CHAPITRE V ATROPHIE DE LA MUQUEUSE STOMACALE

C. — Gastrite chronique avec atrophie généralisée ou très étendue des éléments de sécrétion chlorhydropeptique

Considéî'ations générales. Historique. — Depuis que Fenwick a pour la première fois, en 1877, attribué Tanémie pernicieuse progressive à Tatrophie totale de la muqueuse gastrique et aux troubles de la digestion et de la nutrition qui en résulteraient, on a bien souvent étudié cet état morbide. De nombreux travaux ont été publiés sur ce sujet à Tétranger par Quincke, Xothnagel, Evvald, Lewy, Thorogwood, Jaworski, Boas, Litten, Einhorn, Eisenlohr, Schmidt, Martius et Lubarsch, et par d'autres encore.

La question soulevée à propos d'un fait aimtomique, Tatrophie de la muqueuse de Testomac, s'est présentée sous un nouvel aspect lorsque Ton eut appris à examiner le chimisme stomacal au cours de la digestion. Dans un nombre de cas assez considérable, on se trouva en présence de faits dans lesquels la sécrétion chlorhydropoptique paraissait complètement abolie, et Ton fut amené à se demander si, dans tous les cas seml)lables, il y avait réellement atrophie de la muqueuse de l'estomac, disparition de l'appareil de sécrétion glandulaire. Ce qui prenait la [)remiére place, ce n'était plus le fait anatomo-pathologique mais le fait physiologicjue ; pour bien indiquer cette différence de point de vue, Einhorn proposa la dénomination vicieuse mais claire de Achylia gastrica. Le terme a fait fortune en Allemagne, il a été a<*cepté par Martius, par Riegel et par d'autres auteui*s.

En France, môme dans les publications les plus récentes, il n'est pas attribué de chapitre sj)écial îi l'atrophie généralisée de la muqueuse de l'estomac, non plus qu'à la disparition de la sécrétion chlorhvdropeptique. C'est que cette* atrophie n'est pas considérée comme une maladie distincte, mais comme l'aboutissant d'un [)rocessus de dégénérescence dont l'histoire se confond avec celle des gastrittvs. On n'a pas pensé non plus que la diminution considérable allant jus-

r>68 TRAITE DES MALADIES DE L'ESTOMAC ET DE LMNTESTIN

expliquer pourquoi les lésions destructives ont pu prendre une étendue et une intensité assez grande pour détruire anatomiquement et fonctîonnellement l'appareil de sécrétion glandulaire.

Au point de vue du sexe, les hommes paraissent aussi souvent atteints que les femmes. Au point de vue de VâgCf la fréquence la plus grande est dans TAge mûr et la vieillesse, mais on a cependant signalé un certain nombre de cas aux environs et même au-dessous de vingt ans. .

Anatomie pathologique, — L'estomac a été trouvé dilaté, normal ou rétréci; ses parois étaient tantôt épaissies, tantôt amincies. On les a tout naturellement trouvées amincies dans les cas où il existait une dilatation accentuée. Dans certains cas, cet amincissement était extrême.

L'atrophie de la muqueuse a paru évidente à Tœil nu dans un assez grand nombre de cas. Elle paraît lisse, blanchâtre ou grisâtre ; les sillons et les mamelons sont effacés, elle est peu mobile sur les tuniques sous-jacentes ; quelquefois elle est tapissée d'une couche de mucus plus ou moins épais, parfois aussi le mucus fait défaut.

Les lésions histologiques, nous les avons décrites déjà à propos de la gastrite chronique ; nous pourrons donc nous contenter de ne donner ici sur ce sujet que des indications rapides. Toute trace de tube glandulaire normal peut avoir disparu ; tout au moins sur d'assez vastes espaces on ne trouve plus çà et U\ que quelques débris de tube : la muqueuse entièrement amincie se trouve réduite à l'état d'une mince couche de tissu cellulaire sus-jacent à la musculaire sousmuqueuse; elle renferme un nombre assez grand, mais variable, d'éléments embryonnaires. Le plus souvent, l'épithélium de revêtement a disparu, même lorsque les pièces anatomiques ont été recueillies dans les conditions en apparence les meilleures. Hayem et Lion signalent cependant une couche dVpithélium cylindrique de petites dimensions et peu adhérent.

D'autres fois, l'appareil glandulaire est représenté par des tubes remplis d'un épithélium cylindrique qui renferme de nombreuses boules de mucus. A la surface, un épithéhum semblable. Quelquefois, vers la profondeur de la muqueuse, les culs-de-sac de glandes ont subi une dégénérescence kystique. Dans l'intervalle des glandes, du tissu conjonctif en voie d'organisation fibreuse et des amas plus ou moins denses, plus ou moins espacés d'éléments embryonnaires.

Ici, ce qui domine, c'est la dégénérescence muqueuse ; l'estomnc ne peut plus sécréter (jue du mucus. D'après Schmidt, il tendrait à se produire» sur les points atrophiés et sur les ulcérations en voie de réj)arati()n un «'pithélium pn'scntnnt tous les caractères de l'épithélium

ATROPHIE DE LA MUQUEUSE STOMACALE r)69

intestinal. Il fournirait un mucus plus épais que le mucus normal de Testomac.

Les lésions intei'stitielles peuvent, suivant leur ancienneté, prendre un aspect plus ou moins scléreux ; il pourrait même y avoir un épaississement scléreux considérable de la celluleuse sous-muqueuse et des espaces inter-glandulaires alors que les glandes auraient plus ou moins complètement disparu et ne seraient plus représentées que par quelques culs-de-sac atrophiés ou auraient subi la transformation muqueuse.

C'est aux deux types anatomiques que nous venons de décrire (|u'aboutissent en somme toutes les gastrites chroniques. Mais nous répétons de nouveau que cette transformation ne se fait jamais d'une fa(,*on égale sur toute l'étendue de Testomac, elle procède par aires plus ou moins étendues, de telle sorte qu'on ne peut pas juger par Texamen histologique d'un point de la muqueuse stomacale de ce qui se passe sur les autres points. L'atrophie tend cependant toujours A se généraliser, et, dans quelques cas relativement assez rares, elle finit par devenir uniforme.

Dans tous les cas d'atrophie suffisamment étendue,» la sécrétion chlorhydropeptique a considérablement diminué et même complètement disparu. 11 en est de même de la sécrétion du mucus dans les cas où la substitution muqueuse ne s'est pas faite ; dans le cas contraire, il peut y avoir une augmentation considérable de la quantité de mucus sécrété.

Les lésions sont quelquefois limitées 'h la muqueuse, mais quelcjuefois aussi elles intéressent la tunique celluleuse^ la tunique musculaire et même la sous-séreuse. Dans ces cas, on a constaté la sclérose de la sous-muqueuse et des autres tuniques de Testomac. Toutefois il nous semble qu'on peut conserver quelque doute sur la nature exacte du j)rocessus dans ces conditions et se demander s'il ne s'agit pas de cas méconnus de linite plastique. Dans cette dernière maladie, on a trouvé en effet une atrophie très marquée de la muqueuse stomacale en même temps qu'une infiltration scléreuse de toutes les tuniques de Teslomac qui se trouvait rétracté fortement.

Parfois, avec un estomac dilaté, on a relevé l'amincissement considérable de la tunique musculaire dont les faisceaux amincis se trouvaient écartés les uns des autres : dans ces conditions, Tamoindrissement du pouvoir moteur de Testomac se comprenait ipso facto, Jur-gens, Blaschko et Sasaki, dans des cas d'atro{)hie glandulaire de l'estomac et de l'intestin, auraient constaté la dégénérescence graisseuse des plexus d'Auerbach et de Meissner, mais ces recherches sont très incomplètes et demandent î\ être vérifiés. Meyer a pu se demander

si, dans quelques circonstances, les levions atrophiques de reslomac ne pouvaient pas être la conséquence d,es lésions nerveuses. Quelques auteurs même se demandent s'il n'existe pas une relation entre les lésions de la moelle trouvées dans quelques cas et l'atrophie stomacale.

Symptômes. — Lorsque l'atrophie de la muqueuse stomacale est secondaire, dans le cancer de l'estomac, par exemple, ou encore à une période avancée de certains états cachectiques, mal de Bright, tuberculose, etc., elle passe inaperçue, masquée par les symptômes de la maladie principale. Elle représente encore une circonstance, non négligeable certainement mais d'ordre secondaire, lorsqu'il existe une dilatation marquée de l'estomac avec stase permanente. La viciation de la motricité a ici une importance plus grande que la suppression de la sécrétion chlorhydropeptique, bien qu'au point de vue symptomatique et pronostique il ne soit pas indifférent que la stase se produise dans un estomac dont la sécrétion est normale, exagérée ou, au contraire, notablement inférieure à la normale.

Les faits qui doivent surtout nous intéresser ici sont ceux dans lesquels les phénomènes dyspeptiques et les phénomènes généraux sont seuls en jeu^ ceux dans lesquels on a pu se représenter que la viciation de la digestion était la cause de la déchéance de l'organisme tout entier, et, en particulier, de l'anémie grave, progressive.

Les manifestations dyspeptiques n'ont rien de si particulier que, par les malaises accusés, on puisse à coup sûr diagnostiquer la lésion destructive de la muqueuse stomacale. Toutefois, dans les cas les plus typiques, rap[)étit a diminué, parfois il a complètement disparu et il [)eut y avoir même un dégoût marqué pour les aliments, en particulier pour la viande. En général, pas de douleurs ; après le repas, les malades accusent des sensations de pesanteur, de gonflement, de brûlure, des renvois, des aigreurs : c'est en somme un ensemble dyspeptique tout à fait banal.

Les phénomènes douloureux peuvent prendre une intensité assex grande ; les crises sont liées à la digestion, elles ne se produisent â jeun que s'il existe un certain degré de stase permanente. Les vomissements sont assez rares ; ils apparaissent aussi à peu près exclusivement dans les cas où, en vertu d'une tendance à la stase, il se fait des fermentations secondaires d'une certaine intensité. Les matières vomies sont alors assez abondantes, d'odeur acide, aigre ou butyrique désagréable. Elles renferment une assez grande quantité d'aliments mal digérés; on y retrouve en particulier des caillots de lait ou des fragments de viande facilement reconnaissables. Le mucus, nous l'avons dit, peut manquer complètement ou au contraire être très abondant, épais et fdant.