CHAPITRE II

CRISES GASTRIQUES

Nous ne nous proposons pas d’étudier dans ce chapitre toutes les variétés de crises g-astriques auxquelles les auteurs semblent généralement attribuer un grand intérêt.

L’histoire étiologique, pathogénique et pathologique de la dyspepsie, telle que nous l’avons exposée, nous permet de comprendre que les symptômes dyspeptiques, gastriques et extragastriques, peuvent se produire par crises, avoir des allures brusques, aussi bien que des allures plus lentes et moins dramatiques.

Ces crises sont de vraies crises nerveuses, comparables si l’on veut à une crise épileptiforme, à une crise de tachycardie. Leur Soudaine apparition, leur cessation non moins brusque plaident en faveur de leur nature nerveuse, que tout tend à démontrer.

Lorsque ces crises ont pris fin, le malade semble guéri et la symptomatologie restante est si effacée, que l’on donne, comme caractère spécifique de ces'crises, l'état de parfaite santé dans leurs intervalles.

Cetté notion nous paraît inexacte.

En examinant bien le malade, on trouve toujours des symptômes morbides stomacaux ou d’autres dont l’existence montre que la crise s’est préparée peu à peu, lentement mêriie dans quelques cas.

Ces crises sont dues à la prédominance d’un symptôme, la douleur (crises du tabes ou gastralgie simple), l’hypersécrétion (g’astroxie), les vomissements, la boulimie.

La nature de ces symptômes, quels qu’en soient les aspects, est la même : c’est toujours à l’irritabilité du plexus solaire qu’il faut les rattacher. Tantôt la sensibilité de l’estomac est seule éveillée; tantôt des phénomènes sécrétoires ou moteurs paraissent, seuls ou groupés. Tout ce qui a été dit concernant l’étiologie, la pathogénie de la dyspepsie s’applique à ces symptômes.

Quelques types méritent cependant une description spéciale, c est la crise gastrique du tabes, provoquée par des lésions nerveuses;

CRISE GASTRIQUE DU TABES

ce sont les crises d’hypersécrétjon intermittente, description qui n’est justifiée que par les particularités cliniques qu’ils présentent.

CRISE GASTRIQUE DU TABES

La crise gastrique, dont le type le mieux et le plus souvent décrit est la crise gastrique du tabes, peut débuter tout à fait brusquement et la douleur atteindre très rapidement sa plus grande intensité. Mais souvent, l’accès s’annonce quelques heures ou quelques jours à l’avance par des signes prodromiques : nausée, tension épigastrique, etc. La douleur occupe l’épigastre et l’hypocondre gauche, irradiant selon les cas en différentes directions : dans le dos, remontant le long de la colonne vertébrale ; ou suivant les espaces intercostaux et atteignant les omoplates et les épaules, ou enfin se dirigeant vers la partie inférieure de l’abdomen.

La douleur est d’ordinaire violente, brûlante, térébrante, constrictive, lancinante : les malades se disent écrasés par un étau, serrés par une étroite cuirasse. Plus rarement la. douleur est légère, sourde, comparable à un poids, à une simple gêne. D’ordinaire à la douleur se joint une soif vive.

Lorsque la douleur gastralgique est forte, elle arrache des cris au patient : celui-ci, cherchant à atténuer la douleur par tous les moyens, se comprime l’abdomen avec les deux poings, se couche en chien de fusil, s’immobilisant dans cette position qui lui paraît la plus, favorable et évitant de respirer, de tousser, de parler. Des symptômes généraux se inontrent bientôt ; la face est pâle, les traits tirés, les yeux cernés, le nez pincé;, les extrémités se refroidissent, le corps est baigné de sueurs froides, les crampes ne sont pas rares. Le pouls est petit, serré, ralenti ou accéléré. Le malade a souvent des vertiges, des défaillances. La respiration est

courte et haletante.

Il est rare qu’une gastralgie violente ne s’accompagne pas de vomissements. Ceux-ci sont d’ordinaire fréquents, très pénibles car ils se font avec de grands efforts. Ils sont d’abord alimentaires tant que l’estomac n’est pas vidé. Puis apparaissent des vomissements bilieux ou muco-bilieux ; ou bien les efforts de vomissement se font à séc, n’amenant que le rejet d’un peu de salive. Dans quelques cas seulement où l’hypersécrétion de l’estomac s’associe à l’hyperesthésie, on voit les malades rendre de grandes quantités de suc gastrique. Nous y reviendrons plus loin.

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L’estomac étant tout à fait vidé, les vomissements s’espacent plus ou moins selon les cas, mais cessent assez rarement tout à fait. En tout cas, ils sont ramenés par l’ing-estion de toute substance liquide ou solide pendant la crise, en effet, 1 intolérance g’astrique est absolue et fatale, et il est absolument nécessaire de supprimer toute boisson et tout médicament ; pour calmer la crise ou étancher la soif, il faut s’adresser à une autre voie que la voie stomacale.

. Pendant d’évolution de tous ces phénomènes, la température reste normale, le pouls est rapide, le ventre est rétracté. Il est douloureux à la pression, surtout au creux épig-astrique ; mais moins cependant qu’on pourrait croire. Les malades se plaig-nent souvent de crampes et de courbature des muscles de la paroi abdominale.

Les vomissements ont souvent pour conséquence deux symptômes importants : la constipation d’une part; d’autre part, l’olig-urie pouvant aller jusqu’à l’anurie : les urines émises sont très concèn^ trées, mais ordinairement pauvres en chlorures. L’anurie peut constituer une complication g-rave de la crise gastrique et, si elle se prolonge, amener la mort par urémie.

La durée de la crise est extrêmement variable. On peut, en clinique, en admettre deux formes ; la crise courte, qui ne dure guère qu’un ou deux jours, dont les malades se remettent facilement, — et la crise sévère qui est longue et durable, persistant de huit à quinze jours et plus, qui compromet gravement la santé et est suivie d’une grande dépression des forces, d’un amaigrissement considérable, d’une anémie marquée dont ils se remettent lentement.

Dans l’un et l’autre cas, les phénomènes locaux disparaissent assez brusquement. Dans les accès courts, le contraste est frappant. Mais, lorsque l’accès a été sévère, après une accalmie remarquable, les progrès du malade sont moins rapides et le retour à la santé ne se fait que lentement. . .

L’accalmie, qui survient après la crise, est, selon les cas, plus ou moins complète. Certains estomacs reviennent à un état parfait. D’autres conservent quelques troubles dyspeptiques, en général assez légers, sauf quand ils sont atteints d’une affection organique.

La crise gastrique ne constitue jamais un épisode unique : toujours, à un intervalle de temps plus ou moins considérable, elle récidive. La durée de ces intermittences est très variable : elle est parfois de six mois et plus; le plus souvent, de deux ou trois mois. En général, à mesure que la maladie avance en âge, les crises se rapprochent, sont plus longues, et les périodes d’inter-

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mittence plus courtes et moins franches. Il se peut, enfin, que les crises se prolongent indéfiniment, presque sans rémissions ou avec des rémissions incomplètes, de quelques jours seulement. Ces crises subintrantes s’observent assez fréquemment -chez les malades atteints d’ataxie locomotrice.

Nous avons fait, pour la commodité de la description, l’exposé d’une crise gastrique typique. Mais combien de variétés on constate dans l’intensité des symptômés, dans les irradiations de la douleur, dans la gravité des symptômes généraux.

Il est impossible de décrire toutes les variétés qu’on peut observer, mais l’on peut cependant mentionner quelques-unes des formes les plus nettement caractérisées.

Dans la forme gastralgique pure, la crise est uniquement constituée par de la douleur, sans aucun vomissement.

D’autres fois, les crises consistent uniquement en vomissements : l’intolérance de l’estomac est absolue ; aucun aliment ne peut être absorbé sans être immédiatement rejeté, mais ces vomissements se font sans douleurs, précédés seulement d’une légère nausée, ou même ne sont accompagnés d’aucun symptôme.

Nous avons dit plus haut que, dans certains cas, la crise douloureuse s’accompagnait du rejet d’une très abondante quantité de suc gastrique et qu’il fallait admettre qu’à la crise douloureuse venait s’ajouter une crise sécrétoire. Nous devons insister un peu sur l’importance et la signification qu’il convient d’attribuer à ces altérations du chimisme gastrique.

L’excès de la sécrétion gastrique, considéré au début comme étant la cause des accidents, est aujourd’hui dépourvu de toute importance pour beaucoup d’auteurs. Sahli, ayant rencontré dans une crise gastrique du tabes une hypersécrétion du suc gastrique, en conclut que les crises g’astfiques tabétiques étaient dues à un vice de la sécrétion ; mais Von Noorden en Allemagne, et en France Hayem et son élève Babon ont montré que le chimisme gastrique est éminemment variable et sans aucune importance sur la gravité, la fréquence et la durée des crises. Les sucs rejetés par le vomissement dépendent de l’état organopathique de la muqueuse et de ses glandes. En examinant comparativement le chimisme pendant les crises et dans leur intervalle, on peut parfaitement s’en rendre compte.

L’un de nous a publié les observations de deux cas de crises gastriques dans lesquels le chimisme était tout différent : l’un où il existait une véritable hypersécrétion avec hyperchlorhydrie très exagérée

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pendant la crise, mais persistant dans son intervalle; l’autre où l’apepsie était absolue, aussi bien après que pendant l’accès douloureux. Et cependant, dans les deux cas le tableau symptomatique était le même.

Donc, en ce qui concerne les crises gastriques du tabes, l’hypersécrétion est un phénomène sans importance au point de vue pathogénique.

On peut en dire autant pour des crises de même nature qu’on rencontre chez les hystériques, les neurasthéniques, les .basedowiens, dans d’autres affections des centres nerveux, notamment la paralysie -générale. La même observation concerne aussi les crises doulou^ reuses avec vomissement qui ont leur origine dans un trouble des organes abdominaux.

CRISES D’HYPERSÉCRÉTION INTERMITTENTE

Cependant,, on a décrit des crises gastriques essentielles dont la cause resterait inconnue et dont le primum movens, la cause provor catrice, le symptôme dominant serait l’excès de sécrétion. On en admet deux types : la gastroxynsis de Rossbach, encore appelée gastroxie par Lépine, — les crises d’hypersécrétion intermittente.

Est-il nécessaire de rappeler ici que ces crises d’hypersécrétion intermittente, . aussi bien que les crises de vomissements, que les crises gastralgiques nous semblent relever de la mise en jeu de l’excitabilité du plexus solaire, la cause immédiate de cette mise en jeu variant à l’infini ? C’est tantôt une altération organique des centres nerveux (tabes), tantôt une ptose rénale (irritation des centres nerveux abdominaux), tantôtune excitation cérébrale qui est à l’origine de la crise, etc,

Gastroxynsis ou gastroxie. — La gastroxynsis (Rossbach) ou gastroxie (Lépine), ou vomitus hyperacidus (Rosenthal), est une affection du jeune âge et spécialement des jeunes garçons surmenés par l’excès de, travail intellectuel.

Elle procède par accès de; quelques heures à deux ou trois jours, qui se répètent toutes les semaines, tous le? mois ou à plus long? intervalles, qui cessent pendant les périodes de vacances et reprennent quand l’écolier revient au travail. L’accès est provoqué par différentes causes occasionnelles, souvent légères,

L accès débute tantôt à jeun, plus souvent après le repas, par ^

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violent mal de tête ; la douleur céphalique diffuse occupe tout le crâne; elle est lancinante, térébrante, elle atteint rapidement son maximum, peu de temps après son début, on observe une vive sensation de brûlure à l’estomac, déterminant d’abord des éructations gazeuses^ puis des vomissements violents. Le liquide vomi estacide, irritant, présentant fortement les réactions du suc gastrique. Les phénomènes généraux sont parfois accentués, sueurs froides, vertiges, pâleur de la face, refroidissement des extrémités. Après d’abondants vomissements, qui durent jusqu’à évacuation complète de l’estomac, le malade s’endort, grandement soulagé. Après un long sommeil, il est guéri. Dans l’intervalle des accès, bonne santé apparente. En somme, c’est un accès de migraine où les vomissements sont peut-être plus abon^ dants et plus acides que d’habitude. On sait que la migraine s’accompagne très fréquemment de vomissements. Il se peut que dans certains cas, chez des malades atteints d’hyperchlorhydrie latente, les vomissements sont particulièrement acides. D’autre part, nous considérons que la migraine est particulièrement fréquente chez les hyperchlorhydriques ; nous en avons relevé de très nombreux exemples et nous sommes d’autant plus portés à admettre la subordination de l’état migraineux à l’irritatioH/g-astrique par un suc hyperacide, que nous avons réussi à espacer et même à guérir de nombreux migraineux, très hyperchlorhydriques, par l’administration longtemps prolongée d’alcalins à dose intensive, sans parler du régime approprié. Il n’en reste pas moins bien établi que l’accès de migraine même est provoqué par une circonstance extérieure à l’estomac et en est indépendant dans une certaine mesure. Tel individu a une migraine pour avoir veillé, pour s’être trop fatigué, pour avoir donné un effort intellectuel trop grand. Le mal de tête éclate et avec lui les vomissements qui en sont le corollaire.

Il en est de même pour la gastroxynsis. La céphalée est la première manifestation de l’accès ; les vomissements suivent et ils sont particulièrement acides, parce que le suc sécrété par les glandes gastriques est naturellement très riche en HCl. Quant au soulagement apporté à la migraine par les boissons chaudes ou par l’évacuation complète de l’estomac, il n’a rien de spécial à la gastroxynsis, comme le pensent certains auteurs, et se rencontre dans tous les accès de migraine, quelle qu’en soit la variété.

Crises d’hypersécrétion intermittente. — ■ La deuxième forme de crise gastrique avec hypersécrétion a été décrite par Reichmann en Allemagne, puis par Bouveret et Dévie sous le nom

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de « forme intermittente de l'hypersécrétion protopathique ’ » ou encore par les auteurs français sous le nom de « forme interinittente de la maladie de Reichmann ». Voici la description de Bouveret Pendant une période de quelques jours à plusieurs semaines le malade est pris de douleurs plus ou moins fortes, accompag-nées de vomissements rejetant des matières très liquides et très abondantes ayant une forte réaction acide. La crise est à peu près analogue à une crise tabétique de moyenne intensité : la seule difïerence est dans la quantité anormale des liquides évacués. Le début de la crise est aussi habituellement moins brusque, ainsi que sa terminaison. L’intolérance gastrique est aussi moins absolue, de sorte qu’on peut arriver parfois à sonder les malades, surtout au début de la crise, ce qui a permis à Bouveret de reconnaître que l’estomac contient une certaine quantité de suc gastrique acide.

Après l’accalmie, quisurvient plus ou moins vite, le patient recouvre l’appétit et répare rapidement ses forces. Il peut boire et manger sans éprouver aucun malaise, ou bien parfois il souffre encore de crampes plus ou moins pénibles après ses repas. L’examen à jéuri, avec la sonde, montre que l’estomac contient peu de suc gastrique ou n’en contient pas. L’exploration après un repas d’épreuve révèle une hyperchlorhydrie manifeste.

Nous avons observé souvent, pour notre part, des accès paroxystiques de douleurs accompagnées de vomissements abondants de suc gastrique, et dans un cas nous avonspu nous rendre compte, en passant un tube, que l’estomac renfermait encore, malgré les vomissements, environ 250 centimètres cubes de suc gastrique. Mais^ en examinant les malades pendant la période d’accalmie relative survenant après leur crise, nous avons toujours trouvé à jeun une certaine quantité, quelquefois faible (25 à 30 centimètres cubes), dans l’estomac, et après les repas une hypersécrétion digestive considérable. Jamais, dans ces cas, nous n’avons trouvé l’estomac normal.

Aussi, jusqu’à plus ample informé, considérons-nous ces formes intermittentes de l’hypersécrétion comme un incident aigu de la gastrosuccorrhée chronique. En décrivant cette affection, nous avons vu que souvent elle était entrecoupée d’accès paroxystiques, de crises d’intolérance gastrique durant plus ou moins longtemps. Lorsque la maladie n’est pas encore avancée, que la sécrétion à jeun n’est pas encore considérable, la sédation des phénomènes dyspeptiques et la régression des troubles sécrétoires peuvent être assez marquées pour en imposer pour Une guérison complète. Mais en réalité, c’est une

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accalmie trompeuse et la lésion causale, que nous verrons être en l’espèce l’ulcère de la région pylorique, sommeille, et il suffira d’une excitation locale ou générale pour en réveiller la susceptibilité et faire d’accidents bénins des troubles tapageurs.

L’opinion que nous soutenons ici est aussi celle du professeur Hayem. Mathieu y . souscrit aussi, tacitement, puisque, dans son traité, il ne mentionne pas même cette forme. Bouveret lui-même reconnaît qu’à côté des formes franchement intermittentes, il a plus souvent rencontré des formes où à la crise gastralgique succédait souvent un état dyspeptique, établissant ainsi une transition entre la forme franchement intermittente et la forme franchement continue.

Ainsi donc, nous résumons notre pensée en disant que, pour nous, les crises gastriques d’origine sécrétoire n’existent pas, que nous ne pouvons considérer l’hypersécrétion du suc gastrique comme étant la cause créatrice des accès paroxystiques ; qu’au contraire elle n’est qu’un symptôme capable de donner au tableau morbide un aspect particulier, mais qui ne peut en aucune sorte amener l’éclosion des accidents ou en modifier l’évolution.