DIMENSIONS, FORME, SIÈGE DE L'ESTOMAC

phénomènes de rétention qui peuvent en résulter, Bouveret admel aussi que la traction perpétuelle exercée sur l'estomac peut en déterminer la ptose Lotale,

D'ordinaire, la dislocalion verticale de l'estomac s'accompagne

Estomae vertical.

— R, rein droit abaïssé ; — GG, côlon fé Cbloi e iliaque antéro-supérieure. L'estormnacE semble

suspendu à ses pédicules vasculaires. (Dessin emprunté à Hartmann}

du déplacement de différents organes abdominaux. Presque toujours le célon transverse, accolé à l'estomac, est. repousst par le bord inférieur de celui-ci dont il épouse striclementiu forme,

dessinant un V, Ea même temps ses deux angles droit et gauche sont abaissés et entrainent plus où moins les colons ascendant et descendant. Le rein est presque toujours mobile, quelquefois fortem ent déplacé. Il en est de même du foie qui est souvent abaissé, ba sculé en avant et déformé, le bord antérieur formant une languette qui peut descendre jusqu'au niveau de l'épine iliaque. La rate est parfois aussi mobile et ptosée. La chute de la matrice n'est pas très rare (fig. 57)

I faut insister tout particulièrement sur les déformations du th orax La base du thorax est très étroite et l'angle costal peu ouvert. Cette disposition, déjà accentuée à la naissance, peut s'exagérer par l'action du corset. Il est facile de comprendre que les organes suspendus au-dessous du diaphragme, foie, rale et estomac, ne trouvant pas place au niveau de la cage thoracique, émigrent plus bas dans la cavité abdominale, en se déplaçant et se déformant.

Stiller et Salisbury ont signalé la mobilité de La divième côte, toujours fixe à l'état normal, qu'ils considèrent comme étant d'origine congénitale et accompagnant toujours la dislocation verticale et la chute des viscères.

La dislocation verticale est rare chez l'homme, Elle est, au contraire, très commune chez la femme. Il faut ineriminer avant tout, à notre avis, une disposition congénitale que les diverses autres circonstances étiologiques ne font qu'exagérer. La constitution spéciale du thorax chez certaines femmes, qu'on rencontre de pair avec la dislocation de l'estomac, est de même origine. La constriction par le corset exagère cette conformation, en augmentant le rapprochement des côtes el en fermant l'angle costal. Quoi qu'il en soit, cette étroitesse de la taille déforme les organes situés dans cette région et les oblige à descendre dans la cavité abdominale.

Cette dislocation est encore favorisée par le relâchement de la paroi abdominale consécutif aux grossesses, aux opérations abdominales ou à la simple diminution de la tension abdominale par l'amaigrissement.

SEMIOLOGIE

Signes physiques. — Inspection. — L'aspect général du profil thoraco-abdominal est modifié, Le thorax, en haut, est étroit et au contraire, en bas, l'abdomen est très évasé. Au niveau du creux épigastrique, il existe une sorte de dépression plus où moins profonde,

pe

à dant un estomac vertical une sorte de tie consistant à produire, | en combinant l'action du diaphragme et des muscles de la paroi | abdominale, une sorte de bruit de gargouillement rythmé, assez |

| intense. Le mécanisme par lequel se produit ce bruit est facile à com-

| prendre : ln pression des muscles abdominaux en un point de

l'estomac produit unsillon de constrietion qui sépare la cavité gastrique en deux portions, tandis que la contraction du diaphragme et la profondeur de l'inspiration poussent les gaz de la partie supérieure dans

— Estomne vertical non dilnté après insuifation.

la partie inférieure. Ces mouvements coordonnés, que le malade peut produire à volonté, se produisent aussi par habitude d'une façon inconsciente, sans que le malade s’en aperçoive. Avec un peu d'attention et de volonté, il peut cependant parfaitement les arrêter.

Cathétérisme. — Le cathétérisme de l'estomac pratiqué à jeun ne ramène aucun débris alimentaire. IL n'y a pas de cas bien élabli de rétention gastrique due uniquement à la dislocation verticale de l'estomac. Les ingesta passent dans l'intestin avec quelque difficulté et quelque retard, mais pas assez pour être retrouvés au bout de douze à quatorze heures dans le viseère.

dl'existe quelques curieuses observations dues à Mulbrane, Riegel,

sa DIMENSIONS. FORME, SIÈGE DE L'ESTOMAC.

Will, où lu bile, reflunnt à travers le pylore, s'accumulniten grande quantité dans l'estomac d'où elle était rejetée par vomissement. Ces cas de déplacement assez prononcé de l'estomac pour que la bile rétrograde sans rencontrerd'obsinele dansl'inlestin an-dessous dela poule de Vater sont absolument exceptionnels. Il nous semble qu'en l'absence d'autopsie, ils doivent même être révoqués en doute et être attribués à une autre cause que la dislocation verticale de l'estorme,

La sécrétion gastrique étudiée après repas d'épreuve n'allecte

Fig. 50. — Estomac vertical dilaté après insuflations

aucun type déterminé, Toutes les variétés de chimismeÆastrique peuvent être rencontrées,

‘Troubles fonetionnels. — La dislocation verticale estirèscon mune chez la femme. Elle est parfaitement compatible“aves de s, mais il est incontestable que cette déformationtle l'estomac erée une condition défuvorable au transit des aliment. L'organe est aussi plus vulnérable et plus susceptible "aux nfluence de loutes sortes qui peuvent l'atieindre.

Quand des symptômes fonctioanels se manifestent, ils sont aiment d'ordres différents. Les plus caractéristiques soute troubles relevant de l'insuffisance motrice, ballonnement deméstomme,

honnes digesti

très variables el

tension à l'épigastre, oppression, palpitations, essoufflement. Les crampes, les régurgitations acides, les éructations sont des troubles d'hyperesthésie locale qui viennent souvent compliquer les symptômes d'insuffisance. -

Lorsque la maladie s'est aggravée, que le bas-fond de l'estomac s'est allongé et que la dilatation d'estomac est survenue, on peut observer des troubles tardifs éclatant avec une intensité variable trois ou quatre heures après les repas et succédant souvent au ballonnement de la première digestion{ Ces douleurs se produisent au moment où l'estomac évacue son contenu, et elles s'expliquent par la difficulté qu'il rencontre à se vider par suite de la coudure existant au niveau de l'angle duodénal. La douleur tärdive s'accompagne souvent de pyrosis, de régurgitalions, d’éructations. Plus rarement le vomissement survient; cependant chez quelques malades nerveux il est tenace el met obstacle à l'alimentation.

Il est très fréquent que des symptômes généraux accompagnent les troubles locaux. Ils consistent en symptômes asthéniques (faiblesse, lassitude, vertiges, incapacité de travail, obnubilation intellectuelle) et en symplômes névropathiques (insomnie, frilosité, sueurs, frissonnements, irritabilité, refroidissement des extrémités, hypocondrie, céphalée, vertiges, phobies, ele.). Tous ces phénomènes dénotant l'irritation du système nerveux sont peut-être dus à une action réflexe partie du sympathique abdominal irrité et tiraillé par le déplacement de tous les viscères qu'il innerve.

TRAITEMENT

Le traitement doit viser à corriger les effets de la déformation et de la mauvaise position de l'estomac.

Traitement médical, — Aepos. — Tout d'abord, il faut recommander aux malades de s'étendre après leurs repas. Dans la position horizontale, l'estomac est moins tiraillé par la masse alimentaire ; ilen résulte que la tension stomacale est moins pénible et que l'évacuation se fait plus facilement. Chez les malades qui ont surtout du ballonnement de suite après le repas, on se contente de prescrire un repos d'une demi-heure à une heure en sortant de table. Au contraire, chez les malades dont la crise se produit au moment de l'évacuation, c'est trois à quatre heures après le repas qu'il faut recommander le repos.

Port d'une ceinture. — Une autre prescription capitale l'espèce, c'est le port d'une ceinture. En relevant la

succès chez une de nos malades qui s’en est fort bien trouvée par la suile, Il consiste à ramener l'estomac dans la région sus-ombilicale et à le remettre en situation normale en fixant à la paroi abdominale le pylore et la face antérieure sur une étendue assez large. Dans le cas de notre malade, M. Hartmann combina la gastrorraphie à la gastropexie en raison de la dilatation considérable formée par la distension du bas-fond de l'estomac.

GASTROPTOSE

On donne le nom de gastroptose à la chute lolale de l'estomac.

Dans la dislocation verticale, le pylore seul est mobilisé, tandis que le cardia et la partie supérieure de l'estomac restent dans leur situation normale, Dans la gastroptose, tout l'estomac est abaïssé en bloc. Le fond remonte moins haut sous les côtes gauches, et le cardia est audessous de la onzième vertèbre dorsale.

Si on élimine les causes exlrinsèques qui peuvent abaisser momenlanëment le pylore, la gastroptose lotale est assez rare, Celle-ci est associée à l'entéroplose el due comme elle à l'étroitesse du thorax, à la laxité des ligaments, à la diminution de la tension abdominale, au relàchement de la paroi antérieure souvent déformée par une éventralion. La gastroptose est souvent provoquée par la dislocation verticale compliquée de dilatation et par les grandes sténoses pyloriques. Dans ces deux cas, la surcharge alimentaire provoque un liraillement constant de l'estomac qui amène la chute Lotale du viscère.

Les signes physiques qui permettent d'affirmer la gastroptose consistent dans l'abaissement des limiles supérieure et inférieure de l'estomac.

Le fond de l'estomac, au lieu d'être au niveau de la ligne mamelonnaire, est situé plus ou moins bas au-dessous du cinquième espace intercostal qui est sa limile normale. La limite supérieure de la sonorité gastrique dans la région épigastrique est bien au-dessous de l'extrémité inférieure du sternum, La limite inférieure du viscère descend plus ou moins bas et selon la nature de l'affection qui complique la gastroptose.

La gastroptose lotale n'a pas de symptômes qui lui ee en propre. Ce sont des signes cation verlicale avec ac avec ou sans rétention.

Son traitement se

affections.

L'estomac élant ouvert, on le trouve rempli de matières alimenaires en décomposition. [1 ne faut pas frotter brutalement la muqueuse, malgré la quantité plus-ou moins considérable de mucus visqueux adhérent àsa surface : un filet d’eau libérera suffisammentla muqueuse de ses endui

L'estomac ainsi nelloyé n'apparaît jamais sain dans les conditions ordinaires de l'examen, c'est-à-dire vingt-quatre heures au moins après la mort, Par suite de la putréfaction des aliments, la muqueuse est

Fig. 60, — Ligne d'incision pour l'ouverture de l'ostomac

fortement endommagée (fig. 61), en été plus encore qu'en hiver. Ces altéi

ations cadavériques consistent d'abord dans le ramollissement de la muqueuse, pui

dans des changements de coloration de cette membrane plaquée de taches livides vert pâle, brun rougeätre, noir sombre Souvent les parois sont amincies sur une étendue plus ou moins large et parfois on constate une digestion presque lotale, non seulement de l'estomac, mais encore des organes adjacents.

Sur des estomaes non putréfiés la muqueuse a une couleur gris cendré, un peu pigmentée dans la région prépylorique. Elle a des plis légers, parallèles à l'axe de l'estomac, d'épaisseur variable selon l'état de contraction de l'organe.

Lorsque l'estomac se distend, ils disparaissent et s'ellacent complé-

En

"ss GASTRITES.

tement dans l'état de moyenne dilatation. Les principaux plis, plus marqués dans la région pylorique, s'étendent de la grosse vers ln petite tubérosité : mais il y en a beaucoup d'autres en tous sens qui rencontrent les premiers sous les incidences les plus variées: de là des unfractuosités, des dépressions, des vacuoles qui donnent à lasurfhcé de l'estomac un aspect très inégal, qu'on a comparé, toutes proporlions gardées, à la surface d'un cerveau déplissé.

Outre ces plis et d'une façon plus constante, on observe des sillons

Fig, 61. — Aspect de la muqueuse de l'estomac altérée par la putréfaction cadav

plus marqués dans la région pylorique que dans la région enrdiique, qui divisent la muqueuse en d'innombrables petits compartiment mamelons, d'une superficie de 1 à 6 ou 8 millimètres carrés, déforme arrondie, et plus ou moins saillants.

En les dant (sous! à un grossissement de 15 à20 diamètres, on y voit les orifices de très nombreuses glandes (de 50#M00et plus, selon lu dimension des mamelons) qui forment à la Surfacesdelt muqueuse un véritable crible. Les orifices sont circulaires "Chou d'eux, mesurant un cinquantième de millimètre, représentél'embouchure d'une glande

Il n'existe ni papilles, ni villosités à l'état normal sur la muqueuse stomacale.

La consistance de la muqueuse es assez ferme et elle est mobile sur les tuniques sous-jacentes, Le cardia, très lâche, est rayé de plis À verticaux et on y distingue une bordure épithéliale dentelée el blanchâtre. Le pylore est ferme ét forme un relief qui se termine brusquement au niveau du duodénum.

A la coupe il faut examiner l'aspect de la sous-muqueuse très mobile et d'une trame lâche, celle de la museuleuse férme et de l'épaisseur d'un millimètre environ, celle de la séreuse mince, lisse et pol

S'il existe des lésions plus ou moins importantes de la muqueuse, il est bon, selon le conseil de Letulle, d'immerger vingt-quatre heures durant l'estomae tout entier dans un grand bain de liquide de Müller sans le fixer et en l'y laissant largement flotter, la muqueuse en bas, et en le recouvrant d'une quantité suffisante d'ouate hydrophile, L'aspect des parties malades sera le lendemain plus net et plus facile à caractériser.

Pour éviter la putréfaction cadavérique, toujours si rapide dans l'estomac, on peut avoir recours, avant l'autopsie, à un procédé de fixation en masse de la totalité de l'estomac. La sonde œæsophagienne introduite dans le viscère aussi peu de temps que possible après la mort y porte soit de l'alcool à 90°, soit du Müller, soit du formol à 5p. 100, en quantité variable, selon les dimensions approximatives de l'organe.

On peut aussi pratiquer la paracentèse de l'abdomen et inoculer direetement le liquide conservateur dans l'estomac.

Quoi qu'il en soit, pour conserver en vue d'un examen histologique les fragments d'un estomac, le meilleur procédé consiste à fixer le fragment à étudier au moyen d'épingles sur une lamelle de bouchon sans le tirailler (avoir soin de ne point laisser adhérer à la surface du bouchon la face de l'estomac qui lui correspond, ce qui est facile en interposant une petite couche d'ouate hydrophile). On retourne le bouchon et on laisse flotter dans le liquide conservateur la pièce ainsi fixée.

Les meilleurs fixateurs des fragments prélevés sur l'estomac sont l'alcool, l'acide osmique, le Flemming et le Müller,

Les meilleures coupes s'obtiennent après inclusion des fragments dans la celloidine. L'inclusion dans le collodion assure moins la cohérence des diverses couches de l'estomac, en muqueuse, L'inclusion dans la paraffine, qui

natures, elles devront être examinées avec soin en prélevant des fragments en différents points de leur surface.

Un grand nombre de facteurs, agissant d'une façon plus où moins rapide et avec une intensité variable, peuvent amener des altérations de structure de la muqueuse de l'estomac. Quelle que soit la nature de ces agents morbides, les lésions qu'ils engendrent sont de même ordre. Qu'il s'agisse d'une toxi-infection aiguë ou chronique ou de poisons nés dans l'organisme, l'aspect anatomique et histologique de la muqueuse est identique.

Nous croyons donc pouvoir présenter dans une vue d'ensemble les lésions fondamentales des gastriles, nous réservant d'étudier ultérieurement les {ypes morbides spéciaux créés par les nombreux agents capables d'altérer la muqueuse de l'estomac.

LÉSIONS MACROSCOPIQUES

Les altérations pathologiques de la muqueuse gastrique se présentent à l'œil ou sous différents aspects.

Faisons observer tout d'abord que, dans la plupart des eas, l'état macroscopique de la muqueuse n'est pas une garantie de son intégrité histologique. Lorsque les lésions ne sont pas très accentuées, la muqueuse parait saine. Pour connaître exactement l'état de la muqueuse, il est nécessaire de pratiquer l'examen microscopique.

Épaississement et atrophie des parois gastriques.

Un premier élément indiquant l'existence de lu gastrite, même en l'absence d'autres anomalies, consiste dans la présence d'une trop grande quantité de l'enduit muqueux, qui est épais, grisätre, fan, engluant des aliments ou de la bile.

Débarrassé de cet enduit muqueux, on peut se rendre compte de l'état de la muqueuse.

On n'oubliera pas que les plaques violâtres, les arborisations vasculaires, l'imbibition sanguine plus ou moins profonde de la muqueuse sont souvent des altérations cadavériques et sans valeur au point de vue anatomo-pathologique. On ne les confondra pas avec des érosions.

L'épaisseur de la muque être notée avee soin. On tiendra

limites : les premières sont désignées sous le nom d'éroxions où uleérations de l'estomac, les secondes sous celui d'ufcére.

Existe-t-il entre les ulcérations et l'ulcère une différence de nature telle qu'on puisse les considérer comme ayant chacune une pathogénie spéciale? On l'a soutenu longtemps. Mais actuellement il est difficile de maintenir cette opinion en présence des faits nombreux montrant la coïncidence chez un même sujet des deux variétés de lésions, leur évolution histologique identique, leur même pathogénie. On lira avec intérêt à ce point de vue la thèse de Gandy, élève de Dieulafoy, qui a réuni un grand nombre d'observations convaincantes à ce sujet.

Les rapports qui existent entre ces ulcérations et l'ulcère chronique ou maladie de Cruveilhier seront discutés dans le chapitre consacré à cette affection.

Description anatomique des uleérations dans les gastrites. — 1° Érosions. — Depuis Cruveilhier on les distingue en : érosions ponctuées ou folliculaires et érosions hémorragiques,

Énosioss poxeruées (fig. 62). — Elles ont des dimensions qui ne

Fig. 62. — Érosions ponctuies,

dépassent pas celles d'une tête d'épingle. Elles sont infundibuliformes, entumant la muqueuse sur une épaisseur variable; leurs bords sont taillés en biseau, leur fond bien détergé est rosé ou rouge vif, leur nombre est variable. Elles sont souvent tnssées les unes contre les autres, donnant à la muqueuse l'aspect du bois vermoulu, Elles peuvent être situées en tous les points de l'estomac, mais siègent de préférence dans la région pylorique.

Socrautr. — Mal. de l'estomac. 2

ai GASTRITES,

Énosions HÉMornaGioues. — Elles diffèrent des précédentes par ce fait qu'elles sont recouvertes de sang. En général elles coëxistent ave: un épanchement de sang plus où moins considérable dans l'estomac el l'intestin. Lorsqu'on a nettoyé la cavité gastrique, les érosions apps raissent sous forme de petits points noirs ou bruns, entre une tête d'épingle et une lentille. Ces taches sont formées petit caillot de sang saillant, mais resté adhérent à sa face J l'ulcération. Si on enlève ce caillot, on voit que Mæper tance est formée par une petite excavation à bords nets taillés à pic, non décollés, de forme circulaire ow ir rougeâtre imbibé de sang. La muqueuse qui les souvent injectée, ecchymotique, présentant des inlarelts si plus ou moins élendus. Leur nombre est variable. Leur ont dépasse jamais la muqueuse. Quand celle-ci est épaissie, les érisions

Fix. 69, — Uleérations simples,

semblent acquérir une assez grande’ profondeur. Elles sont es un peu partout dans l'estomac, mais Surtout Ie one de grande courbure et dans la région pyloriques .

ésions est gonflée, rouge, œdèms borisalions vasculaires et de suflusions hémorre it ponctuées, soit en larges taches kroupées ea cons die.

La muqueuse environnant le

teuse, pârsemée d'

2° Ulcérations. — Ce sont des pertes de substance de diner plus considérables, mais ne « sant jamais en profondeur lt muse

leuse de la muqueuse (fig. 83). Elles sont plus réquentes din processus lents et semblent souvent dues à la fusion de ombre

érosions poneluées avec lesquelles elles coïncident souvent. Leurs formes sont très variées; elles sont parfois linéaires, en forme de fentes ; d'autres sont elliptiques.arrondies, d'autres enfin polyeycliques; leurs bords sont irréguliers, déchiquetés, mais non décollés, et souvent

Fig. 6. — Coupe microscopique d'une ulcération simple. La sous-muqueuse n'est pas entamée, — Musc., musculaire; S, M, sous-muqueust; Muy., muqueuse,

colorés par du sang. Leur fond est lisse et rose, ou bien irrégulier et raboteux, à lissu un peu mou, rougeâtre ou noirâtre (fig. 64).

Ces lésions peuvent se réparer, donnant naissance à une cicatrice blanche ou pigmentée, fibreuse, entrainant par sa rétraction le froncement radié de la muqueuse environnante,

JucÈRE Vrar — Il est caractérisé par ee fait qu'il dépasse les limites

Fig. 65, — Figure schématique montrant une coupe auaiveau d'une erulceratio simplex entamant un vaisseau de la sous-muqueuse.

dela muqueuse, perforant la museuleuse de la muqueuse ét creusant

plus ou moins profondément les tuniques de l'estomae, ExuLcenario siMPLEx. — Dieulafoy a beaucoup insisté sur l'exuce- À ratio simpleæ (Bg.65)dontil donne la description suivante: « L'exulceratio simplex est circulaire, elliptique, où même étoilée ; parfois très

Lu GASTRITES.

petite, elle occupe d'autres fois une assez large étendue, marmoi diese pièce de 50 centimes à une pièce de2 francs, et même de 5 frases Eh peut siéger dans toutes les régions de l'estomac : elle st en pécéed unique. Ses bords, qui ne sont ni décollés, ni épaissis, tranchent ser Le parties environnantes. Elle est à fleur de muqueuse, pérfoës 9 bi déplisser celle-ci pour In bien voir : elle est si peu profonde qu'ellepes-

Fig. 66. — Ulcération entamant la sous-muqueuse et la cellaleuse et use part de la musculeuse. — Muse. musculeuse — ; Sout-mug,, sous muqueuse: Mk. musculaire muqueuse; Mug., muqueuse.

serait assez facilement inaperçue sans un examen attentif. s Cetietstt cération diffère done totalement de l'ulcère rond; ellen'enantie bte rés el surélevés, ni les parois épaissies el creusèes en enlone, ni le fond excavé. La coupe et l'exsme microscopique montrent que l'exuloëre tion est due à la disparition de la Lanbque muqueuse dé l'eslomae et de sa muse laris mucosæ, Souvent il est possiblede distinguer à l'œil nu ou au microscope dans la sous-muqueuse, lurtécile béante, cause d'une hémorragie parlës M mortelle (fig. 66).

ULCÉRATIONS PROFONDES, —{L'exulet" ratio simplex de Dieulafoy ne dèpss… pas les limites de la sous-muguens del'esto- qu'elle entame à une profondenr +

riable. Mais il est des observationsase fréquentes où l'on trouve, seules ou mélangées à des érosions. simples | où à des exuleérations, des pertes de substance (08 60) Mquiereusent toutes les Luniques de la paroi gastrique jusques et comprise per.

loine, entamant des vaisseaux importants et amenant des péritonites par perforation. Il n'est pas nécessaire que l'ulcération térébrante soit large pour amener des complications aussi graves. Elle peut être assez petite même pour demander à être cherchée.

ULCÉRATIONS VARIQUEUSES. — Dans cerlains eas exceplionnels, l'ulcération peut être due à la rupture d'une varice œsophagienne : elle a alors un aspeet un peu spécial.

La perte de substance en forme de fente plus ou moins longue où

Fig. 68. — Coupe microscopique failé au niveau de cette varice (Letulle).

large occupe là une sorte de mumelon faisunt saillie sur In muqueuse hyperémiée el vascularisée au pourtour. Cette ulcération bien isolée, superficielle, est taillée à pic (fig. 67).

Si on pratique une coupe (après inclusion dans la celloïdine), perpendiculaire à l'axe de la fissure, on voit que l'uléération se continue avec une veine ectasiée et épaissie par endophlébile chronique : il n'y a pas de thrombose inflammatoire. Les parois de la cavité présentent des dépressions ampullaires et des corps fibroïdes. Les autres couches de la veine sont également enflammées d'une façon chronique. Cette dilatation variqueuse siège dans la sous-muqueuse [Letulle) (fig. 68).