INDICATIONS OPÉRATOIRES EN DEHORS DU CANCER

Il. — INDICATIONS OPÉRATOIRES EN DEHORS DU CANCER.

La formule, plusieurs fois écrite, que toute dyspepsie rebelle indique l'intervention chirurgicale, nous semble devoir étre rejetée. Elle expose à opérer les malades atteints de dyspepsie nerveuse, qui, bien loin de bénéficier de l'intervention, voient leur état s'aggraver à la suite de celle-ci.

L'intervention est contre-indiquée dans la dyspepsie nerveuse : il ne s'ensuit pas qu'elle l'est dans toutes les dyspepsies chez des névropathes, les maladies d'estomac étant souvent le point de départ de troubles nerveux. Avant de prendre une décision, il est nécessaire d'examiner attentivement le malade, de manière à faire dans les symptèmes la part de ce qui revient à la lésion et de ce qui dépend du système nerveux. Dans les cas douteux, on peut, en présence d'un insuccès absolu de la médication interne suffisamment prolongée, recourir à la cæliotomie exploratrice. Mikuliez a ainsi obtenu des succès, sans avoir pu déterminer ce qui revenait à la cæliotomie et ce qui appartenait à la suggestion.

‘indication opératoire la plus habituelle, en dehors du cancer, est celle qui provient de l'existence d'un udcère de l'estomac. Celui-ci guéri le plus souvent par un traitement médical et il n'y a pas lieu de: proposer d'emblée une intervention. Mais si une thérapeutique interne bien dirigée guérit le plus grand nombre des uleères non compliqués, elle échoue le plus souvent dans les ulcères compliqués.

Nous ne parlons pas de leur perforation aiguë avec péritonite généralisée, ni de leur perforation lente avec formation d'un abcès sous-phrénique. Ce sont là des cas spéciaux pour lesquels il n'y a pas de discussion possible. Nous ne chercherons iei qu'à préciser les indications de l'intervention opératoire dans les affections stomacales regardées autrefois comme étant du ressort du médecin.

L'indication opératoire la plus fréquente est celle qui dérive de l'existence d'une sténose pylorique, que celle-ci soit consécutive à un uleère, eomme c'est le cas le plus fréquent, ou qu'elle résulte d'une brülure du pylore. L'intervention doit être hâtive, exécutée dès que le diagnostic est posé. Nous n'admettons pas la distinction, établie par quelques médecins, entre les slénoses serrées et les sténoses moyennes à marche lente. Certes, dans ces dernières, par un régime approprié, un traitement médical bien dirigé, on arrive quelquefois. à faire cesser le spasme qui complique le rétrécissement et à améliorer.

INDICATIONS OPÉRATOIRES EN DEHORS DU CANCER. 67. où la gastroplastie, ne sont indiquées que dans les cas où la poche k cardiaque est très petite et le pylore sain.

Les adhérences périgastriques, qui consliluent une complication importante des uleères de l'estomac, sont aussi une indication au traitement chirurgical, qu'il s'agisse d'adhérences lâches traduisant uniquement leur présence par des douleurs gastralgiques persistant pendant toute la durée de l'évacuation stomacale, où d'adhérences étendues aboutissant à la formation d'une véritable tumeur. Le traitement médical est impuissant en pareil cas, et la chirurgie seule peut être de quelque secours pour le malade, S'il s'agit d'adhérences localisées, la simple section ou, au besoin, la résection des adhérences suffit pour amener la guérison. Lorsqu'au contraire les adhérences sont plus étendues, elles peuvent se reproduire ; aussi Mayo Robson conseille-t-il, en pareil cas, d'interposer l'épiploon entre la paroi abdominale, ou le foie, et 1 , de manière que, si des adhérences se reforment, elles se fassent entre le pylore et une partie mobile, comme l'épiploon, au lieu de se refaire entre l'estomac et une surface fixe. Lorsque enfin la périgastrite a constitué une véritable lumeur, le traitement devient beaucoup plus difficile et l'on peut étre amené à faire la résection de l'uleère avec une partie de la paroi infiltrée. La gastro-entérostomie, que nous avons pratiquée dans plusieurs eus d'adhérences étendues, nous a donné des résuliats éloignés excellents, bien que, pendant une période assez longue, il ait persisté de la stase gastrique.

Les gastrorragies, enfin, constituent une dernière complication de l'ulcère, dont la thérapeutique a provoqué de nombreuses discussions. 11 faut, croyons-nous, établir une distinction entre les cas.

Ceux qui donnent lieu à de petites hémorragies répétées, déterminant un état d'anémie chronique, doivent sans discussion être traités chirurgicalement.

Au contraire, dans la grande hématémèse l'hésitation est permise, qu'il s'agisse d'un vieil ulcère ayant érodé une des grosses artères de l'estomac, ou d'une de ces hémorragies formidables liées à l'existence d'ulcérations superficielles de la muqueuse (érosion hémorragique, exulceratio simplex).

Théoriquement, en présence d'une hémorragie, il se ait qu'une chose à faire: lier le point qui saigne. l'intervention ne donne pas ce qu'on aurait pu en La mortalité opératoire est énorme, 63 p. 100. pratique, on se heurte à des difficultés consid

nn.