EXAMEN OBJECTIF DES ORGANES ABDOMINAUX

L'examen diaphanoscopique ne peut être fait que chez des malades capables de supporter la sonde sans faire d'efforts. On nettoié prête lablement la cavité gastrique, et on fai boire où on introduit par ln sonde ua demi où un litre d'eau. Le malade est alors placé debout

Fig: 4.— Appareil pour la diaphanoscopie.

dans une chambre obseure. Dès que le courant est fermé, on voit apparaitre une zone lumineuse rougeüLre dans larégionoceupée par l'estomac. On peut, en changeant de place la lampe, éclairer plus où moins vivement les différentes parties de l'organe, eten particulier la partie supérieure où grosse tubérosité au niveau de laquelle apparaissent les côtes, et la partie inférieure où antre du pylore où l'on voit d'ordinaire deux zones plus claires correspondant d'une part à la lampe, d'autre part au vois sinage de l'ombilic où la paroi abdominale, moins chargée de graisse, se laisse plus facilement traverser, A droite, le foie forme une ombre opaque dont la limité, s'accusant avec une grande net= telé, a une direction oblique de droite à gauche et se prolonge jusqu'a l'espace semi-lunaire, Du côté de l'hypocondre gauche l'espace semi-lunaire 6st formé par une lache obscure formée par la rate.

Théoriquement, ce mode d'exploration, qui parait fort simple,

semblerait appelé à donner un complément d'information im: portant sur les dimensions exactes de la partie découverte de

l'estomac, sur la pos

n du viscère, sur ses rapports avec les

organes voisins, notamment le foie, enfin sur les tumeurs néopla= siques ou inflammatoires dont lu face antérieure peut être le siège.

Malheureusement, en pratique, on constate qu'il comporte des causes d'erreur, Chez beaucoup d'individus obèses, la transillumination est faible. D'autre part, M, Schwartz a montré que, à travers la graisse, la réfraction de la lumière est assez forte et que la tache lumineuse s'étale assez fortement en dehors des limites de l'estomac, Une autre cause d'erreur, signalée par presque Lous les auteurs qui ont étudié selle question, consiste en ce que la lumière diffuse hors des limites de l'esltomae, dans les anses intestinales voisines, notamment dans le côlon transverse. Enfin les muscles droits, les vaisseaux sous-culanés de la paroi abdominale, les boulettes de matières fæcales accumulées dans l'intestin peuvent causer des laches sombres qu'il ne faudrait pas interpréter comme l'indice de lumeurs stomacales,

Quoi qu'il en soit de ces reproches, il nous semble que la gastrodiaphanie ne mérile pas l'oubli où elle est Lombée, et que, avec une technique bien réglée, elle peut donner des indications utiles dans des cas embarrassants, notamment au point de vue de l'existence de tumeurs où de lésions inflammatoires de la partie antérieure de l'estomac, el surtout pour l'appréciation souvent si difficile desrapports de la rate et du foie avec l'estomae,

Examen de l'estomac à l'aide des rayons de Rôntgen. — Celle méthode, quoique jeune encore, a donné déjà des résultats fort intéressants. Elle offre tous les avantages, car, d'une part, elle n’est pas pénible au malade, et d'autre part elle est capable de nous révéler l'état et les fonctions de l'estomac, sans que ceux-ci soient troublés par aucune excilation anormale. Malheureusement on n’a pu encore obtenir avec celle méthode des résultats entièrement satisfaisants, Chez l'homme adulte, l'opacité de l'abdomen est trop grande pour permeltre une observation détaillée de l'état de l'estomac. Par contre, chez l'enfant au-dessous de dix ans, l'examen est facile et l'image qu'on obtient sur l'écran parfaitement claire.

Pour observer l'estomac, on peut se contenter de l'examen direct. Si on place devant l'ampoule le sujet à examiner et qu'on applique à la hauteur de ce viscère l'écran fluorescent, on peut voir plus ou moins nellément el sur une étendue plus où moins grande l’état dans lequel il se trouve, Chez l'enfant au-dessous de dix ans, on le voit facilement, soit vide sous forme d'une aire rendue lransparente par la présence de gaz, soit rempli plus ou moins complètement de chyme. L'estomac contient alors à la fois une partie liquide inférieure et une partie gazeuse supérieure, La première forme une tache sombre à la partie inférieure de l'estomuc, tandis qu'à la partie supérieure sa

— Changements de position de estomac dans les mouvements inspiratoires et expiratoires, d'après Williams.

marin ont proposé d'introduire dans l'estomac une sonde laquelle à été introduit un mandrin métallique. Cet app les courbures de l'estomac, en accuse nettement les contou

On peut aussi introduire dans l'estomac des gaz (Bad qui en éclairent la cavité, À cet effet, l'eau de Sellz, les pou vescentes, où l'insufflation directe d'air pourraient être utili

En troisième lieu, et c'est là la méthode préférable, on faitii au malade de la poudre de sous-nitrate de bismuth q une tache sombre et facilement visible sur l'écran. Selon cations que l'on veut obtenir, on administre un lait de b

ou de la poudre contenue dans des capsules ou des gélules,

A l'aide de ces différents procédés, on a pu étudier quelques questions touchant l'état et le fonctionnement de l'estomac.

Williams a éludié chez l'enfant trois questions :

1° Les variations de position du viscère chez l'enfant debout et couché, après ingestion de lait et de pain. Debout, la limite inférieure de l'estomac descend au-dessous de l'ombilic (environ à 1 centimètre et demi), tandis que couché, elle remonte à 1 centimètre au-dessus.

Fig. 3. — Examens radinscopiques montrant chez un enfant les changements de formes et de dimensions de l'estomac au cours de la digestion d'un repas de lait, d'après Williams.

L'estomac s'abaisse donc assez nolablement sous l'influence du poids des aliments,

2° Les mouvements de l'estomac par suite des mouvements respiratoires. — I] résulte du tracé que nous reproduisons (fig. 2) que les mouvements du diaphragme sont très netlement communiqués à l'estomac. Cette notion est contraire à l'opinion classique qui admel queles mouvements du diaphragme ne sont pas transmis à celorgane, On en déduit que les tumeurs dont il est le siège ne suivent pas les mouvements respiratoires. Nous avons protesté à plusieurs reprises contre la fausselé de celte assertion, Les expériences présentes viennent corroborer notre opinion.

+ Le changement de forme de l'estomac pendant la digestion. — ‘Williams a pu suivre toutes les variations de formes el de dimensions de l'estomac pendant la digestion, Les tracés de la figure 3 tiendront lieu d'une longue description.

En employant un procédé analogue à celui de Williams, c'est-à-dire en mélangeant un lait de bisouth aux aliments, MM. Roux et Bal-

MEXSURATIOX DB L'ESTOMAC PAR LA devons mentionner, en terminant, la très re

pique de l'estomac. La description qui va directement par les auteurs de la méthode.

La mensuralion de l'estomac au moyen de la par une méthode appliquée journellement à la m et de divers organes, et connue sous le nom d'ortl

Cette méthode permet d'obtenir des projections des organes observés, au lieu des ombres plus ou déformées qui, dans les conditions ordinaires, l'écran. Ces ombres sont en effet produites par une s0 (représentée par le foyer de l'ampoule) très rappro opaque, de telle sorte que les rayons tangents au conto viennent frapper l'écran dans des directions obliques et L'ombre ne pourrait être égale en grandeur à l'objet que Si qui la limitent étaient parallèles entre eux et perpendicr sur lequel elle se projette.

Or, parmi les rayons émis en lous sens sur l'ampoull, qui est perpendiculaire à l'écran. Le point où ce rayon p laire, appelé rayon normal, vient frapper l'écran, peut étre: avec précision; en outre, il est possible de disposer au-d l'ampoule un indicateur d'incidence, montrant constamment} où vient tomber le rayon normal, ou, autrement dit, l'endroïto le pied de la perpendiculaire menée du foyer de l'ampoule à)

I suffit alors, au cours de l'examen d'un organe, de mobil poule munie de son indicateur d'incidence, de manière à ame rayon normal, par étapes successives, sur les divers points du @ de l'ombre observée. À chaque étape, on marque un point de re

EXAMEN DE L'ESTOMAC. #7 soit sur l'écran, soit sur la peau du sujet. En réunissant ces points, on obtient une projection de l'objet, identique à celle qui serait donnée par un faisceau de rayons parallèles et normaux à l'écran, et sur

- laquelle il est possible de mesurer les dimensions réelles de l'organe.

Tel est le principe de la méthode orthodiagraphique.

Lorsqu'on veut l'appliquer à la mensuralion de l'estomac, on rencontre une difficulté : le contour de l'estomac n'est pas visible sur l'écran. Pour le faire apparaître, il est nécessaire d'augmenter son pacité par un artifice convenable, de manière à cequ'elle tranche sur l'ombre générale des autres viscères abdominaux.

On y arrive très simplement et avec le minimum d'inconvénients, en faisant ingérer au sujet une pilule dure contenant 0*,50 à 1gramme de sous-nitrate de bismuth. Le bismuth possède à l'égard des rayons X une opacité spécifique considérable. Dès que la pilule est dans l'estomac, elle projette sur l'écran une tache arrondie noire, très nette, et qui, méme chez les sujets obèses, est Lrès visible, à la condition qu'on utilise le diaphragme de plomb, sans lequel elle peut passer inaperçue.

Le sujet, à jeun, autant que possible, est examiné tout d'abord dans la station debout, le plan antérieur du corps tourné vers l'écran, et parallèle au plan du châssis dans lequel se déplace l'ampoule. Lorsqu'il est en position convenable, on lui fait avaler la pilule de bismuth ; on cherche sur l'écran la tache d'ombre qu'elle projelte, et on déplace l'ampoule de manière à faire passer le rayon normal par le centre de cette ombre (ou plus exactement par son bord inférieur), qui indique alors le point le plus déclive de lu cavité gastrique dans la station verticale. I ne reste plus qu'à noter sur la peau de l'abdomen, à l'aide d'un crayon muni d'un index métallique, le point correspondant à la tache d'ombre observée sur l'écran.

Le sujet est ensuite placé sur un lit étroit, dans le décubitus latéral gauche, la paroïantérieure du corps maintenue dans la même direction que pour le premier examen. La pilule de bismuth s'est déplacée pendant cette manœuvre et est venue occuper une deuxième position qui, repérée comme précédemmentetnotée surla peau, nous indiquele point le plus déclive de la cavité gastrique dans le déeubitus latéral gauche.

En modifiant l'inelinaison du corps tout entier, le parallélisme de la paroi antérieure du corps et du plan où se déplace l'ampoule ne variant pas, on peut mobiliser la pilule, et noter sur la peau d'autres points correspondant à d'autres positions de celle-ci. La nécessité de faire rouler facilement la masse de bismuth doit faire préférer la forme pilulaire au cachet ou à la gélule.

courbe trgcée en réunissant les points PP... donnant le contourde l'estomac :

CD, portion de la courbe doublée par térales, et le point l'ombre projetée de l'are diaphragma- de la courbe di fique: (fig. 4).

Ce dessin représente le contour d'un estomos atteint de rétrécissement serré du pylors. La gastro-entérostomie faite ily à neuf mois n'en a pas réduit le volume.

Ce Lracé radioscopique fait avant l'opération est superposable au tracé eo fait récemment, L'évacuation du contenu Ha: : DE CRU Eutee Ticonde “08 00 doit Jane ectasie. percussion de l'estomac

station debout, la tension museles de la paroi abdominale donnant au doigt un son masque presque complètement la tympanite des organes ab Le sujet à examiner doit être placé dans le décubitus dorsal fera étendre absolument à plat, la lle étant posée sur un très bas, et on lui recommandera de se laisser aller compl comme pour dormir. A C'est ainsi qu'on obtiendra le mieux le relächement des muse]

abdominaux dont la contraction, même légère, s'oppose à un examen sérieux. Nous préférans en général ne pas faire plier et écarter les jambes, à moins qu'on ne puisse absolument pas sans cette manœuvre obtenir le relächement de la paroi. Nous avons aussi l'habitude de conseiller à nos malades de faire, pendant toul le temps que dure l'examen, de grands mouvements respiraloires.

La percussion de l'estomac peut être pratiquée dans deux eirconslances, soit à jeun, quand l'estomac est vide, soit après les repas, quand ilest plus où moins rempli. La technique n'est pus absolument la mème dans les deux cas.

Pour apprécier la position de l'estomac par la péreussion, on cherche à déterminer la figure de projection de la face antérieure de l'estomac sur la paroi horaco-abdominale. Il est classique, dans ce but, de rechercher les limites de la sonorité spéciale du viscère. Cela est rationnel quand l'estomac est vide; mais après un repas, la masse d'aliments ingérés et le suc gastrique forment un volume assez considérable qu'on peut évaluer, pour un repas ordinaire, a un litre au moins, et qui s'accumule dans la partie inférieure de l’estomac el y détermine une zone de matité ou de submatité plus où moins haute. Il est facile de comprendre que si l'on se contente de rechercher la sonorité stomacale dans ces conditions, on risque de faire une erreur d'appréciation qui peut être parfois assez considérable. Il est vrai que dans la position couchée les liquides, plus lourds que les gaz, gagnent la partie postéro-inférieure de l'estomac, tandis que les gaz en gagnent la région antéro-supérieure. Néanmoins, il nous parait indispensable de tenir compte de cette observation pour régler la technique de la percussion de l'estomac.

Examen de l'estomac vide. — Quand on examine l'estomac vide où à peu près, on doit chercher à déterminer les limites de la sonorité du viscère, La percussion doit être légère, superficielle, faite avec un doigt, de préférence, pour examiner la partie découverte de l'estomac, et plus forte, assez énergique, pour délimiter la partie recouverte par le foie.

La sonorité stomacale a un timbre assez spécial, qu'avec un peu d'habitude l'oreille reconnait assez facilement. C'est plutôt par ce timbre spécial que par une intensité plus forte du son que se distingue la tympanite stomacale de celle des viscères voisins. Cette remarque est propre, croyons-nous, à rendre plus facile et plus nette la perception du son stomacal dans les cas délicats, Quant à l'intensité du son, elle est variable selon la tension intragastrique, l'état de résistance

par Pensoldt et par Dehio qui ont proposé, pour étud l'estomne, d'y introduire une certaine quantité d’eau (k déterminant ainsi dans l'abdomen une zone de mati l'aire occupée par l'estomac. Pour s'assurer que la n au liquide injecté, on peut l'évacuer et pratiquer de n cussion qui doit révéler de la tympanite dans la zon ravant.

Nous avons dit plus haut qu'on ne se préoccupe d'ordi nique que de la détermination de la limite inférieure de Le Cependant certains auteurs affirment l'utilité de l'étude & limite supérieure, Comme la sonorilé pulmonaire peut se € avec la sonorité gastrique, on se trouvera souvent bien dl méthode suivante : Devolo et Bozzi délimitent le cul-de-sae, de l'estomac en pratiquant la percussion de l'hypocondre duos la position élevée du bassin, après introduetion dans. de 150 à 200 centimètres cubes de lait. Par suite de l'accamula liquide duos la partie la plus déclive de la cavité gastrique l'espèce, est formée par le cul-de-sac slomacal, on fait app: niveau de l'espace de Traube, une zone de malité analogue à hépatique de l'hypocondre droit et dont le bord supérieur, nel distinet de la sonorité pulmonaire, marque la limite supérieu l'estomac, En replaçant le malade dans la position verticale, {ympanique reparalt, au niveau de la mème zone,

EXAMEN DE L'ESTOMAC. st

Recherche des limites de l'estomac, — Voici comment nous conseillons de procéder à la recherche des limites de l'estomac par Ja percussion. On comprendra mieux le texte ci-dessous en consultant Ja figure 5.

L'estomac peut, analomiquement el physiologiquement, être considéré assez exactement comme formé de deux porlions : une première verticale formée par la grosse tubérosilé et comprenant la parlie sous-coslale de l'estomac (espace de Traube}, la seconde horizontale, formée par l’antre du pylore, la parlie motrice et active de l'organe, comprenant la portion située dans la région épigastrique de l'abdomen. Ces deux régions seront étudiées successivement.

Pour étudier la portion horizontale, épigastrique, il faut percutor d'abord ver- ge nes dédurathénatiges nfbatrend es Monts,

ticalement de bas en figurées par los fléches, selon lesquelles il faut rehaut avec légèreté, chercher les limites de l'estomac.

puis de haut en bas

avec plus de force; de bas eû haut on suivra d'abord la ligne médiane, puis latéralement des lignes partant des épines iliaques antérieures et supérieures et dirigées obliquement de dehors en dedans. On pereute ensuite suivant des lignes horizontales tirées de l'extrémité libre des deux onzièmes côtes (flottantes). On inseril sur chaque ligne le point où commence la limite de l'estomac et l'on réunit ensuite par un trait tous ces points. On a ainsi délimité le bord inférieur de l'estomac. — Pour en déterminér la limite supérieure, on fait de même, en percutant d'abord sur la ligne médiane, à partir de l'appendice xiphoïde, puis un peu en dehors du bord droit du sternum, enfin un peu en dehors du bord gauche du sternum. On obtient ainsi

VONT pme nlel EE;

EE Geo CUrÉ

que la percussion ne soil pas trop forte.

La percussion de l'estomac devra toujours sion du foie et de celle de la rate. Nous n'y insisterons | donner à ce sujet aucune indicalion particulière.

I, — Patpariox.

Ce mode d'exploration permet :

a. D'étudier la sensibilité de l'estomac à la pression;

b. De rechercher la résistance de ses parois ;

. De reconnaitre les indurations et tumeurs.

Position pour le palper. — Pour subir le palper malade doit, comme pour la percussion, étre placé dans: dorsal, dans un état tel que sa paroi abdominale soit en chement complet, les jambes étendües, les bras le long du tête reposant sur un petit oreiller, le dos tout à fait à plat. seillons toujours à nos malades de respirer largement p Je temps que dure la palpation. La tension de la paroi abd Ja contraetion de ses muscles dans l'inspiration et dans | sont toutes différentes, et la comparaison des s la main dans ces deux états peut donner des renseigneme ressants, particulièrement au point de vue de l'existence n siège et de l'étendue des tumeurs abdominales.

Les mains seront chaudes. La palpation, qui se fait avec la. doigts, sera toujours faite légèrement, sans brusquerie et, au:

une pression sera nécessaire, elle devra être lente et graduelle,

L'estomue sera examiné soit à jeun, soit en étnt de réplétion : les deux explorations seront praliquées successivement aussi souvent que possible.

Étude de Ia sensibilité de l'estomac à la pression. — A l'état normal, la polpation de l'épigastre n'est pas douloureuse, et il faut des pressions assez fortes, évaluées à 5 kilogrammes au moins, pour déterminer une sensation pénible, Les diverses modifications de la sensibilité gastrique présentent une assez grande importance pour que nous y insistions. En Allemagne, Boas en a fait le. premier une élude minutieuse. En France, des recherches analogues ont été poursuivies avec beaucoup de soin par Mathieu et son élève 3.-Ch. Roux qui ont inspiré les thèses récentes de Ruillier et de Millon (1902). C'est en nous appuyant sur ces travaux que nous ferons cet exposé.

En procédant à l'étude des troubles objectifs de la sensibilité de l'estomac, il faut bien se rappeler que toute douleur siégeant dans Ja région épigastrique n'apparlient pas forcément à l'estomae, que bien souvent elle est due à la souffrance d'un viseère voisin, nolumment du foie et du gros intestin. La part qui revient à chacun de ces organes met souvent la sagacilé du elinicien à une épreuve difficile.

L'examen de la sensibilité de la région épigastrique doit porter sur : {° l'examen de la sensibilité cutanée; 2 la sensibilité générale de l'estomac, désignée par M, Mathieu et son élève Ruillier sous le nom de douleur de la face antérieure de l'estomac; 3° enfin l'examendle la sensibilité profonde localisée à certains points épigastriques et si fréquemment observés chez les dyspeptiques de toute catégorie,

1° LA PEAU DE LA RÉGION ÉPIGASTRIQUE PEUT PRÉSENTER DE L'ANESTHÉSIE ET DE L'HYPERESTHÉSIE Sur une surface plus où moins étendue. Ces troubles de la sensibilité cutanée sont sous In dépendance de l'hystérie. D'après Gilles de la Tourette, Sollier et Ruillier, l'hyperesthésie se rencontrerait dans les cas de vomissements avee excitation de l'estomac, et l'anesthésie chez les anorexiques et les déprimés. MM Sollier et Parmentier vont même plus loin. Ils admettent qu'en anesthésiant, chez des sujets en état de sommeil hypnotique, la peau de la région épigastrique, on peut, à volonté, déprimer la sécrétion gastrique. Nous croyons que leurs expériences méritent d'être confirmées avant d'être définitivement considérées comme exactes. En tout cas, en clinique, nous avons expressément noté qu'il n'existait aucun rapport entre la nature des troubles gastriques

Soratur. — Mal. de l'estomac. * 3

accompagnées de symplômes très accentués.

3° La recherche la plus importante est celle des Po LOCALISÉS A L'ÉPIGASTRE et dont les malades ace l'existence en un endroit nettement déterminé.

Signification du poïnt épigastrique. — Cru avaient signalé la fréquence de ces points chez ie avaient fait un signe pathognomonique de l’ulcère ils indiqueraient la situation exacte. Mais ces points pression se retrouvent chez nombre de gastropathes comme l'ont montré MM. G. Sée, Leven, Mathieu, Haÿ en France; Burkart, Talma, Riégel, Boas, Ewald, Ro en Allemagne. Nous partageons absolument cette opi nous n'attribuons à La douleur à la pression de l'ép valeur au point de vue du diagnostic de l'ulcère. Elle man dans des cas où la présence de la lésion s'accuse par di ptômes non douteux, tels que des hémorragies. Elle n'exis! que lorsque l’uleère se rencontre chez les névropathes, d'ailleurs très fréquent, Enfin, quand il existe de concert ai le point douloureux épigastrique n'est nullement en rappôrl siège de la lésion : on le trouve par exemple à la région près de l'ombilic, alors que l'ulcère siège au pylore, Il estn d'insister sur ces constalalions cliniques, beaucoup de

faisant encore le diagnostic d'ulcère de l'estomne en s'appuyant sur l'existence d'une douleur vive localisée à la pression de l'épigastre.

A quoi donc est due celle-ci? M. J-Ch. Roux s'est chargé de le démontrer très nettement : les phtisiques, à la dernière période de

» leur maladie, se plaignent souvent de douleurs stomacales conséeu-

| lives à une gastrile médicamenteuse ; on lrouve chez eux le point douloureux épigastrique. M. J.-Ch. Roux, pendant la vie, marqua sur

\' la peau de six malades, avec un crayon de nitrate d'argent, le point douloureux; puis, à l'autopsie, enfonça au niveau du point épigastrique une vrille qu'il vissa dans la colonne vertébrale, ensuite il disséqua avec soin tout ce qui se Lrouvait sur le trajet de la vrille, Ses conclusions furent les suivantes: 1° le point épigastrique ne correspond ni au pylore ni à aucune région déterminée de l'estomac, qui, souvent, n'est même pas traversé par la vrille; 2 il correspond d'une façon constante au tronc cæliaque et aux plexus nerveux qui l'entourent, formés par les nerfs qui viennent des splanchniques et des ganglions semi-lunaires.

La sensibilité des points épigastriques à la pression mérile d'être étudiée avee soin.

Technique pour la recherche des points épigastriques.— La simple exploration par la pression digitale plus ou moins marquée ne peut fournir que des indications approximalives. Si on veut obtenir des renseignements suffisamment précis, il faut se servir d'appareils spéciaux dits algésimètres ou esthésiomètres, préconisés en Allemagne par Boas, en France par J.-Ch. Roux.

L'algésimètre se compose d'un ressort, contenu dans un cylindre métallique creux fermé à une de ses extrémités tandis que l'autre est muni d'un pas de vis sur lequel s'adapte une pièce perforée pour Inisser passer une tige ; latéralement existe une fente destinée à recevoir un curseur et aux bords de laquelle est gravée une échelle graduée. Dans ce eylindre s'introduit une pièce composée d’une tige métallique munie à sa partie supérieure d'une plate-forme sur laquelle s'appuie In spirale, et à sa partie inférieure d'un bouton pelote de la largeur d'une pièce de deux franes. Près de l'extrémité supérieure de cette tige est soudé un curseur destiné à se mouvoir sur l'échelle du cylindre.

IL est facile de comprendre le fonctionnement de cet appareil. On prend dans la main droite le cylindre métallique et on appuie le bouton sur lu région dont on veut explorer la sensibilité, La pression est d'autant plus forte que la compression du ressort est }

grammes. Le L'appareil de J.-Ch Roux, basé sur le m

Le tube métallique en cuivre a êté fendu pour montrer lé

quelques particularités de consiruelion inutiles 14 Pour mesurer la douleur à la pression, on appuie/p

Fig. 7. — Manière de rechercher le point épigastrique avec l'esthésiomtétre,

l'esthésiomètre jusqu'à ce que le malade vous arréle, en exprimil une douleur plus ou moins vive (fig. 7).

Le point douloureux épigastrique est souvent indiqué par le-snalsde lui-inême qui ressent à ce niveau une sensation doulouretSémspot tanée plus ou moins aiguë ou inte Il importe cependant

remarquer que la douleur objective peut exister seule, sans s'accompagner de douleurs subjectives, D'autre part, ces deux variétés de sensations ne présentent pas une intensité parallèlement croissante : seule leur localisation est exactement circonserite au même point.

Variations de la douleur objective à la pression. — Dans les Londitions normales, le plexus cœliaque supporte sans douleur une pression de 5 kilogrammes, à la condition qu'elle soit exercée progrossivement. A l'état pathologique, la sensibilité du plexus augmente notablement. Mais J.-Ch. Roux insiste beaucoup sur ce fait qu'à un moment donné elle correspond à une pression fixe toujours la même. Elle varie par contre considérablement d'intensité et de nature, selon les individus et selon l'état de leur estomac et de léur système nerveux général. Elle est obtuse le matin à jeun, elle s'accroît plus ou moins après les repas, et augmente en proportion de l'état d'irritabilité de l'estomac. Un certain nombre de causes influencent la sensibilité épigastrique. Celles qui l'augmentent ont pour point de départ, soil une irritation périphérique d'origine stomacale où d'origine réflexe, intestinale, rénale, utérine, hépatique, ele., ele., soit une excitation centrale (émotion, surmenage physique ou intellectuel, état neurasthénique, ete. ete.). D'autre part, les traitementsinternes (anesthésiques) et externes (révulsifs de loutes sortes), le repos de lestomac, un régime alimentaire sévère, atlénuent hécugoup Je sensibilité du point épigastrique.

La sensibilité MA M d'alfections

. stomacales organiques ou simplement fonctionnelles. Elle s'y ren-

contre avec uneintensité variable, nullement en rapport d'ailleurs avec la gravité de l'affection. On peut noter des différences dans la nature des douleurs ressenties, selon qu'il s'agit d'alléctions organiques où fonctionnelles. Dans les affections organiques, la pression détermine des douleurs vives, comparables à celles que produit l'attouchement d'une plate. Celles-ci débutent à une pression moyenne et augmenteal beaucoup d'intensité à mesure que la pression augmente elle-même. Dans les irritations purement nerveuses, la douleur survient à une pression plus faible; mais lorsque celle-ci augmente, elle ne s'accroît que dans de très faibles limites. Il y à là un caractère diagnoslic important entre les gastropathies organiques stfonctionnelles. M, Millon ajoute le suivant : In sensibilité

plomatique de lésions ulcéreuses de l'estomne très nettement et très rapidement (au bout par l'ingestion de sous-nitrate de bismuth à |