EXAGÉRATION DE LA FAIM. — BOULIMIE ET POLYPHAGIE

vent rebelle au traitement. Sa raison d'être ost inconnue. On la considère comme une névrose de la sensibilité spéciale de l’estomac. En tout cas, elle n'est sous l'influence ni de troubles moteurs, ni de troubles sécrétoires. En 1898, nous avons éludié très minutieusement les fonetions gastriques d’un malade atteint de boulimie anxieuse, Nous avons pu constaler que la digestion se faisait dans les conditions normales. La sensation de faim se renouvelait angoissante, impérieuse, mème quand l'estomac contenait encore des aliments en quantité appréciable. Ce n'est donc pas, comme on serait fenté de le croire, l'évacualion trop rapide de l'estomac qui serait la cause de la boulimie.

Polyphagie. — La polyphagie, qui d'ordinaire est associée à la boulimie, peut devenir plus importante qu'elle. Dans quelques cas, elle constitue une simple curiosité. Certains individus en apparence normaux ont une capacité digestive extraordinaire, Ils peuvent manger et boire une énorme quantité d'aliments, mais ce n’est pas pour eux une nécessilé et ils sont susceptibles à la rigueur de se rationner sans souffrir.

Au contraire, la polyphagie pathologique, qui se rencontre chez les hystériques, les neurasthéniques et surtout les aliénés, est impérieuse. Les malades sont obligés de maoger beaucoup; ils ne sont jamais rassasiés, ils consomment une énorme quantité d'aliments, Chez certains aliénés, la faim et la soif sont même tellement vives qu'ilsmangent où boivent tout ce qui leur tombe sous la main, méme leurs déjections.… Quoi qu'il en soit, les aliments ingérés en trop grande quantité ne sont pas assimilés; ils subissent dans les voies digestives des fermentations anormales, d'où production de diarrhée, de vomissements, de fétidité de l'haleine, d'amaigrissement.

TRAITEMENT

L'exagération plus ou moins douloureuse de la sensation de faim ne comporte pas de médication spéciale, Les médecins qui la considèrent comme une hyperesthésie des nerfs de l'estomac conseillent de la calmer par des médicaments nervins, l'opium et ses dérivés, la cocaïne, les bromures, la valériane qui peuvent en effet donner quelques succès.

Boulimie d'origine organique. — Dans les cas où la faim, véritablement exagérée, reconnait une causé d'origine organique, il faut, quand cela est possible, s'eflorcer de lraiter celle-ci par des moyens appropriés. C'est ainsi que l'helminthiasis doit être traité par

SÉMIOLOGIE Nature des douleurs.

Les douleurs gastriques sont parlois trop vagues pour pouvoir être décriles. Les malades se plaignent d'un malaise indéfnissable dont ils ne peuvent peindre un tableau précis. Maïs souvent au contraire ils décrivent leurs douleurs d'une façon nelte, quelquefois mème avec un grand luxe de détails. Ces sensations gastralgiques sont très variées. Tantôt elles consistent dans une sensation de plénitude, de tension douloureuse, de pesanteur épigastrique, et tantôt dans une sensation d'oppression. Les dyspeptiques se sentent souvent comprimés, ballonnés, et beaucoup délacent leurs vêtements pour digérer plus librement. Certains gastropathes éprouvent comme des crampes, une torsion de leur estomac, une sorte d'écrasement ou de eompression par un étau, où encore une sensation de vrille qu'on leur enfoncerait au creux épigastrique. Enfin d’autres encore se plaignent d'une brôlure, d'une plaie à vif, d'un arrachement, d'une coupure, d'une douleur transfixive comme si un instrument tranchant les traversait de part en part.

Ces différentes sensations ne sont pas exclusives les unes des autres : elles peuvent être ressenties simultanément, successivement ou alternativement par un même malade. À cet égard on peut observer les aspects cliniques les plus variables.

Ces différentes variétés des douleurs dyspepliques ne relèvent pas d'un mécanisme univoque: il est intéressant d'en étudier les diverses æonditions pathogéniques.

Pathogénie des douleurs.

a. Atonie de l'estomac. — Souventil faut incriminer la distension plus ou moins forte des parois gastriques par les ingesla. Celle-ci répond d’une part à une tension gazeuse exagérée (ingestion de boissons gazeuses, de substances alcalines, fermentations gastriques, aérophagie) et à une surcharge alimentaire trop grande (repas trop abondants ou ingérés trop rapidement, accumulation des aliments par suite de stase gastrique), d'autre part, à un relâchement des parois gastriques, qui, ayant perdu leur contractilité ætleur tonicité (gastroplégie), se laissent distendre sans résistance

luttañt l'un contre l'autre au moment de | dans l'intestin. La HORS ne

entre souvent en jeu, étant due soit àune ou des plexus dont ils dépendent, soit à une! queuse où ils se distribuent, irri

de la nervosité générale, sur l'importance de revenir, autant et peut-être plus que sous celle dé est nécessaire, en effet, de rappeler la tolérance chez benucoup d'individus non névropathes atl gastrites plus où moins nettement définies, n matoires importantes, d'érosions ou d'ulcérations, rond ou de eancer dont la situation non orificielle : transit alimentaire. Par contre, certains malades attei simplement de troubles fonctionnels, de catarrhe super des douleurs intolérables en raison de la sensibites e système nerveux.

bp. Compression des organes voisins. — Il ést tomae éprouve de bien grandes souffrances du fait de

DOULEURS. dé 158

des organes voisins: de fortes hypertrophies du foie et de la rate, des épanchements pleuraux et péritonéaux considérables refoulant mème assez fortement le viscère, ne délerminent que bien rarement des troubles gaslralgiques, en raison de la grande mobilité de l'estomac, Seule la compression du pylore, en déterminant un obstacle au passage des aliments, peut provoquer des contractions douloureuses dont Je mécanisme est le même que pour les sténoses du pylore.

£. Irritation des nerfs se rendant à l'estomac. — L'hyperesthésie de l'estomac peut être encore due aux irrilations des filets des nerfs splanchniques par différentes causes : par les tiraillements dus aux déplacements dés organes abdominaux, soit de l'estomac laiméme (gastroptose), soit des organes voisins (foie, reins, intestin), par les maladies des différents viscères et surtout des viscères abdomifaux. 8

r. Périgastrites. — Enfin il faut appeler l'attention sur les douleurs provoquées par l'existence de péritoniles préslomacales, soit en raison des poussées inflammatoires qui s'y produisent fréquemment, soit en raison de la gêne qu'elles provoquent dans le fonctionnement de l'estomac en l'attachant aux organes voisins (adhérences périgastriques).

6. Excès de la sécrétion du suc gastrique, — Elle est aussi souvent incriminée pour expliquer la douleur. Un sue hyperacide corroderait la muqueuse et provoquerait ainsi une vive irritalion des nerfs de l'estomac. Cette théorie, presque universellement admise et qui parait si rationnelle, ne nous semble pas cependant devoir être acceplée sans discussion.

La raison principale qu'invoquent ses partisans est l’action nettement sédative du bicarbonate de soude et des sels alcalins sur les douleurs des hyperchlorhydriques. Celle action n'est pas douteuse ; mais nous croyons que pour l'expliquer il ne faut pas invoquer seulement la saturation du sue gastrique. Une série de faits vient en effet à l'encontre de cette hypothèse simpliste :

1° Tout d'abord, quand on traile des malades hyperchlorhydriques par les alealins et qu'on examine comparalivement leur suc gastrique avant el après le traitement qui les a améliorés ou tout à fait soulagés, on constate que le chimisme gastrique est resté à peu de chose

près le même.

2° La quantité d'alcalins nécessaires pour soulager les douleurs des hyperchlorhydriques est souvent minime et tout à fait insuffisante pour saturer le suc gastrique sécrété. Nous avons, pour notre part,

jus

parfois extrêmement faible. Le bicarbonate analgésique même chez les hypocl y

‘autres médicaments n'ayant aueu l'acidité gastrique soulagent beaucoup les ù

- Nous savons fort bien que le sous-nitrate de haute dose calme à merveille les douleurs de affection dans laquelle l'hyperchlorhydrie est Ja règ on a aussi signalé l'huile d'olive comme calmant hypersécréteurs. Elle n'est pas alcaline : il est qu'elle inhibe la sécrétion gastrique, mais cette action n! diate et pourtant le soulagement est instantanément ob pouvons enfin rappeler l'action très heureuse du nit donné à faible dose et qui, dans certains cas rebelles! alcalin, amène un très re: quable soulagement.

6" Tous les médecins spécialisés en pathologie gastriqu la fréquence des hyperchlorhydries latentes qui ne do ou point de troubles gastriques.

7 Enfin, on. sait que les hyperchlorhydriques avec u

région pylorique sont, dans la très grande majorité des cas, extrêmes ment soulagés par la gastro-entérostomie. Tout particulièrement les douleurs, si tenaces avant l'opération, disparaissent comme par enchantement, Eh bien, si l'on fait l'analyse comparative du sue gastrique de ces malades avant et après l'opération, on trouve, non pas toujours, mais très souvent, un chimisme gastrique sensiblement équivalent.

Voilà donc une série d'arguments qui ne sont pas précisément en faveur de la Lhéorie qui considère un suc gastrique hyperacidecomme capable de provoquer directement, à la manière d'un caustique, des douleurs d'estomue. Il semble plus conforme aux faits d'admettre que l'hypercblorhydrie agit indirectement et à la longue, en amenant des troubles vaso-moleurs congestifs de la muqueuse et en provoquant de cette façon l'hyperesthésie de l'estomac et la contracture réflexe du pylore.

#. État névropathique. — L'élément dominateur, la raison Principale du symptôme douleur, c'est l'état névropathique général. C'est à cette notion capitale que nous amène l'observation clinique. L'état nerveux et tout particulièrement l'état psychopathique du sujet est le facteur prineipal qu'il faut invoquer pour expliquer les oseillations des douleurs qu'il ressent.

Il n'est pas douteux que c’est surtout à améliorer l'état névropathique des dyspeptiques que devra s'appliquer le thérapeute pour soulager les souffrances de l'estomac, et le traitement local n'aura, dans beaucoup de cas, d'effets que s'il est aïdé par un traitement général, Nous reviendrons souvent sur cette notion à laquelle nous consacrerons une importante discussion en traitant de la dyspepsie.

Nous avons intentionnellement donné quelque développement à cet exposé pathogénique, en raison des conséquences pratiques qu'on peut en tirer, Faisons observer, cependant, qu'aucune d'elles ne semble provoquer un type particulier de douleur : la modalité de celle-ci ne peut done donner aueune indication sur la cause qui l'a provoquée.

Intensité des douleurs.

L'intensité des douleurs varie dans des limites très étendues, non seulement d'un sujet à l'autre, mais encore chez un même sujet d'un jour à l'autre, toutes choses restant égales d'ailleurs. Elle est au moins autant en rapport avec l'excitation générale dusystème nerveux des dyspeptiques qu'avec l'intensité des troubles locaux de l'estomac.

cœliaque ou de DS AAA et, sauf la nature et l'intensité, elles ont

esdistinguer des névralgies a organes. La gastralgie irradie Do 0 antérieure de la poitrine, soit

remontant jusqu'au cou), tantôt remontant à la x (asthme cardiaque, fausse angine de poitrine, n il tantôt enfin, génant la respiration en causant une moins vive par compression du thorax ou une : aussi intense que pendant un accès d'asthme vrai. La douleur gastralgique irradie encore souvent 4 un point situé à peu près sur le même plan horizon épigastrique, le plus fréquemment au niveau de la do dorsale. Cette double douleur dorsale et épigastrique par Cruveilhier sous le nom de douleur en broche, cétauteur la considérait comme spéciale à l'ulcère rond, modernes nous ont appris qu'elle était commune à un de gastropathies et due surtout à l'hyperesthésie du plé associée ou non à une lésion organique. Parfois cette do

un peu plus haut vers le rachis entre les deux épaules, et parfois un peu plus bas vers la région lombaire.

Il est intéressant de noter que la gastralgie se propage rarement du côté droit du thorax et, exceptionnellement aussi, vers les parties inférieures de l'abdomen.

En plus des propagations douloureuses on observe souvent, comme conséquence de l'hyperesthésie gastrique, des syndromes morbides plus ou moins complexes el extrêmement curieux. Le plus connu est le vertigo a stomacho Lxso, bien décrit par Trousseau ; mais on en observe bien d'autres variétés que nous aurons à signaler en étudiant les différentes modalités de la dyspepsie nerveuse.

Pour terminer ce qui a trait aux irradiations de la gastralgie, sigoalons, ce qui semble paradoxal, que parfois celle-ci n'est pas ressentie au creux Gpigastrique, mais ne se manifeste qu'en un point plus ou moins éloigné dans le dos, dans le thorax ou dans l'abdomen. Ces faits, assez rares d'ailleurs, ne peuvent être dépistés que par un examen minutieux des malades et donnent souvent lieu à des erreurs de diagnostic.

Tout ce que nous venons de dire sur les localisations et les irradiations des douleurs d'origine gastrique permet, dans une certaine mesure, de distinguer celles-ci des douleurs dues à la souffrance d'autres organes. Les douleurs de la lithiase hépatique sont fort souvent confondues avec la gastralgie : d'ordinaire leur siège est sous les fausses côtes droites ; elles irradient dans la partie droite du thorax en remontant vers l'omoplate et l'épaule du même côté, ce qui est absolument exceptionnel pour les douleurs gastralgiques ; parfois on observe un point rachidien, mais ilest toujours distant des vertèbres dorsales d'environ deux ou rois travers de doigt (Bons), tandis que celui de l'ulcère gastrique est exactement médian. Trousseau a beaucoup insisté sur ce fait que de nombreuses douleurs prétendues gastralgiques sont dues à des troubles intestinaux.

Les coliques intestinales sont étendues à lout l'abdomen et ne montrent aucune localisation,

Les douleurs du côlon transverse ont leur siège plus près de l'ombilie : d'ordinaire aussi, elles s'élendent sur une large étendue, transversalement sous forme d'une barre, comme disent les malades, qui dessinent, en la montrant, le trajet du gros inteslin, Elles irradient en bas et dans les hypogasires,

Les douleurs néphrétiques sont faciles à reconnaitre à leur propagation très nette le long de l'uretère. Quant aux douleurs profondes

une pie) plus où moins longue. 1 tantôt l'état gastrique est tout à fait des manifestations dyspeptiques de dis variable.

Ces crises gastriques, qui s'accon vomissements, ont été décrites sous des r 0 sements périodiques, gastroxynsis, gastroxie, vo ques. Le type en a été admirablement décri Charcot dans le tabes. On les rencontre e ques, les neurasthéniques, chez les b pathes sans étiquette bien précise. On les trouve coup d'affections des centres cérébro-spinaux, la Ja sclérose en plaques. Elles sont souvent d'origine affection hépatique (lithiase biliaire ou foie dépl tion rénale (rein mobile, lithiase rénale), à le intestinaux, à l'entéroptose, à des affections utéro-0 grossesse. Enfin, elles se montrent parfois à l'état d dans des affeclions stomacales : gastrosuccorrhée, parfois dyspepsie nerveuse.

On voit done qu’elles peuvent éclater dans une fo tances, el comme conclusion nous ferons remarquer q soin, quand on les observe, d'en rechercher avec soil

DOULEURS. 154 effet, de ce diagnostic éliologique dépendent et le pronostic et le succès du trailement,

La gastralgie ne se présente pas toujours sous les allures tapageuses, dramatiques même, de la erise gastrique. Elle a souvent des allures plus modestes, mais alors elle s'installe à l’état chronique. Son caractère principal, c'est de se montrer à tous moments du nycthémère, sans régularité, sans relation avec les repas, avec des variations bizarres d'intensité et de temps ressortissant à des influences physiques et morales. Ces varialions, cette indépendance d'allures constituent pour ainsi dire la marque de leur caractère névropathique. Cette gastralgie chronique est, en effet, l'apanage des hystériques et des névropathes de toute catégorie. Elle n'a souvent rien de commun avec la dyspepsie. C'est une algie localisée au creux de l'estomac et dont le siège est peut-être, comme l'a dit le premier Leven, dans le plexus solaire, beaucoup plusque dans le ventriculé lui-même. La cause primordiale en est dans le tempérament nerveux, et elle peut être provoquée par une foule de causes extérieures où inhérentes à l'individu,

Douleurs dyspeptiques, — À côté des douleurs gastralgiques, les douleurs dyspeptiques s'en distinguent par ce fait qu'étant nulles, faibles ou en tout cas légères à jeun, elles s'exagèrent très nettement à la suite de l'ingestion des aliments, Ces sensations pénibles apparaissent plus ou moins tard après les repas, et le moment de leur apparition doit être noté avec grand soin.

1° Dourevrs DyYsPHAGIiQUuES. — Certains malades accusent des douleurs dès qu'ils ingèrent leurs aliments. Immédiatement après la déglutition, ils se plaignent d'une sorte de cuisson ou de gêne avec sensation d'obstacle au passage du bol alimentaire. Ces impressions pénibles sont localisées dans l'œsophage, plus ou moins bas derrière le sternum, mais parfois à la partie supérieure du creux épigastrique. Ce sont des douleurs dysphagiques d'origine œsophagienne. Selon la nature et l'importance de l'obstacle, cette sensation de résistance au passage des aliments se présente avec des allures variables, passagère ou permanente, lentement progressive ou intermittenle avec allures changeantes, provoquée par les solides seulement ou plus exceptionnellement par tous les aliments, enfin s'accompagnant de régurgitations avec vomissements, ou étant seulement constituée par des phénomènes douloureux, ceux-ci étant légers ou insupportables. Tout malade atteint de dysphagie doit être examiné, soit à l'aidé de la sonde, soit à l'aide de la radioscopie, afin de déter-

Enfin beaucoup d' Bi la con:

forte présomption en faveur de l'uleère, cet avis. En dehors des cas très rares où 1e immédiat du cardia et est irritée au m ed ments à travers cel orifice, nous affirmons, en no 1rès nombreuses observations, que la douleur de 1 précoce ; qu'elle éclate, au contraire, en général ass ce qui s'explique par son siège très fréquent di pylore; qu'elle est nulle, peu prononcée où do! dyspeptique très vague, lorsqu'elle occupe les faces bure. D'ailleurs, il ne faut pas oublier que les sym;

les malades porteurs d'ulcère sont d'une grande variabil ment d'un individu à l'autre, mais, chezun même sujet, à l'autre, et qu'ils sont en raison directe de ln réaction névt du malade. En d'autres termes, la dyspepsie nerveuse surajoutée aux phénomènes de l'ulcère. On conçoit la diffic A à faire la part qui revient à chacun de ces deux facte quer le mécanisme des symptômes.

L'hyperesthésie de l'estomac, quelle qu'en soit la forme, est souvent entrelenue par un réflexe parti d'un organe éloigné (intestin,uppendice, voies biliaires, rein, uretère, elc). Tous les médecins connaissent l'intolérance gastrique consécutive aux affeclions abdominales. On ne peut citer un exemple plus démonstratif que les douleurs et les vomissements parfois incoercibles de la grossesse, qu'on peut faire presque sûrement disparaître en provoquant l'avortement.

3 DouLEURS DYSPEPTIQUES PROPREMENT DITES. — Chez un certain nombre de malades, les douleurs apparaissent quelque temps après la fin du repas. I s'écoule entre l'ingestion alimentaire et le commencement des malaises une période de repos pendant laquelle les dyspeptiques ressentent un certain bien-élre. Cette période euphorique se prolonge, selon les cas, un temps variable : tantôt elle est de courte durée et les douleurs apparaissent une demi-heure, une heure, parfois une heure et demie après le début du repas: d'autres fois elleest très prolongée et la dyspepsie n'apparait qu'au bout de deux heures et demie, trois heures et quelquefois plus encore, au bout de cinq ou six heures. Dans notre enseignement à l'hôpital, nous attirons avec insistance l'attention de nos élèves sur ces variations dans lemoment d'apparition des douleurs dyspeptiques et sur l'importance qu'il y a à le déterminer exactement, car il n pour nous une énorme valeur pratique. Nous lui atiribuons beaucoup plus d'importance qu'a mode et à l'intensité de la douleur qui dépendent beaucoup moins des fonctions de l'estomac que de lu nervosité du sujet.

Sil'on examine à ce point de vue un grand nombre de doi ques, on peut les répartir en différentes catégories. Nous les classerons en cinq groupes :

Premier groupe.— Les malades de cette catégorie ont des douleurs à début variable d'un jour à l'autre, très irrégulières, non seulement comme heure d'apparition, mais comme nature et comme intensité, tantôt éclatant immédiatement après le repas, tantôt précoces, tantôt attendant pour se montrer plusieurs heures, tantôt enfin précédant immédiatement le repas sous forme de faim douloureuse ou anxieuse,

Deuxième groupe. — Dans ce deuxième groupe se rangent les malades chez lesquels le début de la douleur, s’attardant à peine au delà d'une heure, se déclare de suite avee son maximum d'intensité pour décroitre ensuite graduellement en se

Soupaëcr. — Mal. de l'estomae,

PEER en rt PA art génie extrémement variable. Elles dépend sensibilité nerveuse mise en jeu soit par soit par des causes locales (ptoses et qu'il faut avoir soin de rechercher avec genre).

— Celle varièlé de dyspepsie précoce pro plus où moins pénibles, le plus souvent pesanteur, plus rarement de vives douleurs, et d'autres troubles, éructations, régurgitations, ments même. Il s'ajoute souvent des phén prennent chez quelques névropathes une imp Quoi qu'il en soit, la crise dyspeptique dure un à plusieurs heures, mais en général elle acquiert début et va en s'affaiblissant graduellement jusq complète. D'ordinaire, elle reprend après chaque

On peut dire que, d'une façon générale, elle à la quantité des aliments ingérés et souvent aussi à Jaw boissons. La cause en est vraisemblablement dans Ha, de l'estomac, dans l'atonie de ln tunique musculaire, d la digestion. On peut dire assez exactement qu'elle

d'une faiblesse irritable de l'estomac. Le plus souvent elle coïncide avec de l'insuffisance musculaire, avec où sans dilatation, et une hyposécrétion du suc gastrique, mais il n'y a pas là de règle absolue, et parfois on constate des fonctions motrices et sécrétoires très normales, celles-ci même pouvant être trop actives (hyperchlorhydrie). En tout cas, c’est le type dyspeptique des névropathes. On le désigne sous les noms de dyspepsie nerveuse (Leube, Bouveret), de dyspepsie asthénique (Soupault), de dyspepsie hyposthénique (A. Robin), de dyspepsie nervo-molrice ou sensilivo-motrice (Mathieu).

TE. — Le troisième groupe de dyspeptiques est conslitué par des mülades qui ne souffrent de leurs digestions que longtemps après leur repas, de deux heures à six heures après. Dans beaucoup de cas, les malades accusent eux-mèmes celte particularité qui les à frappés; certains ont même remarqué que la douleur se montrait toujours à la même heure avec une eurieuse régularité.

Dans d'autres cas, soil que les malades s'observent moins bien, sait que les phénomènes aient moins de netteté, c'est l'interrogatoire minutieux du médecin qui doit relever ce syndrome dyspeptique tardif, Il est préférable de demunder aux malades à quelle heure ils commencent leurs repas et à quelle heure ils commencent à souffrir. On obtient ainsi une réponse plus précise. C'est toujours ainsi pour notre part que nous interrogeons nos malndes.

Chezlesdyspeptiques de cette catégorie, les douleurs, accompagnées ou nond'autres symptômes dyspepliques, sont extrèmement variables comme intensité, souvent assez fortes et méme trés fortes, mais parfois assez légères pour ne constituer qu'un simple malaise. Dans quelques cas même, ces douleurs sont presque nulles au creux de l'estomac, mais elles déterminent des irradiations à distance, sous forme de douleurs (horaciques, de phénomènes cérébraux (migraines ou vertiges), de phénomènes cardio-pulmonaires, ou enfin d'un malaise général indéfinissable avec lassitude et abattement général, tous symptômes qui sont l'équivalent de la crise gastralgique, qui dépendent du mauvais fonetionnement de l'estomac et qui sont améliorës par un traitément purement gastrique, Il faut bien connaitre ces malaises d'origine digestive dont l'heure d'apparition très régulière constitue le caractère pathognomonique, Elles méritent d'être bien connues, car en soignant leur cause primitive on en obtient assez facilement la guérison ou l'amélioration.

Si l'on recherche la cause de ces douleurs tardives, quels qu'en soient l'intensité et le mode, on constate qu'elles relèvent d'une

étudié par Riegel, était considéré dx ce tique de l'hyperehlorhydrie el dé l'hyp Leur opinion a 6té adoptée en Allemagne, thieu, Hayem, Robin et à leur suite presque cais considèrent la douleur tardive comme un neltement sous l'influence de l'hyperchl ï lion, disent-ils, les malades ne peer sécrété se combine immédiatement aux ali à peu, la douleur s'accroit par suite de l'in s6 l'acide chlorhydrique, et enfin la crise douloureuse: à cinq heures après le repas, au moment où slomacal en HCI libre est le plus considérable. Cette théorie, qui parait des plus simples, est dite par beaucoup de faits. Tout d'abord, l'hype monde est d'accord sur ce point, est souvent latent alteint un laux élevé, et peut ne se révéler par au tique. Chez les malades atteints des formes typiques! hydrie et de l'hypersécrétion du suc gastrique aves d Lrès nettes, ilest à remarquer que la dyspepsie évo crises périodiques, séparées par des rémissions d' plètes, mais parfois tout à fait complètes. Ces rémi presque à des guérisons sont souvent fort longues. Eh b die comparativement l'état de ln sécrétion gastrique

ee,

et pendant la rémission, on note à peine quelques changements dans l'état du sue gastrique. Nous pourrions citer un très grand nombre d'observations de ce genre où les malades, revenus à la santé après des crises extrêmement pénibles, conservaient absolument le même chimisme gastrique. Des faits de ce genre ont été aussi rapportés par Verhaegen et Luigi Sansoni. Enfin, nouvel argument intéressant, si on sonde les malades alteints de douleurs tardives au moment même de leurs douleurs, on eonstale non seulément que le volume des ingesla encore présents dans l'estomuc est lout à fait réduit, mais que le suc qu'on en extrait est d'une teneur chlorhydrique faible, Méme, dans une observation de Laboulais, un malade byperchlorhydrique et hypersécréteur très soulagé par le bicarbonate de soude ne présentait plus, au moment de ses douleurs tardives, qu'une quantilé infime de sue gastrique d'une acidité à peine marquée.

Verhaegen el Luigi Sansoni expliquent ces faits en disant que les douleurs tardives de l'hyperchlorhydrie ne sauraient causer de douleurs que si la muqueuse de l'estomac est en élat d'hyperesthésie, que la teneur du sue gastrique est indifférente soit pour la produetion mème de la douleur, soit pour son degré d'intensité, et que c'est à calmer l'hyperesthésie de l'estomac, bien plus qu'à réduire le taux du suc gastrique que doivent s'appliquer les efforts thérapeutiques duclinicien.

Nous avions déjà exprimé sous une aulre forme, en 1803, une idée analogue en créant le terme de dyspensie hypersthénique qui a été adopté, amplifié et quelque peu déformé du sens primitif que nous lui avions attribué, par Alb. Robin. Dans notre pensée, la dyspepsie hypersthénique s'appliquait à une forme morbide dans laquelle l'excitation de l'estomac aboutissait à une augmentation de la sensibilité, de la motricité et de la sécrétion, engendrant un type chinique spécial dont le symptôme capital était le syndrome douloureux tardif. Nous avions cru remarquer que ce syndrome ne se trouvait réalisé que lorsque les Lrois fonctions de l'estomac étaient parallèlement déviées el que, au contraire, en cas d'excitation de l'une d'elles seulement, le tableau morbide se dessinil de toute autre façon. Tout en eonsidérant encore cette théorie comme la meilleure pour expliquer les cas de dyspepsie fonctionnelle, nous trouvons cependant actuellement, après avoir examiné un très grand nombre de malades, qu'elle est tout au moins insuffisante et qu'elle ne tient pas assez compte des cas où l'on rencontre des lésions analomiques dont le rôle est certainement très important dans la eréation du symptôme qui nous oceupe.

parurent les travaux de Reichmann. Con presque Loujours d'hyperchlorhydrie et d facile à établir entre la nouvelle et l'ancienne tardif fut considéré comme l'expression 8 chlorhydries, soit protopathiques, suit sy:

pylore.

Depuis que la chirurgie esl intervenue si b peutique des affections de l'estomac, on à pu de faits permettant de fournir une explication de ce genre. Nous n'avons pas l'intention ici de opinions auxquelles ces ‘constatations ont donné un résumé de l’état de cette question que nous étudiée avec une attention toute particulière. L'analyse des faits observés nous permet d'a suivantes : 1° Lorsque chez des malades ayant soulfert du tique tardif on pratique, en cas d'insuffisance du fr une intervention chirurgicale, on constate à l'opéral majorité des cas, une lésion pylorique où duod de nature variables. 4 ° 2° Qu'on ait ou qu'on n'ait pas constaté de lésion et nature de celle-ci, la gastro-entérostomie améliore b souvent guérit totalement les douleurs tardives aut si rebelles. Qu'il s'agisse d'une érosion gastrique, cancer, d'une compression externe, d'adhérences pyl aux parties voisines, ou de spasme et de troubles

résullat est le mème, ce qui parait indiquer que le traitement semble porter remède non pas à la maladie en elle-même, mais à su localisation autour du pylore.

3° Par contre, si on vient à pratiquer la gastro-entérostomie pour des dyspepsies à symptômes variables dues soit à des troubles fonctionnels, soit à des lésions anatomiques n'intéressant pas le fonctionnement du pylore, on n'obtient par celle opération aucun résultat appréciable et quelquefois même celle-ci est suivie d'une aggravation des symptômes.

Ces trois propositions nous permettent, pensons-nous, de comprendre le mécanisme des phénomènes dyspeptiques qui se manifestent à une période éloignée de la digestion. Pour nous, ils résultent d'une irritation, par des causes variubles, de la région pyloro-duodénale. Celle-ci, ayant acquis, par suite de troubles fonctionnels ou par suite de lésions anatomiques, une hyperesthésie excessive, ne livre passage aux aliments qu'en provoquant de vives douleurs. C'est en prenant en considération ces données quasi expérimentales que nous avons proposé de donner aux douleurs tardives la dénomination de syndrome pylorique dans un travail fait en collaboration avec le D° Hartmann, il y a quelques années. Nous croyons que chaque fois qu'on constate ce syndrome d'une façon nette, on doit admettre l'existence d'un trouble fonctionnel ou d'une lésion anatomique du pylore ou du duodénum,

Nous devons maintenant nous demander par quel mécanisme se produit ee syndrome pylorique. Évidemment, il faut trouver une explication qui s'applique également aux cas où il existe de simples troubles fonctionnels et aux cas avec lésions de nature et d'importance variables, On ne saurait soutenir d'ailleurs que celles-ci agissent par elles-mêmes, car, d'une part, elles sont souvent incomplètes, constiluant un obstacle partiel facile à éviter, et d'autre part, nous l'avons déjà dit, les symptômes auxquels elles donnent lieu sont souvent passagers, intermittents, sujets à de longues rémissions et curables par des moyens médicaux, toutes raisons qui semblent bien indiquer l'interveñtion de troubles fonctionnels surajoutés pour lesquels elles constituent un point d'appel. L'hypothèse qui paraît la plus simple et qui peut se concilier avec tous les faits, consiste à faire intervenir le spasme du pylore, essentiel ou symptomatique,

Mais peut-être ne faut-il pas s'en contenter entièrement. Les expériences de Hirsh et Von Mehreng, confirmées par celles de Marbaix. ont montré que le jeu du pylore était réglé non seulement

motrice, Quoi qu'il en soit, elle est soi générales dont l'action est des plus évidentes, ou moral, préoccupations d'affaires, chagrins exagérées, refroidissement, hygiène

thiques diverses, influence des règles. Elle est, jeu par toutes les causes d'irritation locale de 1! par les vices de l'hygiène alimentaire, les de boisson, l'usage de médicaments irritants. Nous devons, pour terminer, ajouter un mot.

l'hyperchlorhydrie sur ces phénomènes pyloriq dans la plupart des cas, les troubles coïncident avec. de l'acidité gastrique, et que l'irrilation de l’e s acide est indéniable. Mais cette condition n'est null ni nécessaire, car on voil fort bien les douleurs lorsque le chimisme gastrique est normal ou infé Nous avons déjà mentionné à cet égard l'opinion de. de Verhaegen, Nous pourrions y ajouter do très frêqu personnels. Les plus démonstratifs sont les cas, déjà dans notre recueil d'observations, de cancers du p peu volumineux pour produire une obstruction très agissent surtout par irritation de la région pylorique. on trouve souvent un chimisme lrès fortement hypoc

malgré l'intensité parfois considérable des phénomènes douloureux.

Comme argument principal en faveur de l'influence de l'hyperchlorhydrie, on a invoqué l’action remarquable du bicarbonate de soude sur les douleurs tardives qu'il semblait tout naturel d'expliquer par la saluration de l'acide chlorhydrique. Cependant cette explication en apparence si rationnelle ne parait pas exacte, car le bicarbonate de soude soulage non seulement les douleurs pyloriques des hyperchlorhydriques, mais aussi celles des hypochlorhydriques. D'autre part, on sait que le pansement de l'estomac par de larges doses de sousnitrate de bismuth agit aussi très énergiquement. Il est donc probable que le bicarbonate de soude agit surtout par l'action anesthésiante de l'acide carbonique et qu'on ne peut expliquer son influence uniquement par la saturation de l'acide.

Cette très longue discussion sur la pathogénie des douleurs lardives de l'estomac nous semble justifiée par leur importance en pathologie. Nous la résumerons en disant que lorsque l’on constate des douleurs lardives chez un malade, on doit les attribuer à un vice de fonctionnement de la région pyloro-duodénale.

L'importance pratique de cetle nolion dépasse les limites du diagnostic: elle a une portée considérable au point de vue thérapeutique, car elle indique qu'en cas d'échec du traitement médical, l'intervention chirurgicale est indiquée, Et de fait, nous citerons, en parlant des sténoses pyloriques, un grand nombre de guérisons absolues du syndrome pylorique par la gastro-enlérostomie.

IV. — A côté des malades qui souffrent nettement soit de douleurs précoces, soit de douleurs tardives, il existe toute une catégorie de dyspepliques qui présentent des troubles moins nettement dessinés. Ils soulfrent assez Lt après leur repas, de une demi-heure à une heure et demie après, mais ils souffrent aussi quatre heures et plus après l'ingestion alimentaire. En général celles-ci sont plus intenses que celles-là : les douleurs suivent une marche progressivement ascendante pour atteindre leur paroxysme à une heure tardive; parfois même les douleurs précoces se calment un moment pour une heure ou deux, puis ensuite les douleurs tardives apparaissent plus vives que les autres. Duns ces cas, il y a association de troubles dérivant d'une hyperesthésie de l'estomac et de troubles indiquant un mauvais fonctionnement du pylore. Les premières peuvent reconnaitre plusieurs influences : dans quelques eus elles sont dues à un élément névropathique; mais plus souvent elles sont le résultat d'une forte irritation de la muqueuse gastrique vivement hyperémiée et conges-

nervo-motrice (deuxième groupe), on peut fai que dans le premier les douleurs vont en ment pour arriver à leur paroxysme loin des l'hyperesthésie gastrique atteint son n

les repas el va en décroissant à mesure que l'he& Quoi qu'il en soit, l'expérience nousu montré devaient étre considérés et traités comme étant de troubles pyloriques. Certes, l'indication thérapeutique traiter l'élément hyperesthésique associé, mais on “ rendre maitre d'une façon durable qu'en trailant d'abo les troubles pyloriques qui sont la cause première quien provoqueraient inévitablement le retours'ils n° giquement combattus eux-mêmes.

Les dyspeptiques de ce groupe sont extrémement raison de la complexité des phénomènes qu'ils souvent fort embarrassé pour leur appliquer une étiq chez eux un traitement. Nous les avons étudiés fort multipliant les observations, et nous croyons que les no venons de donner permettront aux médecins de les de les traiter utilement.

Pour bien faire comprendre notre pensée, nous pouvo en quelques mots en disant qu'un dyspeptique qui leurs commençant peu de temps après le repas, m

DOULEURS. it

s'acerolssant progressivement pour atteindre leur maximum à une heure assez éloignée de l'ingestion alimentaire doit être considéré d'abord comme un pylorique et traité comme tel.

V. — Notre cinquième catégorie de dyspepliques comprend des malades atteints de grandes dilatations avec stase gastrique déter- | minées par une sténose pylorique assez serrée.

Ici la douleur se présente avec des allures un peu partieulières en raison des conditions pathogéniques qui l'engendrent. L'estomac étant constamment chargé d'aliments, sans aucune période de repos, les malades se trouvent souffrants et gênés sans aucune période de rémission.

Cependant cette douleur subit des variations d'intensité nssez remarquables et qui obéissent à certaines influences très nettes. Tout d'abord, chez la plupart de ces dyspeptiques, elle subit une exacerbation à chaque ingestion alimentaire qui provoque quelques phénomènes précoces qui vont en s'accroissant pour atteindre leur maximum à une heure assez tardive. Mais ce qu'il y a de tout à fait remarquable et spécial dans ce type morbide consiste en ce fait que la douleur, peu intense lorsque l'estomac est presque vide (soit qu'il ait été vidé par le vomissement, soit qu'il ait été nettoyé par un lavage), s'aceroit au fur et à mesure que l'estomac se remplit et que ses parois se distendent : lorsque celles-ci sont tendues à leur maximum, elles se contractent fortement et amènent un vomissement très abondant, de plusieurs litres, et le cycle recommence, plus ou moins régulier.

La tolérance des parois gastriques règle l'évolution et la durée du syndrome que nous venons de décrire : l'état nerveux du sujet, l'âge de la maladie causale, la rapidité avec laquelle la sténose s'est consliluée, sont autant de causes dont il faut tenir compte pour expliquer les variations observées chez les malades de celte catégorie, qui constituent néanmoins un groupe très net de dyspeptiques faciles à reconnaître.

ÉTIOLOGIE

Après avoir exposé les différentes modalités de la douleur chez les dyspepliques et avoir, chemin faisant, essayé de montrer leur mécanisme et leur pathogénie, il nous reste à dire sous quelles influences étiologiques elles apparaissent.

Nous serons bref sur ce point, car nous aurons l'occasion, dans la

UE Ve

rs les douleurs sont re | toriques qui irritent d'autant plus vio sont en quantité plus considérable et 4 Tantél ce sont des poisons minéraux, niques. Parmi celles-ci, il faut réserver une me malières alimentaires au sein desquelles se sont pi mènes de putréfaction plus où moins avancée moment de l'ingestion à la fois des microbes et des to ci sont en forte proportion, on assiste à de véril d’empoisonnement (botulisme), mais s'ils sont en ft n'observe qu'un peu d'embarras gaslrique, de dysp très analogue aux phénomènes dus à une simple ind minée par des excès alimentaires.

Les douleurs déterminées par les ingesta agissent les terminaisons nerveuses de la muqueuse, soit en d troubles vaso-moteurs, soit en causant des lésions cas ficielles, plus rarement en amenant des destructions | tunique musculaire (gastrites pur poisons corrosifs). À côlé d'eux nous devons examiner le rèle des alfe miques de La muqueuse dont l'origine plus indirecte est in des ingesta. Quelle est l'influence des gastrites, des

be +4

DOULEURS. na

de l'ulcère, du cancer, ete., ele, sur la création de l'élément douleur? 11 est classique depuis Broussais de considérer la gastrite comme le facteur indispensable des dyspepsies, et cetle opinion est tellement ancrée dans l'esprit des médecins que c'est soutenir un paradoxe de venir affirmer une opinion contraire, Eh bien, nous n'hésitons pas à dire que la douleur n'est pas du tout en rapport direct avec l'intensité de la lésion gastrique. Même très prononcée, celle-ci peut rester absolument latente. On peut mème dire que, d'une façon générale, les lésions anatomiques de l'estomac ne sont pas douloureuses par élles-mêmes tant qu'elles restent localisées à la muqueuse, ou qu'elles ne gènent pas le fonctionnement des orifices (eardia où pylore). C'est un fait bien démontré aujourd'hui que des gastrites intenses, tel le polyadénome, restent d'ordinaire absolument latentes. Le plus grand nombre des uleérations gastriques, l'ulcère lui-même sont silencieux s'ils sont localisés dans le corps de l'estomac à distance des orifiees, et c'est précisément là le danger des ulcères rodunts, qui évoluent sans rénetion appréciable cliniquement jusqu'au jour où ils déterminent sans erier gare une hémorragie ou une perforation. Enfin les observations de cancers du corps de l'estomac n'ayant déterminé aucune douleur gastrique sont banales, tellement elles sont fréquentes,

En réalité ce n'est pas par elles-mêmes, mais bien indirectement que les altérations même graves de l'estomac déterminent des troubles gastriques, et tout particulièrement des phénomènes douloureux. Pour qu'elles agissent, il faut soit que ces lésions, siégeant aux orifices, opposent au transit alimentaire, à l'entrée (cardia) ou à la sortie (pylore)de l'estomac, un obstacle plus ou moins sérieux, spasmodique ou organique, soit que, par leurs progrès envahissants, elles gagnent peu à peu en profondeur el arrivent jusqu'à la séreuse qui réagit douloureusement et s enflamme à leur contaet. Dans la production de la douleur de l'ulcère, la périgastrite joue un rôle fort important, tantôt en subissant des poussées inflammatoires, tantôt en fixant l'estomac dans des positions vicieuses et en déterminant des coudures qui gênent le transit alimentaire. Les mêmes raisons pathogéniques sontapplicables au cancer,

Causes indirectes.

Les causes indirectes des douleurs gastriques sont fort importantes: les jouent dans l'histoire des dyspepsies douloureuses le rôle le plus important.

blissement de l'hygiène ou du

2 Causes rérLexes, — Chez des fragilité de leur système nerveux, on souffrance d'un organe de l'économie douleurs gastriques. Ce sont surtout les ui les troubles retentissent sur l'estomac. Ne n sur ce point que nous traiterons en détail au

“TRAITEMENT

Le traitement doit s'inspirer des notions 6 niques sur lesquelles nous avons insisté dans ce €

Nous nous bornerons ici à des indications très sucs préférable de traiter dans un chapitre spécial, à la | méthodes thérapeutiques à appliquer aux dyspepti

Les indications thérapeutiques destinées à apaiser douleurs gastriques doivent viser d'une part à mo générale du système nerveux, etd'autre part à ealm locale des nerfs de l'estomac.

Traitement général.

La médicalion sédative du système nerveux général doit être placée en première ligne. Il faut conseiller le repos physique et moral, exiger souvent l'éloignement des affaires, les vucances, le changement de climat, parfois même l'isolement dans une maison de santé, si l'état psychopathique l'exige.

La prescription du repos plus où moins complet, repos au lit avec ou sans défense de s'occuper moralement ou physiquement, sera d'un grand effet dans beaucoup de eus. Dans d'autres, il suffira de recommander une vie calme, d'éviter seulement le surmenage. La sieste après les repas donne souvent dé très bons effets, Le repos est surtout indiqué lorsque la douleur s'accompagne de dépression et d'amaigrissement. Dans certains cas, l'exercice est au contraire recommandable. Les sports, surtout la marche, sont favorables aux dyspeptiques avec ralentissement de la nutrition et mauvaise circulation abdominale, et aussi aux individus dont l'excitation cérébrale est très marquée.

Le massage et la gymnastique suédoise conviennent, soit d'emblée aux malades capables de réagir, soit après une cure de repos pour rendre aux muscles et aux nerfs leur énergie et leur souplesse, Dans tous les cas, mais surtout dans ces derniers, il faudra entrainer pour ainsi dire les malades en leur appliquant d'abord les méthodes de douceur avant de leur faire un lrailement trop énergique et qui, au début, pourrait aggraver leur état.

L'hydrothérapie générale est un adjuvant précieux. En thèse générale, les elfets sédatifs sont obtenus par des bains chauds ou des douches tièdes prolongées. Au contraire, l'eau froide sous forme de drap mouillé ou sous forme de douches courtes (une demi-minute) en jet brisé ou en jet plein est plutôt excitante, Mais il faut se garder de donner à cet égard des règles trop précises : il faut tenir compte des réactions individuelles des malades. En un mot, il faut tätonner pour savoir quelle est la méthode préférable pour chaque malade.

Traitement local.

Pour diminuer l'irritation des nerfs de l'estomac, on peut employer divers moyens.

Agents physiques. — La médication révulsive donne souvent

qui engendrent l'hyperesthésie des muqueuse de l'estomac, AxaLoësiques.— Les analgésiques, dits au:

sont surtout efficaces chez les névropathes, où l nerveux central où périphérique joue un rôle p ils ont des elets très irréguliers et leur effet s vient-il d'en varier souvent la formule. Nous n'avo d'en donner une liste complète. Nous indique D'ailleurs, nous nous bornerons ici à en faire l'& réservant de les formuler au chapitre de thérapeu fin de ce livre, Au premier rang des antigastralgiques, on doit p ses dérivés qu'on peut donner soit par la bouche, soit en injections sous-cutanées.

La belladone et son alcaloïde l'atropine sont souvent succès. Les auteurs allemands, et spécialement Riegel, insisté sur les bons ellels de l'atropine dans l'hyperesthés cale associée à l'hyperchlorhydrie. En France, Albert

montre aussi grand partisan de l'atropine pour combattre les douleurs de l'hypersécrétion chlorhydrique.

Les préparations de coca sont souvent employées avec succès, seules ou associées à d'autres analgésiques.

Citons aussi, comme pouvant rendre des services, le ckloroforme, l'éther, l'extrait de cannabis indica, la solanine, l'antipyrine, le chloral, le bromoforme, le menthol, enfin les bromures el la valériane, ces derniers agissant plus spécialement sur l'élément nerveux central,

Nous répétons que l'aelion des nervins est très irrégulière; aucun d'eux n'est absolument radical; souvent, il faut tâlonner pour arriver à trouver la substance utile au malade; encore s'use-t-elle assez vite et doit-on en changer fréquemment,

MODIFICATEURS DE LA MUQUEUSE GASTRIQUE. — Au premier rang de ces substances, nous devons placer les sels alcalins et alealinoterreux : sels de soude (bicarbonate, cilrate), de potasse (carbonate), de chaux (eau de chaux, craie préparée), de magnésie (hydrate de magnésie et magnésie calcinée). Cessubstances, en neutralisant le suc acide, modifient le milieu gastrique et alténuent l'icritation et la congeslion de la muqueuse, C’est surlout lorsqu'il existe de l'ayperacidité des sues gastriques, soit d'origine chlorhydrique, soit d'origine organique, que l'administration des alcalins est indiquée,

Nous discuterons plus loin comment on peut expliquer le mode d'action de ces substances; nous nous contenterons pour le moment d'en indiquer la grande valeur thérapeutique, aujourd'hui absolument incontestable.

Immédiatement après, nous dévons citer le sous-nitrate de bismuth, bien étudié par Kussmaul et sôn élève Fleiner, et adopté en France surtout par Hayem et par Mathieu. C'est surtout dans les lésions ulcéreuses de la muqueuse et particulièrement dans l'ulcère rond de Cruveilhier que ce sel donne de bons résultats.

Le nitrate d'argent a Eté recommandé par Boas, Rosenheim, Bouverel. Il est d'ordinaire bien toléré et donne des résullats appréciables.

Le chiorate de soude, que nous avons préconisé, donne des résultats aussi favorables ; il a l'avantage d'être moins dangereux à manier.

Le sulfate de soude a élé recommandé par Liebermeister; en France Glénard, Hayem, en Suisse Bourget en vantent les elfets. Nous avons aussi pu en constater les bons résullats, surtout chez les hyperchlorhydriques. On peut le donner pur, ou associé à un autre sel. C'est le plus souvent mélangé à du bicarbonate de soude, à du

seraient, selon Me Er calmer les soullrances des dyspeptiques :

solution faible de nitrate d'argent paraisse et quelques partisans.

Traitement chirurgical. — Dans ë l'intervention sanglante estla seule qui puisse proc soulagement vraiment efficace. Mais il est abs croire que toute gastropalhie douloureuse améliorée par une opération. Les indications © contraire strictement limitées aux seuls cas où loureux relèvent d'obstacles à la bonne cireul $ Ceux-ci peuvent siéger soit près du cardia, soit au mac, soit dans la région du pylore, soit plus loin, au Le rétrécissement de la région précardiaque phénomènes dysphagiques, et parfois la difleulté d la sonde : il nécessite, quand il est très accusé et'emp tation suffisante, la gastrostomie.

En cas de sténose médio-gastrique ou de duodénale, on constate d'ordinaire, outre les douleurs tion desquelles nous avons insisté plus haut, des sign où moins prononcée. Mais il faut savoir que parfois! la sténose du pylore sont assez gènantes el assez im imposer la nécessité d'une intervention, même sans q

slase. Les cas de cé genre sont faciles à diagnostiquer si l'on se rappelle les signes que nous avons indiqués plus haut. Quelle que soit l'intensilé des signes des slénoses du pylore, l'intervention chirurgicale, gastro-entérostomie où pylorectomie selon les cas, facilite le transit des aliments, en leur livrant un passage suffisamment large; elle évile en même temps que ceux-ci ne viennent frotter et irriter le point lésé qui, restant de celte façon au repos, peut se cicalriser et se décongeslionner, Les heureux effets de l'intervention sont faciles à comprendre sans qu'il soit besoin d'insister longuement pour les expliquer.

Dans tous les autres cas où la douleur est due à d'autres causes de dyspepsie ou de gastralgie, nous avons vu échouer l'intervention chirurgicale, Méme il existe des cas, qui ne sont pas rares, où la dyspepsie nerveuse est associée à des phénomènes de slénose pylorique : il n'est pas rare de constater, après l'opération, que ceux-ci sont amendés, tandis que ceux-là persistent dans une certaine mesure, alénués, il est vrai, mais rendant la guérison incomplète, et ne disparaissant que si l'on institue un Lraitement médical,

En dehors des cas que nous venons de signaler, l'intervention chirurgicale est encore indiquée lorsque la douleur est due à des adhérences périgastriques avec ou sans collections purulentes, L'ouverture des abcès et l'évacuation du pus, la rupture des adhérences et parfois l'excision des lésions stomacales d'où dérivent ces processus inflammatoires, sont souvent süivies de bons résultats.

Lorsque la douleur est d'origine réflexe et provient de l'altération d'un organe abdominal voisin de l'estomac, l'intervention chirurgicale est parfois utile pour supprimer celle cause indirecte des accidents gastriques.

DÉFINITION

Le vomissement consiste dans le rejet violent hors de l'estomac des substances qui y ont été introduites et qui y ont été sécrétées.

L'issue du chyme hors de l'estomac ne se fait pas toujours violem ment el en assez grande quantité pour être suivie de son rejet hors de la bouche. Souvent il revient en pelile quantité el pour ainsi dire doucement dans la bouche où même reste à une certaine hauteur de l'œsophage sans franchir le pharynx.

Dans le premier cas, ily a

une vessie pleine d’eau, et en an ceinture abdominale, l'animal vomit vessie. Mais Magendie exagéra on concl dans le phénomène du vomissement, | contraire important, car, pour que le re il faut un acte physiologique coordonné ouvrir le cardia. Schill l'avait affirmé depuis! prouvé récemment à l'aide des rayons X. Par ci le vomissement tout l'antre pylorique se contn refouler le contenu gastrique vers la région D'autre part, Patry a pu constater de visu la ré que présente le cardia, qui ne se laisse forcer q sidérable, et Tanbini a montré, en répétant l' que si on n'a pas soin de réséquer la région du can la vessie de caoutchouc à l'estomac, l'expérience résistance du cardia empêche l'estomac de se vider. On peut, avec Arnozan, décrire ainsi l'acte du pylore s'étant fermé tandis que le cardia s'est où duit grâce à des ellorts d'inspiration violents dé thoracique et par conséquent une dilatation sorte d'aspiration du contenu gastrique qui pre est chassé violemment par une brusque con!

abdominaux.

Pour expliquer un mécanisme aussi complexe et

ilfaut admettre l'existence d'un centre nerveux, Or, précisément, son existence a été démontrée. Il siège dans le bulbe.