GASTRITE CATARRHALE AIGUË

Sous cette dénomination, on a décrit des choses certainement tri»s différentes, et, en particulier, des faits d'embarras gastrique avec ou sans fièvre. Les auteurs se représentaient que Tinfiammation supcr»ficielle ou tout au moins légère de la muqueuse stomacale était la cause des phénomènes d'embarras gastrique; quand ces phénomènes s'accompagnaient de fièvre, on admettait une fièvre gastrique. Or, on sait actuellement que l'embarras gastrique n'est pas une maladie définie, qu'on a compris sous cette dénomination des accidents d'essence différente, mais surtout des phénomènes d'auto-intoxication ; on sait que l'emljarras gastrique fébrile, ou fièvre gîistrique correspond à des états infectieux de nature variable, entre autres, ù des cas légers de fièvre typhoïde, à des formes particulières de la grippe, oie. C'est moins par l'inflammation de la muqueuse stomacaltî que par l'action des agents toxiques ou infectieux sur le système nerveux qu'on explique maintenant les manifestations générales et les nmnifcstalions digestives. Riegel pense qu'on peut purement et simplement rayer la fièvre gastrique des cadres nosologiques.

N'est-il pas possible cependant que, sous l'influence d'irritations directes, dues à Tingestion d'aliments de mauvaise qualité, de viandes en voie de putréfaction par exemple, de l'ingestion d'agents microbiens ou de produits d'origine microbienne, ou encore sous l'hifluence d'une infection générale à localisation gastrique, il se produise sur la muqueuse stomacale une détermination anatomique comparable à (*elle (|ui se fait sur la muqueuse pituitaii*e dans le coryza sur la nmqueuse bronchique, dans la bronchite? Nous ne le savons guèn% mais il paraît légitime d'en admettre la possibilité a priori.

(.ASTRITES AIGLES 533

Beaumont, au cours d'un embarras gastrique a noté des modifications appréciables de la muqueuse de Testomac chez son Canadien. Il y avait de la rougeur de la muqueuse et une augmentation de la sécrétion muqueuse. La sécrétion paraissait ralentie, moins active que normalement.

Des expériences ont été tentées sur les animaux, des recherches faites sur l'estomac humain après autopsie. On ne peut pas dire qu'elles tranchent la question de la gastrite catarrhale; elles fournissent tout au moins des données sur l'inflammation aigu(^, modérée dans son intensité, de la muqueuse de l'estomac. Nous allons en exposer les résultats.

Anatoniie pathologique. — Pour produire l'inflammation de l'estomac, les auteurs se sont servis de substances différentes : l'émétique (Sachs, 1886) l'alcool (Straus etBlocq, 1887; Laffitte, 1890) des essences variées (Pillet, 1893).

A l'œil nu, à l'autopsie, on trouve la muqueuse rouge, injectée, couverte d'une couche adhérente de mucus épais, filant, sanguinolent lorsque l'irritation a été plus vive. Les lésions montrées par le microscope sont plus ou moins accentuées. Au degré le plus léger, les cellules de l'evèlement épithélial sont gorgées de mucus; elles s'ouvrent de façon à laisser s'échapper leur contenu, et la muqueuse se trouve ainsi recouverte d'une couche continue de mucus dont les prolongements s'enfoncent encore dans un certain nombre des celhiles qui leur ont donné naissance et dans les orifices glandulaires. Les capillaires sont dilatés, gorgés de sang, les éperons muqueux, inter-glandulaires sont épaissis, tuméfiés, infiltrés de sérosité, avec des éléments lymphoïdes relativement peu nombreux.

Si l'irritation a été plus vive, apparaissent des lésions glandulaires. D'après Pillet, « les villosités s'allongent à un degré extrême, multipliant ainsi la surface de sécrétion muqueuse; en même temps les tubes glandulaires se sont raccourcis, leurs cellules sont plus petites, la sécrétion glandulaire s'est amoindrie à l'invei'se de celle du mucus. » On voit donc la sécrétion banale de défense prendre le dessus sur la sécrétion spécifique, fonctionnelle, de l'estomac.

Sachs qui avait provoqué l'inflammation de la muqueuse à l'aide de Témétique signale des modifications assez marquées des cellules de sécrétion; les cellules principales lui ont par*u rétractées et plissées; les cellules bordantes étaient clîiires, remplies de vacuoles, leur bordure seule restant colorée ; leur protoplasma assez fortement teinté, formait comme un réseau de mailles plus ou moins étendues et remplies d'une substance claire, transparente. Parfois les tubes avaient subi la transformation kystique; les parois de ces dilatations

53 i TRAITÉ DES MALADIES DE L'ESTOMAC ET DE L'INTESTIN

kystiques étaient tapissées par de petites cellules cubiques dépourvues de granulations, à noy'uu volumineux.

Tous les auteurs ont noté Tinfiltration (embryonnaire ou lymphatique du tissu interstitiel. Dans ses expériences, Sachs, attribue surtout cette infiltration à la migration de nombreuses cellules lym[)hatiques ; elle était beaucoup plus marquée au pylore que dans lc?> autres régions de r(»stomac. Avec une irritation légère, cette infilti-ation était beaucoup plus intense à lasupei'ficie que dans la profondeur de la muqueuse, ce qu'on comprend très bien puisque l'agent irritant avait été appliqué à la surface môme de la meml)rane.

Sachs a aussi expérimenté sur des animaux en leur injectiuit sous la peau des substances capables de produire des abcès et de la fiè\ re. Dans ces conditions, il a observé à Fexamen microscopique de la muqueuse stomacale la transformation muqueust* des cellules épithéliales de revêtement, le plissement et Tétat granuleux des cellules principales. Les cellules bordantes avaient pour la plupart conservé leur aspect normal; cependant quelques-unes <rentre (41es étaient augmentées de volume et pi'ésentaient la dégénérescence vacuolairc». Cette dernière expérience de Sachs est particulièriMnent inlért»ssante parce qu'elle donne IVxemple d'une gastrite due non à une action directe sur la muqueuse gastrique, mais t\ une action h distance avec état fébrile.

Hayem et Lion décrivent la gastrique catarrhale chez l'homme : ils y distinguent des lésions interstitielles et des lésions parenchymateuses. L€\s premières sont constituées par Tinfiltration embrvtmnaire des espaces interstitiels, la plupart de ces cellul(»s mndes présentent tous les caractèi'es di\s leucocytes ; ils seraient donc venus des vaisseaux sanguins par migration. Ces éléments embryonnaires forment en général des nappes étalées plus ou moins étendues, les unes superficielles, et au pourtour des orific(\s glandulaires, les autres profondes au-devant de la musculaire sous muqueuse ; i;h et lu parfois des amas plus ou moins nettement arrondis, doimant (juelquefois ridée d(* véritables |)etites colh*ctions pui'ulentes. Liîs cellules migratrices pourraient pénétrer de d(4iors en dedans jusque dans la lumière (l(\s tubes où ils viendraient se mélanger au inucus et aux débris cellulaires : ce serait là Tindice d'un véritable catarrhe nnieopurulent.

(^)uant aux lésions parencliymateuses, elles pourraient, dans ce?^ conditions d'indannnation aiguO, comporter un certain nombre des dégénérescences cellulaires que nous avons énumérées ù propos de la pathologie généi'ale : la dégénérescénct» vacuolain*. la désintégration granuhnise et l'état é|)i(h'rm(>ï(U'.

(;astrites aiguës 535

11 est bon de faire remarquer que le diagnostic de gastrite catarrhale ou de catarrhe muco-purulent de Festomac paraît avoir été posé par Hayem et Lion exclusivement d'après les lésions anatomopathologiques, sur le cadavre, en dehors de toute donnée sur l'évolution clinique et Tétiologie du processus.

En somme, on peut admettre que la gastrite catarrhale aigu(* se trouve représentée anatomiquement par ti*ois éléments : 1° la transformation muqueuse du revêtement épithélial avec sécrétion exagérée de mucus ; 2° la congestion vasculaire des espaces interglandulaires surtout dans leur partie superficielle ; 3° Tinfiltration embryonnaire ou lymphatique de ces mômes espaces. Quant aux lésions des cellules sécrétantes, elles paraissent de nature à amener la diminution ou même la suppression momentanée de la sécivtion chlorhydropeptique, mais elles sont mal connues encore.

Symptômes. — Les symptômes attribués à la gastrite catarrhale sont ceux de Tembarras gastrique ; il peut-être apyrétique ou félnile.

Les phénomènes de Tembarras gastrique peuvent survenir à la suite d'excès alimentaires, d'un reptis trop copieux, de l'ingestion d'aliments en voie de décom|)()sition : poissons de mer peu frais, charcuterie, coquillages, gil)ier faisandé ou après l'ingestion d'une quantité tix)p considérable de boissons alcooliques.

11 y a du malaise, de l'inappétence, des renvois, quelquefois des envies de vomir. Le vomissement est quelquefois provoqué par les tentatives d'ingestion alimentaire; quelquefois il se produit spontanément. Dans les matières vomies, on remarque du mucus en assez grande quantité, des débris reconnaissables d'aliments, des caillots de lait. Les matières vomies sont en général acides, mais cette acidité est due, en général, beaucoup plus aux acides de fermentation qu'à l'acide chlorhydri(|ue qui peut avoir complètement disparu. Quelquefois, lorsque les efforts de vomissement sont considérables, il peut y avoir rejet d'une certaine quantité de bile.

On a fait le repas d'épreuve et l'analNse du suc gastrique, non pas pendant la période aiguC* des accidents, mais lorsque le calme commençait à se rétablir, et on a noté une diminution marquée de la sécrétion chlorhydro-peptiquc. Le pain du repas d'épreuve a été retrouvé mal divisé et recouvert d'une couche de mucus plus ou moins épaisse (lliegelj. On retrouve donc là des modifications du chimisme qui correspondent très bien à l'idéi^ qu'on peut se faire des lésions passagères de la gastrite catarrhale.

Il n y a pas toujours des vomissements. Parfois on observe seulement du malaise général, de l'inappétence, des maux de tète; la langue est blanche, revètutî d'un enduit saburral; elle i)orte souvent l'em-

preinte des dents, ce qui marque un certain degré d'atonie musculaire ; elle est plate, étalée. Les malades ont dans la bouche une sensation désagréable d'amertume; les aliments et les boissons leurs paraissent fades, de saveur désagréable.

Il existe un état général de fatigue, de dépression ; les malades sont sans force et sans courage. Cela s'explique-t-il exclusivement par la lésion de Testomac, comme le crovait Broussais? Evidemment non, l'inflammation de la muqueuse stomacale, quand elle existe, n'est qu'un des éléments du tableau morbide ; et, le plus souvent, il faut fain» intervenir des accidents d'intoxication que peuvent expliquer très bien le plus souvent les propriétés toxiques des substances dont le contact ou le séjour a amené l'inflammation de la muqueuse stomacale.

Assez souvent l'intestin se trouve intéressé au même titre que l'estomac, et ceLi se traduit par des coliques et de la diarrhée.

Il peut se produire de Tictère en vertu de la propagation de l'inflammation aux voies biliaires. Il peut y avoir de la diarrhée, il y a plus souvent constipation.

Localement, on observe parfois un certain degré de gonflement do Tabdomen, surtout de la région épigaslrique ; par la percussion on constate un certain degré de tj-mpanisme stomacal. Parfois il existe un peu d'endolorissement de toute la région ou seulement de la douleur à la pression au point épigastrique.

Toutes ces manifestations sont parfois très passagères ; souvent elles disparaissent en quelques jours ; mais elles peuvent se prolonger beaucoup plus longtemps, surtout lorsque les malades ne consentent pas à se soumettre à une diète suffisamment sévère et qu'ils veulent s'alimenter quand même d'une façon excessive, ou avec des aliments d'une digestion trop difficile.

Les possibilités cliniques sont du reste très variables suivant l'intensité des accidents ; quelquefois il y a une dépression considérable, et, en particulier, en été, surtout chez les jeunes sujets, des vomissements et de la diarrhée répétée, avec de véritables manifestations cholériformes présentant une réelle gravité. D'autres fois, au contraire, tout évolue à la façon d'une indigestion un peu j)rolongée, en deux ou trois jours.

La forme fébrile correspond à ce que les anciens dénommaient la fièvre gastrique ; nous avons dit déjà qu'il valait mieux ne pas employer cette expression qui correspond mal à la nature pathogénique des accidents, et qu'on avait confondu sous cette appellation commune des choses très différentes : grippe, fièvre typhoïde légère, infections passagères mal déterminées. Quoi qu'il en .soit, on observe, en plus des manifestations d'embarras gastrique que nous avons

décrites plus haut, une fièvre plus ou moins vive ; elle peut atteindre et dépasser 39"*. Très souvent, il y a une rémission marquée le matin et une exacerbation le soir. En général cette poussée fébrile ne dure que quelques jours.

Diagnostic, — Le diagnostic de la gastrite catarrhale repose surtout sur les éléments suivants au point de vue étiologique : un excès de boisson, une alimentation trop copieuse, Tingestion de substances capables de produire une vive irritation de l'estomac, au point de vue séméiologique les vomissements muqueux, Tendolorissement de la région épigastrique. Quand il y a de la fièvre, le diagnostic présente plus d'incertitude ; il s'agit alors d'une infection générale à détermination locale dont il s'agit de dégager la nature, beaucoup plus que d'une gastrite à manifestation fébrile. En admettant que l'estomac ait été le premier en contact avec l'agent de l'infection, qu'il lui ait servi de porte d'entrée et ait été ainsi l'organe le plus fortement atteint, il n'en faudrait pas s'en tenir cependant au diagnostic de gastrite, il y aurait lieu encore de chercher malgré cela à déterminer la nature réelle du processus infectieux. 11 ne faut pas, sous le prétexte trop commode d'une fièvre gastrique ou d'un embarras gastrique fébrile, méconnaître la fièvre typhoïde ou la grippe.

Pronostic, — Par elle-même la gastrite catarrhale ne comporte aucun danger ; c'est une maladie passagère essentiellement curable. Son danger principal est la récidive. Elle peut présenter quelque gravité cliez des individus déjà affaiblis, chez des vieillards, déjeunes enfants.

Le danger résulte souvent du reste beaucoup moins de la lésion de l'estomac que des phénomènes d'intoxication directement attribuables à l'inHuence de l'agent pathogène qui a amené l'irritiition de l'estomac.

Traitement, — Tout d'abord le traitement prophylactique. Il n'est pas tr(>s rare que des poussées successives de gastrite se reproduisent chez les mêmes personnes sous l'influence des mêmes erreurs de régime : il conviendra naturellement d'en vsup[)rimer la cause. Il faudra surtout prendre des précautions particulières chez les enfants qui sont beaucoup plus que les adultes prédisposés à la gastrite aiguC, et pendant les chaleurs de l'été beaucoup plus que pendant la saison froide.

Au point de vue du traitement, l'indication la plus importante concerne encore le régime alimentaire : il faut supprimer Tingestion de toute substance susceptible de produire ou d'entretenir l'irritation de l'estomac et maintenir le plus possible cet organe au

repos. Il est bon, le premier et même le second jour, de supprimer complètement toute alimentation solide. On pourra môme instituer la diète hydrique, c'est-à-dire ne rien donner autre chose que de leau à boire, eau pure, eau alcaline, eau acidulée gazeuse ou encore des infusions chaudes comme du thé léger, des infusions de fleurs de tilleul, de camomille, etc. En cas de nausée, de tendance au vomissement, on pourra donner de petits morceaux de glace ou faire prendre des l)oissons glacées, mais il ne faut pas en abuser, les boissons très froides pouvant amener une irritation assez vive de Testomac.

Très souvent, la suppression de Talimentation et Tinstitution de la diète hydrique suffisent pour amener une amélioration rapide. Lorsqu'il y a des vomissements répétés, ou encore lorsqu'il paraît y avoir rétention dans Testomac d'une assez grande quantité de liquide et de détritus alimentaires, on pourra avoir recours au lavage stomacal Les anciens auteurs avaient en cas semblable recours aux vomitifs ; mais le vomitif n'est guère moins pénible que le lavage de l'estomac et il n'amène pas au même degré le nettoyage de Torgane.

L'alimentation sera reprise au bout de quelques jours, lentement et prudemment, on ne donnera tout d'abord que des aliments liquides; lait, potages, œufs, pour en venir progressivement à l'alimentation solide.

En cas de constipation ou au contraire de diarrhée, il pourra ètrv très utile d'administrer au début un purgatif, et, de préférence, un purgatif salin.

Contre l'inappétence, Tamertume de la bouche, et pour stimuler l'appétit, on pourra donner soit de la limonade lactique, soit une petite quantité d'HCl. Contre l'état nauséeux, la tendance au vomissement, la sensation de malaise, de tension, de plénitude à l'estomac, on aura recours avec succès à l'eau chloroformée saturée, qu'on étendra d'une ou deux fois son volume d'eau ordinaire ou d'eau de menthe. Parfois on pourra donner séparément ou en même temps que l'acide ciilorhydrique des teintures ou des infusions amères.

Rarement les douleurs seront asstîz vives pour qu'on soit amené à recourir soit î\ ro|)ium soit î\ ses dérivés.

La gastrite catarrhale aiguC (jue nous venons de décrire dans le précédent chapitres peut, nous l'avons vu, être la conséquence de l'action sur l'estomac de substances toxiques diverses, l'alcool, les essences, l'émétique, par exemple ; a(*luellenient, sous la dénomination de

gastrites toxiques^ nous nous occuperons de processus d'inflammation beaucoup plus intenses et de lésions plus graves, plus profondes, produites par des agents d'une nocivité beaucoup plus grande en IMe desquels il faut placer les acides minéraux, et les alcalis caustiques.

Anatomie pathologique, — Les substances toxiques sont le plus souvent ingérées sous forme de solutions ; dans ces conditions, elles viennent successivement au contact de la bouche, du pharynx et de l'estomac, produisant sur leur trajet des lésions plus ou moins considérables suivant leur degré plus ou moins grand déconcentration. Les lésions sont au maximum, naturellement, 1î\ ou les liquides ont subi un certain temps d'arrêt. Dans Testomac, les lésions les plus intenses se rencontrent en général au cardia ; quelquefois cependant elles sont plus marquées au niveau du pylore et de l'antre prépylorique. On a même cité des cas dans lesquels dt\s solutions fortement caustiques n'avaient produit de lésions qu'au niveau du pylore, en respectant des autres parties de l'estomac : cela s'explique par la situation décHve de la région pylorique et par le rôle actif de l'antre ()répylorique dans l'évacuation du contenu de l'estomac.

Suffisamment concentrés, les alcalis caustiques, les acides forts, les astringents énergiques produisent une véritable escharification de la muqueuse. La couleur et la consistance de ces eschares varient suivant la nature de l'agent toxique : avec l'acide sulfurique, elles sont noires, jaunes avec l'acide nitrique, gris blanchâtre, ou même brunâtres avec l'acide chlorhydrique, verdâtres avec hs sels de cuivre, noires avec le nitrate d'argent. Les alcalis caustiques, la potasse, la soude, donnent lieu à des eschaiTes molles, pulpeuses, beaucoup moins nettement limitées.

La mort peut survenir rapidement après Tingestion du poison ; l'estomac est alors rétracté, sa cavité rétrécie est rem()lie d'un liquide le plus souvent noirâtre, dans lequel nagent des débris dv muqueuse, des fragments d'escharres. Quelquefois, il y a hémorrhagie, mais le sang se trouve dénaturé par la substance toxique ; parfois il y a perforation des parois de l'estomac et production d'une péritonite suraigu(^

En dehors même des points mortifiés, la nmqueuse stomacale présente en général, des signes d'une vive irritation : elle est rouge tuméfiée, gorgée de sérosité et de sang.

Loi'sque la mort ne survient (ju'au bout de quchiues jours, les eschares tendent à se détacher; elles s'entourent d'une zone d'inflammation très nette. Après (ju'elliîs sont tombées, il se produit un tissu ckî granulation (|ui tend à combler les pertes d(î substances. Plus

tard, si la survie le permet, il se produira de véritables cicatrices. Une de leur plus grave conséquence est le rétrécissement cicatriciel des orifices de Festomac, du cardia et du pylore. Ce que nous avons dit précédemment de la localisation possible du maximum des lésions au pylore fait comprendre comment des phénomènes de sténose. pylorique peuvent à longue distance succéder à Tingestion d'un acide ou d'un caustique.

ir était curieux d'étudier les lésions qui succèdent à l'action de toxiques irritants plus ou moins concentrés et de suivre le travail d'inflammation et de réparation à ses diverses périodes. On en a l'occasion chez l'homme; mais l'autopsie et l'examen anatomique de l'estomac se font alors dans de mauvaises conditions, et on a dû compléter les notions acquises en expérimentant sur les animaux.

Dans un cas de Pillet, à la suite de l'ingestion d'acide sulfurique, l'estomac fortement rétracté, réduit au volume du poing, était fixé le le long de la colonne vertébrale par des adhérences fibreuses ; il avait subi une transformation cicatricielle presque totale.

L'estomac d'un malade qui avait ingéré de l'acide chlorhydrique, et qui avait survécu quelques jours a été examiné par Letulle et Vaquez. Ils ont constaté un épaississement considérable de la muqueuse gastrique. Au microscope, une infiltration considérable par des éléments embryonnaires, presque toutes les glandes avaient dis- ()aru ; ça et là seulement quelques culs-de-sac se trouvaient cx)nserves. Les cellules glandulaires dépourvues de noyau colorable, avaient subi une dégénérescence vacuolaire telle qu'elles ressemblaient h des cellules caliciformes.

Ces lésions intenses amènent plus tard la production de forma, tions cicatricielles plus ou moins étendues. On comprend qu'il puisse en résulter la rétraction de la cavité stomacale, la déformation de ses parois et le rétrécissement de ses orifices.

Plus intéressantes encore sont les lésions plus vastes, moins pn>fondes qui n'amènent pas la destruction de la muqueuse dans toute son épaisseur. Pillet, en se servant d'huiles essentielles d'une causticité légère, a fait à ce sujet des expériences bien instructives.

A l'aide d'un mélange de 2 centimètres cubes d'essence de reine (les prés et de 4 centimètres cubes d'huile, il a produit dans Testomac du lapin des lésions très intenses ; la muqueuse était noire, boursoufllée, il y avait des hémorragies en nappes entrée la musculaii*e sous-muqueuse et la muqueuse : les cellules gland ulair*es .avaient totalement disparu.

Avec une dose moindre de substance toxique, il n'y a qu'une mortification limitée de la muqueuse. Cette eschare peut du res'e n'inl<^

fesser la muqueuse que dans une partie de son étendue. Au-dessous d'elle, au moment où elle se détache, on aperçoit la muqueuse en voie de réparation ; elle est recouverte de villosités volumineuses, quelquefois renflées en massues, portant parfois de petites villosités secondaires ; un certain nombre sont recouvertes d'un épithélium caliciforme. Il y a réfection du revêtement épithélial aux dépens des cellules muqueuses du goulot des glandes.

Quant aux tubes glandulaires, ils se reproduisent en s'allongeant de bas en haut à la façon d'un pré fauché qui donne du regain (Pillet) .

D'après Tardieu, Varsenic donne lieu à la production de plaques arrondies d'inflammation sous- muqueuse, rarement de véritables eschares. Hayem et Lion ont vu des ulcérations assez profondes de la muqueuse de l'estomac chez un chien aux aliments duquel ils avaient pendant longtemps mélangé de l'arsenic.

h'alcool concentré peut produire des lésions ulcéreuses, ainsi que le démontrent les recherches de Straus et Blocq, d'Hayem et de Lion, de Laflitte.

Le phosphore^ Yarsemc et le sublimé^ indépendamment des lésions inflammatoires et ulcéreuses, provoquent, le premier surtout, une dégénérescence graisseuse très marquée des glandes gastriques.

Symptômes. — L'ingestion d'une substance caustique, d'un acide minéral concentré, produit immédiatement des phénomènes d'irritation extrêmement vive de l'estomac. Des vomissements surviennent assez rapidement, il y a une intolérance absolue de l'estomac. Les douleurs sont très vives, l'angoisse extrême. Le malade a le faciès grippé, anxieux, la face pAle, couverte de sueurs. Le pouls est petit, rapide, la respiration superficielle et douloureuse ; les mains cyanosées, couvertes d'une sueur froide. La région stomacale est très douloureuse à la palpation, souvent elle est rétractée, quelquefois distendue. Les urines sont complètement supprimées.

Les vomissements sont variables d'aspect; quelquefois ils renferment une certaine quantité de détritus alimentaires ; on y reconnaît du sang plus ou moins modifié, noirâtre, des débris de la muqueuse.

Lorsque ces accidents sont très accentués, la mort peut survenir au bout de vingt-quatre heures, quaranle-huit heures, trois jours, après des soufl'rances très grandes. Quelquefois elle est hâtée par la survenue d'une péritonite suraiguC due à la perforation de l'estomac. Parfois les eschan^s de la muqueuse, en se détachant, amènent des hémorragies abondantes et U'^rdives.

Aux phénomènes dus h la lésion de l'estomac, se joignent souvent ceux qui dépendent de l'ulcération de la bouche, du pharynx et de l'œsophage.

Suivant la nature de la substance ingérée, on peut voir aussi st» produire deé phénomènes variables d'intoxication ; nous ne pouvons pas nous y arrêter ici.

Quand la mort n'est pas survenue rapidement après Tingestion de la substance toxique, on continue i\ observer les signes d'une gastrite suraigu^^ Les vomissements, la douleur pcrsist(»nt. Souvent l'alimentation devient impossible, à cause des lésions du pharvux et de rœso[)hage, ou encore du rétrécissement du cardia qui amène la rétraction de l'estomac ou du rétrécissement du pylore qui provoque sa dilatation. La mort ne survient ainsi qu'au bout do quelques semaines ou de plusieurs mois.

Les fonctions sécréloires de la muqueuse peuvent être complètement supprimées, soit en vertu de sa destruction, et de sa transformation en une nappe plus ou moins régulière de tissu cicatriciel, soit en vertu de la dégénérescence des tubes glandulaires. Nous l'avons vu, la dégénérescence graisseuse se produit surtout à la suite de l'intoxication par le phosphore et le sublimé; mais, dans ces conditions, on observe, en général des manifestations fort graves vei*s les autres viscères, le foie, les reins et la lésion de l'estomac n'explique qu'une partie de l'ensemble symptomalique.

Les rétractions cicatricielles que nous avons vues amener la sténose du cardia et du pylore, peuvent aussi causer des déformations différentes, par exemple la biloculation.

On comprend, sans que nous ayons besoin d'insister davantag(% combien seront variés suivant les cas les accidents gastriques dus î\ l'ingestion des divers poisons, suivant leur nature, leur degré de concentration, l'étendue et la localisation des lésions de la muqueuse; on comprend aussi que si le malade survit aux jiccidents immédiats il reste souvent menacé dans l'avenir de complications foit graves.

Diagnostic, — Le diagnostic de la gastrite toxi(jue suraiguO est en général facile. Très souvent on sait par le malade et son entourage ce qui s'est passé. Dans d'autres cas, la nature des accidents, les vomissements, les lésions de la bouche et du pharynx appellent immé- (hatement Tattention sur Tingestion d'une substance corrosive, et. souvent on peut en retrouver des traces dans les matières vomies.

11 n'y a de difficulté réelle que lorscjue la substance toxi(juc de nature inconnue a été suffisamment diluée pour ne produire que des accidents atténués; en l'absence de renseignements donnés pour le malade, il peut être difficile de déterminer exactement la nature» des accidents.

11 ne suffît pas de reconnaître le fait de l'ingestion d'une substance corrosive et d'en déterminer la nature, il importe encore d'établir

dans la mesure du possible rétendue des lésions et leur gravité. Quelquefois, il s'agit d'un diagnostic rétrospectif, et on se trouve en pn'îscMice des conséquences plus ou moins éloignées de la lésion de l'estomac par des substances capables d'y produire une vive inflammation ou des ulcérations. Le problème est alors celui qui se pose d'une façon ctïmmune dans le diagnostic des gastrites destructives de la sténose du pylore ou du cardia, des déformations de l'estomac d'origine cicatricielle, de la périgastrite : nous n'avons pas à y insister davantage ici.

TraitemeiiL — Le premier soin du médecin doit être de débar- [•asser l'eslomac de la substance toxique, ou de la neutraliser. Le moyen le plus sur d'évacuer de l'estomac la substance toxique est de faire immédiatement le lavage. Cela n'est pas toujours possible à cause des lésions intenses du phar3'^nx et de l'œsophage, ni toujours prudent. En effet, après ingestion d'acides ou d'alcalis concentrés, il peut y avoir menace de perforation de l'estomac; le passage de la sonde, et le lavage seraient de nature à provoquer cet accident. On se contentera alors de faire prendre des substances capables de neutraliser l'agent toxique. Suivant les cas, on aura recours à des antidotes différents.

Le vomitif est très inférieur au lavage de l'estomac; il amène une évacuation beaucoup moins complète de son contenu et souvent au prix d'efforts considérables et quelquefois dangereux.

\jv\e fois le poison éliminé, il faut dans la mesure du possible mettre», festomac au repos absolu : c'est une loi générale dans des circonstances semblables. On aura recours aux injections hypodermiques de de morphine, on supprimera l'alimentation buccale, pour instituer l'alimentation rectale exclusive. Plus tard, lorsque ce sera possible, on donnera pour commencer le régime lacté.

Nous ne pouvons nous étendre ici sur le traitement des accidents h distance; ils ne présentent en somme rien de particulier. La dilatation de l'estomac, par exemple, sera traitée par les moyens ordinaires. La sténose du pylore pourra amener à pratiquer la gastro-entérostomie. L'intervention chirurgicale pourra être justifiée encore par les déformations cicatricielles de l'estomac ou les adhérences périgastriqucs. On comprend que nous ne puissions pas y insister davantage.

«iASTRITE PHLEGMONEUSE

La gastrite phlegmoneuse est une maladie relativement très rare. Minlz, dans un mémoire sur ce sujet, n'avait pu, en 1892, en trouver

dans la science que 43 cas ; Khanoutina dans un travail de trois ans postérieur à celui de Mintz en a cité 57 cas. Cependant il s'agit là d'une maladie intéressante dont la plupart des cas dans lesquels l'examen anatomo-patliologique a été fait sont publiés.

Anatomie pathologique, — On distingue deux fonnes de la gaslrile phlegmoneuse, la forme diffuse et la forme circonscrite.

Dans la forme diffuse, la muqueuse de Festomac présente un épaississement marqué souvent inégal. A la coupe, on se rend compte que cet épaississement porte surtout sur la sous-nmqucuse. Parfois, par la pression, on peut en faire suinter une certaine quaiitité de pus ou de sérosité purulente. Dans quelques cas, l'infiltration purulente n'a pu être reconnue qu'au microscope. Parfois au contraire, il existe de petites collections purulentes, plus ou moins étalées plus ou moins éloignées les unes des autres, il est facile de les reconnaître sur une coupe et de les vider en les exprimant. Ces petits abcès peuvent s'ouvrir sur la muqueuse et quelquefois provoquer la production d'une série de petits orifices plus ou moins rapprochés les uns des autrcvs. Ei'autres fois, c'est vers la séreuse que se propage l'inflammation, à travers les tuniques musculaires elles-mêmes épaissies et infiltrées. On peut ainsi trouver de petits abcès sous-séreux et des signes d'inflammation péritonéale avec exsudât fîbrineux et adhérences.

11 peut se produire une péritonite suppurée, localisée ou généralisée.

11 n'est pas rare de rencontrer des ahcès métastatiques dans les autres organes, en particulier dans le foie, lis peuvent dépendre d'une pyémie généralisée, comme dans la fièvre puerpérale, et s'être produits parallèlement aux abcès de Testomac, ou, au contraire, avoir succédé à la gastrite suppurée.

Dans la forme circonscrite, on observe un ou plusieurs abcès limités. Leur volume variable peut atteindre les dimensions d'une noix, d'un œuf ou même du poing; ils soulèvent assez fortement la muqueuse gastrique. Ils peuvent s'ouvrir soit dans l'estomac, ce (|ui est une circonstance favorable, soit dans la cavité péritonéale, ce qui est beaucoup plus grave. Ces abcès peuvent guérir, et leur cicatrice donner lieu à une rétraction plus ou moins marquée des parois de l'estomac.

Étiologie et pathogénie, — L'inflammation phlegmoneuse, qui a son point de départ dans la celluleuse sous-muqueuse, résulte dans tous les cas de l'apport dans cette tunique de microbes pathogènes de la suppuration. L'examen histologique y a révélé la présence de stre|Htocoqucs. Ces microbes peuvent pénétrer par quelque ulcération ou quelque érosion de la muqueuse ou venir par la voie sanguine.

GASTR[TES AIGIES 545

Les lésions érosivcs ou ulcéreuses quelle qu'en soit la cause peuvent prédisposer à la gastrite phlegmoneuse : on comprend qu'on ait signalé Tinfluence étiologique de la gastrite alcoolique et des autres gastrites chroniques. On a noté encore Faction des corps étrangers de divers ordres. On a vu la suppuration coïncider avec un cancer de Teslomac ; cela n'est même pas très rare. Il faut bien avouer toutefois que, dans un assez grand nombre de cas, le mécanisme de Finoculation purulente échappe complètement à l'appréciation.

Lorsque la gastrite suppurèe ne représente qu'une des localisations multiples de la pyoémie, on doit admettre que l'apfmrt des agents de suppuration s'est fait par la voie sanguine. Le point de départ peut être très variable.

Symptômes. — Dans les cas de gastrite phlegmoneuse on voit se superposer deux ordres de phénomènes, les phénomènes généraux d'infection, et les phénomènes gastriques.

L'infection générale se révèle par une fièvre vive, des frissons répétés. Lii dépression des forces est rapidement très manjuée; le faciès est pAle, anxieux, le teint terreux ; rasj)ect est en somme celui qu'on obvserve dans les suppurations profondes. Les j)hénomènes gastricpaes paraissent souvent, au début surtout, ne jias dépasser ce qu'on voit habituellement dîms des états infectieux analogues : la langue est bhmche, saburrale, la soif vive, l'inappétence absolue. Toutefois les vomissements répétés, les douleurs spontanées ou à la pression darus la rég'ion stomacale peuvent attirer plus {)articulièrement l'attention vers l'estomac. Par la pal[)ation de la région épigastrique, on perçoit (pielquefois une rénitence pai'ticulièrc, un empâtement plus ou moins diffus. En cas d'abcès, on peut, rarement il est vrai, constater une induration limitée.

Dans la gastrite phlegmoneuse diffuse, les sym|)tomes sont tout h fait ceux de la pyoémie : fièvre intense, teint subie térique, rate grosse, sou^'ent albuminurie, frécjuenmient diarrhée. La mort survient dans un état manjué de marasme souvent a])rès des phénomènes d'agitation et de délire. On a fré(|uemment signalé des éruptions purpuriques ou érythémateuses semblables i\ celles (ju'on observe au cours des septicémies.

Dans la forme circonscrite, quand il se produit un al)cès bien limité, les accidents peuvent être plus nettemcMit localisés. Les .symptômes généraux s'atténuent au moment où l'abcès se collecte. L'empâtement peut devenir plus net îi la région épigastrique. 11 peut se produira alors un vomissement de pus (jui annonce l'ouverture de la collection purulente dans l'eslomac. La guérison peut en être la conséquence; assez souvent il n'y a qu'une rémission momentanée,

L'ouverture d un abcès dans la cavité pérîtonéale expose à des accidents très rapidement mortels de péritonite suraigu(?,

La gastrite suppurée est une maladie des plus graves; la forme diffuse, même lorsqu'elle ne dérive pas d'une infection générale pyoémique amène toujours la mort. La guérison est possible, quoique rarje avec la forme circonscrite, abcédée, soit après ouverture spontanée dans Testomac, soit après intervention chirurgicale.

Le diagnostic présente souvent de grandes difficultés, la détermination gastrique se trouvant masquée par Tintensité des phénomènes généraux.

Traitement. — On devra se borner le plus souvent à un traitement symptomatique ; on soutiendra les forces du malade, on combattra la fièvre ; on calmera les douleurs par des applications locales, des lavements laudanisés, des injections hypodermiques de morphine. Comme alimentation, la diète hydrique, l'alimentation rectale, le régime lacté suivant les cas.

En cas de collection purulente limitée, l'intervention chirurgicale pourrait être indiquée : elle a été pratiquée avec succès dans quelques OBs très rares encore.