatriciel peut faire une saillie de quelï|ues millimétrés à l'intérieur de l'estomac.

Quant au canal produit par le i-étrécisscMnent, il a des dimensions variables : lorsque la cicatrice n't»xiste que» sur im cùté de» l'estomar, on n'obsene qu'une diminution de calibn» assez n»stivinte. Mais parfois la cicatrice contourne toute la cavité gastrique et il eu résulte, un véritable rétrécissement admettant à peine l'extrémité du petit doigt. Il est fréquent d'observer au voisinage» du rétrécissement des replis formés par la muqueuse» saine au-dessus el au-dessous du sillon .cicatriciel ; ces replis forment des vahules qui [)euvent ol)stru(»r (»f même oblitérer presque complètement l'orifice de communi<*ation des deux jK)ches gastriques.

C'est également h c(» niveau qu'on observe soit des cicatrices d'ulcères, soit des ulcèrt\s chroniques encon^ en évolution.

L#a cavité gastrique située au-d(\ssus du rétrécissement est en général la [)lus grande ; c(»la est dû, d'abord h c(» que l'ulcère se développe (*n général en un point plus rapprf)ché du pylore que du cardia ; cela tient aussi A ce qu'ime fois le rétnVissement constitué, les aliments s'accumulent dans la poche su[)érieure en communication din»ct«» av(»c l'œsophage et la dilatent progressivement.

D'après Perret il peut arriver aussi que la poche pylorique se dilate, soit sous l'influence d'une sténose concomitante du pylore, soit par suite de troubles troj)hiques. Lt» sillon cicatriciel doit gêner en efTet le cours du sang dans la paroi gastrique et détruire» peut-être un certain nombre de fibres nerveuses et de ganglions.

Les deux poches gastriques sont souvent situét»s l'une au-dessus de l'autre ; mais, lorsque la poche supérieure se dilate, il se fonne un culile-sac qui descend plus ou moins bas et qui peut atteindre le niveau inférieur de la poche pyloricjue : la poche cardiaque paraît alors située h gauche de la poche pylori(|U(». Parfois le canal de communication

siibii une torsion produite par le déplacement de la poche pylorique sous Taction des adhérences.

Ces adhérences, [)resque constantes, sont d'autant plus résisiantes que Tulcère a évolué plus lontcinent. D'après Perret, sur 37 cas où on les a notées avec soin, 9 fois il existait des adhérences avec le lobe gauche du foie, 7 fois avec le pancréas, 2 fois hvvc le cùlon transv-erse, 1 fois avec la rate. Des fistules peuvent aussi succéder aux adhérences qui s'établissent entre une des poches de Testomac et une anse de rintestin. On a observé une fistule entre le côlon transverse et la }K)che cardiaque, entre Testoniac au niveau du rétrécissement et le duodénum.

Le diagnostic anatomique de ces déformations cicatricielles de Testomac esi en général facile, la présence d'adhiVences nombreuses, les tissus fibreux qui constituent le rétnVissement, indiquent Fexistence antérieure d'un processus inflammatoire. Mais il feut bien savoir qu'il existe d'autres déformations de l'estomac qui ne scmt pjis d'origine cicatricielle.

On doit tout d'abord éliminer les déformations apparentes. A rauto|>sie, il n'est pas rare de rencontrer des estomacs divisés en deux jmches par un sillon profond à 4, 6, 8 centimètres du pylore. Main ce n'est là qu'une biloculation passagère, physiologique : l'estomac sembU* avoir été surj)ris pîir la mort au moment où une ondi» péristallique se propageait de la région médiane au pylore; c'est en qu<»lque sorte un estomac mort en systole : d'ailleurs la simple insufflation suffit h (nirv disparaître toute trace de sillon, et, sur une section de l'estomac ù vv niveau, on distingue très bien toutes les luîiiques et \\m ne voit aucune trace de tissu fibreux.

Chez les femmes, sous Tinfluf^nec» de la compression par le corsi't et la ceinture des jup(*s. l'estomac se déforn)(» v\ pn'\s(*nte aussi une* biloculation. Cette déformation a déjà été étudiée dans un chapitre» précédent.

Enfin, dans d'autres ras beaucoup plus rnn\s, sur des individus n'ayant présenté pc^ndant la vie aucun trouble gastrique, on trouve un estomac nettement biloculaire. et dont la biloculation persiste malgré toute insufflation. 11 s'agit alors d'une anonuilie congénitale : on n'observe d'ailleurs aucune trace d'inflammation gastrique ou péritoiiéale ant(''ritnir(\ mais souvent les anomalies artérielles qui com*s- |)ondent à l'anomalie» de forme des vi.s<»èîvs. Saake, Gimmigton, Sloki'S. Williams, Hudson, ont i)ublié des observations de ce genre. D'après Casl(îllani, il s'agirait d'un arr(M de dévelop[)emf»nt jiartiel pHirtatitsur la partie» n)édiane de r(»stomac.

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