ÉTUDE DU SUG GASTRIQUE RETIRÉ A JEUN DE L'ESTOMAG

On peut diviser les sucs gastriques en deux grandes classes, selon qu'ils contiennent ou non des débris alimentaires,

1° Sues gastriques sans débris alimentaires. — Quelques auteurs (Hayem et ses élèves) n’en admettent pus l'existence. Ils croient que si, dans certains cas, les débris alimentaires ne sont pas reconnaissables à l'œil nu, on peut, en laissant reposer pendant quelque temps le suc gastrique, trouver dans le dépôt qui se forme des parcelles alimentaires faciles à caractériser au microscope et surlout composées de substances féculentes. Cetie opinion n'a pas prévalu. Personnellement nous ne saurions l’admettre. Nous avons en effet très souvent étudié au microscope le dépôt oblenu après centrifugalion des liquides de gastrosuccorrhée pure et nous n'y avons trouvé que du mucus et des cellules épithéliales sans grains d'amidon, sans cellules végétales, sans fibres musculaires.

Nous admettons donc sans hésitalion la gastrosuccorrhée pure.

Quavrvré. — La quantité de liquide pur extrait d'un estomac à jeun est très variable. On en obtient de quelques centimètres cubes à 100 et 150 centimètres cubes, très rarement 200 centimètres cubes. Passé ce chiffre, ilestrarequ'onn'yretrouve pas des débrisalimentaires plus ou moins abondants. La moyenne oscille entre 30 et 80 centimètres cubes selon l'intensité du processus. Nous parlons ici, bien entendu, de la quantité de suc retirée par la sonde, car il est probable que bien souvent il reste du liquide dans l'estomnc. On peut d'ailleurs s’en assurer en employant le procédé de Mathieu et Rémond.

Les quantités retirées de l'estomac d'un même malade ne sont pas toujours absolument les mêmes; cependant on n'observe pas de très grands écarts entre elles d'un jour à l'autre.

Coronarion. — La coloration est légèrement leïntée en jaune verdätre. Celle teinte est parfois plus accentuée, se rapprochant du vert franc. Elle est due à la présence d'une certaine quantité de bile, comme on peut s'en assurer en additionnant le suc gastrique d'acide nitrique qui y produit la réaction de Gmelin. Cette coloration légèrement bilieuse est presque constante; très rarement les liquides de gastrosuccorrhée sont blanes ou jaunâtres.

Oveur. — L'odeur est fade, sans caractère bien tranché.

Asvecr. — Lorsqu'on verse dans un verre conique le liquide pur retiré à jeun, et qu'on l'observe après quelques minutes de repos,

montré que ae Pr tee re e co

d'espèces microbiennes (sarcines, le filaments de leptothrix). Ce sont des 1 ils n'ont aucune valeur pathognom pathogène. l En somme, à part quelquescellules ép ce dépôt est presque entièrement formé de que si on le mélange à une solution de potusse où se dissout presque entièrement, ne laissant plus Ficmrariox. — La fltration du liquide ain à quelques remarques.

Elle se fait toujours trés lentement, et cela liquide est plus acide. La raison de cette p On ne peut l'attribuer ni à la présence du mueus, ni à la présence des peptones dont les ré risliques manquent. C'est un fait que nous nous pour le moment.

Le liquide filtré est beaucoup moins muqueu

fluide. Il est souvent limpide comme de l'eau, parfois un peu louche, très rarement trouble. Il est d'ordinaire incolore, parfois très légèrement teinté en vert, en tout cas, beaucoup moins que le liquide non filtré : le pigment reste en ellet sur le filtre qu'il teinte de vert dont la nuance devient de plus en plus foncée, jusqu'à prendre le lendemain une coloration vert-épinard.

Ce liquide filtré reste limpide pendant quelques jours, puis il devient nuageux et on y voit se former des flocons assez abondants dus au développement de levures facilement reconnaissables à l'examen microscopique.

Examex cHimiQue. — L'eramen chimique fournit les résultats suivants :

Tout d'abord, on constate qu'il est acide au tournesol, condition sine qua non pour le classer parmi les liquides de gastrosuccorrhée.

Si on dose cette acidité avec une solution titrée de soude en présence de la phénolphtaléine, on la trouve très variable. Sur cent vingt observations personnelles, nous avons trouvé que l'acidité variait entre 0,50 p. 1000 et 2,75, chiffres extrêmes. Ceux-ci sont d'ailleurs très exceptionnellement observés : les chiffres de 1,10 à 1,50 sont les plus souvent notés. En tout cas, l'acidité n'atteint jamais des chiffres très élevés dans les liquides non mélangés d'aliments. Nous verrons qu'elle s'élève au contraire beaucoup quand il y a rétention alimenlaire.

A1 ne faut pas d'ailleurs accorder une trop grande importance au taux d'acidité de ces liquides : d’un jour à l'autre, celui-ci varie chez un même sujet dans des limites assez étendues, Il n'ya d'ailleurs aueun parallélisme à établir entre la richesse en acide des liquides extraits à jeun el celle du sue gastrique obtenu après repas d'épreuve. Nous ne croyons pas, pour ces raisons, devoir adopter la division proposée par Hayem et Lion des liquides de gastrosuccorrhée en liquides chloruriques, peu acides, et en liquides peptiques ou fermentatifs, très acides. En réalité, nous pensons que laus ces liquides relirés à jeun ont, quelle que soit leur acidité, la même valeur sémiologique, la même signifieation.

En effet, si on pousse plus loin \nvale, on trouve qu'ils possèdent tous, quoique avec une intensité différente, les réactions qualitatives du sue gastrique.

Les réactions caractéristiques d'HCI libre (réaction rouge en chauffant avec le réactif de Gunzbourg, réaction vert-pré avec la solution de diméthylamidoazobenzol, coloration noirâtre de la capsule

an 3son exi

par le sue gastrique de mucus et de « et tombées dans la cavité gastrique,

ProPriérés BIOLOGIQUES. — À côti devons mentionner les propriétés biol de l'estomac se montrent fous © d'albumine, et cela d'autant plus ac naturellement, soit artificiellemen ‘estu tous de la pepsine, dont la présence carac

M. Strauss (de Berlin) attache une g les liquides de gastrosuccorrhée non mélan, sont dépourvus de sarcines et de levures el sucre de raisin, ils ne donnent lieu à aucun dé exprime en disant que l'épreuve de fermentation reviendrons plus loin sur la valeur que présente ce vue des troubles de la motilité qui compliquent si succorrhée.

En résumé, les liquides (sans résidus ali s de l'estomac présentent lous les caractères du suc g4

2° Sues gastriques mélangés de débris alin Ils ont un aspect caractéristique. Ce qui les fluidité el la proportion très élevée de liquide qu’ rapport aux parties solides. Celles-ci sont aussi pou ténues, très divisées, de telle sorte que le contenu

dans le vase où il est recueilli au sortir de la sonde comme une sorte d'émulsion fine où lon ne reconnait au premier abord que de rares débris végétaux. On ne peut bien en apprécier la composition qu'après l'avoir fait reposer pendant quelque temps dans une éprouvelle.

Quaxriré. — La quantité de bouillie gastrique contenue dans l'estomac est d'ordinaire très élevée, très rarement de faible volume: elle varie en général entre 200 centimètres cubes et plusieurs litres. Il est fort difficile, dans la plupart des cas, de débarrusser complètement l'estomac des résidus qu'il contient, malgré des lavages répétés avec plusieurs litres d'eau. Ces quantités d'ailleurs varient d'un jour à l'autre, quoiqu'elles restent toujours élevées et se réduisent rarement dans de fortes proportions,

Cocorariox. — La couleur des liquides est variable. La teinte verte, si constante dans les sues purs, y est plus rare et en tout cas moins accentuée. On y observe souvent une coloration grisâtre ou brun grisâtre. Il arrive qu'une petite quantité de sang leur communique une teinte brunâtre, café au lait. Plus rarement ils peuvent être couleur chocolat.

Oneun. — Leur odeur est tonte spéciale : elle est piquante, aigrelette. Bouveret la compare à celle du vin blanc fermenté. Ils n'ont presque jamais l'odeur butyrique qui, au contraire, s'observe le plus souvent dans les liquides de stase très épais.

Aspecr. — Le mélange retiré de l'estomac, recueilli dans un vase, se divise en trois couches : 1° une couche supérieure, la moins épaisse, composée de mousse, de glaires muqueux et d'une substance grasse qui surnage; 2 une partie moyenne, la plus baute, d'une coloration gris jaune ou gris vert, d'une consistance légèrement sirupeuse, d'un aspect homogène, composée de suc gastrique et de mucus mélangés; 3% une couche inférieure, formée de résidus alimentaires presque entièrement composés de féculents plus ou moins bien divisés, la plupart très fins, formant une sorte de purée où l'on distingue cà et là des débris plus grossiers de substances végétales. On n'y rencontre point de débris albuminoïdes, viandes ou œufs, à moins que le cathétérisme n'ait été pratiqué peu de temps après leur ingestion. Cette couche inférieure est en général très épaisse; parfois elle est pou importante.

EXAMEN MIGROSCOPIQUE. — L'examen microscopique de ce résidu montre qu'il est constitué d'une façon différente des liquides de la première catégorie, On voit dans le champ de la préparation moins de mucus el de leucocytes; par contre, on constate en abondance des résidus alimentaires, grains d'amidon, fibres végétales, plus rarement

EXCÈS DE LA SÉCRÉTION. GASTROSUCCORRHÉE. at

Tels sont, brièvement résumés, les caractères physiques et chimiques des deux variétés de liquides de gastrosuccorrhée (sucs purs, et sucs avec résidus alimentaires). En général on note constamment chez un même malade la méme variété. Mais dans certains cas on peut successivement rencontrer des liquides sans stase el des liquides avec stase, Quand il en est ainsi, les débris alimentaires qu'on rencontre sont d'ordinaire très peu abondants, mais nous avons observé des cas où, après avoir constaté la présence d'une stase très marquée, les symptômes s'améliorant, nous n'avons plus trouvé, et cela à plusieurs reprises, qu'un liquide ne contenant aucun résidu. Plus souvent on peut voir, par le progrès de la maladie, la gastrosuccorrhée pure se transformer en gastrosuccorrhée avec stase. Cette transformation n'est cependant pas fatale, et en tout cas s'opère très lentement : nous avons vu pendant des années la gastrosuccorrhée rester pure. Il parait probable que, pour que la slase s'installe, il faut que des conditions nouvelles interviennent. Ces conditions peuvent être momentanément remplies par le spasme et l'hyperesthésie mettant obstacle à l'évacuation de l'estomac, mais elles consistent surtout dans l'existence d'une lésion organique sténosante.

La gastrosuccorrhée peut-elle rétrocéder? Très rarement, Elle persiste avec une très grande constance, Comme nous l'avons vu, son abondance varie dans de grandes limites, mais il est rare qu'elle disparaisse Lout à fait. Le traitement diminue mais ne fait guère cesser même une petite gastrosuccorrhée. Nous avons observé des malades pendant plusieurs années, alors que tout trouble douloureux ou fonctionnel avait cessé, el nous avons constamment retrouvé chez eux du suc gastrique à jeun : seuls sa quantité, son aspect el sa composition chimique avaient subi des variations.

ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE DE LA GASTROSUCCORRHÉE

Les opinions sur la nature de la gastrosuccorrhée ont beaucoup varié, et actuellement encore les auteurs ne sont pas complètement d'accord sur sa signification. Un court historique montrera l'évolution des idées et des théories pathogéniques émises sur ce suj

Gastrite primitive. — Les premiers observateurs, Reichmann, Gluzinski et Jaworski avaient considéré la maladie comme le résultat d'une lésion de la muqueuse de l'estomac. Korzynski et Jaworski, ayant décrit une lésion de la muqueuse caractérisée par la proliféralion des éléments sécréteurs du suc gastrique, en firent le

pènse que c'est en agissant sur ulcaloïde arrête l'hypersécrétion,

Sténose pylorique, — Pendant d des lésions de la muqueuse gastri notamment Schreiber, Marlius et Lu quence de la dilatation de l'estomac au manente, émirent l'opinion que les notamment à la sténose du pylore et alimentaire) élaient cause de la gastrosuec adopta cette opinion et considéra aussi la g conséquence de sténoses pyloriques ou sous-p

Actuellement on se trouve donc en présence de deux qui considère que l'hypersécrétion gastrique fonctionnel où anatomique de l'appareil neuro-sé qui admet que l'hypersécrétion n’est qu'une © moteurs engendrant la stase gastrique, Les récemment leur pensée sur ce sujet, Strauss, Linossier, Mathieu et J.-Ch. Roux en France, adoptent une opinion mixte. Pour eux, on doil de gastrosuccorrhée. Quand l'estomac ne contient: pur (sans résidus alimentaires), on peut adme

de l'appareil neuro-sécrétoire, indépendante de troubles de la motricité. Dans la forme avec slase, il est nécessaire d'admettre une sténose du pylore qui empêche l'estomac de s'évacuer : la présence des aliments dans le ère irrite les glandes digestives qui, déjà surexcitées et hypertrophiées, réagissent par une véritable pluie de suc gastrique.

Hypersécrétion réflexe par lelfet d'un ulcère juxtapylorique. — Voici, quant à nous, l'opinion que nous avons déjà soutenue en 1902 à la Société de thérapeulique et que nous soutenons encore aujourd’hui, Nous considérons qu'il existe une hypersécrétion pathologique à jeun quand la sonde permet d'en évacuer une quantité de liquide supérieure à 30 centimètres cubes environ.

Cette hypersécrétion pathologique, qu'elle soit composée de suc gastrique pur ou de suc gastrique mêlé à des débris alimentaires, est constamment le résultat d'une lésion ulcéreuse siègeant dans la région de l'estomac, au niveau de l'antre pylorique, du pylore ou du duodénunm (les lésions ulcéreuses du duodénum ont la même symptomatologie que les ulcères de l'estomac). Selon le degré de la sténose, selon la gravité de la dilatation d'estomac et des troubles moteurs, le suc gastrique est pur ou mélangé de débris alimentaires en proportion plus ou moins considérable,

Comment agit l'ulère : est-ce en provoquant une gêne plus ou moins considérable à la sortie des aliments, comme le croit Hayem, ou bien par un autre mécanisme? Pour notre part, voici la théorie que nous proposons, en considération des faits cliniques que nous avons observés et que nous allons faire connaitre.

Nous considérons l’uleère juxta-pylorique comme étant l'origine de phénomènes moteurs et sécrétoires d'origine réflexe. L'uleère (plus ou moins considérable, qui peut être petit, de la dimension d'une fève, ou qui peut étre considérable, grand comme la paume de la main), étant constamment irrité par le contact des aliments qui passent à lravers le pylore, engendre un spasme du sphincter pylorique, en même temps qu'une hypersécrétion du suc gastrique. Celle hypersécrétion esl toujours modérée quand il n'y a pas de particules alimentaires mélées au liquide, Elle est au contraire très considérable quand il y a rétention alimentaire, parce qu'à l'excitation réflexe se joint l'excitation alimentaire, d'autant plus efficace que l'appareil neurosécrétoire est plus irritable. Des particules alimentaires, même en faible quantité, arrivent à provoquer la production d'une importante proportion de suc gastrique; une rétention alimentaire importante s'accompagne de la sécrétion d'un flot de liquide. En tout cas, comme

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nous savons ce qu'en vaut l'aune, Si le chirurgien n'aperçoit pas d'emblée de grosses adhérences et des lésions faciles à constater, il ne s'alturde pas à examiner, à palper la région pyloro-duodénale de facon à surprendre de légères fausses membranes où à pouvoir juger par la consistance des parties, l'existence d'ulcères n'ayant pas encore alteint le péritoine. Des lésions peu étendues ou profondes échappent ainsi aux invesligalions et on proclame faussement qu'il n'y a aucun ulcère et que la gastrosuccorrhée est protopathique.

Nous avons eu au moins cinq fois la preuve que, si nous n'avions pas assisté à l'opération de malades atteints de gastrosuccorrhée, on aurait nié chez eux l'existence de lésions qui n'ont été découvertes que grâce à notre insistance. D'autres fois, des lésions parfois très importantes, inaperçues au cours de la laparotomie, ont été retrouvées à l'autopsie.

Conclusions. — Pour résumer sous forme de conclusions ce que nous venons d'exposer, nous dirons que l'hypersécrétion à jeun, qu’elle soit pure où compliquée d'uné rétention alimentaire plus où moins importante, nous parait être toujours sous l'influence d'un uleère juxtapylorique. Celui-ci agit d'une part en opposant à la sortie des aliments un obstacle sous forme de rétrécissement organique et de spasme qui combinent leurs effets, d'autre part en provoquant par voie réflexe une excilabililé de l'appareil neuro-sécrétoire. L'hyperséerélion est done avant tout un trouble fonctionnel. Les lésions glandulaires dont nous allons parler et qui sont presque constantes paraissent, comme l'a montré M, Bouveret, être secondaires et dues à ce que les glandes s’hypertrophient pour subvenir à leur nouvelle fonction.