HISTORIQUE

M Ilest probable que l'ulcère simple, lésion fréquente et banale, a été observé par les pères de la médecine, mais qu'il a été confondu par eux avec le cancer ou pris pour une lésion d'origine cadavérique, Le premier cas authentique fut rapporté, vers le milieu du xvi' siècle, par

Jean Bauhin, qui décrivit une perforation de l'estomac chez une jeune

fille morte d'hématémèse. Au xvn'siècle, des observations semblables | furent publiées par Donatus et Courbol, tandis que les cicatrices

d'ulcère sont mentionnées par Forestus et Schenk ; que les déformations de l'estomac qui en sont la conséquence, notamment l'estomac en sablier, sont décrites par Blasse, Mangold, Heister, Sandifort,

Sümmering et Morgagni. En 1704, Duverney signale les fistules gas-

triques et Holler en 1744 décrit une communication gastro-côlique. En

4798, Baillie publie de bonnes figures d'uleères de l'estomac et donne

une description de la maladie dont les symplômes sont précisés par LAbercrombie en 1824.

Mais il était réservé à Cruveilhier de réunir et de coordonner tou- D Les les notions précédemment acquises à ce sujet, d'en établir avec précision les lésions et les symptômes et de montrer sa grande importance en mème temps qu'il en indiquait le traitement. On peut dire que ses importants travaux, parus entre 1829 et 1838, constituent le fondement même de toutes nos connaissances à ce sujet. L'important ouvrage de Rokitansky ne parut qu'en 1839.

Il convient de ciler après ces auteurs les noms de Brinton (1857), Wilson Fox, Habersohn, S. Fenwick (1900) en Angleterre; de Lebert, Müller, Leube, Ziemssen, Ewald, Boas, Reichmann, Riegel, Strauss en Allemagne ; de Trousseau, Bouveret, Mathieu, Dieulafoy, Hlayem, Soupault en France,

| Les travaux récents ont eu surtout pour but d'élucider l’étiologie

et la pathogénie de cette affection. Dès 1800, Morin attribuait la maladie à un trouble de la cireulation de l'estomac, En 1855, Virchow proposa sa théorie de l'embolie et Panum, Müller, Cohnheim, Pavy, Ebstein s'elforcèrent de prouver l'importance des altérations vasculaires. En France, Galliard Letulle émit l'hypothèse d'un

ULCÈRE CHRONIQUE DE L'ESTOMAC. s0t

Micéreux présente presque loujours une rougeur et une turgescence Mout à fait remarquables. Cette tuméfaction peut affecter, au voisinage Me l'ulcère, l'apparence d'un œdème inflammatoire qui peut être assez Mnarqué pour donner l'illusion à la vue et même à la palpation d'un

éritable cancer. Dans un cas opéré par Hartmann el que nous sons publié, cet œdème péri-ulcéreux était extrémement marqué et

Fig, 88. — Uleères multiples de la région pylorique (pièce opératoire, Hartmann)

boursouflait très fortement la région pylorique. Celle-ci, étant enll se montra alleinte de plusieurs ulcères profonds et d'une grande

quantité de petites érosions siégeant sur une muqueuse extrémement tuméfiée et presque gélatineuse (fig. 88).

On

poussées aiguës sé

it aussi que, cliniquement, l'ulcère de l'estomac évolue par

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auent et disparaissent. Nous bation sont bien

pendant lesquels les phénomènes s'atté royons rationnel d'admettre que les pé probablement commandées par une congestion péri-uleéreuse plus ou moins violente. Nous reviendrons plus loin sur £elte notion, en discutant

odes d'exace

la pathogénie de l’'uleère.

cas, on y voit des granulations plus ou moins développées.

Selon l'intensité de la réaction inflammatoire et son développement sur tel où tel point de l'ulcère, la forme de celui-ci affecte des aspects très variés. Tantôt on aperçoit un orifice plus où moins profond avec des bords surélevés et arrondis presque lisses, à fond grisâtre granuleux, plus ou moins modifié dans son aspeel; tantôt une plaque scléreuse assez superficielle formant une légère dépression lisse et dure, ou une plaque surélevée affectant l'aspect d'une chéloïde. A la palpation, le lissu n'est plus souple, mais plus ou moins induré.

Sous le nom d'ufcère calleux, on décrit des ulcères dont le tissu de cicatrice a proliféré d’une façon exubérante, de façon à former une véritable tumeur fibreuse blanchätre, Le lissu stomacal environnant est infiltré sur une assez grande étendue.

L'épaisseur des bords de l'ulcère est parfois considérable; ses dimensions et ses irrégularités peuvent donner l'apparence clinique et anatomique d'une véritable tumeur squirreuse dont on ne peut affirmer la nature que par l'examen microscopique. A lacoupe, le tissu, seléreux, crie sous le scalpel : ilestblanc grisâtre, parcouru de vaisseaux plus où moins volumineux atteints d'artérite, mais souvent maintenus béants par leur adhérence au tissu fibreux périphérique,

Ces vaisseaux (veines ou artères) plus ou moins considérables, qui parcourent l'uleère, peuvent s'ouvrir, s'ulcérer el donner lieu à des hémorragies plus ou moins considérables. Parfois, on peut voir de petites dilatations anévrysmales qui se sont formées sur des vaisseaux plus où moins volumineux. :

Lorsque l'ulcère a dépassé leslimités de la musculeuse, l'inflammation se propage au péritoine qui réagit fortement, en produisant d'épaisses fausses membranes dures et blanchâtres. Le péritoine s'épaissit et s'oppose, par la production de tissu fibreux, à la perforation, qui néanmoins peut se produire surses bords. Ce travail de péritonite détermine l'adhérence de l'estomac aux organes voisins sur une étendue plus ou moins considérable; presque loujours cette union est très intime, de sorte que le processus ulcéreux s'étend aux organes sous-jacents, foie, pancréas, rate, diaphragme, ete. On voit alors le plus souvent le plancher de l'ulcération plus ou moins saillant, composé par une masse grise fibreuse et n'ayant aucunement l'apparence du tissu dont elle dérive; exceptionnellement cependant il se produit une excavation duos l'organe. Dans certains cas on a vu de larges cavités produites à même dans la profondeur du foie, de la rate, du pancréas. Quant organes creux, leurs tuniques peuvent, ens'ép

Forme. — La forme de l'ulcère est en général ronde ou ovale, d'où le nom d'ueus rotundum sous lequel on le désigne depuis Cruveilhier, C'est surtout l’ulcère aigu qui est aussi neltement arrondi, car dans l'ulcère chronique, on peut observer une grande variété d'aspect: on en trouve, à côLé de ronds ou d'ovales, des quadrilatères, triangulaires, linéaires, oblongs irréguliers et polyeycliques. La variété annulaire est tout spécialement remarquable. On peut en distinguer deux variélés, selon que l'anneau formé par la perte de substance est complet ou incomplet,

La première forme une bande qui encerele un des orilices de l'estomac, spécialement le cardia et aussi la région du pylore, plus rarement l'anneau pylorique même. La deuxième, désignée par les Anglais sous le nom d'ulcère en fer à cheval (#orseshoe), se rencontre de préférence au centre du viscère, à l’union de la portion cardiaque et de la portion pylorique : d'ordinaire, la lésion ulcéreuse, atteignant sa plus grande intensité à la face postérieure de l'estomac, intéresse la petite courbure ct se propage sur la face antérieure, sans atteindre la grande courbure.

Notons qu'assez souvent on rencontre, surtout à la région pylorique, deux ulcères exactement superposables et étant comme plaqués l'un sur l'autre.

Siège. — L'ulcère rond peut siéger en tous les points de l'estomuc, mais il oceupe de préférence certaines régions : l'ulcère aigu se trouve avec une égale fréquence dans la zone pylorique, la zone moyenne et la zone cardiaque, oceupant de préférence le voisinage de la petite courbure (60 p. 100 des cas), puis, par ordre décroissant, la face postérieure (36 p. 100) et la face antérieure (18 p. 100). L'ulcère chronique se rencontre, dans la très grande majorité dés cas (76 p. 100 environ), au voisinage du pylore, très rarement dans la zone moyenne (10 p. 100), rarement aussi dans la zone cardiaque (14 p. 100). Dansces différentes zones, l'ulcère chronique occupe le plus souvent le voisinage de la petite courbure (36 fois sur 100), puis la face postérieure (25 fois sur 100), puis bien moins souvent la face antérieure (8 fois sur 100), la grande courbure (4 p. 100) et lout à l'ait exceptionnel lement la grosse tubérosité (3,5 p. 100). En somme, il faut retenir que c'est dans la région prépylorique que l'ulcère se localise dans la très grande majorité des cas.

Trop souvent l'ulcère de l'estomac peut progresser pendant des années en suivant une marche lente, ique wec des rémissions et des exacérbations, mais sans. Ê

uleéreux présente presque toujours une rougeur et une (urgescence tout à fail remarquables. Cette tuméfaetion peut affecter, au voisinage de l'ulcère, l'apparence d'un œdème inflammatoire qui peut être assez marqué pour donner l'illusion à la vue et même à lu palpation d'un vérilable cancer. Daus un cas opéré par Hartmann el que nous avons publié, cet ædème péri-ulcéreux était extrêmement marqué et

Fig. M4. — Uleéres multiples de la râgion pylorique (p artmann

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boursouflaittrès fortement la région pylorique. Celle-ci, élant enlevée, se montra alleinte de plusieurs ulcères profonds et d'une grande quantité de petites érosions siégeant sur une muqueuse extrémement luméflée et presque gélatineuse (fig. 88).

On sait aussi que, cliniquement, l'ulcère de l'estomac évolue par noins or

poussées aiguës séparées par des intervalles plus ou

pendant lesquels les phénomènes s'atlénuent et disparaissent. Nous

eroyons ralionnel d'admettre que les périodes d'exacerbation sont bien probablement commandées par une congeslion péri-ulcéreuse plus ou moins violente. Nous reviendrons plus loin sur celte notion, en discatant

la pathogénie de l'ulcère.

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Lorsque l'uleère est cicatrisé, le lissu fibreux adulte a remplacé les éléments embryonnaires et les éléments nobles : le fond, les bords | et les parois de l'uleère sont remplacés par un tissu dur, lardacé, traversé par des vaisseaux plus où moins nombreux, à parois épaisses et adhérentes au tissu fibreux qui les maintient largement béants : les glandes, très réduites de nombre, sont dilatées, déformées, méconnaissables. Hauser le premier a signalé qu'elles peuvent subir des lransformations diverses et se présenter soit sous forme de petits kystes, soit sous forme de produetions adénomateuses avec bourgeonnement actif des culs-de-sac. Pour Hauser, elles sont la conséquence de l'irritation qui accompagne le travail de cicatrisation, Le plus souvent les productions adénomateuses sont limitées par la muscularis mucosæ; mais dans un certain nombre de cas, le polyadénome envahit les tuniques sous-jacentes, se transformant ainsi en productions cellulaires envahissantes, c'est à-dire en cancer.

Un certain nombre de travaux ont paru sur cette question de la transformation de l'ulcère en cancer. En France, d'importants articles ont été écrits par Mathieu, Dieulafoy, Hayem qui ont défendu les conceptions de Hauser et des auteurs allemands, tandis qu'elles étaient atlaquées par Tripier (de Lyon) et son élève Duplan.