SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC

tiymptomatologie , — Co que nous avons dit de la nature et de la disposition des déformations cicatricielles nous permet d<^jà de prévoir quelle en sera la symptomatologie. \]n premier point trrs important, c'est que le malade a loujoui»» un passé gastrique ; à une époque plus ou moins éloignée, on retr-ouve Thistoire d'un ulcère de Fc^stomac avec ses douleurs intenses, ses vomissements alimentaires et souvent les béraatémèses et le melaena.

Puis, après des périodes d'amélioration et dus rechutes nombreuses, |)eu à peu l'aspect du malade se modifie et l'on voit afyparaitre les signes propres à la déformation cicatricielle de l'estomac. Ces signes .seront d autant plus nets et d'autant plus intenses que le canal limiti^ par le tissu cicatriciel sera plus étroit.

D'une façon générale, le jJus gi'and nombre de sym[itjmes se rapprochent de ceux qu'on obs<»rve dans la sténose du pylore. ApK*s des paroxymes douloureux intenses, plus ou moins indépendants du moment du repas, le mabide pressente des vomissements abondants <li visés en trois couches, produisant beaucoup de gaz, et dans les matières ainsi rejetées on reconnaît des idiments ingérés deux ou trois jours auparavant. D'autre [)art, l'examen de l'estomac le matin à jeun, permet de reconnaîlre ri»xisten(*e d'une stase gastrique permanente. Jusqu'ici, rien de s[H*cial aux malades qui nous occupent ; on obrterve le mèjnc cortège de symptômes dans les rétrécissements du pylore. Seule, rinsufflation de l'eslomoc associée aux renseignements <|ue peut donner le lavage de rest(>ma<* pi»rmet de reconnaître le siège exact de la sténose qui s'oppose au cours d(*s aliments.

Une fois Teslomai* distendu par l'acide carbonique, si la paroi abdominale est mince, on jKmt sentir par la pidpation la lomie en sablier ou en gourde du viscère : le diagnostic est alors aisé.

Il faut savoir- pourtant que, dans un certain nombre de cas, la déformation peut être méconnue ; si la poche pylorique est de dimensions minimes, elle peut se cacher sous le foie et échapper à toute tentative d'exploration.

D'autres fois, au moment de l'insuHlalion, la poche cwdiaque se distend seule, fennant l'orifice de communication par (compression ou |>ar torsion. Le diagnostic devient tJoi's très délicat. On peut néanmoins, d'après Bouveret, arriver à reconnaîlre l'existence de cette; sténose médiogastiique. Les limiter de la poche cardiaque, seule distendue par rinsutnation, sont situées très haut, alors que l'on trouve

un clapotago péri-ombilical d'origine ncltement gastrique. De môme, il y a désaccord entre h»s limites de Teslomac données par Tinsufflation et Texistence de la stase alimentaire. Enfin, le point sténose scî trouve situé à gauche de la ligne médiane, ce qui serait étrange si la sténose siégeait au pylore.

Le lavage de Testomac vient compléter ces renseignements. On peut nott»r souvent quelques détails bizarres dans la façon dont ressort Teau de lavage ; il peut arriver que le liquide qui sortait clair soit brusquement sali par un flux de substance alimentaire venant de la poche pylorique qui se vide enfin. Parfois encore on croit le lavag(» fini, Testomac complètement évacué, mais la sortie de la sonde déti*rmine des nausées, des efforts de vomissement et le malade rejette une certaine quantité de matières alimentaires. L'absence de bile dans les matières ainsi rejelées prouve bien qu'elles ne proviennent pas d'un reflux de l'intestin dans l'estomac. Enfin, Jaworski a signalé un symptôme qui peul avoir son importance. Parfois on trouve à la palpation un clapotage gastrique très net ; on fait un lavage, mais l'eau ne pénètre pas dans la poche pylorique et ressort claire, sans entraîner de détritus alimentaires.

L(» bruit de glouglou, coïncidant avec chaque mouvement respiratoire, produit par le mouvement du liquide gastrique qui passe aller nativement de la poche pylorique à la poche cardiaque et réciproquement, s'observe également, il est vrai, sur l'estomac du corset. Néanmoins, c'est un symptôme dont il faut tenir compte.

Signalons enfin un détail important; il arrive parfois que par 1» |)alpation on limite une induration très nette, et que l'on jieut avoir une tendance h songer au cancer de l'estomac : c'est l'ensemble des signes, l'étude du chimismc», l'histoire clinique du malade qui em|>ècheront de persist(T dans ce diagnostic.

11 faut avouer que, dans le plus grand noml)r*e des cas, le diagnostic* exact ne se fait pas ; on reconnaît l'existence d'une sténose arrêtant li* cours des matières, mais on n'en peut pas préciser le siège. Peu importe d'ailleurs si une intervention chirurgicale est nécessaire, le cliagnoslic sera fait forcément, une fois l'estomac mis A découvert, et c'est au chirurgien h savoir modifier son intervention suivant la l<''si()n trouvée».

Traitement. — L(» traitement chirurgical de ces défonnaticms cicatricielles donne d'ailleurs d'excellents résultats. Il consiste avant tout î\ d<'*river le cours dt\s matières et à lui faire» tourner l'obstacle, soit par la gastro-anastomose, opération qui consiste à aboucher entre elles les deux poches gastriques (9 opérations publiées, 8 guérisons, 1 morti. soit (\ l'aide d'une gastroentérostomie portant sur la poche cardiaque

DÉFORMATIONS CICATRICIELLES DE L'ESTOMAC oU9

(5 opérations publiées, 4 guérisons, 1 mort). Enfin, quelques chirurgiens ont tenté aussi la gastroplastie ; cette opération, analogue à la pyloroplastie, consiste essentiellement à faire une incision verticale au niveau du rétrécissement, puis à en écarter les lèvres jusqu'il amener au contact les deux points extrêmes de l'incision et à coudre l'estomac dans cette position. Cette opération pratiquée 9 fois adonné 8 guérisons et 1 mort.

ADHÉRENCES PËRIGASTRIQUES

Nous avons vu que les adhérences périgastriques compliquent presque toujours les affections ulcéreuses chroniques de l'estomac : leur action peut avoir une certaine importance dans les symptômes présentés par les malades, mais elle se perd au milieu des troubles plus graves que provoque la lésion gastrique, ulcère ou cancer. Dans tous les cas d'ailleurs, elles sont localisées à une région de l'estomac peu étendue. Il en est de môme lorsque les adhérences résultent d'une inflammation d'un organe du voisinage, d(; la vésicule biliaire surtout.

Les fausses membranes enserrent la portion supérieure du duodénum, elles s'étendent sur la région prépylorique de l'estomac et gênent ainsi l'évacuation gastrique, provoquent de fa stase et, tôt ou tard, des symptômes analogues à ceux des st<»noses par lésion intrinsèque du pylore.

Dans d'autres faits moins connus, les adhéi*ences s'étendent sur une lai^e surface de l'estomac, rattachant l'organe au foie, à la rate, h la pafX)i abdominale; il en résulte une yériiahle symphyse stomacale.

Merklen a récemment publié l'histoire d'un malade atteint de périgastrite adhésive à la suite d'un ulcère. Cet hommt» présentait des douleurs extrêmement violentes pendant la période digcstive, surtout s'il restait debout. Le décubitus horizontal les calmait à peu près complètement. Sur ce même malade on pouvait constater, d'après Hayem, que l'insufllation et ringt\stion des aliments ne déplaçaient pas en bas les limites de l'estomac et que, pendant tout le coure de la digestion, la grande courbure de l'organe restait immobile.

Douleurs intenses pendant la digestion, surtout sous l'influence des changements de position, immobilité de la grande courbure qui no déplace ni Tinsufflation, ni le poids des aliments, ce sont lu, en effet les signes classiques de la périgastrique adhésive étendue, de la symphyse gastrique.

L'o|)ération permit de constater l'existence de brides m(»nibraneus(\s

fixant restomac de tous côtés et surtout d'une adhérence extrêmement solide, de la laideur d'une pièce d'un franc, fixant la région supérieure de l'estomac, près du cardia^ à la (àce intérieure du foie.

M. Soupault a publié une observation intéressante d'adhérences gastriques caractérisées surtout par de la stase permanente. Chez son malade qui se plaignait de douleurs intenses pendant la période digestive, il existait une stase restreinte d'ailleurs, sans grand vomissement, sans dilatation de restomac. Au cours de l'opération, on pul constater que le pylore était normal; mais la petite courbure était soudée à la face inférieure du foie et à la vésicule biliaire piu* d(» nombreuses adhérences semblant s'étendre en arrière jusqu'à la paroi de l'aorte.

Dans un cas publié par Marotti, l'estomac était tendu à sa partie médiane et fixé dans cette position par un certmii nombre d'adhérences les rattachant à la parcH abdominale ; le malade avait succombé à des vomissements incoercibles.

Le traitement chirurgical mis en œuvre dans les cas de ce genre, varie suivant l'étendue des adhérences. S'il s'agit de périgastrite adbésive siégeant à la région prépylorique et ayant provoqué des troubles mottîurs de l'estomac, il vaut mieux avoir recours à la gastro-entérostomie (Westphalen et Fick).

S'il s'agit d'une symphyse plus généralisée, il faudra détruiiv les adhérences : ce n'est pas toujours facile et Guelliot [de Reims) fui» dans un cas, obligé d'intervenir trois fois de suite pour rom|)re toutes adhérences qui unissaient l'estomac au foie, ù la paroi abdominale, au colon.

11 nous faut signaler enfin une déformation gastrique qui succt^le j)arfois aux adhérences, les diverticules de l'estomac. Zahn qui leur a consîicré une étude très complète, les divist» en deux groupes, les diverticules de traction^ succédant aux adliérences de l'estomac, aux orgtmes voisins; les diverticules de pulsion résultant de l'action A» (*orj>s étrangei's sur la surface interne de l'estomac.