MARCHE, ÉVOLUTION, TERMINAISONS

L'évolution de l'ulcère simple est plus ou moins rapide.

Certains ulcères à marche aiguë peuvent amener la mort sans déterminer d'autres symptômes qu'une hémorragie profuse, ou une perforation foudroyante.

C'est là heureusement l'exception, et la marche de l'uleère chronique est d'ordinaire assez lente, 11 n'est pas rare de voir la maladie durer quinze, vingt ans el plus, en présentant d'ordinaire des périodes de rémissions, dont quelques-unes équivalent à la guérison, et d'exacerbations.

La mort peut survenir du fait même de l'ulcère ou d'une de ses complications directes, ou par suite d'une maladie intereurrente. D'après Brinton, la mort se produirait dans 23 p. 100 des cas par suite de l'ulcère et dans 27 p. 100, par suite d'une maladie intercurrente, notamment la Lubereulose pulmonaire.

TRAITEMENT 1° Traitement médical.

Le traitement de l'uleère de l'estomac doit étre d'autant plus sévère

que les phénomènes observés sont plus aigus et plus bruyants. 11 varie aussi suivant les symptômes.

ULCÈRE CHRONIQUE DE L'ESTOMAC. 55t

rable à la digestion du lait, On peut en ajouter une cuillerée à dessert par tasse de lait.

Quand le régime lactë a été prolongé quinze jours à un mois, on peut permettre des potages délayés aux farines el aux pâtes, des œufs battus.

Si ce régime continué pendant plusieurs semaines échoue, il est bien probable que l’uleère se complique d'une autre affection.

Médicaments. — Médication alcaline. — Nous avons déjà insisté très longuement sur les avantages des alcalins dans les hyperchlorhydries. Nous n'y reviendrons pas, nous contentant de rappeler que le chimisme gastrique des ulcéreux est constamment hyperchlorhydrique. Rappelons que, contrairement à beaucoup d'auteurs, nous donnons franchement la préférence au bicarbonate de soude auquel nous associons assez volontiers la craie,

Nous donnons les alcalins, non pas au moment des douleurs seulement, mais à peliles doses renouvelées loutes les deux ou trois heures, selon les cas.

Nous donnons, par exemple, un paquet de bicarbonate de soude et de craie (1#°,50 de chaque) toutes les deux heures, ce qui fail environ 12 à 15 grammes d'alcalins par jour. Les paquets sont absorbés après avoir été délayés dans l'eau. Nous ayons absolument renoncé à la forme en cachets.

Les alcalins ne doivent pas se donner pendant la eure de luleère aigu, mais dans la forme subaiguë. Leur administration peut être prolongée sans inconvénients, lant que dure la douleur,

Eau de Carlsbad. — En Allemagne, on emploie beaucoup l'eau de Carlsbad. En France, Hayem emploie aussi l'eau de Carlsbad naturelle ou artificielle, dont on trouvera plus loin la formule.

Sous-nitrate de bismuth. — Celle médication, préconisée par Kussmaul et Fleiner en Allemagne, a été adoptée en France par Hayem et par Alb, Mathieu.

Les expériences de Matthes ont montré que ce sel provoquait une abondante sécrétion de mucus et formait une croûte protectrice au-dessus de l'ulcus.

Le sous-nitrate de bismuth (employé sous la forme de lait de bismuth à la dose de 15 à 20 grammes par jour dans 150 grammes d'eau tiède) donne d'excellents résultats dans les formes douloureuses, et aussi après une hématémèse. Mais il convient d'attendre quelques jours après le raplus hémorragique pour l'employer.

Médication cicatrisante. — On a conseillé le nitrate d'argent (i

senter dans des conditions très variables : 1° elles peuvent être | d'emblée extrèmement abondantes, mais se larir assez rapidement

sans se renouveler ; > elles peuvent être abondantes et se renouveler

assez fréquemment; 3 elles peuvent ètre peu abondantes, mais se reproduire très fréquemment.

1e Granes Rémonnacies. — Avant de poser des indications opêratoires, il faut se rappeler que l'hémorragie de l’ulcère, malgré son apparence effrayante, se larit d'elle-même dans plus de 80 p. 100 des eas(Leube, Mikuliez, Hartmann). Cette bénignité du pronostie engage donc à préférer le traitement médical au traitement chiruegical.

Pourtant Dieulafoy, en France, s'est déclaré partisan de l'intervention chirurgicale immédiate dans les grandes hématémèses. Pour lui &'est le seul moyen, croit-il, de sauver les malades. Cette opinion n'a pas prévalu, et si l'opération a réussi à sauver les malades dans certains cas (nous en avons une observalion personnelle), la statistique générale est très mauvaise, 63 p. 100 de morts, d'après Hartmann, et bien inférieure à celle de la statistique médicale. Done il vaut mieux, au cours des grandes hématémèses, ne pus opérer les malades ou du moins attendre que les accidents soient calmés et que les malades aient repris des forces.

2 HémonraGtes RÉpÊTÉEs. — Ici l'intervention est défendable et elle est plus indiquée. Il est évident qu'un uleère qui saigne souvent est un ulcère qui ne se cicatrise pas, qui continue à évoluer et qui peut arriver à causer des accidents graves. Il y a donc intérêt, soit à le mettre au repos en détournant de lui les aliments, en eréant une voie anastomotique (gastro-entérostomie), soit à l'exciser, Il est évidentque lorsque cette excision est possible, elle est bien préférable.

En effet, nous avons vu plusieurs fois l'ulcère saigner de nouveau abondamment et à plusieurs reprises chez des malades opérés de gastro-entérostomie.

Il faut cependant reconnaitre que, dans beaucoup de cas, cette opération donne, au point de vue mème des hémorragies, de bons résultats.

Sténoses cicatricielles du pylore. — La slénose du pylore joue dans l'histoire de l'ulcère un rôle des plus importants. Nous avons suffisamment insisté sur les différents types cliniques que revêt l'ulcère du pylore, Nous en donnons le résumé : -

1° La sténose du pylore peut être lrès serrée de suite el s'accompagner d'intolérance gastrique avec douleurs, vomissements que rien n'arrive à calmer. L'opération est indiquée d'urgence:

chimisme gastrique, qui, comme nous l'avons indiqué plus haut, diminue beaucoup en quantité et devient très fortement hypochlorhydrique. On sait qu'une complication possible, quoique rare, survenan chez les gastro-entérostomisés, consiste dans l’ulcère peptique du jéjunum, c'est-à-dire dans la formation au niveau de la bouche anastomolique, entre l'intestin et l'estomac, d'un ulcère très nettement caractérisé,

La suppression de l'hyperacidilé gastrique mettra obstacle, à n'en pas douter, à celte complication.

Estomac biloculaire. — Il n'est pas toujours diagnostiqué cliniquement : ses symptômes en imposent souvent pour une sténose du pylore, et ce n'est alors que sur la table d'opération qu'on le reconnait.

Trois méthodes de traitement opératoire ont été proposées : 4° la gastroplastie ; 2° la gastro-anastomose qui consisle à anastomoser entre elles les deux poches ; 3° enfin la gastro-entérostomie consistant à mettre en communication la première poche avec le jéjunum.

Adhérences stomacales. — Lorsque l'uleère a touché le péritoine, il provoque des adhérences. Nous avons vu que celles de la face postérieure et du pylore n'ajoutent rien à la symptomatologie habituelle de l'ulcère ; celles de la face antérieure, au contraire, sont suivies d'accidents importants et très douloureux. Il est intéressant de supprimer ces adhérences lorsque cela est possible. Quand elles sont limitées, la libération des adhérences est indiquée: elle est quelquefois suivie d'excellents résullats; mais d'autres fois il y a récidive, ou bien il se fait une fistule. Aussi, dans certains cas, ést-il nécessaire de pratiquer une opération complémentaire consistant soit dans la résection de l'ulcère, soit dans la gastro-entérostomie.

climats. La maladie est rare dans les pays chauds. Griesinger dit ne

ravir observé que rarement en Égypte et en Amérique; Heinemann dit ne l'avoir vu qu'une fois en six ans à la Vera-Cruz. Il est excep-

dionnel dans la race nègre. En Europe, il est irrégulièrement disséminé, plus fréquent en Suisse qu'en Allemagne et en Autriche. En | France, il est inégalement réparti sur le territoire. Certaines régions comme la Normandie sont particulièrement privilégiées. On a accusé, sans preuves suffisantes, le cidre et l'eau-de-vie de cidre.

Hérédité. — L'influence de l'hérédité nous semble avoir élé très exagérée, Certes, les exemples ne manquent pas de familles où le cancer sévit avec une grande intensité, qu'il soit localisé d'ailleurs à l'estomac ou à un autre organe, L'exemple de la famille de Napoléon 1° est à cet égard souvent cité, Mais, par contre, dans combien de cas l'enquête étiologique reste-t-elle négative. Lebert et Hæberlin donnent sur ce point les statisliques suivantes : Lebert a trouvé l'hérédité dans 7 p. 100 des cas, le second dans 8 p. 100, Snow a trouvé une proportion de 15,7 p. 400 de cas où un cancer (d'un organe queleonque) avait entraîné la mort ehez un ascendant ou chez un collatéral.

Causes directes. — On ignore encore la cause directe du cancer de l'estomac comme d'ailleurs de tous les autres cancers. On a relevé dans certains cas l’action de différents facteurs. Le /raumalisme a été invoqué sans preuves suffisantes à l'appui, L'érritation de l'estomac par différents mécanismes a 66 aussi souvent accusée, Brinton, insistant sur la fréquence du cancer aux orifices, croil que le passage des aliments en des points rélrécis, la contraction fréquente des fibres musculaires irritant le lissu interstiliel eLles vaisseaux amène une irritalion constante qui aboutit à l'Ayperplasie glandulaire, origine du cancer.

L'usage des boissons alcooliques, et en particulier du cidre, a été souvent incriminé, Mais on ne peut admettre que le cancer soit une conséquence de la gastrite chronique et de l'irritation de l'estomuc par l'alcool ou tout autre excitant,

Certaines maladies de l'estomac prédisposent au eancer. De ce nombre il faut citer surtout l'ulcère et peut-être le polyadénome. En ce qui concerne l'ulcère, il n'est pas douteux qu'il ne soit souvent l'origine d'un cancer : c'est surtoutsur lesulcères à lissu fibreux exubérant que se produit la prolifération néoplasique qui a pour origine les culs-de-sac glandulaires égarés dans le tissu fibr mation, évaluée d'abord de @ à 10 p. 100, aller jusqu'à admettre, comme Reimers, la:

nous dirons volontiers qu'elle dépasse 15 à 20 p

On notera la rareté des cancers de la grosse tubérosité (en dehors de la région cardiaque). Gussenbauer n'en a trouvé que 13 fois sur 903 cas et Welsh, 19 sur 1300 cas.

Nombre. — Le cancer de l'estomac est presque toujours née Sur 903 cas, Gussenbauer n'a trouvé que vingt-neuf tumeurs multiples. En ce eas, les tumeurs sont le plus souvent très rapprochées de la tumeur primilive, constituant des nodules cancéreux secondaires, D'autres fois, la tumeur, par suite des frottements, produit une véritable greffe sur la paroi du côté opposé préalablement érodée. Quelquefois il s'agit de noyaux secondaires, provenant de la tumeur primitive par le mécanisme de l'embolie veineuse ou lymphatique. Les cas où l'on doit admettre le développement simultané de plusieurs néoplasmes indépendants sont tout à fait exceptionnels. On cite trois cas de Hauser dont l'existence parait bien nettement établie.

Aspect extérieur de l'estomac cancéreux, — Parfois, mais rarement, l'examen par la vue ne fait découvrir aucune modification. Seule la palpation permet de reconnaitre au niveau du point dégénéré une induralion toujours marquée, à limites diffuses,

Presque toujours le cancer manifeste sa présence sur la surface libre de l'estomac. On y voit des plaques d'un blanc nacré, lisses où légèrement mamelonnées, de dimensions variables el de consistance ferme. A la périphérie s'en délachent des sillons en branches d'étoile. Elles siègent plus souvent au niveau de la pelite courbure,

Dans d'autres cas, le néoplasme fait saillie sous la sérouse, sous forme de bourgeons mamelonnés, d'une couleur gris rosé, de consislance ferme ou d'apparence colloïde,

Enlin les traînées épithéliales peuvent prendre l'aspect de la lymphangile cancéreuse, formant au-dessous du péritoine un réseau de cordons blanchätres et bosselés; ce sont des lymphatiques sousséreux injeclés par des cellules cancéreuses.

L'estomac cancéreux est, au cours des laparotomies, de coloration assez pûle, contrairement à l'estomac ulcéreux qui est rouge et congestionné (Hartmann).

Apuêrences. — Dans la plupart des cas, il existe des adhérences plus ou moins étendues lisant l'estomac aux organes voisins, Les adhérénces peuvent ëtre inflammaloires ou eancéreuses, celles-ci bien plus fréquentes, d'après Cunéo. Cette constatation à une grande importance, car la section de ces adhérences équivaut à une section faite en pleine lumeur,

dilatation, qui peut êlre énorme, esl loin d'être constante. Le viscère peut même être plus petit qu'à l'état normalet étre tout à fait rélracté. Lorsque le cancer siège au niveau de la petile courbure, l'estomac peut prendre une forme biloculaire. Lorsque le cancer occupe le cardia, la cavité stomacale est réduite et revenue, sur. elle-mème.

Fig. 08. — Encéphaloïde (pisee opératoire, Hartmann

Enfin, nous avons montré que l'infiltration totale de l'estomac s'accompagne d'intolérance gastrique, et souvent, dans les cas trés marqués s'accompagnant de sténose du pylore, produit des phénomènes absolument identiques à ceux d'un rétrécissement organique de la partie inférieure de l'æsophage.

Au point de vue des signes physiques, ln rechérche de l'estes par différents procédés d'exploralion montre que cet organe at tout

Souracur. — Mal. de l'estomac. #6

de l'estomac : aussi en ferons-nous.

successivement leur aspect, leur n lution.

On peut distinguer trois Lypes“n cancer colloïde . D.

Escépnaroïne, — L'encéphaloïde ou ét masse bosselée composée d'une série de ou moins gros ct saillants, ét séparés” profonds (fig. 94), La couleur en e veloutée, la consistance demi-molle ÿ

rations lanlôl légères et superficielles, tantôt étendues et profondes el recouvertes alorsd'un enduit sanieux grisätreadhérent et dont l'ablation fait voir Le fond inégal, vallonné. Le contour en est irrégulier et formé par un bourrelet qui s'élève plus ou moins au-dessus du plan de la muqueuse adjacente, Du côté de l'ulcération, ce bourrelet est coupé à pie; son versant périphérique se continue, au contraire, insensiblement, avec la zone de ln muqueuse infiltrée qui entoure l'ulcération. Les bords de la lumeur, qui n'en sont d'ailleurs que les limites apparentes, tantôt font une brusque saillie au-dessus de ln muqueuse, tantôt s'abuissent peu à peu de façon à se continuer insensiblement avec elle (fig. 95). A la coupe, ces tumeurs marronnées sont mollasses et laissent échapper un liquide blanchâtre, dit sue cancéreur.

Nous venons de décrire la forme typique du cancer encéphaloïde ; mais cet aspect est parfois un peu modifié par suite de l'existence de

Fig. V6. — Cancer végétant.

villosités plus où moins nombreuses, allongées et épaisses qui se font secondairement à la surface des nodosités, Ces villosités sont de forme et d'aspect différents.

Le plus souvent elles sont sous la forme de grains, parfois de digilations, parfois encore de petites tumeurs polypiformes munies d'un pédicule plus ou moins long (fig. 96).

Le tissu cancéreux des encéphaloïdes est de nouvelle formation. Mais duns,

forment de véritables lacs vasculaires. On désigne ces lumens ba

vasculaires sous le nom de cancers hématodez où télangiecterique Squinne. — Le squirre où cancer dur ne se présente pas se

la forme d'une tumeur. végétante, La muqueuse gastrique à si

Fig. 97. — Plaque squirreuse aù nivedu du pylure.

niveau est peu ou pas soulevée, Cette lésion seMraduit surtout l'existence de plaques plus ou moins étendues/carnctériséesqanit dureté et la rigidité des tissus atteints. CéS’plaques-ont qiéteete très variable: parfois elles sont très localisées; donnantieu tit production d'une plaque lisse rappelant une cicatrice Dutre fe, dans la région pylorique (fig. 97), elles formeéñlün inneatt dunes

sible, qui encercle le pylore eten rétréeit rapidement l'orifice. D'autres fois, elles forment des infiltrations plus ou moins éléndues, et de formes diverses sur les faces ou les courbures de l'estomac; enfin, dans certains cas, elles inflirent une grande partie où la Lotalité de l'estomac, rétrécissant la cavité stomacale jusqu'à la réduire à ln dimension d'un segment de l'intestin (fig. 98).

Au niveau du squirre, la surface muqueuse de l'estomac n'est pus bourgeonnante, mais! au contraire, unie et lisse. L'ulcération y est

Fig. V8. — Infiltration squirreuse totale de Loutes les paroïs storacales.

fort rare, et, en tout cas, elle est superficielle, non végélante, à bords à peine marqués. A la coupe, le squirre est dur et eric sous le scalpel : il s'en écoule à peine de suc cancéreux,

Tumeurs mixres, — La distinction très tranchée que. nous avons faite entre le cancer dur et le cancer mou répond dans beaucoup de cas à la réalité, mais souvent aussi on trouve des cas où l'encéphaloïde et le squirre s'associent en proportions variables, de façon à donner lieu à des tumeurs dont l'aspect, très, variable d'ailleurs, est plus fai

le à imaginer qu'à décrire,

Cancer

Luoïnr. — Il est le résultat d'une dégénérescence des euses, soit généralisée à toute l'étendue de la tumeur, soit localisée en certains points seulement. On ne s'en aperçoit guère à la simple inspection de la tumeur, qui garde à peu près son aspect primitif ; mais à la coupe apparaît une trame aréolaire que remplit une sorte de gelée transparente ayant un aspect brillant curactéristique.

cellules cancé

La dégénérescence colloïde est particulièrement fréquente dans les nappes d'infiltration étendues à une grande partie des parois

gastriques

Au point de vue macroscopique, le cancer du tissu sous-muqueux se traduit par une augmentation de consistance des parois stomacales, l'adhérence de la muqueuse au plan sous-jacent et, à la coupe, par un aspect blanchâtre et comme nacré de la zone envahie, Le tissu crie sous le scalpel. Cette infiltration s'étend plus ou moins loin, dépassant parfois assez notablement les limiles de la tumeur.

Exceptionnellement, cet aspect de la sous-muqueuse manque et cette couche parait à peine épaissie ou même conserve l'aspect normal.

3 Au niveau de la tunique musculaire. — Pendant longtemps, lé aéoplasme respecte la couche musculaire. Cependant souvent cette

le duodénum (pièce opératoire, Hartmann}.

tunique fait corps avec la sous-muqueuse épaissie dont il est presque impossible de la distinguer.

% Au niveau de la tunique séreuse. — Elle se traduit au bout de quelque temps par des lésions macroscopiques, plaques, sillons, trainées lymphangitiqués, que nous avons indiquées plus haut en examinant la surface extérieure de l'estomne cancéreux en place.

5 Extension du cancer aux orifices voisins. — On sait depuis longtemps que, dans beaucoup de cas, le cancer du pylore s'arrête brusquement au niveau du duodénum. Brinton dit que sur 210 cas dé earcinome pylorique, le duodénum n'est guère envahi que 15 fois. Kocher a toujours constaté l'intégrité du duodénum chez ses opérés ;

Fig. 100, — Cancer grelfé sur une cicatrice d'ulébres Les bons de la perte de sabstanée sont infiltrés de tissu néoplasique.

ue, uleërez p, pylore: 4, diiodénum:

les caractères anatomiques de celle lésion

les descriptions données par les différents.

façon remarquable. La lésion siège dans la région pylorique, se

la petite courbure, entamant plus où moïns loi

la face postérieure, L'uleère est semi-lunaires en

concuve tourné vers le pylore. Son aspeet este

en cratère. Les bords sont surèlevés, les parois sont laillées à pie. Le fond est formé d'un plan fibreux, lisse, à peine mamelonné, Sion vient à détacher l'estomac des parties voisines dont il faut enlever des lambeaux et qu'on pratique la eoupe de ce fond, on voit qu'il est formé par une masse épiploique épaissie ayant contracté des adhérences très marquées avee les organes voisins (foie, pancréns, ganglions).

Ce sont là les caractères des ulcères calleux, dont il est quelquefois impossible de les distinguer, sans avoir recours à l'examen microscopique.

Cependant il arrive souvent que sur un ou plusieurs points des bords de l'ulcère existe une saillie sous forme de bourrelet plus ou moins épais el bosselé. Plus rarement les bords de l'ulcère et son fond sont manifestement formés de tissu néoplasique qui à la coupe montre l'aspeelsuceulent ordinaire et laisse écouler du sue cancéreux. Malgré ces modifications, la lésion conserve en lout cas l'aspect général que nous venons de décrire.

Il n'est pas douteux que dans les cas anciens, le tissu cancéreux prolifére à tel point qu'il envahit totalement le tissu de l'uleère et que la lésion du début est méconnaissable. . C'est ainsi que certains néoplasmes ayant eu l'évolution clinique de l'ulcère cancérisé présentent à l'autopsie l'aspect du néoplasme primitif de l'estomac.

Extension aux organes voisins. — 1° Propagation directe. — Dès que la séreuse péritonéale est envahie par le cancer, il s'y produit une réaction inflammatoire sous forme de dépôts fibrineux qui prennent une rapide extension et aboutissent à la formation d'adhérences qui rattachent l'estomac aux organes voisins, Ces adhérences inflammatoires sont lrès rapidement envahies par le cancer qui y pousse ses prolongements épithéliaux. Ceux-ci arrivent par leur intermédiaire au niveau des organes où ils prolifèrent avec une vigueur plus où moins grande, Les organes les plus fréquemment envahis sont le foie et le panerèas. Mais on note aussi la propagation du cancerau côlon, au mésocôlon, à la rate, audiaphragme, parfois à la paroi abdominale. La greffe du cancer au niveau de la paroï abdominale est rarement notée lorsque le cancer évolue naturellement. Elle se produit parfois lorsque, une opération palliative ayantété pratiquée, le néoplasme envahit la cicatrice opératoire et vient faire saillie à l'extérieur, sous forme d'un énorme bourgeon ulcéré (fig. 104).

2 Propagation par les lymphatiques. — ADÉNOPATHIES PÉRIsroMacAL£s. — Le cancer de l'estomac envahit de bonne heure le système lymphatique. Détachées de In tumeur primitive, les cellules

Fig, 101. — Cancer de l'estomac ayant envahi lai faire saillie à l'extérieur (colleeti

y sont arrêtées un cerlain temps. Le gangli à leur passage et finalement est vaineu dans.

CANCER DE L'ESTOMAC, si

sont très fréquentes : leur histoire joue un rôle fort important dans l'histoire de la chirurgie gastrique. Cunéo en a fait une excellente étude. D'après cet auteur, cet envahissement est presque constant (21 fois sur 2% cas). Les ganglions envahis sont plus ou moins volumineux, mais le plus souvent ils restent petits, À côté des ganglions cancéreux, nous avons montré, avec Marcel Labbé, que les

Fig, 102. — Cancer du pylore, Sur cetle pièce vue par sa fnce postérieure, on peut constater l'envahissement des ganglions rétro ut sous-pyloriques en méme lemps que celui de la chaîne qui accompagne la coronaire stomachique (pièce opéraloire, Hartmann).

ganglions périgastriques chez les cancéreux peuvent être hypertrophiés sans être cancéreux,probablementsous l'influence des infections si fréquentes au niveau des tumeurs,

Tous les groupes ganglionnaires peuvent étre envahis, Mais ce sont les ganglions rétro-pyloriques quisont pris les premiers, puis lesganglions de la petite courbure (01,4 p. 100 des eus). Les ganglions sous-

pyloriques ne sont énvahis que dans 62,5 p, 100 des cas Cette pre dominance des lésions au niveau des ganglions de la petite courbur s'explique d'une part par la prédominance du cancer du pylore et |

Fig. 103, —

aneur du pylore, topographie des ganglions eavalis, Fue antérieure ut et à drvite au voisinage de la coronaire stomathique peus cardia, un ganglion constamment pris dans le cancee TL pyIbre pit ee,

toire, Hartmann).

On voit en

la petite courbure, el d'autre part parce quelles collecteurs tribtutiee de ces ganglions représentent ln voie lymphatique prineipale de

stomac.

CANCER DE L'ESTOMAC. sa

Les figures 102 et 103 montrent l'extension habituelle de l'adénopathie ganglionnaire dans les cancers du pylore.

Les lympbatiques afférents entre l'estomac el les ganglions sont plus ou moins gravement altérés, tantôl le vaisseau ne contenant que de rares cellules épithéliales, tantôt celui-ci étant bourré de cellules. 11 semble, d'après Cunéo et Longemann, que les premières cellules cancéreuses qui arrivent au ganglion ÿ soient apportées par le mécanisme de l'embolie et que les cellules cancéreuses s'aceumulent secondairement dans les vaisseaux afférents après qu'elles ont envahi et oblitéré les voies lymphatiques à l'intérieur du ganglion.

La fréquence avec laquelle les ganglions pyloriques sont envahis tient à ee que le cancer siège avec prédominance au niveau des régions dont ils recueillent les lymphatiques. Mais les ganglions des autres régions sont intéressés de la même façon si les régions qu'ils desservent sont envahis par la néoplasie, C'est ainsi que les tumeurs de la grande courbure envahissent rapidement l'épiploon gastrocolique et adhèrent au côlon transverse et au mésocôlon. Les néoplasmes de la grosse tubérosité envahissent l'épiploon gastro-splénique.

ADÉNOPATHIES A DISTANCE. — Elles sont secondaires à l'infection des ganglions péristomaeaux. Le premier groupe atteint est le groupe des ganglions sus-pancréaliques qui se continuent avec les chaines parastomacales et en sont une émanation, et les ganglions du hile du foie. Ceux-ci peuvent étre infeelés directement sans lésions du foie, ou indireetement après envahissement de la glande hépatique.

L'envahissement des ganglions du mésocôlon transverse implique, d'après Cunéo, des lésions trés étendues et contre-indique l'ablation du cancer,

On trouve encore dans l'abdomen l'envahissement des ganglions mésentériques, lombo-aorliques et iliaques.

Les ganglions intrathoraciques sont souvent atteints plus ou moins baut et forment une chaine ganglionnaire qui peut remonter jusqu'au niveau-du cou,

L'infection par la voie lymphatique peut encore intéresser d'autres organes.

La généralisation au péritoine existerait dans 17,6 p. 400 des cas d'après Lange, dans 20,7 p. 100 d'après Ewald, dans 37,5 pour 100 d'après Lebert. Elle se fait surlout au niveau du grand épiploon. L'infiltration y est plus fréquemment observée que la tumeur. Il en résulte des péritonites sèches ou avec épanchement séreux, hémorragique ou purulent,

L'état général d'anémie et d'affaiblissement constitue aussi une condition favorable à l'envahissement microbien.

L'infection peut se faire dans le voisinage immédiat de l'estomac où à distance.

Complications infectieuses locales. — Les complications septiques peuvent se faire au niveau mème de la paroi stomacale, donnant naissance à une gastrite phlegmoneuse limitée ou diffuse, ce qui est rare.

Plus souvent les microbes pyogènes traversent les parois gastriques et viennent infecter, par la voie lymphatique, le péritoine au voisinage de l'estomac. Cette infection se fait lentement, progressivement : des adhérences s'établissent et il se forme à leur niveau du pus infltré ou collecté,

Ces abeès peuvent siéger en tous points, mais on les observe surtout au niveau de la face antérieure. L'abcès préstomacal s'ouvre d'ordinaire à la peau, établissant une fistule gastro-cutanée qui siège ordinuirement au niveau de l'ombilic. La fistule est ordinairement petite, tortueuse. Il est rare que le contenu de l'estomac s'écoule par la fistule.

Lorsque l'abeès siège en arrière de l'estomac, il peut donner lieu aux symptômes du pyopneumothorax sous-phrénique, mais cette complication est bien plus rare dans le cancer que dans l'ulcère.

Complications infectieuses à distance. — Elles peuvent se faire par deux voies, lu voie sanguine ou la voie lymphatique.

Hérard de Bessé cite, dans sa thèse, plusieurs observations d'après lesquelles il peut se développer une péritonite généralisée, soit par perforation direete de l'estomac, soit par infection lymphatique à distance ; la séreuse réagiroit par des fausses membranes, de l'ascite, du pus.

Dans ce pus, Weichselbaum a trouvé du pneumocoque et Hanot du staphylocoque.

La plèvre peut être infectée aussi par la voie lymphatique au moyen des puits lymphatiques (démontrés par Ranvier), qui, à travers le diaphragme, relient le péritoine et la plèvre. Les inflammations septiques de la plèvre ne sont pas rares au cours du cancer de l'estomac. On observe toutes les variétés de pleurésie, sèche ou avec épanchement séreux, purulent, putride, Le liquide est libre ou enkysté.

Le poumon peut être atteint également, Un observe souvent les lésions banales de la broncho-pneumonie. Troisier à étudié un état spécial du poumon ainsi caractérisé : le poumon est tuméfié,

Lésions histologiques.

Tous les cancers de l’estomac appartiennent au groupe des épithéliomas cylindriques.

On peut diviser ces épithéliomas en deux grandes classes ; tantôt les éléments néoplasiques se groupent en formations pseudo-glandulaires : on à alors affaire à un épithélioma cylindrique proprement dit; tantôt les cellules cancéreuses forment des amas plus ou moins irréguliers, dans lesquels il est impossible de retrouver la moindre ordination glandulaire : la tumeur estalors généralement décrite sous le nom de carcinome. On peut encore admettre un troisième Lype, qui, en réalité, n'est qu’une variété du carcinome, mais en diffère assez notablement par son aspect, c'est le cancer diffus.

Épithélioma cylindrique. — L'épithélioma cylindrique se veconnait à la présence de cellules cylindriques analogues aux cellules de l'épithélium qui tapisse lasurface de la muqueuse et le col des glandes. Ces cellules lapissent des cavités de forme variable, que dessine un stroma conjonctif plus ou moins dense. La coupe ressemble

sr

Fig, 106. — Epithélioma alvéolaire à cel-

à celle que donnerait un amas de glandes gastriques hypertrophiées (fig. 104). Mais ces amas glandulaires sont situés à la fois dans la muqueuse et dans les couches sous-jacentes,

Les cellules qui lapissent les

lules eylindriques, — Coupe comprenant la partie profonde. de la muqueuse et une portion de la sous-muqueuse. — En m, muscularis mucosæ. — En a, fond d'alvéole, dessiné à un fort grossissement ii. 405). —Grossissement ; 65 diamètres {Hayem et Lion).

tubes sont tantôt allongées, tantôt basses, jusqu'à prendre l'aspect de l'épithélium cubique. Ces cellules ont un noyau basal volumineux, ovoïde, implanté perpendiculairement à la paroi de l'alvéole et très

Sourauur, — Mal, de l'estomac,

po

Quelques euls-de-sae contiennent des produits de dégénéreseence qui parfois les distendent, refoulant à la périphérie l'épithélium (fig 108).

Dans la orme lobutée, on voit sur la coupe une série de petits tubes arrondis, disposés régulièrement comme les acini d'une glande composée. Ces petites cellules arrondies sont doublées d'une ou plusieurs couches d'épithélium éylindrique avec noyau ovalaire, volu-

Fig. 106. —Epithélioma alvéolaire à cellules cylindriques modifiées. Deux alvéoles de pelites dimensions. — Portion de deux alvéoles plus volumineux. — En différents points, particulièrement dans un noyau en haut et à droite, on reconnait la nature cylindrique de l'épithélium. Les parties ombrées au centre des alvéoles représentent des produits de dégénérescence. — Grossissement : 444 diamètres (Hayem et Lion).

mineux, ovoïdes, très aptes à prendre la couleur, implantés perpendiculairement à la paroi (fig. 109).

Dans la forme microcystique, les tubes glandulaires se dilatent pour former une série de vésicules, remplies par une substance muqueuse sécrétée par les éléments épithéliaux.

Carcinome, — Le carcinome ou épithélioma atypique est caractérisë par ce fait, que les éléments néoplasiques n'ont plus rien de

Fig. 107. — Epithéliome alvéolaire & cellules! paroi d'un alvéole. De celte paroi partent ment contournées el bordées sur leurs:

Grossissoment : 60 diamétres (Hayes et

tomosés entre eux, tantôt en amas

Cancer diffus, — Dans certaines auteurs sous le nom de cancer diffus, disséminés sans ordre el sans aucun

forment des nids assez bien fournis, tandis qu'en d'autres on voit çà et là quelques cellules irrégulièrement disséminées (Gg. 110).

Nous avons vu qu'on distingue le cancer encéphaloïde, le squirre et le cancer colloïde. On peut, par l'examen histologique, expliquer cette variété de l'apparence macroscopique.

On sait que le tissu cancéreux se compose de deux parties élémentaires : L° le stroma ou tissu de soutènement formé d'éléments

Fig. 408, — Epithélioma tubulé, à petites cellules polyédriques. — Parties profondes de la muqueuse. Guls-de-sac anciens transformés en tubes néoplasiques. — En a, tube comblé et distendu par des produits de dégénérescence. — Grossissement : 480 diamétres [Hayem et Lion).

conjonctifs à différents âges, plus ou moins abondant, tantôt lâche et mou et composé d'éléments jeunes, cellules et fibrilles, tantôt dur et sclérosé, composé d'éléments fibroïdes; 2° de cellules plus ou moins nombreuses, Selon la Lee re ui entrent dans

Fig. 109. —Epithélioma lobulé,—Un lo — En bas et à droite (a), restant de glar Grossissement : 70 diamètres |Hayem et

est celui du carcinome. La peu abondante, les cellules forment u sans soutien. Les cellules se remplissent d'i telettes, puis la cellule devient une vés refoulé contre la membrane d'envelopp:

autour duquel subsiste quelquefois un trame fibreuse est parfois œdématiée muqueuse.

Ce processus morbide est tantôt localisé, Brault a récemment insisté sur lim

glycogène dans les cancers gastriques : l'abondance du glycogène est plus ou moins considérable selon la malignité et le pouvoir de diffusion du cancer, On en trouverait en général plus abondamment dans les encéphaloïdes, plus rarement dans les squirres et les cancers colloïdes.

Nous avons signalé plus haut que le cancer se greffe souvent sur l'ulcère calleux de l'estomac, et nous avons noté la description

Fig. 110, — Epithélioma diffus à cellules polymorphes.— Infltralion cancérouse de la muqueuse. 11 ne reste plus trace de glandes. — Tissu cellulaire très lâche et cellules néoplasiques, — Grossissement : 250 diamètres (Hayem et Lion).

macroscopique de cette lésion. Nous devons ici en dire quelques mots au point de vue histologique.

Le début de l'infection cancéreuse se fait sur le bord même de l'ulcère, ainsi que l'a signalé Hauser. Le cancer se développe aux dépens des épithéliums glandulaires. On voit la prolifération cancéreuse se faire dans quelques lubes isolés au milieu de tubes encore indemnes de lésions cancéreuses. Elle gagne plutôt en profondeur qu'en surface, et les couches sous-jacentes sontenvahies avant d'avoir fait de grands progrès dans la muqueuse elle-même. Les autres tubes sont enflammés, et les cellules présentent des altérations nécrobiotiques. = : hs.

La cancérisation s'y limite bords.