PATHOGÉNIE ET MÉCANISME

Après avoir présenté aussi exactement que possil aspects cliniques sous lesquels s'observe l'éructa maintenant en rechercher la pathogénie et le mécar

Diverses théories expliquant l'origine des gaz.

Depuis les origines de la médecine jusqu’à nos jours, @ génant et parfois bruyant, désigné par les anciens morbus ructuosus, à alliré l'attention des obse: u

ÉRUCTATION — AËROPHAGIE. 215

d'opinions ont été émises à ce sujet, On peut les résumer de la façon suivante.

Théorie de la fermentation. — Pour la très grande majorité des auteurs, les gaz éructés prennent leur origine dans le tube digestif même. Pour la plupart, leur formation résulte de la mauvaise élaboration des aliments qui, mal digérés, subissent une décomposition putride. Cette opinion, déjà émise par Hippocrate, pur Arétée, par Celse, a été reprise sous différentes formes, à diverses époques de l'histoire de la médecine. Actuellement elle a été rajeunie et mise au point par une série de travaux sur les fermentalions gastriques et les gaz que celles-ci développent. On en trouvera un bon exposé dans la thèse de Vauthey.

Théorie de l'exhalation gazeuse. — Cependant quelques observateurs avaient remarqué que, dans eertains cas tout au moins, le volume des gaz éructés étant considérable, il était difficile d'en attribuer avec vraisemblance l'origine à la fermentation des substances alimentaires: aussi avaient-ils cherché d'autres explications. i

Baumès (1837) crut pouvoir admettre que la production abondante de gaz dans les voies digestives était parfois due à une action vitale, à une exhalation des gas du sang au niveau des vaisseaux de la muqueuse gastrique : sous l'influence de l'irritation de l'estomac, il pourrait y avoir un flux gazeux comme il y a flux muqueux, séreux où hémorragique. Une exhalation de gaz en quantité modérée se ferait normalement à la surface de la muqueuse : celle-ci, pathologiquement enflammée, en laisserait passer une quantité considérable. Quant à fournir la preuve expérimentale de ce phénomène, aueun des auteurs qui ont adopté celte singulière théorie ne s'en est jusqu'ici soucié. Nous croyons, avec beaucoup d’autres, que cette exhalation gazeuse est une pure hypothèse et ne saurait fournir une explication satisfaisante des faits.

Théorie de l'aérophagie ou déglutition d'air. — Bien plus vraisemblable et absolument démontrée aujourd'hui est la seconde hypothèse, qui admet que l'accumulation de gaz en grande quantité dans l'estomac et dans le tube digestif provient d'une déglutition anormale de l'air atmosphérique, d'une véritable aérophagte. Ce phénomène, signalé par Andral, Chomel, Williëème, Luton, comme un fait bizarre el exceptionnel, a ôté récemment étudié par Bouveret, Vincens, Muthieu, Soupault, Linossier, qui en ont montré au contraire l'extrème fréquence et ont fait connaitre la place importante qu'il occupe dans la pathologie gastrique,

Soursvir. — Mal. de l'estomac. 15

dernières années. Mais dès 1887, Tou:

l'éructation n'était qu'un mérycisme discussion s'engagea à la Société des hô éructations chez les grands flatulents, Mall l'opinion que ces décharges gazeuses ne pouv la déglutition d'une grande quantité d'air p gie. À ce propos Linossier, reprenant l'opi développant, soutint que l'absorption d'air se plus complexe que la simple déglutition et q L acte destiné à exonérer l'estomac de ces gaz, éb milable au mérycisme.

Nous reviendrons plus loin sur les détails du m tation. Pour le moment, nous nous contenterons éructalion, si minime soil-elle, se fait en deux il ya déglutition d'air (aérophagie), dans le di Aiosil'aérophagie, admise par un certain nombre quer les éructations lrès abondantes, est pour essentielle de loute éruetation.

Preuves cliniques de la déglutition d'air.

avant de rejeter des gaz, il faut avaler de l'air. l'air est provoquée par un certain nombre de fait

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tion ne se produit pas avec une égale facilité chez tous les individus. Certaines personnes ne savent pas éructer. On a beau distendre fortement leur estomac, créer une tension intérieure énorme, les gaz ne peuvent s'échapper par la bouche, Au contraire, d'autres éructent à tout propos, avec la plus grande facilité, soit sans y faire attention, soit intentionnellement, Is arrivent à provoquer quand ils le veulent et avec la force qu'ils veulent des salves de rots, el cela à tout moment, indépendamment de loulte accumulation d'air ou d'aliments dans l'estomac. ,

Aubert (de Lyon) a assez bien décrit cette faculté qu'ont cerlaines personnes parfaitement bien portantes de déglutir de l'air à volonté, el il a rappelé que chez certains peuples orientuux, les Chinois, les Arabes, et en Europe même les Espagnols, les convives d'un festin ont adopté ce moyen de témoigner à leur ampbitryon, à la suite d'un bon repas, la reconnaissance de leur estomue,

L'aérophagie intentionnelle se rencontre aussi bien chez les dyspepliques que chez les individus normaux.

En examinant des éructants à l'aide des rayons de Roôntgen, nous avons parfaitement pu nous rendre compte plusieurs fois de lu pénétration de l'air dans l'œsophage : sur l'écran radioscopique, nous avons vu se produire au niveau de l'espace clair moyen (on désigne uinsi la bande claire placée entre l'ombre de la colonne vertébrale et l'ombre du cœur et des gros vaisseaux, bande qu'occupe l'æsophage), nous avons vu, disons-nous, se produire à chaque éructation un éelair lumineux formé par la pénétralion brusque de l'air dans l'œsophage.

Le D° Chatin (de Lyon) a aussi vu chez un grand éructant l'air remplir l'estomac au moment où se produisaient de grandes éructalions.

Si l’on observe avec attention un grand nombre de flatulents, on voit parfaitement se produire chez eux à chaque éructation le mouvement de déglutition d'air. Pour éructer, le malade, par une iaspiration profonde, emmagasine dans sa bouche et dans son naso-pharynx une cérlaine quantité d'air, puis il ferme hermétiquement et fortement la bouche, rapproche son menton de la poitrine et fait un mouvement plus ou moins énergique de déglutition, ce dont on peut s'assurer en régardant les mouvements successifs de descente et d'ascension du larynx. Ce mouvement de déglutition s'accompagne d'un bruit plus ou moins intense. C'est seulement après qu'il est terminé que se produit le rejet des gaz qui, projetés plus où moins violemment à travers le pharynx et lu bouche, en font vibrer les parois et produisent

dans les voies digestives. Il s'en f parvienne à l'estomac, comme M.

décrivant le rot pharyngo-wsophagien.

En ellet, plusieurs cas peuvent se duit par l'eflet des gaz accumulés dans le | plus où moins dans l'æsophage sans par

mélangé d'une quunlité plus ou moins ah vapeurs de diverses essences ; 4° l'air pé grande quantité : à mesure qu‘ s'insufler, se distendre, puis, quand il est tension, il se contracte et expulse brusquement et | où partie de re qu'il contient ; 5 enfin chez certai exclusivement des hystériques, l'air franchit s'accumuler dans l'intestin, formant une Lympanite ralisée. Ces deux dernières formes sont spécii fontune série de déglutitions aériennes pour un Ainsi done, voiei une série de faits cliniques p ment que toute éructation se produit par le méc phagie, et qu'elle ne peut se produire autrement. Mécanisme de l'aérophagie. — Voyons mai mécanisme intime se produit cette absorplon. P

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produit une déglutilion pure et simple d'air, Celui-ci distend les parois des canaux où il pénètre et ces parois, revenant sur ellesmêmes par suite de leur élasticité naturelle, le chassent et le rejettent au dehors. Pour les autres, le mécanisme serait plus complexe et analogue à celui du méryeisme (Voy. plus haut).

Ce problème, resté jusqu'ici sans démonstralion précise, a été résolu par MM. Chatin et Tremblay (de Lyon) il y a peu de lemps. Ces auteurs ont utilisé la méthode graphique. [ls ont vu, par l'examen des courbes obtenues, que l'éructation commence dans les premiers temps par une convulsion du diaphragme avec dilatalion de toute la poitrine et refoulement de la paroï abdominale, d'où aspiration thoracique dilatant l'œsophage etle cardia. Dans un second temps, il se produit une contraction des museles abdominaux et un effort d'expiration comprimant l'estomac et l'œsophage.

Ainsi donc nous résumerons le mécanisme des éruclalions par les propositions suivantes.

L'éructation, quelle qu'elle soit, est composée de deux temps: un premier temps introduisant plus ou moins loin dans le tube digestif une quantité variable d'air, qui, dans un deuxième lemps, est rejeté à l'extérieur, Parfois l'air ne pénètre que dans l'æsophage. Parfois il va jusque dans l'estomae, forçant le cardia. Dans ce cas seulement l'éruetation est capable de porter soulagement à la distension de l'estomac el à la flatulence.

L'aérophagie est volontaire. — Lu déglutition d'air est un acte volontaire comme toute déglulition. Cette notion permet de comprendre bien des points de l'histoire de l'éructation, très difficiles à interpréter autrement.

Nous avons vu que l'éructation était surtout fréquente chez les uévropathes, que chez les grands neurasthéniques et ehez les hystériques elle acquérait une intensité souvent considérable, qu'elle était sujette d'un jour à l'autre, d'un instant à l'autre, à des périodes d'exacerbation et à des périodes de rémission, suivant surlout les impressions du moment et les circonstances de nature à influencer l'esprit des malades, que dans bien des cas, enfin, la dyspepsie fatulente el éructante présentait une évolution très analogue, pour ne pas dire presque semblable, à une affection mentale,

Toutes ces fluctuations du syndrome flatulent, difficiles à expliquer S'il s'agit d'un trouble purement somatique, s'expliquent au contraire fort bien si on admet que l'éructation est constituée par un acte placé sous le contrôle de la volonté.

leur passage de l'estomac dans la L'aérophagie est inconsciente. — Air volontaire, et dans la grande majorité des ce qu'ils peuvent pour favoriser ne se rendent pas compte qu'ils dègh ginent seulement que leurs manœuvres nés dans l'estomac. Si on leur expliquele n si, pour lesengager à se corriger, on leur dit d'arrêter les éructations en cherchant à protestent et affirment qu'ils n'ont aucun cont gaz qui, disent-ils, se produit malgré eux.

Voici, à notre avis, comment on peut expliq apparente entre l'observation elinique et les L'aérophagie est très certainement volontaire, sciente, Les malades, à force de pratiquer le d'air, ne s'en aperçoivent plus. Ils le font d'une faç sansque l'attention soit obligéed'intervenir : aussi| ainsi dire réflexe. Mais il ne s'ensuit pas qu'il soit est-il pas de même pour beaucoup de mou clignotement des paupières, la déglutition des alime demeurant, tous les actes volontaires deviennent réflexes : l'acte d'écrire, l'acte de marcher, l'acte” constitués par des mouvements volontaires deveni devenus réflexes, Notre maitre Debove, dans son et

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souvent cet axiome : savoir faire un aote, c'est le faire passer du domaine volontaire dans le domaine réflexe : la lecture, l'écriture, l'acte de jouer un instrument de musique consistent en une série de mouvements volontaires devenus réflexes et inconscients par le fait de l'éducation. Ainsi en est-il selon nous pour l'aérophagie : l'acte coordonné, exéeuté sous l'influence de muscles volontaires, paraît involontaire seulement parce qu'il est devenu automatique, inconscient.

L'aérophagie est une habitude pathologique, parfois un tic.— 11 nous reste à faire comprendre pourquoi la déglutition d'air, qui, nous le répélons à dessein, est l'essence même de l'éructation, est un phénomène si banal dans la dyspepsie, et acquiert chez quelques névropathes une intensité si grande. La raison en est fort simple, à notre sens. On cherche, en éructant, à soulager une sensation de distension ou de pesanteur ressentie au creux de l'estomac et qu'on attribue à tort ou à raison à une accumulation de gaz dans le viseère. Quand ce phénomène est discret, il est presque physiologique ; il ne devient pathologique que s'il est très prononcé. Or il s'exagère pour deux raisons : 1° parce que la sensation douloureuse de l'estomac considérée parles malades comme due à la tension des gazs'exagère; 2 parce que les malades névropathes où névrosés sont incapables de supporter la moindre gène, et surtout parce qu'ils abusent du mode de défense qu'ils ont à leur disposition pour lutter contre la distension de l'estomac.

Chez beaucoup de névropathes, d'ailleurs, l'aérophagie ne répond plus à un besoin réel de soulagement. Elle devient un tic, une manie absolument analogue au tic des lèvres ou au tie de l'œil. Nous devons insister quelque peu sur cette assimilation de l'éructation des névropathes au tie, car elle est propre à faire comprendre beaucoup de particularités cliniques si curieuses de l'aérophagie.

Meige, dans son excellente élude, a montré que l'accomplissement du tic peut être décomposé en trois actes : 1° le tiqueur a le besoin d'accomplir son tie, besoin qui souvent s'accompagne d'angoisse, de vertiges, de sueur, ete, si, pour une raison quelconque, il ne peut satisfaire ce besoin: 2 le liqueur accomplit son acte; 4° après l'accomplissement de son acte, il se trouvesoulagé, satisfait.

Or, on retrouve chez l'éruetant névropathe ces trois éléments du tie. Si l'on cherche à démontrer à un aérophage qu'il devrait retenir ses gaz, qu'il est en sa volonté de le faire, qu'il a tort de lesprovoquer car il fatigue à la fois son système nerveux général et son eslomue, il répondra invariablement qu'il lai estimpossible de se contenir, qu'il

une manie qui présente tous les lu nous de la désigner dans ces cas extrèmes sous bhagique.

TRAITEMENT

Le traitement de l'éructation doit s'inspirer dérations, +

Traitement général.

Il faudra soigner par les méthodes ap} les phobies. On nccordera un rôle important à la &

la suggestion hypnotique, soit à la suggestion {mentale où médicamenteuse).

‘Traitement local.

Très souvent les sensations éprouvées à 1 ballonnement de l'estomac, à la sensibilité du po d'autres phénomènes dyspepliques, Lels que crampes

dm

ÉRUCTATION — AÉROPHAGIE, %a

leurs, etc. Ce sont ces sensations qui provoquent la manie éructante. Tl est indispensable de s'en occuper, car leur suppression fait souvent disparaitre complètement les éructations, de même que leur persistance s'oppose à ln guérison raisonnée de l’aérophagie.

Dans les cas où l'on peut accuser des troubles locaux, tels que la pharyngite chronique par exemple, on devra s'occuper activement de ces troubles, L'emploi du tabac est, dans beaucoup de cas, à interdire d'une façon absolue.

Traitement de l'aérophagie.

IL faut traiter l'aérophagie en indiquant en détail au malade le mécanisme par lequel se produit l'éruelalion, lui persuader que l'aérophagie est un acte volontaire devenu par l'habitude absolument inconscient, mais qu'avec un peu d'attention et de réflexion il lui est possible, facile même dans beaucoup de cas, de se corriger. Nous avons coutume de conseiller aux malades de se regarder dans une glace pendant qu'ils éructent, afin qu'ils puissent se rendre compte des mouvements qu'ils exécutent, Nous leur montrons aussi qu'à chaque éructation leur larynx monte et descend comme pendant la déglutition, Lorsque les malades ont ainsi compris le bien fondé de nos observations, ils peuvent plus facilement se surveiller et se corriger de leurs mauvaises habitudes.

Pour aider, au moins dans les premiers temps, la bonne volonté des malades, on peut leur indiquer un certain nombre de pelits moyens adjuvants, Lorsque la bouche est ouverte assez largement, on ne peut déglutir, donc on ne peut éructer. Il est dès lors bon d'écarter les mûchoires, pendant les heures où l'éructation se produit, avec un coin ou un bouchon placé entre les dents, ou encore un gros porteplume maintenu assez profondément dans la bouche.

On peut aussi gèner les mouvements de déglutition et surtout maintenir éveillée l'attention des malades en leur comprimant le cou à l'aide d'une cravate assez serrée. Ce moyen avait été préconisé déjà par Piorry. Il est d'usage courant, en médecine vétérinaire, de faire porter aux chevaux atteints de tie au vent (qui n'est autre qu'une variété de l'aérophagie), un carcan qui leur serre étroitement l'encolure. Ce moyen est très efficace et agit par la compression du larynx qu'il gêne dans ses mouvements d'ascension et de descente, Nous avons constaté souvent les mêmes bons résullats de la compression du cou chez nos malades atteints du tic aérophagique.

GASTRORRAGIES. 235

rarement ainsi, et seulementquand un gros vaisseau voisin de l'estomac (l'artère splénique le plus souvent) est ulcéré. Dans presque tous les cas d'hémorragie abondante le sang est expulsé par la bouche où par l'intestin sous forme d'hématémèse où de melæna.

Hématémèse, — L'hématémèse est le rejet par la bouche du sang venant de l'estomac. Selon les cas, le liquide rejelé est d'apparence différente. Souvent il est rejeté en nature : liquide ou coagulé, de couleur normale un peu foneée ; il est facilement reconnaissable, qu'il soit pur ou mélangé à des aliments.

Mais le sang vomi peut être modifié par les sues digestifs avec lesquels il est resté en contact : selon son abondance et le temps qu'il a séjourné dans l'estomac, son aspect est altéré plus où moins fortement : sa couleur est brune comme du mare de café, grise comme de la suie délayée, où noire comme de l'encre. En général, le sang ainsi modifié dans son aspect est peu abondant. On le voit souvent sous forme de taches où de filaments muco-sanguinolents, plus ou moins abondants et confluents, collant au vase ou flottant au milieu de mucosités pures ou mélangé de résidus alimentaires. D'ordinaire le sang plus abondant est plus intimement mêlé au suc gastrique el lui donne une coloration uniforme : celle-ei d'ordinaire est assez foncée, mais elle peut rester assez claire par suite de son extrême dilution ; dans l'un et l'autre cas, en laissant reposer le liquide sanguinolent, il se dépose souvent au fond du vase une poudre brune comparée assez justement à du marc de café.

Diagnostic de l'hématémèse. — Il se peut qu'on puisse méconnaître l'existence de sang dans les vomissements, quand celui-ci est fortement altéré, Le sang peut étre confondu avee des substances alimentaires où médicamenteuses; en cas de doute, il faut se livrer à une enquête minutieuse sur les ingesta pris soit récemment, soit plusieurs jours auparavant, et recourir, si le doute persiste, aux réactions caractéristiques du sang Voy. Analyse du sue gastrique).

Quand on a bien nettement reconnu l'existence du sang, il faut rechercher s'il provient d'une gastrorragie ou s'il a une autre origine, Ce n'est guère que lorsque le sang est rouge qu'on a à se poser celle question, car lorsque l'hématémèse est composée de matiéresnoirâtres, il est tout à fait exceptionnel qu'elle ait pris naissance au-dessus de l'estomac.

Le sang rouge peut provenir d’une épistaxis, d'une slomalorragie, de ruptures vasculaires de l’arrière-gorge, d'une hémoplysie.

L'épistaxis est d'ordinaire facile à distinguer par suite de l'é

l'existence de lésions pulmonaires. N'e:

diagnostic est fort embarrassant et peut r suspens. L'existence du melæena est lou rechercher dans ces cas et tranche sou) de l'hématémèse, - Mélæna. — On donne le nom de melæna à par les garde-robes. Le sang provenant de l coloration foncée. Plus où moins intimement leur communique une coloration noirâtre; il a so suie ou de poix, ou encore de mare de café. Quai ilest rendu sous forme de selles demi-liquides, l'apparence du goudron ou du raisiné; mais s'il grande, il forme une poussière où des plus où moins intimement mélés à des nat solides. Aussi, pour bien étudier les selles su 2e sang, on doit d'abord les délayer dans l'enu, puis e mens microscopiques ou chimiques qui pourront différencier le sang des substances médicamente sels de bismuth.

GASTRORRAGIES. 27

Phénomènes généraux accompagnant les gastrorragies. — Les hématémèses et les melæna s'accompagnent parfois de phénomènes généraux assez intenses. En général, il faut pour cela que la quantité de sang soit relativement abondante. Les hématémèses à sang rouge s'en compliquent souvent, tandis que les hématémèses à sang noir s'en accompagnent exceptionnellement ; de même les mekæna poisseux, goudronneux, diarrhéiques sont seuls annoncés par des phénomènes syncopaux qui ne se rencontrent guère lorsque le sang est mélangé en petites quantités aux malières. Quoi qu'il en soit, les phénomènes généraux qu'on observe sont d'abord, un peu avant l'hémorragie où au moment mème où elle se produit, des vertiges, des éblouissements et des lipothymies qui souvent peuvent aller jusqu'à la syncope, des sueurs froides, de la pâleur éadavérique des téguments, de la rapidité du pouls, Après l'hémorragie, le malade reste pâle, avee la peau et les muqueuses décolorées, affaibli à l'extrème, se plaignant de phénomènes d'anémie cérébrale, étourdissements, éblouissements, tintements d'oreille, parfois de battements de cœur et d'oppression, etc. Cetétat se prolonge souvent assez longtemps après le raplus hémorragique ; pendant deux ou trois semaines au moins, lorsque la perte de sang ne se répète pas; au cas où elle se répète, même légèrement, les phénomènes s'aggravent et se prolongent indéfiniment; chaque nouvelle hémorragie, même quand ellè ne se manifesté pas au dehors, se signale par des phénomènes identiques à ceux du début : lipothymie, syncope, vertiges, sueurs froides, Naturellement, l'auscultation permet de constater des soufiles cardiaques et vasculaires souvent très prononcés, et l'étude de la pression artérielle permet de constater une hypolension très marquée.

Bénignité des troubles locaux. — En opposition avee l'exis- Lence de ces troubles généraux loujours assez marqués, nous devons signaler l'absence ou tout au moins la bénignité des troubles locaux. Les sensations engendrées par la gastrorragie et par l'ulcération qui l'a produite sont nuls ou à peu près. À peine peut-on signaler, quelques heures ou plutôt quelques jours avant l'émission du sang, une sensation de plénitude dans l'estomac, ou une chaleur à l'épigastre avec sensation d'oppression 6 d'angoisse. Il est fréquent, chez lés individus qui souffrent habituellement de leurs digestions, de noter ane exagéralion manifeste dans l'intensité des douleurs, Mais, ce qui est tout à fait remarquable et presque constant, c'est que l'hémorragie une fois produite, lous les troublesdyspepliques s'amendentcomme par enchantement et pendant une période souvent fort longue, pouvant

une véritable indifférence. Nous en exemple frappant : une malade très fi loutes les semaines environ une plus des hémorragies rénales, des crac des pertes de sang par le sein et par lc très abondantes qui se prolongeaient huila soustraction formidable de sang par toutes jamais noté aucune altération de sa santé la malade ne s’est plainte de douleurs Ô constaté de souffles vasculaires, d'anémie, de p bref, les hémorragies n'ont eu aucune consèq cile d'expliquer les faits de ce genre, qui, & absolument exceptionnels.

Marche et pronostic des gastrorragies.

l'évolution, la durée des phénomènes morbidesh| ragies sont très variables selon les cas, influen de circonstances dont les principales dépendent dela k Les petites hémorragies, insignifiantes si elles sont | prennent de l'importance par leur répétition et : un état d'añémie et de cachexie qui vient aggrave maladie dont elles dépendent. En cas d'hèmo:

lamarcheet la durée des troubles morbides sont très variables selonles cas et pour ainsi dire impossibles à prévoir. Dans {el cas l'hémorragie, unique, déterminera un état d'affaiblissement considérable au moment de la crise, mais qui ne persistera pas, el permettra au bout de quinze à vingt jours le retour à la santé. D'autres fois, les hémorragies se répéant à courts intervalles entretiendront pendant plusieurs semaines où plusieurs mois un état d'anémie et d'affaiblissement extrèmes. Dans d'autres cas encore, les hémorragies seront inquiétantes non pas à cause de leur abondance el de leur persistance, mais en raison de leur répétition à intervalles rapprochés. On peut voir des malades avoir ainsi six, huit, dix crises hémorragiques en quelques années. Nous avons connu un malade ayant ainsi présenté quinze accès gastrorragiques en six ans ; en général, ces hémorragies mulliples sont dues à des lésions ulcéreuses, et plus particulièrement à des ulcères du duodénum, qui sont d'une façon très remarquable hémorragipares.

Quoi qu'il en soit, le pronostic de l'hémorragie gastrique est bénin.

Certes, il existe des exemples trop nombreux de gastrorragies mortelles, mais il est vraiment très frappant de voir avec quelle fréquence des individus littéralement saignés à blanc et laissés pour morts après une crise, arrivent à se rétablir du choe qu'ils ontsubi. Il n'est pas un médecin qui n'ait été témoin de ces résurreclions ; et en résumé, on peut bardiment affirmer que, dans l'immense majorité des cas, l'hémorragie gastrique ne menace pas directement par ellemême la vie des malades qui en sont alleints.

En réalité, le pronostic de toute gastrorragie est essentiellement subordonné à la maladie dont elle dépend, et c'est à déterminer ces causes que le médecin doit s'appliquer pour formuler son jugement.

ÉTIOLOGIE, PATHOGBNIE, FORMES

Une première cause relativement rare est le traumatisme de l'estomac. On peut surtout incriminer les contusions directes de la région épigastrique, qui sont cependant plus rarement qu'on ne serait tenté de le croire l'origine d'hémalémèses ou de melæna, et les plaies pénétrantes de l'eslomac, On a cilé aussi des gastrorragies survenues à la suite d’un efort, d'un exercice de gymnastique, Dans un cas de Lucas-Championnière, une chute sur le dos a été suivie d'une forte hématémèse. Enfin, la muqueuse gastrique peut être ulcérée par l'usage d'un corps contondant ou coupant, Quelle

L'acère rond es la cause la plus fréq sang. Celui-ci est d'importance variable, dant et composé de sang rouge. Excep est en petile quantité et noïrâtre : il pro chronique de vieille date. L'abondance et ragies sont essentiellement variables su L être prévues d'avance ; on ne peut non plus €

tance de l'ulcère. Dieulafoy « montré que de tout (euleeratio simplex) peuvent fournir autant d uleère ; cela dépend de la dimension des vai l'état de leurs parois, toutes choses dont on ne p en clinique. 4

La gastrorragie d'ordre ulcéreux peut se mon

d'une santé excellente, sans avoir été pré dyspeptique récent ou ancien. C'est quand elle est cère aigu, comme celui qui se montre chez les jeunesMfe rotiques, par exemple. C'est aussi quand cetulcère une région lolérante de l'estomac, loin des orifices. ] ragie a pour cause un uleère chronique, elle est p de troubles dyspeptiques plus ou moins graves et

En à

localisation de l'uleère et les lésions de voisinage qu'il a provoquées. Nous ne pouvons nous élendre sur ces points qu'on trouvera décrits en détail au chapitre traitant de l'ulcère de l'estomac.

Le pronostic de la gastrorragie d'origine uleéreuse est en général bénin, même quand celle-ci est abondante et qu'elle se répète. La mort survient de suite si un gros vaisseau est ulcéré, mais si le malade survit quelques jours, on peut considérer la guérison comme probable.

Il y a lieu cependant de réserver le pronostic s’il existe de la fièvre. C'est là un point très important à étudier et qui, à notre avis, n'a pas sufisamment attiré l'attention des observateurs : vu les indications qu'il fournit, nous conseillons toujours de rechercher l'état de la température chez les malades atteints de gastrorragie. Les documents sur ce sujet manquent presque totalement, et ce sont uniquement les résultats de notre propre expérience que nous donnons ici. En général, dans la simple gastrorragie, la lempérature reste normale ; lorsque la perte de sang est abondante, le thermomètre marque quelques dixièmes de degré au-dessous de 36°,5 (T. rectale). Parfois il monte les jours suivants à 37°,5 et éxceptionnellement à 38° (T. R.;. Mais jamais celte température n'est dépassée lorsqu'il n'existe pas de complications. Cette légère élévation de la température, on l'attribue à la corruption du sang dans les voies digestives engendrant des fermentations anormales ; en tout cas, elle est éphémère et ne dure guère qu'un jour ou deux au maximum, Si la fièvre persiste ou si elle s'élève au-dessus de 38° (T. R.), il faut craindre des complications ; dans ces cas, il existe presque toujours, associées à la rupture vasculaire cause de l'hémorragie, des lésions péritonéales plus ou moins graves, parfois des péritonites importantes qui s'annoncent par des phénomènes bruyants, dramatiques, mais souvent aussi par des périloniles évoluant à bas bruit, sans grande réaction locale, qui se bornent à provoquer un peu de hoquet, du ballonnement du ventre, quelques douleurs sous forme de coliques, un peu de refroidissement des extrémilés, de la dyspnée, enfin une rapidité anormale du pouls qui d'ordimaire dépasse 100 et 110. Si on constate ces symptômes, il y a lieu de s'alarmer ; d’ailleurs on ne tarde pas à voir l'état général décliner, l'intelligences'obscurcir, et le malade tomber dans un état cacheetique qui se lérmine rapidement par la mort. Nous avons eu, depuis que notre attention a été attirée sur ces faits, de nombreux exemples confirmatifs de cette opinion, et nous avons maintenant la. conviction que toute hématémèse, faible où

Socrauur, — Mal, de

et que souvent c'est à celte d hémorragique prémonitoire. L

à d'abondantes bématémèses,

temps dans l'estomac avant d'être il brun, couleur de cendre ou couleur d' quantité qu'il colore seulement les n mélangé en une teinte café au lait, un gastrorragies du cancer sont faciles à par leur association avec l'anorexie, les tr

à des allérations caractérisliques du chim anachlorhydrie, présence d'acide lactique, avec la déchéance générale de l'organisme grissement, l’anémie, la perle des forces, présence d'une tumeur dans l'épigastre ou | vient lever tous les doutes.

La gastrile ulcéreuse est parfois suivie d melæna. On peut en distinguer deux variétés, de substance sont superficielles, ne dépassant . muqueuse (érosions gastriques), ou qu'elles sont profondes [uleérations gastriques). Pour cel que pratique d'établir une distinction avecl'ule les conséquences cliniques de ces deux lésions mêmes et, en ce qui concerne spécialement Je:

morbide est absolument semblable. De telles ulcérations peuvent se rencontrer dans les gastrites subaîguës des buveurs, des urémiques, des hépaliques, ou dans les gaslrites aiguës qui compliquent les maladies infectieuses (fièvre typhoïde, pneumonie, elc.).

Dieulafoy a insisté sur les gastrorragies des syphililiques et Arloing sur celles des tuberculeux.

Quant aux érosions, elles fournissent nue quantité de sang insignifiante qui est rejetée sous forme de taches ou de filaments brun noirâtre mélangés intimement à d'épaisses mucosités : rarement le sang est à l'état de pureté ou suffisant pour colorer les malières rejetées d'une façon uniforme.

Les gastrorragies sont fréquentes dans les érats infectieux :ellessont le plus souvent bénignes, mais peuvent revêtir une grande intensité ; elles se montrent soit au début de la maladie, dues à des troubles vaso-moteurs sans lésions du moins apparentes, soit à des ulcérations comme il a été déjà dit. Il est difficile d'en déterminer exactement le mécanisme. Nous ne saurions d'ailleurs aborder ici celte question de pathologie générale.

Dans toutes les maladies du foie, on observe des hématémèses avec une fréquence variable selon les différentes affections qui atteignent ce viscère : mais c'est surtout la cirrhose atrophique qui en fournit le chiffre de beaucoup le plus élevé. Les hémorragies gastriques sont dans cette affection d'intensité variable : souvent elles sont inquiélantes par leur abondance et leur répétition et il n'est pas rare qu'elles entrainent la mort. Elles simulent fort souvent l'hémorragie

de l'ulcère ét nous ne craignons pas d'affirmer que leur pronostic est plus grave. Lo plus fréquemment elles sont dues à des varices perforées de l’æsophage ou de l'estomac, mais Debove et Courtois- Suffit ont montré que des vomissements de sang entrainant la mort peuvent se produire sans varices stomaco-æsophagiennes.

Enfin nous devons signaler les gastrorragies d'origine névropathique, celles des hémophiliques qui sont sans gravité et se font par d'autres voies en mème Lemps que par l'estomac, celles des maladies du système nerveux central eten particulier du tabes qui sont d'ordi nuire peu abondantes, composées de sang noir et qui se montrent au momentdes crises douloureuses paroxystiques, celles enfin des hystériques. Nous avons déjà mentionné plus haut les particularités symplomatologiques très remarquables de celles-ci. Ajoutons n'obéissent à aucune règle dans leur apparition, qu'elles supplémentaires des règles ou en être indépendantes, |

moyen local interne. Il Tu ee nl dans l'immobilité la plus complète, lui dé de s'occuper de quelque façon que ce tenir des compresses froides ou de la glac Pour soulager sa soif, ordinairement vive, riser fréquemment ln bouche avec de l'eau sin ou encore de l'eau aromatisée avec du citron ot inistrer un ou deux | artificiel à 8 p. 1000, de 250 grammes environ. Cette diète dure un, deux ou trois jours l'hémorragie se reproduit ou non : il est rare Pour reprendre l'alimentation buccale, on co ques cuillerées d’eau de riz où d'eau albumini glacé, par derm-tasses d'abord. On augmente de lait environ par jour jusqu'à deux litres et d Puis on permet graduellement et lentement un substantielle, lorsque le lait est bien toléré. Pendant cette période post-hémorragique, nous! ment opposé à toute médication quelle qu'elle s

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malades seront rétablis de leur hémorragie, il faudra instituer le traitement qui convient à la maladie qu'elle complique.

Si tes hémorragies sont peu abondantes, durent longtemps et se répètent souvent, elles sont dues non pas à la rupture d'un vaisseau important, mais à une série de peliles ruptures vasculaires dépendant d'un tissu contenant des vaisseaux néoformés dont les parois fragiles donnent facilement issue au sang. lei les prescriptions diététiques, tout en gardant leur importance, peuvent être moins sévères, Selon les cas, les malades seront mis au régime lacté ou au régime ovo-lacté, où encore au régime lacto-végétarien, En général nous interdisons la viande comme imposant à l'estomac la plus grande somme de travail. Si on se décide à la permettre, il est préférable de la donner crue el pulpée, ou peu euite et hachée.

Nous ne croyons pas devoir proscrire les médicaments d'une façon aussi catégorique qu'en cas d'hémorragies abondantes. Les principales substances hémostatiques autrefois employées, le perchlorure de fer du Codex qu'on mélange à de l'eau sucrée, le nitrate d'argent, le tanin, nous paraissent plutôt nuisibles et nous nous en abstenons toujours.

Les préparations d'ergot de seigle ou de sesdérivés, celles ayant pour base l'hamamelis virginica ou l’hydrastis canadensis, les substances ayant pour propriété d'augmenter la coagulabilité du sang, telles que la gélatine, le chlorure de calcium, ont été aussi conseillées. Enfin, tout récemment, on a vanté l'adrénaline.

Nous ne sommes personnellement pas très enthousiaste de ces moyens thérapeutiques internes. Cependant, nous croyons que, dans certains cas, l'ergotine et le chlorure de calcium peuvent être administrés avec avantage.

M. Linossier a préconisé le lavage de l'estomac dans les cas d'hémorragies liées au cancer de l'estomac. Celles-ci sont habituellement de légère intensité, mais se répètent fréquemment et parfois se font sans trève. Elles coïncident souvent avec de la stase et seraient sinon dues, du moins entretenues par les liquides irritants contenus dans l'estomac. M. Linossier aurait obtenu, en lavant l'estomac des malades de cette catégorie, des améliorations remarquables. Le lavage dans ces conditions devra être fait avec de l’eau bouillie,

Traitement indirect. — En règle générale, dans n'importe quelle variété d'hémorragie, nous préférons employer les méthodes indirectes, c'est-à-dire celles qui agissent à distance de l'estomac.

On peut administrer les médicaments par la voie rectale ou par la voie sous-cutanée, p

M. Dieulafoy, ont préconisé le traitement d'hémorragie stomacale, Ils n’ont été sui

peu de médecins et de chirurgiens.

Voici pour nolre part comment nous ero question.

En cas d'hémorragies importantes avec re

tion chirurgicale aggrave beaucoup la situation leur est bien plus funeste qu'utile. Terrier et H ralion est mortelle dans 70 p.100 des cas.

des guérisons impressionnantes. Une de nos malt gue après des hémorragies répétées l'ut opérée gien put trouver et lier le vaisseau dont la ru gastrorragie. La malade se rétablit vite et fort bie pas faire élat de ces cas heureux qui sont excep considérer l'ensemble des résultats qui sont, en som

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En résumé il ne faut pas opérer les malades atteints d'hématémèses abondantes. D'ailleurs nous savons que le pronostic en est d'une façon générale très favorable, et que le seul traitement médical suffit à rétablir les malades dans la plupart des cas.

Lorsque des hémorragies importantes se répètent à courts intervalles ou que le sang s'épanche lentement mais presque sans arrêt dans l'estomac, l'intervention chirurgicale paraît plus rationnelle. Elle a pour but, soit de supprimer la source des hémorragies par l'excision de la lésion [ulcère où tumeur) qui saigne, soit de diminuer l'irritation «dont elle est l'objet par le contenu gastrique, en détournant celui-ci par une voie anastomotique. Cette opération, indiquée surtout dans les affections du pylore et du duodénum, donne fort souvent de bons résultats. La lésion étant au repos se décongestionne et se cicatrise, et on voit cesser les hémorragies.

de vue quantitatif et la sécrétion au p