TOTAL

10 à 20 ans

40 à HO

Au delà de 50 ans

Totaux

Les chiffres indiqués par Riegel concordent h [)eu près avec ceux (|ui ont été donnés par les divers auteurs. Brinton seul a donné une note divergente en fixant la fréquence maxima de Tulcus chez Thommo au delà de quarante ans; sa fréquence relative croîtrait inéme ave<.* Tî^ge. On explique cette opinion de Brinton parce (ju'il a établi ses cadculs non d'aj)r(\s la morbidité,^ mais d'après la mortalité^ qui serait |)lus considérable à un âge avancé.

L'ulcère simple au-dessous de dix ans est d'une grande rareté; on en cite cependant une dizaine de cas. Cette immunité presque corn- |)lcte du jeune Age est un fait très curieux qui ne doit pas passer iiia- |)erçu.

Professions. — Toutes les classes de la société y |)aA'îissent également exposées. On a prétendu que certaines professions y exposaient plus particulièrement. Les cuisiniers contracteraient Tulcère simple en goûtant des mets trop chauds. N'y sont-ils pas beaucoup plus exposés encore parce que la plupart d'entre eux sont des buveurs ?

On a accusé encore les professions qui amènent à avaler des particules poussiéreuses; polisseurs de métaux, tourneurs de porcelaine, polisseurs de glaces.

Traumatismes, — Les traumatismes de la région épigastrique méritent une mention particulière. Leube, S. Duplay, et d'autres ont cité des cas dans lesquels, à la suite d'un traumatisme plus ou moins violent de la région épigastrique, sont survenus des signes d'ulcus : vomissements, douleurs gastriques intenses après l'ingestion des vomissements, hématémèses.

Des expériences faites sur des chiens par Ritter ont montré que des chocs violents de la région épigastrique pouvaient donner lieu à des ecclnmoses de la muqueuse stomacale. On (*om[)rend que ce soit là une circonstance favorable î\ la production d'un ulcus; mais cela ne suffit pas encore toutefois. A ce point de vue Richardière a fait cette remarque intéressante que, des ulcus qui succèdent ainsi à un traumatisme de la région épigastrique, les uns guérissent avec une grande rapidité tandis que les autres se comportent à ce point de vue de la môme façon que l'ulcère simple spontané. Il [)ense que, dans ces derniers cas, le traumatisme est survenu chez un malade hyperchlorhydrique ; il est certain que les conséquences d'un ecchymose traumatique de la muqueuse gastrique ne seraient pas du tout les mêmes suivant <|u'il y aurait ou non au préalable Jiyperséci'étion chlorhydrique et gastrite.

Relations etiologiqiies de rulcus et d'un certain nombre d'états morbides, — a. Chlorose et anémie. — I)ej)uis longtemps, on a attribué à l'anémie, et en particulier h la chlorose, une influence prédisposante marquée sur la genèse de l'ulcère rond.

On avait pensé que l'anémie, la faiblesse générale delà constitution, la dimirmtion de la vitalité sufTîsaient ù expliquer la fréquence relative de la lésion ulcéreuse de Testomac dans ces conditions. Riegel cl ses élèves, Bouveret et d'autres auteurs ont fait intervenir l'hj'peracidité chlorhydrique du contenu de l'estomac comme circonstance intermédiaire. Si les chlorotiques sont plus souvent que les autres atteintes d'ulcère rond, c'est que, plus souvent que les auti*es. elles sont hyperchlorhydriques. Hayem déclare cpie les chlorotiques hypei*chlorhydriques, d'après son observation personnelle, ne sont pas plus souvent atteintes d'ulcus que les hyperchlorhydriques non chloro-

tiques, et il dit qu'on a dû confondre souvent Tanémie consécutive à la gastropathie avec la chlorose vraie.

b. Tuberculose. — Jaksch a signalé la coïncidence fréquente de la tuberculose et de l'ulcère simple ; sur 3 ulcéreux, on trouverait un tuberculeux. Que la tuberculose succède à Tulcus, il ny a rien Mv d'étonnant.

c. Névroses. — Gilles de laTourelte, à propos de l'étiologie de 18 cas d'ulcère rencontrés dans les hôpitaux de Paris, a noté 10 fois l'alccK)lisme et 6 fois l'hystérie. Il a tendance à voir dans l'ulcération un trouble trophique d'origine névropathique. Il ne nous paraît pas douteux que les individus nerveux sont plus que les autres exposés à l'ulcère ; mais il conviendrait de rechercher si chez eux l'hyperchlorhydrie et la gastrite intc^rstitielle concomitante ne sont pas commt» chez les autres sujets la cause la plus fréquente de la lésion.

Causes diverses. — Nous retrouverons en discutant la {)athogénie de l'ulcère un certain nombre de circonstances étiologiques qui n'ont pas pu trouver place ici. Nous y discuterons par exemple, ft propos de la théorie microbienne de l'ulcère, l'influence de diverses infections, et, à propos du rôle de la gastrite, celui de tous les agents qui peuvent provoquer l'inflammation de l'estomac, en particulier l'abus des boissons alcooliques.

ANATOMIE PATHOLOGIQUK

Description d'un ulcère typique. — L'aspect de Tulcère simple est différent suivant qu'il s'agit d'un ulcère récent ou d'un ulcère ancien.

a. Ulcère récent. — L'ulcère simple est constitué par une perte de substance arrondie, î\yant, en général, les dimensions d'une pièce de cinquante centimes à celles d'une pièce de deux francs, ou même de cinq francs. Quelquefois l'ulcération est exactement circulairt^, mais elle est aussi ([uelquefois allongée et ovalaire ; au niveau des orifices, elle tend assez souvent fi j)rendre l'aspect d'un anneau incomplet perpendiculaire à l'axe du canal. Les hords de l'ulcération sont quelqut^ fois très nets, comme taillés h l'emporte-pièce et assez exactement perpendiculaires à la surface de la muqueuse ; mais il arrive aussi qu'ils sont [)lus obliques dans un sens que dans l'autre, alors, l'axe du cône» trontjué que forme la perte de substance n'est plus |)erpendiculaire, mais plus ou moins incliné. C'est dans ces cas que l'ulcèiv prend une figure ovalaire ; l'allongcMnent de la perte de substance et

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Tobliquilé de son axe se font, prétend-on, suivant la direction des grands vaisseaux de la muqueuse.

Quand les bords de Tulcère sont nettement taillés à pic, on peut apercevoir, successivement étagées, les diverses tuniques de Testomac de la muqueuse à la séreuse péritonéale : ces tuniques forment en ([uelque sorte des gradins successifs. Leurs angles sont assez souvent émoussés, et, au lieu d'un petit amphithéfitre en miniature, c'est un entonnoir que Ton observe.

Dans un ulcère récent, en voie d'activité, les diverses tuniques de l'estomac se distinguent les unes des autres. On reconnaît en particulier facilement les tuniques musculaires à leurs fibres rosées, dont les faisceaux sont très apparents, qu'ils soient à nu dans le fond de la perle de substance, ou au contraire sectionnés sur ses bords.

L'ulcération est plus ou moins profonde, elle peut intéresser toutes les tuniques de l'estomac jusqu'à la sous-séreuse qu'on trouve même quelquefois perforée dans un point; c'est même cette perforation qui, en provoquant une péritonite suraiguO mortelle donne le plus souvent l'occasion de recueillir un échantillon d'un ulcère récent. On comprend que, avec un ulcère de marche rapide, alors que des adhérences n'ont pas eu le temps d'opposer une barrière suffisante à l'issue du contenu de l'estomac dans la cavité péritonéale, la perforation ne puisse être que de minimes dimensions. Si, au contraire, l'évolution plus lente a permis à des adhérences de s'établir, la séreuse se trouve elle-même perforée dans toute son épaisseur et le tissu.de l'organe sous-jacent, foie ou pancréas est attaqué par le travail ulcératif exactement comme l'ont été les parois de l'estomac; mais on ne voit guère cette propagation aux viscères voisins qu'en cas d'ulcère chronique ; son aspect diffère assez notablement de celui de l'ulcère récent, à évolution aiguf^, ou tout au moins de l'ulcère qu'on a l'occasion d'examiner à la phase première de son évolution.

Le caractère le plus frappant de cet ulcère aigu, c'est que les tuniques de l'estomac ne sont pas sensiblement modifiées. L'épaississement qui existe cependant toujours est peu appréciable à la vue. La perte de substance est nette, parfaitement détergée.

Au niveau de la séreuse, on constate du dépoli, un dépôt fibrineux plus ou moins marqué, trace de l'inflammation péritonéale localisée qui ne manque pas de se produire dans tous les cas, à un degré plus ou moins marqué.

Quelquefois dans le fond de l'ulcère on aperçoit le vaisseau ouvert, qui a donné naissance à une hémorragie mortelle. Ce vaisseau, dans les cas d'ulcère récent, en évolution active, que nous considérons actuellement, est une artériole de la sous-muqueuse ou plus rarement

de la sous-séreuse. Les gros troncs, tels que les coronaires, rart(>re splénique ne sont guère intéressés que par les ulcères chroniques. La section est nette, la lumière du vaisseau largement béante. On comprend que, dans ces conditions, une artériole relativement petite ait pu donner lieu à une hémorragie considérable et même à une gastrorragie mortelle.

Tel est Fulcère simple parvenu en quelque sorte à Tétat adulte. On n'a guère l'occasion de l'examiner avant qu'il ait titteint les dimensions et l'aspect que nous venons d'indiquer. Toutefois, le hasard peut faire que l'ulcération, alors que ses dimensions sont encore restreintes, rencontre précisément dans la sous-séreuse une artériole d'un certain volume dont l'ouverture donne lieu d'une façon prématurée à une hémorragie mortelle. C'est sans doute fiinsi qu'on doit comprendre la nature de Vexulcération simple décrite par Dieulafoy.

b. Ulcère chronique. — L'ulcère simple de l'estomac peut passer à l'état chronique et durer pendant de longues années sans que la cicatrisation puisse se produire. Dans ces conditions, son aspect se modifie sensiblement. Les bords s'épaississent et forment un relief plus ou moins saillant, un bourrelet induré, plus ou moins régulier qui encadre la perte de substance. Le fond de l'ulcère est alors moins nettement détergé, il est grisAtre, comme granuleux, et on n'y aper^ çoit pas aussi distinctement le tissu de la tunique stomacale ou de l'organe dénudé par le travail ulcératif. Les bords sont moins nettement taillés h pic, il est beaucoup plus difficile î\ l'œil nu ou i\ la louj)e d'y distinguer les tuniques superposées et sectionnées.

La séreuse est fortement épaissie et recouverte de fausses membranes. A la vue, et mieux encore à la palpation, on constate un épaississement et une induration marquée qui supporte Tulcération. Très souvent, il existe des fausses membranes et des adhérences avec les organes voisins. De tout cela résulte une masse indurée plus ou moins volumineuse assez grosse quelquefois pour être facilement perçue j)ar la palpation abdominale.

On ne prend une idée bien exacte de ces vieux ulcères qu'en priitiquant une coupe suivant leur gi-and diamètre. Le couteau n^ncontre une résistance souvent très grande. Les bords de l'ulcération sont blanchAtres, d'aspect scléreux. On ne reconnaît les tuniques musculaires de Testomac qu'à quelques millimètres de la perte de substance. Si la perforation n'est pas complète, le fond de Tulcémtion est le plus souvent constitué par la séreuse fortement épaissie, blanchâtre, résistante. Dans un gmnd nombre d'ulcères chronicpies, la tunique séi-euse a été elle-même détruite et h» fond de la perte de substance est constitué par (juelque organe du voisinage, le plus

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souvent par le foie ou le pancréas. On reconnaît souvent dans le fond de Tulcépation des granulations jaunâtres séparées par des travées blanchâtres scléreuses, qui ne sont autre que des lobules de la glande pancréatique. Le foie ulcéré est également tapissé par une couche scléreuse de la profondeur de laquelle irradient des travées fibreuses dans le parenchyme hépatique.

L'épaississement des bords, leur induration, leur résistance au couteau, la dureté blanchâtre des parois de la coupe sont telles que Ton a avec juste raison qualifié ces vieux ulcères d'ulcères calleux. Parfois, il est impossible de se rendre compte par Texamen macroscopique si Ton n'a pas affaire à un carcinome squirrheux ulcéré. L'incertitude dans certains cas persiste même à Texamen histologique.

Ces ulcères anciens ont quelquefois des dimensions considérables, qui dépassent celles d'une pièce de cinq francs, et atteignent celles de la paume de la main par exemple, et même quelquefois davantage. On comprend quelle gêne peuvent apporter au fonctionnement de Testomac des lésions de ce genre, si on se re|)résent<* qu'elles ne vont jamais sans qu'il se soit produit un accolement de Testomac aux organes voisins, sans production de fausses membranes et d'adhérences plus ou moins considérables, sans un épaississement marqué des parois de Testomac et du péritoine au pourtour de la perte de substances.

Malgré ces adhérences, la perforation et l'issue du contenu gastrique dans le péritoine peuvent se produire ; c'est que rarement l'ulcération est au môme degré défendue partout conti'e cet accident par la périgaslrite : souvent l'adhérence n'est que partielle.

L'ulcération, dans ces conditions, peut aussi aboutir à l'ouverture de vaisseaux volumineux et à la production d'hémorragies formidables. Avec l'ulcère chronique, en effet, les petites artérioles sont atteintes d'artérite, elles ont le temps de s'oblitérer; les plus grosses y réussissent moins bien. Quelquefois, en vertu de l'artérite, il se forme un petit anéviysme au fond de l'ulcération et vers son ouverture qui devient la cause de l'hémorragie. Dans un cas personnel, on retrouvait facilement, au fond de l'ulcération, le pertuis par lequel s'était produite l'hémorragie ; il siégeait au sommet d'un petit soulèvement conique. Par la dissection, il fut facile de reconnaître que le vaisseau ulcéré était l'artère splénique. Elle était dilatée et épaissie sur une longueur de S ou 6 centimètres en amont et en aval de la perforation. A ce niveau même existait une coudure, et, sur la partie saillante de celte coudure, une dilatation anévrysmale dont la paroi s'élail progressivement amincie et finalement ulcérée.

Dans un autre cas, le vaisseau ouvert, mais thrombose, était la veine splénique ; toutefois Texamen histologique fût indispensable pour déterminer sa nature réelle.

Tous les degrés, toutes les formes intermédiaires peuvent s'observer entre l'ulcère simple récent, tel que nous Tavons décrit au débul de cette étude et Fulcère calleux induré*, adhérent à bord épaissi.

Dimensions. — L'ulcère simple avons nous dit a le plus souvent les dimensions d'une pièce de 30 centimes à celles d'une pièce de 2 ou de 3 francs ; mais nous avons dit aussi que l'étendue de l'ulcère chronique pouvait être beaucoup plus considérable. Dans un cas. souvent cité de Cruveilhier la perte de substance allait du pylore an cardia, sur une longueur de plus de 13 centimètres sur une largeur de 8 centimètres.

Il semble quelquefois, d'après son bord polycyclique, que l'ulcération résulte de la confluence de plusieurs ulcères soudés ensemble.

Nombre. — L'ulcère rond est le plus souvent unique, mais il n'y a rien là d'absolu. D'après Brinton, il y aurait deux ulcères au moins une fois sur cinq. « Sur 97 cas d'ulcères multiples (correspondant a 463 observations), 67 présentaient 2 ulcères, 16 en présentaient 3, et, sur les 14 restants, 3 offraient 4 ulcérations ; dans 2 cas, on trouvait chaque fois 3 ulcères ; enfin, dans quatre autres, on pouvait en compter un nombre plus considérable. >» (Brinton.)

Dans un cas de Lange, cité par Ewald, le nombre des ulcères était tel qu'on renonça à les compter (!).

Siège. — Brinton a relevé le siège de l'ulcère dans 220 cas, il Tu trouvé 42 fois p. 100 à la paroi postérieure, 26 p. 100 à la petite courbure, 156 p. 100 au pylore, 4,9 à la paroi antérieure et 2,4 A la grande courbure et 2 p. 100 au cardia.

En somme, dans la grande majorité des cas, l'ulcère se produit dans une zone restreinte qui comprend la paroi postérieure, la petite courbure et la région pylorique ; la grosse tubérosité, la grande courbure et le cardia sont presque toujours indemnes.

LÉSIONS EXTÉRIEURES .\ l'eSTOMAC

L'ulcère simple de l'estomac devient trtîs souvent la cause ou le point de départ de lésions extérieures à l'estomac.

Ces lésions intéressent plus ou moins fortement le péritoine.

Péritonite aiguë généralisée. — Lorsqu'une perforîition de la paroi stomacale se pi'oduit par un processus d'ulcération assez rapide pour que des adhérences protectrices n'aient pu se produire, il en

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résulte une péritonite séptique suraigu^ qui entraîne, rapidejnent la mort du malade ; nous n'avons pas à nous y arrêter davantage ot en décriœ les lésions.

Adhérences périgastriquea, — Tout d'abord la séreuse s'épaissit, se dépolit, se couvre d'un dépôt fibrineux, se vascularise. Pour pou que les parties en contact soient suffisamment immobilisées, il se fait des adhérences avec les organes voisins, soit directement, soit par rintermédiaire de fausses membranes quelquefois très épaisses et très n^sislantes.

Ces adhérences se font le plus souvent avec le pancréas, le foie, là rate, le diaphragme, quelquefois avec le côlon transverse ou d'autres parties de l'intestin. Elles ont une grande utilité : celle d'empêcher l'effusion du contenu stomacal dans la cavité péritonéale. Par contre, elles exposent les organes contre lesquels l'estomac se trouve fixé à subir le travail ulcératif. Ainsi se produisent des ulcérations et quelquefois de véritables excavations aux dépens de la substance du foie, du pancréas, de la rate. Ces organes se défendent en se sclémsant; mais quelquefois il se produit des suppurations qui amènent leur destruction plus rapide et parfois aussi la nécrose de fragments plus ou moins volumineux de leur parenchyme qui tombent ainsi dans la cavité de l'estomac.

Parfois des fistules se produisent; elles peuvent établir une communication entre l'estomac et le côlon transverse, amener la perforation du diaphragme, du péricarde, et déterminer la production d'une péricardite ou d'une pleurésie purulente. On a vu de cette façon se constituer des trajets de communication entre l'estomac et les bronches.

Les adhérences périgastriques peuvent être très étendues ; dans ce cas, elles tendent à immobiliser l'estomac ; quelquefois il se fait une sorte de symphyse presque généralisée. On comprend que ces adhéi*ences puissent gêner considérablement la motricité stomacale et amener la stase permanente.

Péritonite sttppurée partielle, — L'existence des adhérences fait comprendre qu'il puisse, à la suite de l'ulcère simple, s'établir des foyere plus ou moins considérables de suppuration péritonéale. Les abcès ainsi prx)duits peuvent être plus ou moins volumineux. Ils peuvent se produire au voisinage de l'estomac, par lymphangite, sans communiquer directement avec la cavité stomacale.

Lorsqu'ils communiquent avec elle, à la suite d'une perforation limitée par des adhérences péritonéales préalables, ou encore lorsqu'un foyer purulent extérieur est venu s'ouvrir dans l'estomac, la cavité i^nferme à la fois du pus fétide, des gaz, des débris alimentaires. Le plus intéressant de ces abcès gazeux est celui qui se produit enti*e la

face supérieure du foie et le diaphragme, ou en arrière de reslomac. En Allemagne, on lui a donné le nom de pyopneumothorax mbphreiiicîis. Debove et Rémond ont proposé la dénomination plus exacte d'abcès gazeux sous-diaphràgmatique. Les abcès périhépatiques peuvent fuser dans des directions différentes; ils peuvent s'ouvrir dans le péritoine à travers le diaphragme, dans le côlon, ou aboutir à la peau au voisinage de Tombilic. Ils peuvent être le point de départ de trajets fistuleux étendus, avec dilatation am])ullaire, qui font communiquer indirectement Testomac avec quelque cavité éloignée.

MODES DE TERMINAISON DE l'uLCÈRE SIMPLE

L'ulcère simple peut se terminer au point de vue anatomique par la cicatrisation ou le passage à Tétat chronique.

Rien à dire de Tétat chronique que nous avons suffisamment étudié ; il ne nous reste à étudier que la cicatrisation, ou plutôt, puisqu'il ne s'agit que d'analomie pathologique macroscopique, les cicatrices de r ulcère.

L'ulcère simple, d'après Brlnton, se termine par la cicatrisation environ dans la moitié des cas; il n'est donc pas très rare qu'on en observe des exemples sur la table d'autopsie. On en rencontre môme de temps en temps d'une fa^on tout à fait hiattendue chez des personnes qui n'ont jamais accusé aucun des symptômes cliniques habituels de l'ulcère simple.

Ces cicatrices sont arrondies ou étoilées. Les cicatrices étoilées déterminent un certain degré de plissement de la muqueuse ; les cicatrices arrondies sont blanches, pigmentées, légèrement déprimées au-dessous de la surface de la muqueuse qui s'en distingue facilement sur une coupe. On découvre aisément les traclus fil)reux de la cicatrice, on les voit interrompre et couper les tuniques musculaires sur une plus ou moins grande étendue.

Les petites cicatrices ne déforment nullement l'estomac et ne gênent en rien son fonctionnement moteur ; il n'en est pas de môme des vastes cicatrices, surtout lorsqu'il y a des adhérences périgastri(|ues. Il |)eut y avoir alors déformation plus ou moins marquée, tiraillement, déformation en sablier, etc.

Une des conséquences les plus graves de la cicatrisation de l'ulcère rond, c'est le rétrécissemeiit des orifices de l'estomac; d'après ce que nous avons dit du siège habituel de la lésion, on voit qu'il s'agit surtout du rétrécissement du pylore.

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