HISTOGENÈSE ET MODE D'EX

De l'avis de tous les histologistes, le aujourd'hui être considéré comme une.

due à la prolifération des cellules épill l'influence d'une cause qui, jusqu'ici,

D'après M. Lancereaux, l'épithélioma c:

CERN

ne

CANCER DE L'ESTOMAC. 585 même origine que le carcinome, Le premier nailrait de l'épilhélium cylindrique qui tapisse la surface de l'estomac, le goulot et le collet des glandes; le carcinome dériverait des cellules des culs-de-sac glandulaires. Celte théorie est aujourd'hui abandonnée et tout le monde s'accorde à admeltre que les épithéliomas cylindriques vrais et les carcinomes dérivent tous de l'épithélium cylindrique, tantôt de l'épithélium normal, au niveau de la surface du goulot et du collet des glandes, lantôt de l'épithélium cylindrique résultant de la transformation muqueuse des cellules des culs-de-sac glandulaires. Les cellules atypiques du careinome n'ont pas une origine différente de celles de l'épithélioma cylindrique, mais elles résultent d'une transformation de ces mêmes cellules.

On ne connait pas les premières modifications survenant dans les cellules glandulaires qui doivent se transformer en cellules cancéreuses. On sait que ces cellules prolifèrent, que leur noyau et leur protoplasma se colorent plus vivement. Les éléments se divisent el se multiplient par segmentation, Hauser a vu des figures de karyokinèse, Quand ces éléments se sont mullipliés, ils rompent la paroi des tubes et se disséminent dans le tissu cellulaire, ou y poussent des bourgeons sous forme de tubes. Ils envahissent d'abord la muqueuse, puis la sous-muqueuse. Après leur sortie des tubes glandulaires, les cellules conservent leur forme cylindrique, ou bien deviennent irrégulières avec un noyau qui se déforme, se segmente et s'hypertrophie. On ne sait encore la raison d'être de ces évolutions diflérentes de la cellule cancéreuse,

Le cancer de l'estomac s'étend de deux manières : 4° par transformalion des glandes voisines de celles qui ont été le port de départ de la tumeur; 2° par infiltration des parties voisines.

On est assez mal édifié sur la rapidité et l'intensité du processus cancéreux dans les glandes de la muqueuse gastrique, au voisinage de la lésion primitive. 11 semble, d'après la plupart des auteurs, qu'elle ne soit pas très intense, et qu'elle prenne une part assez peu impor tante au développement de la Lumeur. Ribbert et Bormann admettent même que le cancer s'étend exclusivement par infllration des parties voisines, et non par transformation néoplasique graduelle de parties adjacentes de la muqueuse.

En tout cas, la propagation du néoplasme par infiltration est beaucoup plus importante.

1. Envahissement des tuniques stomacales. — L'envahissement de la muqueuse se fait graduellement, maïs plus ou moil

3% Syndromes dus aux allérations de forme et de fonction dépendant des localisations diverses du tissu néoplasique;

4° Troubles dus à la propagation et à la généralisation du cancer aux organes voisins.

1° Symptômes généraux.

Ils nous occuperont tout d'abord, en raison de leur apparition précoce, de leur constance qui en font le plus souvent la pierre de touche du diagnostic. On peut dire, en effet, qu'un dyspeptique d'un certain âge qui maigrit, s'affaiblit et pâlit beaucoup, que les symptômes locaux dont il se plaint soient légers ou graves, est suspect d'avoir un cancer de l'estomac et doit être examiné et suivi de près à ce point de vue.

Amaigrissement. — L'altéralion rapide et progressive de l'état général est un des premiers et des plus inquiétants symptômes. Elle se traduit d'abord par un amaigrissement considérable. Parfois cet amaigrissement s'explique dans une certaine mesure par l'inanition relative qu'entraine l'insuffisance de l'alimentation, par les vomissements, par les douleurs, par l'existence d'une sténose pylorique mettant obstacle à l'hydratation de l'organisme. Mais il est probable qu'à ces causes, s'en ajouté une autre Lenant très probablement à l'action des toxines cancéreuses sur la nutrition générale. D'après Müller on trouverait dans les excreta des cancéreux une somme d'azote supérieure à la somme de l'azote des ingesta. Il semble donc que chez les cancéreux de l'estomac, les albuminoïdes de l'organisme se détruisent rapidement. L'amaigrissement porte d'abord sur le tissu adipeux, puis sur les masses musculaires. La peau devient sèche, ridée et perd son élasticité.

On dit en général que l'amaigrissement est progressif et sans rémission. Ceci n'est pas très exact. Nous avons vu dans plusieurs cas, sous l'influence d'un Lraitement médical ayant atténué les douleurs et les vomissements, où ayant vaincu l'anorexie, nous avons vu, disons-nous, des malades regagner plusieurs kilos (5 à 6 kilos et plus). Alb. Mathieu dit que l'on peut, à l'aide de Invements alimentaires et aqueux, élever le poids du corps de 4 à 5 kilos en lui rendant l'eau qui lui manque. D'autre part, après l'intervention chirurgicale, il est extrèmement fréquent de voir des malades amaigris et cachectiques reprendre rapidement 10, 15 et même 20 kilos. Malheureusement cet engraissement ne dure pas, et la néoplasie continuant à s'accroitre, l'amaigrissement et la cachexie reparaissent.

à 47000, tantôt cette modification fait défaut. L'augmentation porte surtout sur les polynueléaires. ©

La leucocytose digestive, c'est-à-dire l'augmentation des globules blanes qui se produit habituellement pendant la digestion, manquerait d'une façon constante dans le cancer, d'après Schneyer. Il semble que ce {rouble soit dû plus à l'atrophie de la muqueuse gastrique qu'au cancer.

On peut observer la coïncidence du enncer et de l'anémie pernicieuse progressive, comme l'a signalé Quineke, avec des lésions de sang tout à fait caractéristiques.

2 Symptômes locaux.

Troubles fonctionnels. — Anorexie. — Le principal est l'anorexie ; il est le plus constant et d'ordinaire le plus précoce. On le relève dans 85 p. 100 des cas, d'après Brinton.

Par son importance, par sa ténacité, par sa constance il joue véritablement dans le tableau morbide du eancer un rôle extrèmement important, Un dyspeptique d'un certain âge qui présente une anorexie très marquée et qui maigrit beaucoup doit toujours être suspecté d'un cancer de l'estomac.

Le dégoût peut être absolu et porter sur tous les aliments ; le plus souvent il est surtout marqué pour certains mets, les albuminoïdes et particulièrement la viande. Souvent aussi la répulsion est marquée pour les graisses. Cette anorexie est invincible: elle résiste à tous les artifices culinaires et à toutes les médications. Elle est due probablement à l'absence d'HCI d'une part dans le sue gastrique; quelquefois à la présence de fermentations gastro-intestinales, enfin el surlout à l'action des toxines cancéreuses agissant sur l'économie tout entière.

Malgré sa fréquence, l'anorexie n'est pas absolument constante. On l'a même vue remplacée par de la boulimie ([Hanot). Deux circonstances favorisent ces anomalies de la faim dans le cancer de l'estornac : d'une part le jeune âge des sujets (Mare Mathieu), d'autre part la production du cancer sur un ulcère cicatrisé.

Douleur. — Envisagée comme un symptôme propre du cancer de l'estomac, elle n’est jamais très RME Le map n'occupe pas les orifices, où ne gêne pas | s aliments, ne détermine pas de soullrances, des se d'un poids, d'une gêne épigasti

longé dans la cavité gastrique. Il est de couleur variable. Quand il est assez abondant et parait pur, il est souvent brunâtre ou même noir comme de l'encre, Lorsqu'il est en plus faible quantité, il est brun comme du marc de café ou gris comme de la cendre ; il est alors souvent mélangé plus ou moins intimement à du mucus et, dans la cuvetle où on l'examine, adhère au fond du vase sous forme d'un magma grisâtre, Enfin, quand le sang est en très petite quantité, il est méconnaissable et communique seulement aux ingesta auxquels il est mélangé une coloration légèrement rougeâtre:

Troubles intestinaux. — Au début de son évolution, le néoplasme n'a guère d'action sur les troubles intestinaux ; l'obstacle que l'anorexie apporte à l'alimentation favorise cependant la constipation. Ultérieurement, lorsque le néoplasme est ulcéré, il est au contraire habituel d'observer de la diarrhée plus ou moins abondante et tenace. Celle-ci reconnait plusieurs causes pathogéniques: d'abord les phénomènes de putréfaction causés par la présence de la sanie cancéreuse, en second lieu l'alcération eréant l'insuffisance du pylore et l'évaeuation hâtive de l'estomac, enfin parfois, mais exceptionnellement, l'existence d'une fistule gastro-colique établissant une communication directe entre l'estomac et le côlon.

Palpation de la tumeur. — Le cancer de l'estomac ne se révèle pas loujours à l'extérieur, et la recherche de la tuméfaetion au creux épigastrique reste bien souvent vaine,

Pour qu'elle soit facilement reconnue, il faut que la tumeur soit dans une partie découverte, ou qu'elle soit assez volumineuse pour faire une saillie notable et sortir des régions cachées où elle est tout d'abord inaccessible.

On sait que les néoplasmes siègent de préférence dans la région du pylore, de la petite courbure ou du cardia. Or ce sont précisément les parties cachées par le foie sur une étendue plus où moïns considérable. On comprend done que pour quela tumeur née dans ces régions soil accessible, il faut qu'elle ait acquis un volume assez considérable, On comprendra aussi pour les mêmes raisons que la tumeur sera en réalité d'un volume beaucoup plus considérable qu'on ne le sent à la palpation.

Même quand la tumeur est nettement perceptible, il est rare qu'elle soit sentie très nettement et que la main puisse en déterminer la forme et les contours. On obtient d'ordinaire, mème en se plaçant dans les conditions les plus favorables à l'examen, une sensation assez vague, assez floue. »

repousse en avant et en baat si la lumeur siège à la face antérieure, elle la fait disparaitre si elle siège au niveau de la petite courbure, elle la déplace en baut et à droite si elle siège au pylore. Quant à l'insufflation du gros intestin, elle repousse vers le haut lés tumeurs de l'estomac,

Lorsque la tumeur siège au niveau du gros intestin, l'insuffiation de l'estomac l'abaisse, l'insufflation de l'intestin l'abaïsse ou la laisse en place.

Les hypertrophies de la rate permettent de percevoir une tumeur parfois considérable, Celle-ci est facile à reconnaitre par son siège, par sa forme, par ce fait qu'elle se continue avec la matité splénique considérablement augmentée. 11 est rare que ces hypertrophies fassen! penser à une tumeur gastrique. Dans le cas de doute, l'examen du sang et l'examen du chimisme gastrique seront d'un grand secours.

3" Syndromes dus aux diverses localisations du néoplasme.

Le tableau symptomatique du cancer de l'estomac est d'aspect tout à fait variable, selon les diverses localisations de la néoplasie.

Nous allons étudier successivement ces différentes formes.

Sténoses cancéreuses du pylore, — Nous avons vu que, dans la majorité des cas, le cancer siège dans le voisinage du pylore. Ilen résulte une sténose plus ou moins serrée du pylore, donnant lieu à des signes physiques et à des troubles fonctionnels que nous avons étudiés très minutieusement dans un chapitre précédent. Rappelons-les sommairement :

On peut admettre deux formes, selon le degré d'intensité de la éténose,

La sténose est très serrée : elle est due la plupart du temps à un cancer rétractile, très voisin du pylore, encerelant ou au moins très slénosant, de sorte que l'orifice devient rapidément très étroit. L'estomae se dilate fortement sous l'influence de la rétention des aliments, mais quand il est vidé, il revient sur lui-même, ayant conservé sa contractililé et son élasticité, Le clapotage est facilement obtenu, Enfin, on voit très fréquemment des signes de contracture de la paroi (ondulations, tension intermittente, NAS RE de l'épigastre).

En ce qui concerne les signes fonctionnels, le syndrome caractéristique suivant.

gastriques sont presque nulles

Sourarsr. — Mal, de l'estomac,

CANCER DE L'ESTOMAC. 598 digestion indiquent un obstacle relatif au passage du pylore, Si cet obstacle augmente par les progrès de la tumeur, les phénomènes prennent plus d'intensité, deviennent inoins réguliers, sont de plus en plus rapprochés de l'ingestion alimentaire, enfin ils arrivent à prendre plus ou moins le type des stënoses serrées du pylore.

On comprend que, selon le volume de la néoplasie, et selon le degré d'obstruction du pylore, on rencontre entre la orme présténosante et la forme à sténose serrée des lypes hybrides dont la description est bien difficile à donner,

Un point important à noter, c'est la forme que prend l'estomac chez les malades ayant eu une longue phase présténosante qui a permis à la tumeur cancéreuse d'envahir les parois stomacales, le péritoine et de provoquer des adhérences étendues aux organes voisins.

Parfois ces adhérences sont assez considérables pour empêcher l'estomac de se dilater fortement et, même en cas de sténose très marquée avec stase alimentuire abondante, le viscère reste de dimensions moyennes.

Mais dans d’autres cas, la capacité du viscère augmente duns des proportions importantes. On le voit alors se dilater en largeur. La grande courbure ne dépasse pas ou dépasse peu l'ombilie, l'estomac s'étale dans les flancs, envahit l'hypocondre droit assez fortement pour arriver jusqu'au niveau de la onzième côle ; la limite. gauche de l'estomac est aussi très étendue, et la région de la grosse tubérosilé est notablement plus ectasiée que dans la grande dilatation par slénose serrée.

Quand on constalera cette dilatation en largeur, on pourra affirmer la présence d'adhérences extrémement marquées fixant l'estomac aux organes voisins.

Le clapotage reste très prononcé, mais les contractions péristalliques sont plus rares el, en lout cas, très peu marquées,

Cancer du cardia. — Lorsque le néoplasme siège dans la région du cardia, on observe les symplômes caractéristiques de la sténose æsophagienne, c'est-ä-dire de la dysphagie et des troubles de la déglutition.

Naturellement, la nettelé et la gravité des symptômes sont en raison \ directe de l'intensité de la coarctation, Comme jee gabcses de

a ds propo La néoplasie n'est p

ns. |

L'appétit et la soif sont ordinairement très prononcés, La faim peut être angoissante.

Elle s'explique par l'inanition dans laquelle setrouvent lesmalades et qui se manifeste encore par un amaigrissement progressif extrême ment rapide et une perte des forces très marquée,

La constipalion, la réduction des urines sont aussi des conséquences de l'absorption insuffisante de substances liquides et solides.

Signes physiques. — Sous l'influence de l'inactivilé et de l'inanilion, et peut-être d'un certain degré d'infiltration néoplasique, l'estomac se rétracte de plus en plus. Si on examine la région épigastrique, on voit à l'inspection qu'elle est alfaissée, ainsi d'ailleurs que lout le ventre qui est parfois creusé en bateau. Si on recherche la sonorité slomacale, on la trouve dés le début de la maladie très réduite dans toutes ses dimensions; à une époque plus avancée, on ne la trouve plus du tout, du moins à la région épigastrique.

Il est souvent impossible de sentir la lumeur, qui siège au-dessous des fausses côtes gauches; parfois cependant, en plongeant profondément les doigts, et en faisant inspirer profondément le malade, on peut sentir une induration d'ordinaire diffuse, parfois plus nette,

Enfin la certitude du rélrécissement du curdia est fournie par le cathétérisme de l'æsophage fait avec des olives, ou avec la sonde molle de caoutchouc. Il faut avoir soin de faire ce cathétérisme lentement et avec douceur, Un obstacle situé de 40 à 44 centimètres des arcades dentaires (selon la taille de l'individu) indique l'existence d'un rétrécissement au niveau du cardia. Dans beaucoup de cas, l'obstacle au passage des sondes est absolu, mais parfois, après un petit ressaut, la sonde parvient à pénétrer dans l'estomac. Dans ces cas, l'obstacle au passage de la sonde est dû à un spasme. Il faul se méfier de ces spasmes accompagnant le début du cancer de l'æsophage et qui trop souvent sont pris pour des troubles d'origine purement fonctionnelle : il faut savoir quele spasme idiopathique de l'æsophage est extrêmement rare el que presque toujours la contracture marquée de ce conduit est symptomatique.

L'examen clinique de l'æsophage pourra être complété par l'examen radioscopique qui montrera la difficulté de la déglutition : un cachet de bismuth, au lieu de glisser rapidement à travers l'æsophage, et de franchir sans obstacle le cardia pour venir se déposer au fond de l'estomac, sera arrêté au niveau du cardia et restera au niveau de cet orifice plus où moins longtemps, selon le degré de coarctation, il sera obligé de se fragmenter pour pénétrer dans le viscère.

contradiction avec l'idée de rétrécissement) représentés par : a) lu facilité de la pénétration de la sonde; 4) la faible capacité stomacale ne permettant l'introduelion que d'une quantilé minime de liquide; « l'absence de la sonorité stomacale au éreux épigastrique ; d) parfois la perception d'une tumeur plus ou moins considérable, lisse, peu sensible, située en haut de l’épigastre, dans l'angle costo-sternal gauche; 3 phénomènes généraux graves avec amaïigrissement el cachexie très marqués.

Cancer du corps de l'estomac. — Lorsque le néoplasme siège loin des orifices et ne lesintéresse pas, il provoque peu de symptômes locaux et ne peut être soupçonné que par l'existence de phénomènes généraux qui d'ailleurs peuvent ne se montrer que très tardivement.

Cancer latent. — L'absence absolue de lout symptôme local est chose rare. Cependant il en existe des cas authentiques (6 cas dans la thèse de Chesnel). Nous en avons observé deux cas personnellement, où cependant l'anémie, l'amaigrissement nous avaient inspiré quelques soupçons.

Cancer avec troubles dyspeptiques légers, — On observe des phénomènes dyspeptiques plus où moins intenses qu'on considère comme tenant soit à une dyspepsie tenace, soit à un catarrhe gastique prononcé.

Un homme d'un certain âge se plaint de perte d'appétit; il a des digestions lentes, des pesanteurs, des nausées, desrégurgitationsacides ou nidoreuses, des éructations. Au bout d'un certain temps, ces phénomènes pénibles s'exagèrent et il survient dés vomissements plus où moins abondants et tenuces. En même lemps l'intestin fonetionne mal, avec des alternalives de diarrhée et de constipalion, Si l'analyse du suc gastrique est pratiquée, lasonde évacue beaucoup de mucus el l'analyse démontre lapauvreté oula nuHité du sue gastrique. Enfin les phénomènes généraux, l'amaigrissement, la perte des forces sont assez accentués. Chez un tel malade, l'hésitation est grande entre une dyspepsie nerveuse grave, un caturrhe gastrique accentué étun cancer, En général, celui-ci se caractérise par un état général plus grave et une cachexie plus rapide. Muis on voit des Uyspepsies sans néoplasie améner aussi rapidement une dépression générale de l'organisme. Le diagnostic reste longtemps en suspens jusqu'à ce qu'un symplôme caractéristique, une hémulémèse, où la présence d'une tumeur vienne éclairer le médecin, ss

La marche du cancer du corps de | amélioration possible. On ne,

. de l'organe, des pesanteurs et une gêne dans l'hypocondre droit. La présence de noyaux superficiels, sous-capsulaires détermine des pèrihépatites plus ou moins importantes, amenant des douleurs provoquées ou spontanées, plus rarement de l'ascite. L'envahissement des voies biliaires, ou la présence d'un gros ganglion au niveau du bile du foie peuvent déterminer de l'ictève chronique avec toutes ses conséquences. +

Lorsque le foie est atteint, la marche du cancer gastrique se précipite et hâte beaucoup la mort.

L'envahissement du foie se fait d'ordinaire lorsque la tumeur gastrique a pris un certain développement. Mais il arrive parfois que cet envahissement est précoce, el que les symptômes hépatiques absorbent l'attention el la détournent de l'estomac qui parait peu au pas atteint. On croit alors avoir affaire à un cancer primitif du foie. 1 est vrai que l'erreur est, au point de vue élinique, de bien faible impor tance, la gravité du cancer du foie primant celle du cancer de l'estomac.

Péritonite cancéreuse. — L'envahissement du péritoine est très fréquemment observé. T1 se fait plus où moins tardivement selon les cas, et coïncide avec des phénomènes gastriques plus ou moins graves,

Parfois même ceux-ci peuvent tout à fait manquer, et le cancer secondaire du péritoine peut être pris pour un cancer primitif du périloine, une périlonile tubereuleuse ou une tumeur de l'épiploon de toute autre origine (kyste hydatique par exemple). Bard, Goullioud, Garret pensent que beaucoup de ces cas ne sont pas des épithéliomas de l'estomac, mais qu'il s'agit de cancers sous-muqueux nés dans la tunique musculaire de l'estomac : Bard les désigne sous le nom de CANCERS MUSGULAIRES DE LA FACE EXTERNE DE L'ESTOMAG.

Quoi qu'il en soit, que la généralisation du cançer de l'estomac au péritoine soit précoce ou tardive, elle peut ravélir deux formes.

Dans la première, l'envahissement du péritoine détermine un épanchement ascitique plus où moïns considérable qui souvent masque les nodositéscancéreuses. Pour les percevoir, il faut évacuer le liquide. Celui-ei est séreux, louche ou hémorragique.

Après évacualion, on pèrçoit plus facilement les tumeurs carcinomaleuses, soit sous forme de noyaux dissémi:

forme d'une tumeur médiane, î l'épiploon cancéreux,

Quand la péritonite est,

, qui ont été ont é

que l'infection tubereuleuse est fréquente dans la dernière période du cancer de l'estomac.

Troisier et son élève Belin attribuent à l’adénopathie cancéreuse sus-claviculaire des caractères un peu artificiels, Un petit nombre seulement de ganglions de la région sus-claviculaire seraient tuméfiés, etl'hypertrophie serait prédominante sur Pan d'eux, de sorte qu'à la palpation on n'en senlirait souvent qu'un seul, Maïs il est très fréquent de sentir tout le groupe des ganglions uniformément tuméfé, sans prédominance spéciale de l’un d’entre eux.

Enlin, les ganglions cancéreux donneraient une sensation de dureté tout à fait spéciale. Nous n'avons pas pour notre part constaté de différence entre la consistance des ganglions histologiquement cancéreux et des ganglions histologiquement tuberculeux.

En résumé, nous pensons, en nous plaçant au point de vue elinique qui nous intéresse ici, qu'on doit considérer l’adénopalhie sus-claviculaire comme un signe inconstant et sans grande valeur au point de vue du diagnostic et du pronostie : en effet, d'une part le ganglion manque très souvent ; d'autre part, sa structure histologique n'est pas toujours la même, et par conséquent son hypertrophie n'a pas une signification déterminée.

Ce que nous venons de dire pour l'adénopathie sus-claviculaire s'applique encore plus rigoureusement peut-être aux adénopathies axillaires el inguinales, qui, pour notre part, n'affectent aucune relation avee le cancer de l'estomac.

5° Analyse du suc gastrique.

L'analyse du suc gastrique dans le cancer de l'estomac a pour le diagnostic une imporlance de premier ordre, Aussi devons-nous consucrer à son étude un paragraphe important.

IL est d'usage d'écrire que le cancer de l'estomac s'accompagne d'hypochlorhydrie, D'une façon générale, cetle proposilion est exacte, mais elle est tout à fait insuffisante et la question est en réalité très complexe.

Tout d'abord nous rappellerons que l'analyse des liquides rendus par vomissement ne signifie absolument rien : il se mélange en effet aux matières venues de l'estomac des mucosités et de ln salive qui faussent tous les résultats obtenus.

11 faut opérer sur des liquides extraits du viscère par ln sonde, soit à jeun, soit après un repas d'épreuve. Les résultats obtenus dans les deux cas sont loin d'être toujours concordants.

CANGER DE L'ESTOMAC. 005

4 p. 1000, en raison du grand développement des acides de fermentation.

Le chlore Lotal est élevé ainsi que le chlore fixe. La chlorhydrié est faible. a

Les peplones sont en quantité assez abondante. La glucose est assez abondante, et on constate que l'amidon est complètement transformé en dextrine,

Tels sont les résultats typiques, mais on note assez souvent dans les liquides de stase chez les cancéreux certaines anomalies.

Nous venons de dire que les réactions colorées enractéristiques de l'acide ehlorhydrique libre révélaient une petite quantité de celui-ci. Mais, dans certains cas, la présence d'acide chlorhydrique est plus marquée, son taux peut atteindre les chiffres normaux et peut même les dépasser. On constate alors les réactions colorantes intenses de l'acide chlorhydrique, l'absence de la réaction lactique, un chiffre d'acidit” moyen ne dépassant guère 3 p. 1000, enfin une chlorhydrie assez élevée : bref, on est en présence des caractères chimiques des liquides ehlorhydriques.

Pourquoi ces différences dans des cas en apparence identiques au point de vue elinique? Nous croyons en fournir une explication satisfaisante.

La présence de liquides aehlorhydriques, à acidité organique élevée, se rencontre lorsque le cancer est assez développé, qu'il existe une infiltration étendue de ses parois, et que la tunique muqueuse de l'estomac a subi la dégénérescence muqueuse que nous avons vue être la règle dans le cancer de l'estomac.

Si le néoplasme est plus localisé, et la muqueuse moins altérée, les glandes peptiques ne sont pas entièrement détruites, elles continuent à sécréter faiblement, sous l'influence de l'irrilation prolongée qu'elles subissent par suile de la stase alimentaire : l'acide ehlorhydrique est mélangé dans les liquides de rétention en proportion plus ou moins élevée.

Eofin, lorsqu'il existe une forte proportion d'acide chlorhydrique, il est probable que l’on a affaire à un cancer grellé sur une cicatrice d'ulcère. On sait la fréquence de cette transformation, et la rapidité avec laquelle évolue ce type morbide; on s'explique, ainsi qu'une tumeur importante puisse coïncider avec une conservation dé la sécrétion chlorhydrique. 11 ne faut pas oublier, d'autre part, que l'ulcère chronique de l'estomac s'accompagne d'une hypertrophie

glnndulaire accentuée (gastrite paronchymateuse hyperpeptique);que

hypochlorhydriques, et dans beaucoup de cas anachlorhydriques. Il est inutile d'insister sur ce point, qui est aujourd'hui hors de contestation.

-6° Examen des urines.

Quelques auteurs ont admis que l'examen des urines peut faciliter le diagnostic du eancer de l'estomac.

La quantité de l'urine émise par les malades est en général faible.

Cette oligurie est due à différentes causes, à l'insuffisance de l'alimentation et des boissons qu'entraine l'anorexie, à la stase gastrique qui ne permet pas à l'eau ingérée d'être absorbée par l'intestin (l'absorption par les parois stomacales est extrémement faible), aux vomissements. Selon que ces causes interviendront d'une façon plus ou moins intense ou active, la quantité d'urine tombera à un taux plus où moins bas, Chez les cancéreux qui se nourrissent et dont le transit alimentaire se fait bien, ou encore après qu'ils ont subi une intervention chirurgicale ayant permis à la digestion intestinale de se faire, la quantité d'urine est parfaitement normale.

La couleur des urines est en rapport avec sa quantité.

En 1883, Rommelaere (de Bruxelles) attira l'attention sur la diminution de l'urée, qui, chez les cancéreux, descendrait de 12 grammes par jour.

I attribue aux toxines cancéreuses une action sur Ja nutrition qui serait la cause de la diminution de l'urée.

En réalité, il n'en est rien: les urines des cancéreux renferment souvent des quantités assez élevées d'urée. Et celles-ci sont très exactement proportionnelles aux quantités d'azote ingérées, ainsi que l'ont montré, dés 1890, Hartmann et Gundelach: Quand celles-ci sont abondantes, l'azote urinaire est aussi en grande quantité. L'action propre de la néoplasie ne peut expliquer l'hypoazoturie. Au contraire, d'après von Noorden et Muller, il y aurait plutôt une hyperazoturie relative par destruction des tissus.

Ce que nous venons de dire de l'urée est applicable aux phosphates et aux chlorures dont la teneur dans l'urine est en rapport direct vec l'alimentation et les phénomènes dyspeptiques (notamment les vomissements) qui peuvent mettre obstacle à l'absorption et à la nutrition.

Pour Bouveret, le rapport des chlorures à l'urée qui, à l'état normal, est de 2,3, s'abaisse chez les cuncéreux | dessous. Mathieu el Hallopeau n'ont pas.

souffre en définitive de nombreuses exi û

peut durer très longtemps. On observe même des cas de guérison définitive. Mais dans les circonstances où la plupart des interventions chirurgicales sont praliquées, l'opération est purement palliative : la survie moyenne est d'environ six mois à un an.

On a l'habitude d'assigner au cancer de l'estomac une durée moyenne de douze à quatorze mois. Il est fort difficile de connaître le début du cancer, et il se peut qu'avant de se révéler par des symptômes eliniquement appréciables,la néoplasie s'accroisse silencieusement pendant un certain temps.

La marche de la maladie se précipite chez les jeunes sujets, de même qu'elle est plus lente chez les sujets très dgés.

On a cité des cas de durée très courte où la maladie se terminait en trois ou quatre mois.

La mort survient de façon différente selon les cas.

Dans les cas les plus simples, les malades dépérissent graduellement par suite de l'inanition résultant de l'anorexie, de l'intolérance gastrique, de la sténose du pylore, ou bien par suite du lent empoisonnement de l'organisme par les toxines cancéreuses,

Diverses conditions hâtent la terminaison fatale : telles sont la généralisation de la néoplasie au foie el aux aulres organes voisins, les complications infectieuses, les hémorragies répétées. Les tumeurs siégeant aux orifices sont plus rapidement cacheclisantes que les tumeurs des faces et des courbures.

La mort survient par affaiblissement progressif, lantôt lentement, sans secousses, tantôt au milieu d'incidents nigus : vomissements, hémorragies, perforation péritonéale. Parfois aussi, dans les derniers jours du cancer de l'estomue, on observe deux complications qui sont d'ailleurs assez rares, la tétanie et le coma dyspeptique. Ces deux syndromes morbides spéciaux aux sténoses pyloriques ont été étudiés en même temps qu’elles, et nous prions nos lecteurs dé s'y reporter.

TRAITEMENT

Le traitement peut être médical ou chirurgical (1). Le traitement médical est purement palliatif. Le seul but du praticien est d'assurer l'alimentation, d'améliorer la digestion et de maintenir la nutrition générale. Les médicalions prétendues spécifiques n'ont pas résisté

(1) Pour le traitement chirurgical, voy. page 070, Sourauir. — Mal. de l'estômae. 39

Médications palliatives. Régime alimentaire. — Il faut donner aux cancéreux des aliments de très facile digestion, car l'état de la motricité et du ehimisme ne permet aucune digestion stomacale.

Le lait pur où aromatisé est le meilleur aliment à prescrire, s'il est bien supporté ; en cas d'intolérance, il y aura lieu d'essayer la médication képhirique; malheureusement, elle est rarement tolérée,

Les aliments, quels qu'ils soient, devront être donnés sous forme liquide ou réduite, Le bouillon, les jus de viande, les peptones, Les albumoses (somatose), les albumoses végétales, le plasmon, qui représente lacaséine dulait, peuvent, dans quelques cas, rendre des services.

La viande devra être hachée ou pulpée, les œufs seront toujours peu euits et battus, les légumes en purée ou en hachis.

Bref, la principale indication est de faciliter el de raccourcir autant que possible le travail de la digestion stomacale.

Naturellement, il faut bannir de l'alimentation tous les condiments, les mets excitants et fermentés qui, en irrilant le cancer, peuvent augmenter les douleurs, les nausées et les vomissements.

Médication apéritive. — L'anorexie est un des principaux symptômes du cancer, elle apparait dès le début : c'est un des principaux symptômes dontse plaignent les malades, Malhoureusement, il estbien difficile de ramener l'appétit. On pourra cependant prescrire les amers, la téinture de noix vomique, les préparations de condurango, ele. ; le persulfate de soude et le métavanadate de soude nous ont paru donner de moins mauvais résultats. Alb, Robin a préconisé le chlorure d'ammonium,

Médication digestive. — Pour faciliter la digestion, il y à quelquefois avantage à prescrire la médication acide (acides ehlorhydriqué, lactique, phosphorique), soit sous forme de gouttes, soil sous forme de solution ou de limonade, qu'on prescrit pendant les repas ou après les repas,

Aux acides on peut associer les ferments digeslifs, pepsine ou papaïne. Les sucs gastriques naturels de chien ou de porc (gastérine de Frémont, ou dyspeptine de Hepp), rationnellement indiqués, ne paraissent pas donner des résultats bien encourageants.

Médication antifermentescible, — Il faut lutter souvent contre les fermentations résultant de la stase gastrique et de l'hypochlorhydrie. Nous préférons les salicylates et particulièrement le bétol que nous associons à la résorcine et au charbon végétal. Alb, Robin préfère le fluorure d'ammonium, le soufre iodé et l'érythrol.