ÉTUDE CLINIQUE

Ces notions élémentaires étant connues, nous pouvons mainlenant aborder l'histoire pathologique du vomissement.

Pour se rendre compte de la valeur sémiologique du vomissement et le trailer convenablement, il faut d'abord étudier les matières vomies, puis les circonstances qui accompagnent le vomissement, enfin les causes qui ont pu le déterminer.

Composition des matières rendues,

Celles-ci sont de divers ordres. Elles peuvent être composées de mueus, de bile, de suc gastrique, d'aliments, parfois de produits intestinaux.

Vomissements de mueus. — Les vomissements d'origine stomacale sont plus rarement qu'on ne le croit uniquement composés de matières muqueuses, Ainsi le vomissement muqueux le plus connu, la piluile matulinale des alcooliques, est le plus souvent d'origine æsophagienne, due, comme l'a montré Mathieu, à une contracture du cardia qui a permis l'accumulation dans l'æsophage, pendant la nuit, d'une grande partie de la salive déglutie. Nous avons examiné à plusieurs reprises les pituites des alcooliques et nous les avons toujours trouvées de composition analogue à la salive, en ayant soin loutefois de n'examiner que le premier rejet de mucus : il arrive souvent en effet que, sous l'influence d'efforts de vomissement spontanés ou plus souvent provoqués, il se produit après lu pituite un vomissement vrai qui ramène de l'estomac de la bile, du mucus ou du sue gastrique.

Les vomissements de mucus stomacal existent cependant. D'ordinaire ils sont peu abondants et ne se montrent qu'après les vomissements alimentaires. Cependant dans les périodes d'intolérance qui accompagnent certaines formes du catarrhe gastrique d'origine absinthique ou d'origine urémique, le mucus rejeté, épais, filant, peut être d'une abondance extrême. Dans un cas véritablement exceptionnel, il équivalait à plusieurs litres dans la journée et était tellement épais qu'il pouvait être comparé à des mucosités intestinales. Dans la plupart des gustrites, iL est moîns abondant et est expulsé par quantités pouvant être évaluées à un verre madère; il est souvent

que l'estomac a été vidé d'aliments. En gi grands, plus abondante arrive la bile, tand sans ellorts, les vomissements en

La bile vomie n'est pas pure : elle est toujo el au mucus en proportions variables. D' el de l'autre, la teinte verte est plusoun observe une gamme de tons variant entre le {vomissements porracés). Il faut d'ailleurs faire 0) fonce et verdit considérablement à l'air et qu'il y! dérable entre la couleur des vomissements au mon et celle qu'on observe lorsqu'ils ont séjo cuvette,

Les vomissements bilieux, comme nous l'avons pour la plupart des efforts de vomissement dé sortes de causes et qui provoquent l'ascension de la bil dans l'estomac. Cette ascension de la bile est pe cerlainés conditions pathologiques : pur exemple d de congestion du foie, la bile est sécrétée en trop {üièvre bilieuse) ; d'autre part, la paralysie des tun dans la péritonite, permet au reflux de la bile de se

Nous ne croyons pas, contrairement à l'opinion répandue, que les vomissements bilieux soient le: invasion primilive de la bile dans l'estomac qui dl débarrasser par des efforts désespérés. Beaucoup d mentaux et cliniques sont venus dans ces dernières

que la bile était peu irritante pour l'estomac et parfaitement tolérée d'une part par cet organe, et d'autre part que la digestion peptique pouvait parfaitement s'opérer en présence d'une assez grande proportion de bile.

Dastre, Morro ont pu anastomoser la vésicule biliaire dans l'estomac chez différents animaux, sans déterminer chez eux de troubles digestifs, ni aueune altération de la santé générale indiquant qu'il existât une nutrilion défectueuse. La même opération a ét pratiquée chez l'homme par le professeur Terrier.

D'autre part, à la suite de la gastro-entérostomie postérieure par le procédé de von Hacker, on voit souvent la bile refluer en très grande proportion dans l'estomac, mais il n'en résulte auçun inconvénient pour le malade qui, au contraire, digère admirablement et voit ses forces et son poids augmenter de jour en jour. C'est seulement à l'aide de l'exploration par la sonde que l'on peut se rendre compte de la quantité parfois considérable de bile qui à chaque repas reflue à travers la bouche gastro-jéjunale.

On peut done conclure de tous ces faits que la présence de la bile dans l'estomac ne provoque pas de vomissements bilieux.

ILest une catégorie de cas cependant en contradiction apparente avec l'opinion que nous venons d'émettre, c'est celle où le reflux de la bile dans l'estomac dépend d'une cause mécanique, soit d'une dislocaton de l'estomac où du duodénum, soit plus souvent d'un cancer au-dessous de l’ampoule de Vater. Mais on peut affirmer que, dans ces cas, les vomissements sont dus à l'obstacle créé à l'évacuation de l'estomac qui, se remplissant à la fois de bile et d'aliments, ne peut s'évacuer autrement qu'en les rejelant par la bouche.

ILen est de même après les opérations sur l'estomac où l'on voit se produire de l'intolérance gastrique et des vomissements bilieux. Billroth et à sa suile bien d'autres auteurs ont surtout mis ces accidents sur le compte du reflux de la bile dans l'estomac. En réalité, ce reflux n'est que la conséquence de troubles mécaniques actuellement connus sous le nom de cireulus viciosus et résultant de l'étranglement d'une anse intestinale, interrompant le transit alimentaire en méme temps que le passage de la bile.

Vomissements de suc gastrique. — Certains malades se plaignent de rendre des subslances aqueuses très acides, sans aliments. Mais si on recueille ces substances dans un verre, de préférence <onique, et qu'on les laisse reposer, on voit qu'il y existe Loujours des aliments. Ce sont donc en réalité des vomissements alimentaires, mais

solides est plus ou moins forte selon |

Ja rapidité d'évacuation du chyme À par l'abondance de la sécrétion de la aussi, le mueus peut épaissir plus où bile colore rarement et presque toujoursd' ments alimentaires.

Les aliments rejetés sont ordinairement récemment, au dernier repas. Cependant il ar relrouve dans les vomissements des ali

ou vingt-quatre heures auparavant; enfin par rélention alimentaire permanente, on ingérés depuis plusieurs jours, deux, trois, six ravant, soit que les vo; ki valles éloignés, soit qu'ils ne vident pas permettent aux ingesta de séjourner plus où m viscère.

La composition des matières ainsi retenues p l'estomac est assez complexe. Les unes sontgros faciles à reconnaitre à l'œil nu : ce sont des débris de des feuilles de salades ou de légumes verts, des p pépins defruits; les autres, plus finement divisées, examinées avec plus de soin : après avoir laissé rep conique les liquides quiles contiennent, elles se dép vase. En déeantant le liquide qui les baigne, on peut |

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les examiner soit à la loupe, soit au microscope. On reconnaît ainsi que si le suc gastrique est actif et riche en HCI, les substances sont composées presque uniquement de matières féculentes ; que si au contraire HCI manque, il se joint à celle-ci en proportion plus ou moins abondante, des débris albuminoïdes, et particulièrement de la viande.

2° Odeur. —1 ya quelque intérêt à prendreen considération l'odeur des vomissements, Rendus peu après leur ingestion, les aliments ont leurodeur naturelle. S'ils sont rejetés au bout de quelques heures, ils acquiérent une odeur aigrelette, déterminée par un commencement de fermentation et par leur mélange avec une proportion notable de suc gastrique. Enfin, dans les cas de stase gastrique, les matières vomies ont une odeur nettement différente, selon la composition du suc gastrique : quand celui-ci est actif et riche en HCI, l'odeur est piquante, rappelant, selon la comparaison de Bouveret, celle du vin blanc fermenté; au contraire, quand il y a hypochlorhydrie, les vomissements ont une odeur fade, lacto-butyrique. On peut presque à coup sûr, d'après l'odeur des liquides de stase, préjuger de la composition du suc gastrique et par conséquent de la nature de la lésion causale.

3° Saveur. — La saveur des vomissements est aussi intéressante à noter. Lorsqu'ils sont extrèmement acides, brûlant la langue et agacçant les dents, c'est qu'ils sont composés de suc gastrique très riche et très acide. Les vomissements ont souvent une saveur amère qui est due aux peptones et qui n'a aucune signification particulière, Les liquides, dont le goût est fade et l'odeur repoussante comparée souvent à celle des œufs pourris, contiennent des acides de fermentation. Enfin l'odeur franchement fécaloïde indique l'origine intestinale des malières vomies et l'existence probable d'un rétrécissement de l'intestin.

4° Quantité, —Laquantitédes matières alimentaires vomies estextrénement variable, Tantôt quelques gorgées seulement sont rendues, tantôt le repas tout entier. Signalons cependant l'abondance des vomissements de stase résultant de l'accumulation dans l'estomac distendu outre mesure, de plusieurs repas qui, s'ajoutant aux liquides sécrétés dans l'estomac, arrivent à constituer un volume énorme de bouillie alimentaire remplissant une où plusieurs cuvettes.

5° Analyse chimique des vomissements. — Lorsque, pour une raison où pour une autre, le suc gastrique ne peut être méthodiquement extrait de l'estomac avec la sonde, on peutrecueillir les vomissements pour les filtrer etles analyser. Mais on devra toujours se borner à rechercher les réactions qualitatives, Toute estimation quantitative est absalu-

a, à ce point de vue, de très grandes irrég donner d'explications rationnelles dans bi dant que les douleurs qui ont pour cause notamment les diverses variétés de sténoses dance plus marquée à provoquer des vomi:

faire à cette observation de nombreuses ol c'est qu'il existe un coeflicient personnel tout certains individus vomissen! avec une facilité ex de Ja plus légère souffrance ; d'autres au contraire lesplus grandes douleurs, exonérer leur estomne, m toutes sortes de moyens, soit médicamenteux (ipée l'intérieur ou apomorphine en injection), soit pb: luette et du pharynx par un corps étranger).

invoquer, pour expliquer ces idiosyncrasies, une d particulière telle que le relâchement ou la con du cardia, mais nous n'avons, pour soutenir celle b} donnée positive.

Un autre fait d'observation digne d'être noté, cari thérapeutique important, c'est que le vomissement ést: facile et fréquent que ce symplôme esl plus invétéré prend l'habitude de vomir comme l'habitude de toi moindre prétexte, et celle espèce de vice morbide ne pr dans bien des cas, qu'en supprimant la plus légère.

l'estomac, c'est-à-dire en instituant le jeûne absolu qui assure le repos complet de l'organe.

Les vomissements douloureux sont presque toujours fort pénibles etse font avec de grands ellorts. L'estomac se rétracte fortement, en même temps que les muscles abdominaux, le diaphragme et les muscles du thorax se contractent énergiquement, manifestant souvent leur fatigue par des crampes et des courbatures quand les vomissements se prolongent. En même temps se produit un bruit rauque indiquant la poussée des muscles thoraciques comprimant le poumon et chassant l'air à travers la glotte et le pharynx. La douleur déterminée par les eflorts de vomissement vient encore ajouter ses ellèts à ceux de la douleur première pour exciter l'estomac,

Dans beaucoup de cas, surtout dans les affections chroniques de l'estomac, le rejet des matières alimentaires en plus ou moins grande quantité (car d'habitude les vomissements ne vident jamais complètement l'estomac) soulage la douleur qui disparaît comme par enchantement et d'une façon tellement nette que beaucoup de dyspeptiques, à la moindre gêne, se mettent les doigts au gosier pour obtenir l'évaeuation de l'estomac.

Mais il n'en est pas toujours ainsi. Souvent l'hyperesthésie stomacale persiste, el mème s’exagère malgré la vacuité du viscère, et les vomissements, après avoir êlé alimentaires, deviennent muqueux où mème bilieux ; ou encore les efforts de vomissement se font à sec. Parfois l'intolérance de l'estomac est elle qu'il est incapable de supporter une gorgée d'infusion ou d’eau pure, et cela pendant plusieurs jours, Ces crises d'intolérance sont soit d'origine locale, soit de cause générale.

Les efforts de vomissement, s'ils persistent avoc quelque ténacité, s'accompagnent de phénomènes secondaires graves, sueurs froides, frissonnements, refroidissement des extrémités, crampes des mollets, sensation d'anéantissement pouvant aller jusqu'à la lipothymie el à la syncope.

La pathogénie du vomissement douloureux est des plus faciles à comprendre. La douleur locale est engendrée par une excitation des nerfs sensilifs de l'estomac, que celle-ci soit due à une irrilation locale, où à une raison d'ordre général. Mais quelle qu'en soit la cause, c'est à cette excitation même qu'il faut rapporter les vomissements. C'est donc à la calmer que le praticien devra s'appliquer pour oblenir la sédation des vomissements qui en sont une conséquence directe, Toute autre thérapeutique est nécessairement vouée à l'insuccès.

Ils peuvent se manifester sous l'empire vomissements douloureux. Cependant on dans les lésions et les troubles foncti:

l'estomac. Ils sont dus le plus souvent à d soit à une intoxication à point de départ d irritation non douloureuse d'un organe plus l'estomac. Quoi qu'il en soit, le vomissement n l'excitation directe du centre du vomissement, pour ainsi dire à l'insu des nerfs fs de l

Vomissements simples. — [ls ont pour nauséeux, ni douloureux. Ils se font sans efforts facilité, On les désigne encore sous le nom de lusée. Is sont d'ordinaire peu abondants, mais se Parfois cependant ils rejettent d'un coup une de chyme.

Les vomissements simples sont d'ordinaire invo parfois ils sont recherchés et produits intenti malades. Certaines personnes, pour la plupart des fen avec une extrême facilité et sans le moindre effort litillation de la luelte où même un simple effort inspi ramener dans la bouche une abondante quantité d'ali

cela se fait sans produire de souffrance, les malades abusent de cette facilité pour s’exonérer aussitôt qu'elles ont le moindre malaise.

Selon les cas, les vomissements simples sont accidentels, passagers, où au contraire extrêmement tenaces, empêchant toute alimentation et menaçant les malades d’inanilion. 1ls sont presque toujours peu influencés par le traitement.

Ils relèvent le plus souvent de causes nerveuses, réflexes où toxiques. Presque jamais ils ne sont sous l'influence d'affections bien çaractérisées de l'estomac.